pagina 5 - Genetica e Immunologia Pediatrica

Rivista Italiana di Genetica e Immunologia Pediatrica - Italian Journal of Genetic and Pediatric Immunology
Anno III numero 3 - luglio 2011 | direttore scientifico: Carmelo Salpietro - direttore responsabile: Giuseppe Micali
Il bambino con laringospasmo
Laryngospasm in childhood
Marzia Sturiale, Sara Manti, Barbara Russo, Rosangela Caruso, Piera Vicchio, Cuppari Caterina
UOC Genetica ed Immunologia Pediatrica, Dip. Scienze Pediatriche e Chirurgiche, AOU Policlinico Universitario Messina
Il laringospasmo (laringite spasmodica o croup spasmodico) è una condizione
patologica delle vie aeree superiori, dovuta alla contrazione dei muscoli del laringe,
che provoca una ostruzione del flusso aereo con la conseguente sensazione di
soffocamento. Insorge prevalentemente nei bambini in età compresa tra i 6 mesi e i
3 anni di vita. Tradizionalmente si distingue il croup virale (laringotracheobronchite
virale) dal laringospasmo (croup spastico). Il croup virale è preceduto da infezioni
delle alte vie respiratorie; spesso è presente febbricola e rinite. Il principale agente
eziologico responsabile della laringite spasmodica è il Virus parainfluenzale di tipo 1
che è stato identificato nel 18% circa dei casi totali. Gli altri agenti identificati sono:
virus parainfluenzale di tipo 3 (3, 8%) ; virus respiratorio sinciziale; virus
parainfluenzale di tipo 2 (9%) ; meno frequentemente identificati come agenti
responsabili il virus influenzale A, il rinovirus, il virus influenzale B, gli enterovirus ed
il Mycoplasma pneumoniae. Il croup spastico colpisce i bambini più grandi, non ha
sintomi prodromici, si presenta frequentemente di notte e tende a recidivare. Questi
bambini e i loro familiari presentano spesso una diatesi allergica. Tra le altre cause
di laringospasmo si possono citare condizioni quali asma in soggetti atopici, reflusso
gastroesofageo, annegamento in acqua salata (quest’ultima provoca irritazione delle
corde vocali) e tetania. Il croup virale e quello spastico presentano quadri clinici
sovrapponibili e condividono lo stesso trattamento. Nel corso degli anni sono stati
elaborati diversi score diagnostici. Tra questi il MUP Score, elaborato nel 1997,
tuttora utilizzato, che valuta stridore, colorito cutaneo, rientramenti, respiro e stato di
coscienza. Ad ogni elemento viene assegnato un punteggio e ciò permette di
distinguere il laringospasmo in lieve (≤5), moderato (6 – 10) e grave (≥10) (Tabella
1). Un altro score diagnostico utilizzato nella pratica clinica è lo score di Westley
(1997), rivisitato successivamente nel 2003 (tabella 2).
Tabella 1 - MUP Score 1997
Tabella 2 - Westley Score
Il laringospasmo può presentarsi con i seguenti segni e sintomi: disfonia, dispnea
inspiratoria (con sensazione di soffocamento), rumori respiratori acuti (cornage),
tosse abbaiante, tachicardia e sudorazione profusa. La crisi termina
improvvisamente così come è iniziata e può durare da pochi minuti ad alcune ore. La
difficoltà respiratoria può causare vomito, spossatezza e inappetenza. E’ importante
distinguere il laringospasmo da alcune patologie che possono similmente
manifestarsi dal punto di vista clinico; tra queste l’epiglottite acuta, la tracheite
batterica, l’inalazione di corpo estraneo, l’ascesso retrofaringeo o peritonsillare,
reazioni allergiche (angioedema), masse mediastiniche (es. linfoma), difterite. Nella
quasi totalità dei casi il bambino che presenta laringospasmo viene condotto presso
un Pronto Soccorso Pediatrico, dove, dopo un’iniziale sedazione dell’ansia familiare,
viene trattato secondo protocollo. Durante la fase del triage l’infermiere
monitorizzerà i parametri vitali (PA, SaO2, FR, FC, TC). Il medico di Pronto Soccorso
valuterà le condizioni cliniche del paziente, procedendo ad un’accurata anamnesi,
valutando il carattere della dispnea (stridore, rientramenti toracici, modalità di
insorgenza) ed eventuali sintomi associati (agitazione/sonnolenza, etc), un esame
obiettivo con particolare attenzione allo stato di coscienza e al colorito cutaneo,
proseguendo se necessario con una valutazione dell’equilibrio acido-base. L’esame
radiografico del torace non è di ausilio nella diagnosi di laringospasmo, ma è
consigliato nei casi dubbi per escludere eventuali altre patologie (corpo estraneo,
ascesso peritonsillare o retrofaringeo, masse).
