Case Records IFC/CNR
Recenti Prog Med 2010; 101: -2
Diagnosi differenziale di dispnea:
il valore aggiunto dell’ecografia polmonare
Luna Gargani, Marianna Fontana, Rosa Sicari, Eugenio Picano
Riassunto. La diagnosi differenziale di dispnea è una delle
situazioni più frequenti e spesso più complesse per il medico. Le difficoltà nello stabilire l’eziologia del sintomo possono portare ad un ritardo nell’instaurare il trattamento appropriato. Presentiamo il caso di un paziente affetto sia da
broncopneumopatia cronica ostruttiva che da insufficienza cardiaca, che ha presentato alcuni episodi di dispnea
acuta, la cui eziologia è stata riconosciuta con successo grazie all’ausilio dell’ecografia polmonare.
Summary. Differential diagnosis of dyspnea: the incremental
value of lung ultrasound.
Parole chiave. Comete polmonari, dispnea, ecografia polmonare, linee B, scompenso cardiaco.
Key words. B-lines, dyspnea, heart failure, lung ultrasound,
ultrasound lung comets.
Descrizione del caso
Dopo l’esame obiettivo è stata però effettuata un’ecografia polmonare, utilizzando l’apparecchio portatile disponibile in corsia con sonda cardiaca. L’esame è stato
praticato scansionando velocemente gli spazi intercostali
del torace antero-laterale. Il quadro ecografico riscontrato è mostrato in figura 1 (pagina a fronte): non erano presenti linee B, segni ecografici di congestione polmonare.
Ciò ha permesso di escludere rapidamente la presenza di
un edema polmonare. Sono stati somministrati cortisonici e broncodilatatori con rapida risoluzione della sintomatologia. Il giorno seguente, una spirometria ha mostrato
un peggioramento del grado di BPCO, divenuto severo.
Il paziente, di 77 anni, è stato ricoverato per episodi di dispnea acuta, prevalentemente notturna. Da circa 30 anni era affetto da ipertensione arteriosa, in terapia con ACE inibitori e basse dosi di diuretico, e da
ipercolesterolemia, in terapia con statine. Aveva fumato fino a circa 15 anni prima, per un’esposizione totale
di circa 40 packs/year. Nel 1995, un infarto miocardico
antero-laterale rivascolarizzato tardivamente aveva
portato ad una riduzione della funzione sistolica, con
valori di frazione d’eiezione del 38%, disfunzione diastolica di grado lieve ed insufficienza mitralica lieve. Da
molti anni era presente una broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) di grado moderato con valori di volume espiratorio massimo nel primo secondo di circa il
55% del predetto. In anamnesi patologica remota vi erano stati due ricoveri per edema polmonare acuto di origine cardiogena; l’ultimo risaliva a 3 anni prima. La prima notte di ricovero si è presentato un episodio di dispnea acuta con desaturazione da 98% a 74% in ossigeno-terapia a 1,5 L/min, ed aumento della frequenza respiratoria a circa 30 atti per minuto. All’auscultazione
presentava crepitii alle basi, soprattutto a sinistra, con
alcuni fischi e sibili diffusi. La pressione arteriosa, ben
controllata durante il giorno, risultava di 165/85 mmHg
con una frequenza cardiaca di circa 90 bpm. In considerazione della storia clinica e della presentazione, che ricordava un attacco di dispnea parossistica notturna con
verosimile asma cardiaco, è stato trattato con diuretico
dell’ansa e nitrati in infusione, con riduzione della pressione arteriosa ma scarso effetto sulla sintomatologia
dispnoica. Dopo quasi due ore si è avuto un parziale miglioramento dell’episodio, con aumento della saturazione d’ossigeno. Il giorno successivo si è presentato un
quadro del tutto simile.
Acute dyspnea as a presenting symptom is a frequent challenge for physicians. Difficulties in establishing a correct diagnosis may lead to late institution of appropriate medical
therapy. The authors describe the case of a year-old man
with both chronic obstructive pulmonary disease and cardiac insufficiency, presenting with episodes of acute dyspnea, whose ethiology has been revealed by lung ultrasound.
