Paziente con disabilità cardio-respiratoria. Valutazione della dispnea
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Paziente con disabilità cardio-respiratoria Valutazione della dispnea Dott. Alberto Carrassi U.O.S. di Fisiopatologia Respiratoria Ente Ecclesiastico Ospedale Generale Regionale “F. Miulli” Acquaviva delle Fonti (BA) Dispnea: definizione Termine clinico con cui si definisce la spiacevole, talvolta penosa, sensazione di difficoltà respiratoria che si avverte dopo sforzi modesti o anche a riposo Dal greco dys: doloroso, difficoltoso pnoea: respirazione Dispnea: definizione La dispnea è definita pertanto come sensazione di respirazione difficoltosa Include la percezione da parte del paziente di una respirazione laboriosa e la reazione del paziente stesso a tale sensazione Può trattarsi di un’esperienza soggettiva che non sempre è coerente con i riscontri obiettivi Meccanismi fisiopatologici della dispnea La dispnea può essere dovuta ad alterazione – dell’aria atmosferica – del sangue A causa di – Patologie a carico dell’apparato respiratorio – Patologie a carico dell’apparato cardiovascolare Meccanismi fisiopatologici della dispnea da patologie a carico dell’apparato respiratorio Compromissione dei centri del respiro Patologia ostruttiva Riduzione acuta della tensione parziale di O2 Aumento acuto della tensione parziale di CO2 Acidosi metabolica (diabete, insufficienza renale) Assunzione di tossici (oppiacei, barbiturici) Aumento delle resistenze al flusso Aumento del lavoro muscolare Stimolazione dei recettori di irritazione situati nelle vie aeree Progressiva distruzione degli alveoli e del letto capillare polmonare (enfisema polmonare) Ipertensione polmonare e sovraccarico del cuore destro Patologia restrittiva Aumentata rigidità del sistema toraco-polmonare (interstiziopatie, fibrotorace, ecc) Alterata motilità delle strutture ossee della gabbia toracica (cifoscoliosi, ecc) Alterata motilità muscolare (mm. neuromuscolari) Meccanismi fisiopatologici della dispnea da patologie a carico dell’apparato cardiovascolare La dispnea è un sintomo precoce nella patologia cardiovascolare Ostruzione del circolo polmonare (stimolazione dei baricettori e/o delle fibre C situate sui vasi polmonari e atrio dx?) Deficit acuto di pompa Deficit cronico di pompa Embolia Tamponamento cardiaco Insuff. cardiaca congestizia cronica Alterata funzione polmonare e muscolare peggioramento degli scambi gassosi ipossia DISPNEA Inquadramento clinico della dispnea Il corretto inquadramento della dispnea è legato alla capacità del medico di interpretare opportunamente la descrizione del sintomo da parte del paziente DESCRIZIONE DEL SINTOMO INTERPRETAZIONE FUNZIONALE CORRISPONDENTE PATOLOGICO INQUADRAMENTO CLINICO DELLA DISPNEA “Linguaggio della dispnea” Descrizione del sintomo Respirare mi richiede uno sforzo Mi sento soffocare Non riesco a far uscire l’aria del tutto Sento una costrizione al torace Il mio respiro non arriva fino in fondo La mia respirazione è poco profonda Sento che il mio respiro è rapido Sento che sto respirando eccessivamente La mia respirazione è pesante Interpretazione funzionale Eccessivo sforzo/lavoro Sensazione di soffocamento Difficoltà espiratoria Senso di costrizione Difficoltà inspiratoria Respirazione superficiale Respirazione rapida Respirazione eccessiva Respirazione opprimente INQUADRAMENTO CLINICO DELLA DISPNEA Corrispondente patologico Interpretazione funzionale Eccessivo sforzo/lavoro Sensazione di soffocamento Difficoltà espiratoria Senso di costrizione Difficoltà inspiratoria Respirazione superficiale Respirazione rapida Respirazione eccessiva Respirazione opprimente BPCO, Asma, Interstiziopatie, Malattie neuromuscolari, decondizionamento fisico Edema Asma, BPCO Asma, Fibrosi cistica Malattie neuromuscolari Insufficienza cardiaca cr. congestizia Pneumopatie interstiziali, dec. fisico Decondizionamento fisico Fibrosi