Pr
PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO
REPARTO DI PEDIATRIA D’URGENZA
Dipartimento
di Pediatria
Salus Pueri
Laringite ipoglottica
Percorso diagnostico terapeutico “di orientamento”
SOMMARIO
1.0
SCOPO...................................................................................................................2
2.0
CAMPO DI APPLICAZIONE..................................................................................2
2.1 BACKGROUND ............................................................................................................2
3.0
RIFERIMENTI.........................................................................................................2
4.0
RESPONSABILITA’ ................................................................................................3
5.0
MODALITA’ ............................................................................................................3
5.1 DIAGNOSI DIFFERENZIALE .......................................................................................3
5.2
ANAMNESI ..................................................................................................................3
5.3
ESAME OBIETTIVO ....................................................................................................4
5.4
SCORE CLINICO ........................................................................................................4
5.5
ESAMI STRUMENTALI ...............................................................................................5
5.6
TRATTAMENTO..........................................................................................................5
5.6.1 POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE .............................................................................5
5.6.2
SCHEMA DI TRATTAMENTO IN PRONTO SOCCORSO ....................................7
5.7
INDICAZIONI ALL’OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA .........................................8
REVISIONE n° 1
Funzione aziendale
Firma
Emissione
DIRIGENTE MEDICO
Dr.ssa S. Scanferla
Verifica
RGQ
DIRETTORE U.O.C.
RESPONSABILE DI U.O.S.
Dr.ssa P. Lago
Prof. G. Perilongo
Prof.ssa L. Da Dalt
Approvazione
In vigore dal: 22/04/2010
PDT PSP/038 Rev. 1
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PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO
REPARTO DI PEDIATRIA D’URGENZA
Laringite ipoglottica
Percorso diagnostico terapeutico “di orientamento”
1.0
SCOPO
La presente procedura ha lo scopo di definire le modalità e le responsabilità nella
applicazione del percorso diagnostico terapeutico “di orientamento” per i bambini affetti
da laringite ipoglottica.
2.0
CAMPO DI APPLICAZIONE
La presente procedura si applica nella messa in atto degli interventi diagnostici, del
monitoraggio e del trattamento dei bambini nei quali
- sia stata posta la diagnosi di laringite ipoglottica come processo infiammatorio a
carico del laringe (corde vocali e cono ipoglottico) che si manifesta con esordio
brusco, voce roca, tosse abbaiante, stidore prevalentemente inspiratorio con o
senza impegno respiratorio, cianosi, alterazione del sensorio
- siano state escluse altre cause di ostruzione acuta delle vie aeree superiori quali
• epiglottite
• tracheite batterica
• inalazione di corpo estraneo
• edema della glottide - Anafilassi
• ascesso retrofaringeo
• anomalie congenite – tumori, angioedema ereditario
2.1
BACKGROUND
Epidemiologia:
- Colpisce bambini tra i sei mesi ed i tre anni, con un picco di incidenza tra i 7 e i
36 mesi, sebbene in letteratura siano stati riportati casi in lattanti sotto i 3 mesi
di età e in bambini tra i 12 e 15 anni
- Incidenza: 3-6 casi/100 bambini/anno
- Il croup è più frequente nei tardi mesi autunnali, sebbene casi siano stati
riportati in tutte le stagioni, compresa quella estiva
Eziologia: agenti eziologici più frequenti sono Parainfluenza virus tipo 1 e 3, Influenza
A, Influenza B, Adenovirus, VRS e Metapneumovirus. L’associazione tra croup e
difterite laringea o morbillo è stata descritta in letteratura
Fisiopatologia: l’infiammazione della mucosa delle vie aeree superiori e la necrosi
epiteliale causano irritazione e restringimento della regione sottoglottica. I bambini
compensano respirando più velocemente e più profondamente. L’aumento
dell’impegno respiratorio diviene controproducente, il flusso d’aria attraverso le vie
respiratorie superiori diviene turbolento, compaiono rientramenti inspiratori al torace e il
bambino diviene progressivamente ipossico, ipercapnico fino all’insufficienza
respiratoria.