Terapia
Gli unici due farmaci utili nel trattamento del croup spasmodico sono i
corticosteroidi (per via inalatoria e/o per via sistemica) e l’adrenalina per via
aerosolica. Il corticosteroide viene utilizzato in tutti i casi, indipendentemente dalla
severità, e l’adrenalina nelle forme moderate – severe. La forma lieve di
laringospasmo deve essere trattata con Budesonide nebulizzato (4 mg in 2 ml di
soluzione fisiologica ripetibile fino a 3 volte) ; il paziente deve essere valutato ogni
30 – 60’. La via inalatoria potrebbe richiedere somministrazioni ripetute fino ad
esaurimento del processo infettivo. Secondo studi recenti il corticosteroide per via
sistemica maggiormente utilizzato è il Desametasone al dosaggio di 0.6 mg/kg (max
20 mg). In alternativa al Desametasone sono stati utilizzati con successo i seguenti
corticosteroidi: Betametasone (0.15 – 0.20 mg/kg), Metilprednisolone (1 mg/kg). I
corticosteroidi per via sistemica hanno il vantaggio di una durata d’azione più
prolungata rispetto al trattamento per aerosol (effetto sul “croup del giorno dopo”).
L’utilizzo combinato del corticosteroide per via inalatoria e di quello per via sistemica
non sembra essere più efficace rispetto all’utilizzo del solo corticosteroide orale o
per via inalatoria, almeno nei casi di croup lieve. Riguardo l’uso dell’Adrenalina, si è
visto che migliora il croup moderato - severo entro 10-30’ dall'inizio del trattamento,
presenta una durata d’azione di un’ora per scomparire entro due ore. La singola
somministrazione di Adrenalina nebulizzata non si associa ad alcun effetto
collaterale, né ad aumento del ritmo cardiaco e della pressione arteriosa. L’utilizzo
dell’Adrenalina riduce la necessità di intubazione e di tracheotomia; viene utilizzata
l’Adrenalina racemica al 2, 25% (0.5 ml) o l’adrenalina in soluzione 1/1000 (5 ml) che
deve essere conservata al riparo dalla luce e ad una temperatura non superiore ai
25°C. Negli anni sono stati proposti altri trattamenti, tra cui la terapia con
Elio-Ossigeno (heliox) per via inalatoria, che ha avuto successo nel trattamento
dell’ostruzione delle alte vie aeree ma che, da dati raccolti, non è ancora chiaro se vi
sono prove concrete per il suo utilizzo nella pratica clinica. Farmaci antitussivi e
decongestionanti invece, non sono stati ancora studiati in bambini con croup e
pertanto il loro utilizzo non è in atto indicato. Inoltre una recente Cochrane ha
concluso che non vi era alcuna prova di come l'inalazione di aria umidificata in
bambini affetti da croup lieve-moderato abbia portato ad un miglioramento del
croup-score post-trattamento. La percentuale dei bambini che richiedono
l’ospedalizzazione è compresa tra 1, 3 e 5, 6%, fino al 31% di quelli che accedono in
Pronto Soccorso. Tra il primo ed il quinto mese di vita il tasso di ospedalizzazione è
sei volte maggiore e prima dell’introduzione della terapia steroidea lo 0, 5-1, 5% dei
ricoverati necessitava di intubazione orotracheale. Ad oggi quasi tutti i bambini sono
trattati a domicilio o in accettazione senza essere ricoverati. L’osservazione nel
dipartimento di emergenza per 3 ore dopo l’uso dei corticosteroidi riduce le
percentuali di ammissioni.
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Trimestrale di divulgazione scientifica dell'Associazione Pediatrica di Immunologia e Genetica
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009
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