cistica, decondizionamento fisico Classificazione della dispnea secondo le modalità di presentazione clinica Dispnea a rapida insorgenza Dispnea rapidamente progressiva Dispnea lentamente progressiva Dispnea a rapida insorgenza Polmonare – – – – Polmoniti Pneumotorace Asma bronchiale Corpi estranei Cardiovascolare – Insufficienza ventricolare sinistra – Tromboembolie polmonari – Tamponamento cardiaco Dispnea a rapida insorgenza Psicogena Metabolica – Diabete mellito in scompenso chetoacidosico – Sindrome uremica, avvelenamenti Dispnea rapidamente progressiva Polmonare – – – – Versamenti pleurici Neoplasie pleuropolmonari Malattie infiltrative polmonari Tubercolosi polmonare Cardiovascolare – Insufficienza cardiaca congestizia – Tromboembolie polmonari ricorrenti Dispnea rapidamente progressiva Neuromuscolare – SLA – Miastenia grave – Malattia di Guillain-Barrè Anemia ed emoglobinopatie Dispnea lentamente progressiva Polmonare – Broncopneumopatia cronica ostruttiva – Pneumopatie interstiziali – Pneumoconiosi Cardiovascolare – Insufficienza cardiaca congestizia – Tromboembolie polmonari ricorrenti Grande obesità La dispnea E’ difficile definire ed inquadrare la dispnea il suo corretto risconoscimento è legato indissolubilmente al supporto offerto dall’anamnesi e dai rilievi obiettivi Rilievi anamnestici Generici – Ossia indicativi di una patologia (cardiaca, toracopolmonare o altro) che può causare dispnea Rilievi anamnestici Specifici ossia caratterizzanti forme eziologiche diverse di dispnea – Modalità di insorgenza: a riposo, durante sforzo o da decubito; durante il sonno; sviluppo graduale o comparsa improvvisa ecc – Tipo: inspiratorio, espiratorio o misto – Durata: brevissima, breve o prolungata – Circostanze che l’alleviano o l’aggravano: riposo, decubito, emissione di escreato, ecc – Manifestazioni associate: dolore toracico, tosse secca o produttiva, sudorazione intensa, stato d’ansia o di pavor, ecc Prima valutazione Rilevazione dei parametri vitali del paziente – – – – – Pressione arteriosa Temperatura Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria EGA/Saturazione di O2 Saturimetria La SatO2 è utile per valutare lo stato di ossigenazione del paziente con dispnea acuta Il pulsossimetro utilizza il colore per determinare la saturazione. Ne deriva che la presenza di smalto , tatuaggi o ittero possono alterarne la lettura La riduzione del flusso vascolare può inoltre causare letture falsamente basse La presenza di CO determina letture falsamente alte COME SI MISURA La dispnea si misura tramite apposite scale o questionari La dispnea associata ad esercizio fisico può essere misurata nel corso di un test da sforzo mediante vari tipi di scale Quelle più frequentemente impiegate sono la scala di Borg e la scala visuale-analogica Nella scala di Borg il grado di dispnea è descritto con parole semplici e facilmente comprensibili e corrisponde a un numero compreso fra 0 (assenza di dispnea) e 10 (massima dispnea) La scala visuale-analogica prevede che il paziente indichi il livello percepito di dispnea su una linea verticale lunga 100 mm, sulla quale sono descritti vari punti compresi fra quello dell’estremità inferiore (assenza di dispnea) e quello dell’estremità superiore (massima dispnea) In entrambe le scale il grado di dispnea percepito dal paziente è espresso da un numero Scala di Borg modificata per la valutazione della dispnea 0 NESSUNA 0.5 MOLTO MOLTO LIEVE 1 MOLTO LIEVE 2 LIEVE 3 MODERATA 4 PIUTTOSTO INTENSA 5 INTENSA 6 7 MOLTO INTENSA 8 9 10 MOLTO MOLTO INTENSA La dispnea complessiva, quella cioè associata alle comuni attività della vita di tutti i giorni, è valutata mediante questionari fra i più utilizzati: il British Medical Research Council Dyspnea Questionnaire la componente riguardante la dispnea del Chronic Respiratory Disease Questionnaire, che valuta l’impatto della dispnea su cinque attività indicate dal paziente come importanti il Baseline and Transitional Dyspnea Index (BDI/TDI), che misura le conseguenze della dispnea sulla capacità funzionale, sullo sforzo e sul compito da eseguire in condizioni di base (BDI) e quando si presume possano essersi verificate delle variazioni (TDI), per esempio dopo trattamento farmacologico, riabilitativo, o altro tipo di intervento Baseline Dyspnea Index -BDI GRADO ALTERAZIONE FUNZIONALE 4 Nessuna alterazione Capacità di eseguire le normali attività senza affanno. 