3.0
RIFERIMENTI
UNI EN ISO 9001:2008
PM PSP/001
PT PSP/002
PDT PSP/038 Rev.1
Sistemi di Gestione per la Qualità
Visita pediatrica
Misurazione saturazione ossigeno
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Laringite ipoglottica
Percorso diagnostico terapeutico “di orientamento”
• Ausejo M.The effectiveness of glucocorticoids in treating croup: meta-analysis. West J
Med. 1999 Oct;171(4):227-232
• Bjornson CL,. Croup. Lancet. 2008 Jan 26;371(9609):329-39. Review.
• Cherry JD. Clinical practice. Croup. N Engl J Med. 2008 Jan 24;358(4):384-91. Review.
• Guidelines for the management and diagnosis of croup. Alberta Clinical Practice
Working Group. 2008
• Klassen TP. Croup: a current prespective. Pediatr Clin North Am 1999; 46:1167-1171
•.Klassen TP. Nebulized Budesonide and Oral Dexamethasone for Treatment of Croup.
A Randomized Controlled Trial. JAMA 1998; 279:1629
• Moore M. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006. Issue 4
• Russell K. Glucocorticoids for croup (Cochrane Review). The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2009 Issue 1, Copyright © 2009
• Russel K. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev 2003
4.0
RESPONSABILITA’
La responsabilità della corretta applicazione di quanto contenuto nella presente
procedura è:
• del singolo medico di guardia e del Responsabile, quando coinvolto, per quanto
attinente alla messa in atto degli interventi diagnostici e terapeutici
• del personale infermieristico, quando coinvolto, per quanto attinente all’esecuzione
della terapia e del monitoraggio.
5.0 MODALITA’
La procedura di base è quella della visita pediatrica (PM/PSP/001).
La diagnosi si basa sulla storia anamnestica, la presentazione clinica e l’esame obiettivo
5.1
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
- Febbre elevata, compromissione generale e scarsa risposta all’adrenalina pensare
alla tracheite batterica
- Esordio brusco dei sintomi con febbre elevata, compromissione generale, assenza di
tosse abbaiante, disfagia, scialorrea, agitazione e posizione seduta preferenziale con
le braccia in avanti (posizione a tripode) -> pensare epiglottide
- Altre potenziali cause di stridore che, sebbene rare, devono essere prese in
considerazione sono: inalazione di corpo estraneo, ascesso retro faringeo ed
angioedema ereditario
5.2
ANAMNESI
L’anamnesi deve essere molto dettagliata per i seguenti aspetti
• età
• precedenti episodi
• storia di intubazione laringea o malformazioni
• durata episodio attuale
• terapia eseguita prima dell’arrivo in Pronto Soccorso
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5.3
ESAME OBIETTIVO
L’esame obiettivo deve essere particolarmente attento ai parametri più importanti per la
definizione di gravità, quali:
• entità della tosse
• entità dello stridore
• entità della dispnea
• entità della cianosi
• ingresso aereo
• condizioni generali e stato di coscienza
• presenza/assenza di scialorrea
5.4
SCORE CLINICO
Due scale per determinare il punteggio di gravità clinica:
- Westley croup score
GRAVITA' CLINICA
PUNTEGGIO DI WESTLEY
Stridore
Retrazioni
Flusso inspiratorio
Cianosi
Stato di coscienza
nessuno
0
quando agiato
1
a riposo
2
nessuna
0
lievi
1
moderate
2
gravi
3
normale
0
diminuito
1
fortemente diminuito
2
assente
0
presente quando agitato
4
presente a riposo
5
normale
0
alterato
5
Sulla base del punteggio di Westley si possono definire tre classi di gravità: lieve 0-3;
moderato 3-6; grave ≥6
- Clinical score adapted from Alberta Medical Association (Cherry JD: Clinical practice.