Discussione
La dispnea acuta è una delle più frequenti cause di accesso al Pronto Soccorso ed ospedalizzazione. Può essere conseguente a molte diverse condizioni, come scompenso cardiaco, riacutizzazione di
BPCO, embolia polmonare, infezioni polmonari,
stati di ansia e varie altre, con enorme rilievo in
termini epidemiologici ed economici. In particolare, la diagnosi differenziale fra dispnea di origine
cardiaca ed origine non cardiaca rappresenta spesso una vera sfida clinica. Le difficoltà nello stabilire la diagnosi corretta possono portare ad un ritardo nell’instaurare il trattamento appropriato1. Negli ultimi anni, i peptidi natriuretici cardiaci si sono dimostrati utili, se combinati con la valutazione
clinica, per la diagnosi eziologica della dispnea acuta, per cui sono attualmente considerati parte della valutazione standard di questi pazienti2.
Istituto di Fisiologia Clinica, Consiglio Nazionale delle Ricerche, Pisa.
In collaborazione con la Fondazione Gabriele Monasterio - Regione Toscana.
Pervenuto l’8 febbraio 2010.
L. Gargani et al.: Diagnosi differenziale di dispnea: il valore aggiunto dell’ecografia polmonare
Figura 1. Quadro ecografico polmonare tipico di assenza di congestione polmonare. Si noti la linea pleurica (freccia spessa), ed un riverbero
orizzontale della linea pleurica (linea A, freccia sottile).
Più recentemente, l’ecografia polmonare è stata proposta come un metodo semplice e semi-quantitativo per valutare la congestione polmonare nei
pazienti con dispnea. Il caso descritto ci presenta
questa metodica relativamente nuova e tuttora poco conosciuta. L’approccio ultrasonico per la valutazione del polmone può apparire controintuitivo,
essendo noto a tutti che, come afferma l’ultima edizione dell’Harrison, testo di riferimento di medicina interna, «poiché l’aria dissipa rapidamente
l’energia ultrasonora, l’ecografia non è utile per la
valutazione del parenchima polmonare». È vero infatti che in condizioni normali l’aria nei polmoni
rappresenta una cortina impenetrabile per le onde ultrasoniche. È altrettanto vero, però, che la situazione cambia completamente nel polmone del
paziente con scompenso cardiaco: la presenza di
acqua nei setti interlobulari sottopleurici aumenta
lo spessore dei setti, normalmente al di sotto della
risoluzione del fascio ultrasonoro e crea salti di impedenza acustica che generano strie iperecogene
verticali, dette comete ultrasoniche polmonari o linee B. In termini biofisici, ciò che succede è la riflessione all’interfaccia acustica aria-acqua sul setto interlobulare subpleurico imbibito, che poi genera il segnale (la testa della cometa-linea B) e riverberi artefattuali (la coda)3 [figura 2]. La loro
presenza, sede e numero consentono la rilevazione, localizzazione e semi-quantificazione dell’acqua
polmonare extravascolare. Agli ultrasuoni, il polmone normale è “nero”, quello patologico (con acqua interstiziale) è a strisce “bianco-nere” (dove le
strisce bianche sono le linee B), e quello con patologia avanzata (con acqua anche a livello alveolare) è “bianco” (figura 3).
Studiate inizialmente in Terapia Intensiva, le
linee B negli ultimi anni sono entrate nei reparti di
Cardiologia, soprattutto per la valutazione del paziente con scompenso cardiaco, dove l’acqua polmonare extravascolare è un fattore di riconosciuta
importanza diagnostica e prognostica. È infatti noto che «l’identificazione della congestione polmonare, prima delle manifestazioni cliniche di malattia, può potenzialmente prevenire l’ospedalizzazione e rallentare la presenza dello scompenso,
consentendo di implementare precocemente procedure terapeutiche potenzialmente salvavita»4. Nella pratica clinica, il medico utilizza soprattutto la
radiografia del torace, che però è relativamente poco accurata, soggetta a sostanziale variabilità di
lettura inter- e intra-osservatore, utilizza radiazioni ionizzanti ed è dipendente dalla disponibilità
dell’apparato radiologico. La radiografia del torace
rimane «il miglior test disponibile per lo screening
dell’edema polmonare, ma difficile da interpretare
e impreciso», soprattutto se eseguita al letto del paziente, tanto che le stesse linee-guida dell’American Heart Association/American College of Cardiology, affermano che la radiografia del torace
«non è raccomandata per la gestione clinica del paziente con scompenso cardiaco».