3 Deficit di lieve entità. Evidente deficit in almeno una attività, ma nessuna attività è completamente abbandonata. Lieve riduzione delle attività lavorative o abituali a causa della dispnea. 2 Deficit moderato. Il paziente ha cambiato il lavoro e/o ha abbandonato una attività abituale a causa della dispnea. 1 Deficit di grave entità. Il paziente non è in grado di lavorare o ha abbandonato la maggior parte o tutte le sue normali attività a causa della dispnea. 0 Deficit di entità molto grave. Il paziente non è in grado di lavorare ed ha abbandonato la maggior parte o tutte le sue normali attività a causa della dispnea. Le attività usuali sono riferite alle esigenze della vita quotidiana, le attività domestiche, il giardinaggio, lo shopping. GRADO CARATTERISTICHE DELL’IMPEGNO FISICO 4 Straordinario. Il paziente diventa dispnoico solo con attività straordinarie come portare carichi molto pesanti in pianura, più leggeri in salita o correndo. Nessun episodio dispnoico con attività ordinarie. 3 Maggiore. Il paziente diventa dispnoico solo con attività maggiori come camminare in salite ripide, salire più di tre rampe di scale o portare un peso moderato in pianura. 2 Moderato. Il paziente diventa dispnoico solo con attività moderata come camminare in lieve salita, salire meno di tre rampe di scale, o portare un peso leggero in pianura. 1 Lieve. Il paziente diventa dispnoico con attività lieve come camminare in pianura o lavarsi o stare in piedi. 0 Nessuna attività. E’ dispnoico a riposo, seduto, GRADO CARATTERISTICHE DELLO SFORZO 4 Straordinario.Il paziente diventa dispnoico solo con lo sforzo più grande immaginabile, ma non c’è dispnea con gli sforzi ordinari che vengono eseguiti a velocità normale. 3 Maggiore. Il paziente diventa dispnoico con sforzi chiaramente sottomassimali, ma di proporzioni maggiori. I compiti vengono eseguiti senza pausa a meno che il compito non richieda uno sforzo straordinario tale che venga eseguito con pause. 2 Moderato. Il paziente diventa dispnoico con sforzo moderato. I compiti vengono eseguiti con pause occasionali e richiedono più tempo per essere completati. 1 Lieve. Diventa dispnoico con piccoli sforzi. I compiti sono eseguiti con pause frequenti e la loro esecuzione richiede dal 50 al 100% in più. 0 Nessuno sforzo. E’ dispnoico a riposo, seduto, Transitional Dyspnea Index -TDI GRADO MODIFICAZIONI DELLA LIMITAZIONE FUNZIONALE - 3 Deterioramento grave. Paziente con precedente attività lavorativa, costretto a smettere di lavorare e ad abbandonare completamente le attività abituali a causa della dispnea. - 2 Deterioramento moderato. Paziente con precedente attività lavorativa, costretto a smettere di lavorare o ad abbandonare completamente le attività abituali a causa della dispnea. - 1 Deterioramento lieve. Paziente costretto ad attività lavorativa più leggera e/o riduzione in numero delle attività o durata a causa della dispnea. Deterioramento di grado inferiore rispetto alle categorie precedenti. 