Il pediatra di famiglia e le terapie topiche nel distretto

Il pediatra di famiglia e le
terapie topiche nel distretto
broncopolmonare.
Quando e come.
Dr. Liberatore Graziano
Pediatra di Libera Scelta
Prescrizione di farmaci in età pediatrica
Progetto ARNO-Pediatria anni 2003 e 2006
•Monitoraggio on-line delle prescrizioni in circa 30 e
22 ASL di 7 regioni
•Il farmaco più prescritto in pediatria è stato l’amoxac. clavulanico
•Il secondo farmaco più prescritto è stato il
Beclometasone
•Il farmaco più prescritto nei bambini di età < 1 anno
è stato il beclometasone (Prevalenza 20-25%)
Prescrizione di farmaci in pediatria nell’ASL di
Bologna nel 2005
Dati OsMed (Osservatorio Nazionale
sull’impiego dei medicinali) 2007
TERAPIA INALATORIA SI/NO
in:
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CROUP
TRACHEO-BRONCHITI
POLMONITI
BRONCHIOLITE
FIBROSI CISTICA
BRONCHIECTASIE
ASMA
CROUP
L’INALAZIONE DI ARIA UMIDIFICATA
NON SEMBRA DARE SIGNIFICATIVI
MIGLIORAMENTI
Moore M, Little P: Humidified air inhalation for treating croup
Cochrane Dat. Syst Reviews, 2006
CROUP FORMA LIEVE
(Sintomi di croup ed assenza di stridore)
Nebulizzazione con Budesonide 2 mg (Classe A)
Verifica clinica ogni 30-60’ ed eventuale ripetizione di
nebulizzazione di Budesonide (fino a 3 volte)
• Russel KF et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Dat Syst Reviews, 2004
CROUP FORMA
MODERATA/GRAVE
(Iniziali segni di distress e stridore a riposo)
•
Nebulizzazione con Budesonide (2 mg)
• Nebulizzazione di Adrenalina 1:1000 (0.1-0.3
ml/kg) max 5 mg. (Classe A per coup grave; classe B
per croup lieve moderato)
TRACHEO-BRONCHITI
POLMONITI
Nessun protocollo, review o linea
guida prevede l’uso di una terapia
inalatoria se non c’è wheezing
Grant GB et al. Recommendations for treatment of childhood non-severe
pneumonia. Lancet Infect Dis 2009
Smucny J . Beta2-agonist for acute bronchitis. Cochrane Dat Syst Reviews 2006
CROUP
TRACHEO-BRONCHITI
POLMONITI
BRONCHIOLITE
FIBROSI CISTICA
BRONCHIECTASIE
ASMA
Cortisonici inalatori, β 2-agonisti short acting,
Ipratropio b., cortisonici sistemici, surfactante,
antibiotici
Nessun evidente beneficio su:
•Probabilità di essere ospedalizzati
•Durata dell’ospedalizzazione
•Ricorrenza di episodi di wheezing postbronchiolite
Joseph L Mathew. Whats Works in Bronchiolitis? EURECA Reviews. Indian Pediatrics, Feb 2009
Patel H. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Dat
Syst Reviews 2008
Blom DJM. Inhaled corticosteroids during acute bronchiolitis in the prevention of post-bronchiolitic
wheezing. Cochrane Dat Syst Reviews 2007
ADRENALINA PER AEROSOL
Nessun evidente beneficio su:
Probabilità di essere ospedalizzati
Durata dell’ospedalizzazione
Joseph L Mathew. Whats Works in Bronchiolitis? EURECA Reviews. Indian
Pediatrics, Feb 2009
Associata a desametasone x os sembra in grado di
ridurre il rischio di ospedalizzazione
Plint AC et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis
N. Engl. J. Med 2009 May
RIBAVIRINA
In infezioni della basse vie aeree da RSV:
Riduce la necessità di ventilazione meccanica
Riduce la durata dell’ospedalizzazione
Riduce la frequenza degli episodi di Wheezing
post-bronchiolite.
Ventre K et al. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower
respiratory tract in infants and young children. Cochrane Dat Syst Reviews, 2007
Soluzione salina ipertonica al 3%
•Non riduce il rischio di ospedalizzazione
•Riduce la durata dell’ospedalizzazione di circa 1
giorno
•Migliora alcuni parametri clinici (tosse,
wheezing, etc)
•Non mostra significativi effetti collaterali
Joseph L Mathew. Whats Works in Bronchiolitis? EURECA Reviews. Indian Pediatrics, Feb 2009
Zhang L et al. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Dat
Syst Reviews 2008
Luo Z et al. Nebulized hypertonic saline/salbutamol solution treatment in hospitalized children with
milde to moderate bronchiolitis. Pediatr Int 2009
CROUP
TRACHEO-BRONCHITI
POLMONITI
BRONCHIOLITE
FIBROSI CISTICA
BRONCHIECTASIE
ASMA
Cortisonici inalatori
Non è provata l’efficacia nel migliorare la
funzione polmonare e la sopravvivenza.