L’aspetto più interessante del rilevamento delle linee B con ecografia polmonare è l’estrema semplicità di questa metodica. Le linee B possono essere infatti ricercate sia con sonda cardiaca che addominale (settoriale o convex), con varie tipologie
di macchina (dal portatile da 15.000 € all’ecografo
super-accessoriato da 300.000 €). Viene fatta una
scansione del torace secondo lo schema illustrato
in figura 4, anche se, in urgenza, come nel caso descritto, l’esame potrà essere più sommario, con rapida scansione a livello dei vari spazi intercostali,
o eventualmente limitato agli spazi lungo le linee
ascellari a destra, dove si addensano con più facilità le comete cardiogene. La valutazione può essere fatta anche sul torace posteriore e non risente del decubito (clino o ortostatico). Per l’ecografia
polmonare non sussistono inoltre problemi di finestra acustica, che rendono a volte problematica
l’ecografia cardiaca.
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Recenti Progressi in Medicina, 101 (2), febbraio 2010
Polmone normale
Edema polmonare
Linea A
Linea B
Figura 2. Come si formano le linee B. (Modificata da Picano E, et al.3).
L. Gargani et al.: Diagnosi differenziale di dispnea: il valore aggiunto dell’ecografia polmonare
Assenza di linee B
“polmone nero”
Alcune linee B
“polmone bianco-nero”
Molte linee B
“polmone bianco”
Figura 3. A sinistra il quadro polmonare normale (polmone “nero”); in mezzo, il polmone “bianco-nero” umido, con alcune linee B; a destra, il
polmone “bianco”, con molte linee B.
Ascellare
media
Ascellare
anteriore
Emiclaveare
Spazio
ParaParasternale intercostale sternale
Emiclaveare
Ascellare
anteriore
Ascellar
e media
II
III
IV
V
Figura 4. Schema per la valutazione e conteggio delle linee B. (Modificata da Jambrik Z, et al.5).
90
80
p<0.0001
Linee B (n°)
70
60
50
40
30
20
10
0
Normale
Alterato
rilasciamento
Pseudonormale
Restrittivo
Le linee B sono direttamente correlate all’accumulo di acqua extravascolare polmonare. Dal
punto di vista emodinamico, aumentano all’aumentare dei segni di congestione polmonare alla
radiografia del torace5. Sono correlate con i valori
di acqua extravascolare polmonare misurata invasivamente6, e con la pressione di incuneamento
dei capillari polmonari, misurata sia invasivamente6 che indirettamente con tecnica ecocardiografica7.
Figura 5. Il numero di linee B aumenta progressivamente con il
peggiorare della funzione diastolica. (Modificata da Frassi F, et al.11).
Dal punto di vista clinico, il numero di linee B
aumenta all’aumentare della gravità della dispnea8. All’ecocardiografia, l’aumento delle comete è legato alla riduzione della frazione di eiezione
e, per ogni dato livello di disfunzione sistolica, è soprattutto legato alla gravità della disfunzione diastolica8 (figura 5). Sono anche correlate al livello di
peptidi natriuretici cardiaci e mostrano un’abilità
nel predire l’origine cardiaca della dispnea non
molto inferiore a quella degli stessi peptidi9.
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Recenti Progressi in Medicina, 101 (2), febbraio 2010
Possono aumentare rapidamente nel giro di pochi minuti, ad esempio durante stress fisico, o rapidamente diminuire, ad esempio a seguito a terapia diuretica10. Inoltre, hanno un chiaro valore prognostico11.
Linee B sono presenti anche nell’edema polmonare non cardiogeno, come nell’ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), dove rappresentano
un segno molto precoce di alterazione della membrana alveolo-capillare, come dimostrato da esperienze cliniche12 e, sperimentalmente, nel modello
animale13. Sempre nell’ambito dell’edema polmonare non cardiogeno, le linee B sono state individuate anche in contesti del tutto diversi, come nell’edema polmonare da altitudine14 e in quello degli
apneisti, che presentano un aumento del numero
di comete dopo l’immersione, con normalizzazione
del quadro e ritorno ai valori normali il giorno successivo all’immersione15.
Il limite principale della metodica è rappresentato dal fatto che, essendo un segno di ispessimento dell’interstizio polmonare, le linee B non sono
specifiche per la congestione polmonare, e non sono quindi affidabili in caso di interstiziopatia diffusa.