Croup. N Engl J Med . 2008 Jan 24, 358(4):384-91. Review)
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Livello di gravità
LIEVE
MODERATO
GRAVE
INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA IMMINENTE
5.5
Caratteristiche
Tosse abbaiante occasionale,
non udibile stridore a riposo,
lievi o assenti rientramenti
intercostali o al giugulo
Frequenti accessi di tosse
abbaiante, stridore udibile a
riposo, rientramenti
intercostali o al giugulo a
riposo, ma poca o nessuna
agitazione
Frequenti accessi di tosse
abbaiante, stridore
prevalentemente inspiratorio o
occasionalmente espiratorio,
marcati rientramenti
intercostali, agitazione e
distress respiratorio
Accessi di tosse
abbaiante(spesso di non
rilevante entità), stridore a
riposo (in alcuni casi difficile
da sentire), rientramenti
intercostali (possono essere
anche non marcati), letargia o
confusione, aspetto scaduto in
assenza di ossigeno
Punteggio di
Westley
0-2
3-5
6-11
12-17
ESAMI STRUMENTALI
Gli esami strumentali da eseguire sono:
• Sat O2 transcutanea: sempre (PT PSP/002)
• Rx laterale del collo solo se diagnosi dubbia
Gli esami ematochimici e le colture virali non sono indicati nel sospetto di laringite
ipoglottica
Radiografia del collo (AP_LL)
• Un contorno tracheale irregolare o una membrana all'interno della trachea suggeriscono un
quadro di tracheite batterica
• Un ispessimento dell’epiglottide e della plica ariepiglottica suggerisce un quadro di
epiglottite
• Una protrusione dei tessuti molli posteriori della faringe suggerisce un quadro di ascesso
retrofaringeo
5.6
5.6.1
TRATTAMENTO
POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE
- Umidificazione*
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- Steroidi:
o Inalatori:
BUDESONIDE** (Pulmaxan ®): 2 mg nebulizzati oppure 1 mg nebulizzato
ogni 30 minuti fino a 2 dosi (inizio azione dopo 30 minuti dalla
somministrazione, max efficacia 1-2 ore, durata d’azione 12-24 ore)
BECLOMETASONE*** (Clenil ®): 1.6 mg nebulizzati oppure 0.8 mg
nebulizzati ogni 30 minuti fino a 2 dosi.
o Orali/i.m./e.v.:
DESAMETASONE**(Decadron®): 0.15 - 0.6 mg/kg (max 12 mg) per
OS/IM/e.v. (inizio azione dopo 1 ora dalla somministrazione, max
efficacia 6-12 ore, durata d’azione 36-72 ore)
- Adrenalina** (L-epinefrina 1:1000, epinefrina racemica): 0.25-0.5 mg/kg (max 5 mg)
(max efficacia 15’ – 30’, ripetibile in massimo 2 dosi; possibile rebound)
* Non c’è evidenza che l’inalazione di aria umidificata provochi un sostanziale
miglioramento del punteggio di severità della laringite
** Numerosi RCT hanno dimostrato l'efficacia di questi farmaci nel trattamento della
laringite. Budesonide e Desametasone hanno un’efficacia sovrapponibile sui parametri
clinici, sull’entità dell’ospedalizzazione e sulla necessità di ulteriori somministrazioni di
adrenalina o steroidi
*** Non esistono RCT che ne dimostrano l'efficacia
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SCHEMA DI TRATTAMENTO IN PRONTO SOCCORSO
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5.7
INDICAZIONI ALL’OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA
- Forme moderate con impegno respiratorio che persiste dopo il trattamento con
corticosteroidi.
- Forme severe che hanno risposto al trattamento con adrenalina (rischio di rebound).
- Fattori sociali: paziente che è impossibilitato a raggiungere l’ospedale in tempi brevi;
inadeguatezza dei familiari per la terapia ed il follow-up domiciliare; significativa
ansia genitoriale; frequenti accessi in PS nelle ultime 24 ore.
- Fattori di rischio di gravità preesistenti alla malattia (es. malformazioni laringee, età
<6 mesi, pregressi episodi di laringite ipoglottica grave)
5.8 INDICAZIONI AL RICOVERO (± TIPED)
- Forme severe non responsive alla terapia
- Fattori di rischio di gravità preesistenti alla malattia (es. malformazioni laringee, età <
6 mesi)
5.9 DIMISSIONE E TRATTAMENTO A DOMICILIO
Possono essere dimesse le forme di laringite con buona risposta alla terapia e score
predimisisone ≤ 3.
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