Balfour-Lynn IM et al.Inhaled corticosteroids for cystic fibrosis. Cochrane Dat Syst Rewiews 2009
Antibiotici inalatori (Tobramicina)
Migliorano il controllo delle infezioni da
Pseudomonas A. e migliorano la funzionalità
polmonare.
Ryan G . Nebulised antipseudomonal antibiotics for cystic fibrosis. Cochrane Dat Syst Reviews 2007
Wood DM. Antibiotic strategies for eradicating Pseudomonas aeruginosa in people with cystic
fibrosis. Cochrane Dat Syst Reviews 2006
Broncodilatatori
Possono essere utili nei soggetti che
mostrano una iper-reattività bronchiale
e/o una risposta broncodilatatoria al loro
uso
Halfhide C. Inhaled bronchodilators for cystic fibrosis. Cochane Dat Syst Reviews 2008
AGENTI FLUIDIFICANTI
1. Acetilcistenina e Ambroxol x aerosol
Non si sono rivelati utili.
Nash EF. Nebulized and oral thiol derivatives for pulmonary disease in cystic fibrosis. Cochrane Dat
Syst Reviews 2009
2. Dornase alfa (Pulmozyme)
E’ una DNasi in grado di idrolizzare il DNA extracellulare
abbondante nelle secrezioni purulente, fluidificandole.
Non è efficace sulle secrezioni sterili
E’ costoso
Jone AP. Dornase alfa for cystic fibrosis. Cochrane Dat Syst Review 2007
3. Soluzione salina ipertonica al 7%
•
1.
2.
3.
4.
5.
Usata per 48 settimane 10 ml due volte al giorno, previa
premedicazione con broncodilatatori (può indurre
broncospasmo!):
Riduce gli episodi di infezione polmonare
Migliora la qualità della vita e la frequenza scolastica
Migliora la funzione polmonare a 4 settimane (ma non a
48 settimane)
Ha effetti positivi non inferiori al Pulmozyme (tranne
nei casi con malattia polmonare severa)
E’ molto economica
Wark P.Nebulized hypertonic saline for cystic fibrosis. Cochrane Dat Syst Reviews 2009
CROUP
TRACHEO-BRONCHITI
POLMONITI
BRONCHIOLITE
FIBROSI CISTICA
BRONCHIECTASIE
ASMA
Cortisonici inalatori
Non c’è evidenza di efficacia né nel trattamento
“di base” né nelle riacutizzazioni
Kapur N et al. Inhaled steroids for bronchiectasis. Cochrane Dat Syst Reviews. 2009
Soluzioni saline ipertoniche
Non sono state specificamente testate ma, per
estrapolazione di quanto visto nella fibrosi
cistica, è verosimile che diano dei buoni
risultati.
Wills PJ et al. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis. Cochrane Dat Syst Reviews 2006
β 2-agonisti short acting
Molto utilizzati ma mancano RCTs che ne
valutino la reale efficacia
Franco S et al. Short acting beta2-agonists for bronchiectasis. Cochrane Dat Syst Reviews 2008
Mucolitici
Efficacia incerta anche per DNase
Crockett A et al. Mucolytics for bronchiectasis. Cochrane Dat Syst Reviews 2008
IN SINTESI
Cortisonici inalatori: Utile la Budosonine nel croup. Inutili in altri casi
Beta-2 agonisti: Inutili se non c’è wheezing
Antibiotici per via inalatoria: Utili nella fibrosi cistica
Adrenalina: Utile nel croup moderato/severo; dubbia efficacia nella
bronchiolite
Mucolitici inalatori: Utile il Pulmozyme nella fibrosi cistica e (forse)
nelle bronchiectasie; inutili e potenzialmente
dannosi gli altri.
Soluzione ipertonica: Utile nalla bronchiolite, nella fibrosi cistica e,
verosimilmente, nelle bronchiectasie.
E allora… perché tanto uso di Beclometasone?
Si usa forse, correttamente, nella terapia di fondo dell’asma?
Aerosol x 2/die x cicli di tre mesi, per anni?
Il 50% degli asmatici ha meno di 2 anni?
Più del 20% dei bambini è asmatico?
Si usa per il trattamento degli episodi acuti di wheezing
I cortisonici inalatori non sono farmaci per la fase acuta ma farmaci
per la terapia “di fondo” dell’asma
Si usa per prevenire episodi acuti di wheezing virus-indotto
I cortisonici inalatori sono inefficaci in tale indicazione.
Kaditis AG. Anti-inflammatory pharmacotherapy for wheezing in preschool children. Pediatr Pulmonol 2007.
Consensus SIMRI sul respiro sibilante nel bambino in età prescolare. Pneum Pediatr sett 2008
Si usa, per il trattamento sintomatico delle virosi delle alte vie aeree
I cortisonici inalatori sono inefficaci in tale indicazione.
Tomerak AAT. Inhaled corticosteroid for non-specific chronic cough in children. Cochrane Dat Syst Reviews 2005
Trattamento di supporto delle infezioni delle prime vie respiratorie nel bambino. Bif 5/08