In situazione di emergenza/urgenza, le linee B
possono comunque fornire informazioni utili, dalla
diagnostica differenziale della dispnea all’integrazione dei dati dell’ecografia toracica per la diagnosi di versamento pleurico, pneumotorace, embolia
polmonare, addensamento polmonare. È comunque
indubbio che il campo di applicazione principale per
i cardiologi rimarrà quello dello scompenso cardiaco, dove la semplicità della tecnica “verde” (non-ionizzante, senza rischi per l’operatore e per il paziente, senza impatto ambientale) e “leggera” (portatile, a basso costo) ne faranno un compagno indispensabile nella gestione del paziente scompensato,
in tutte le fasi della patologia: per la diagnosi, durante il ricovero, a domicilio e nella stratificazione
prognostica: nel segno di una scelta di sostenibilità
culturale, logistica, economica e biologica.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Bibliografia
14.
1. Mulrow C, Lucey C, Farnett L. Discriminating causes of dyspnea throught the clinical examination. J
Gen Intern Med 1993; 8: 383-92.
2. Nieminen M, Bohm M, Cowie M, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, et al. Executive summary of
the guidelines on the diagnosis and treatment of
acute heart failure: the task force on acute heart fai-
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Rosa Sicari
Consiglio Nazionale delle Ricerche
Istituto di Fisiologia Clinica
Via Giuseppe Moruzzi, 1
56124 Pisa
E-mail: [email protected]
15.
lure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 384-416.
Picano E, Frassi F, Agricola E, Gligorova S, Gargani
L, Mottola G. Ultrasound lung comets: a clinically
useful sign of extravascular lung water. J Am Soc
Echocardiogr 2006; 19: 356-63.
Gheorghiade M, Filippatos G, De Luca L, Burnett J.
Congestion in acute heart failure syndromes: an essential target of evaluation and treatment. Am J
Med 2006; 119: S3-S10.
Jambrik Z, Monti S, Coppola V, Agricola E, Mottola
G, Picano E. Usefulness of ultrasound lung comets
as a nonradiologic sign of extravascular lung water.
Am J Cardiol 2004; 93: 1265-70.
Agricola E, Bove T, Oppizzi M, Marino G, Zangrillo
A, Margonato A, et al. “Ultrasound comet-tail images”: a marker of pulmonary edema: a comparative
study with wedge pressure and extravascular lung
water. Chest 2005; 127: 1690-5.
Agricola E, Picano E, Oppizzi M, Pisani M, Meris A,
Fragasso G, et al. Assessment of stress-induced pulmonary interstitial edema by chest ultrasound during exercise echocardiography and its correlation
with left ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 457-63.
Frassi F, Gargani L, Gligorova S, Ciampi Q, Mottola G, Picano E. Clinical and echocardiographic determinants of ultrasound lung comets. Eur J Echocardiogr 2007; 8: 474-9.
Gargani L, Frassi F, Soldati G, Tesorio P, Gheorghiade M, Picano E. Ultrasound lung comets for the
differential diagnosis of acute cardiogenic dyspnoea:
a comparison with natriuretic peptides. Eur J Heart
Fail 2008; 10: 70-7.
Volpicelli G, Caramello V, Cardinale L, Mussa A, Bar
F, Frascisco MF. Bedside ultrasound of the lung for
the monitoring of acute decompensated heart failure. Am J Emerg Med 2008; 26: 585-91.
Frassi F, Gargani L, Tesorio P, Raciti M, Mottola G,
Picano E. Prognostic value of extravascular lung water assessed with ultrasound lung comets by chest
sonography in patients with dyspnea and/or chest
pain. J Card Fail 2007: 13: 830-5.
Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P,
Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and
lung ultrasonography in acute respiratory distress
syndrome. Anesthesiology 2004; 100: 9-15.
Gargani L, Lionetti V, Di Cristofano C, Bevilacqua G,
Recchia FA, Picano E. Early detection of acute lung
injury uncoupled to hypoxemia in pigs using ultrasound lung comets. Crit Care Med 2007; 35: 2769-74.
Fagenholz PJ, Gutman JA, Murray AF, Noble VE,
Thomas SH, Harris NS. Chest ultrasonography for
the diagnosis and monitoring of high-altitude pulmonary edema. Chest 2007; 131: 1013-8.
Frassi F, Pingitore A, Cialoni D, Picano E. Chest sonography detects lung water accumulation in healthy elite apnea divers. J Am Soc Echocardiogr 2008;
21: 1150-5.