0 Nessun cambiamento. Nessuna modificazione dello stato funzionale dovuto alla dispnea. + 1 Miglioramento lieve. Il paziente è in grado di ritornare al lavoro a ritmo ridotto o ha ripreso alcuna delle consuete attività con più vigore di prima per il miglioramento della dispnea. + 2 Miglioramento moderato. Paziente in grado di ritornare al lavoro quasi a ritmo normale e/o in grado di riprendere la piena attività, solo con limitazione moderata. + 3 Miglioramento notevole. Paziente in grado di ritornare al lavoro al ritmo abituale ed in grado di tornare alle piene attività, solo con lievi restrizioni, per il miglioramento della dispnea. GRADO MODIFICAZIONI DELLA ENTITA’ DELL’ATTIVITA’ - 3 Deterioramento grave. Deterioramento di 2 gradi in più rispetto allo stato basale. - 2 Deterioramento moderato. Deterioramento di almeno 1 grado ma meno di 2, rispetto allo stato basale. - 1 Deterioramento lieve. Deterioramento di meno di 1 grado rispetto alla base. Paziente con sicuro deterioramento entro quel grado, ma senza modificazione di gradi. 0Nessun cambiamento. Nessuna modificazione dalla valutazione basale. + 1 Miglioramento lieve. Miglioramento di meno 1 grado rispetto al basale. Paziente con definito miglioramento entro quel grado, ma senza modificazione del grado. + 2 Miglioramento moderato. Miglioramento di almeno 1 grado, ma meno di 2 rispetto al basale. + 3 Miglioramento notevole. Miglioramento di 2 gradi in più rispetto allo stato basale. GRADO MODIFICAZIONI DELLA ENTITA’ DELLO SFORZO - 3 Deterioramento grave. Paziente costretto a marcata riduzione dello sforzo rispetto al basale, al fine di evitare la dispnea. Attualmente le attività richiedono il 50-100% in più rispetto al basale. - 2 Deterioramento moderato. Paziente costretto a ridurre lo sforzo per evitare la dispnea, ma in misura minore rispetto alla categoria precedente. Alcune attività richiedono pause maggiori. - 1 Deterioramento lieve. Non necessita di un numero maggiore di pause, ma i compiti vengono eseguiti in modo tale da richiedere minore sforzo, per evitare la dispnea. 0Nessun cambiamento. Nessun cambiamento in termini di sforzo per evitare la dispnea. + 1 Miglioramento lieve. Paziente in grado di eseguire compiti che richiedono sforzi nettamente maggiori senza diventare dispnoico. Per esempio è in grado di far fronte ad attività più rapidamente rispetto a prima. + 2 Miglioramento moderato. Paziente in grado di fare cose che richiedono sforzi maggiori con un numero minore di pause senza dispnea. Il miglioramento è maggiore rispetto alla categoria precedente ma non di proporzioni massimali. + 3 Miglioramento notevole. Paziente in grado di fare cose che richiedono uno sforzo molto maggiore rispetto a prima e con poche o nessuna pausa. Per esempio le attività possono essere eseguite con tempi che richiedono il 50-100% in meno rispetto al basale. CONCLUSIONI Compito del medico è distinguere velocemente le patologie acute e gravi, che mettono a rischio la vita del paziente CLASSIFICAZIONE DELLA DISPNEA IN BASE ALL’INSORGENZA DEI SINTOMI DISPNEA CRONICA DISPNEA ACUTA Ostruzione acuta vie aeree Polmonite ARDS Pneumotorace IMA Rottura valvola mitrale Embolia polmonare BPCO Scompenso cardiaco Valvulopatie Anemia Insufficienza renale Disfunzioni neuromuscolari Psicogena DIAGNOSI DIFFERENZIALE: un approccio sistematico Per la complessità della diagnostica differenziale della dispnea è necessario un approccio sistematico che consideri 5 sistemi d’organo – – – – – – Vie aeree Polmone (parenchima, pleura, vasi) Cuore Sangue e cause metaboliche Apparato neuromuscolare Cause psicogene CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE DISPNEE POLMONE/BASSE VIE RESPIRATORIE VIE AEREE SUPERIORI Corpi estranei Reazioni allergiche Masse Stenosi vie aeree Tracheomalacia Polmonite PNX Versamento pleurico Embolia polmonare Ipertensione polmonare Pneumopatia interstiziale ARDS BPCO Asma Masse CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE DISPNEE CAUSE METABOLICHE/EMATOLOGICHE CUORE Ischemia miocardica Scompenso cardiaco Versamento pericardico Valvulopatie aritmie Tiretossicosi Emoglobine anormali (CO e MetaHb) Disordini del pH, K, Ca Sepsi, febbre CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE DISPNEE DISPNEE PSICOGENE CAUSE NEUROMUSCOLARI Guillan-Barrè Miastenia Gravis Miopatie Neuropatie Disordini da panico Iperventilazione ALTRO Ascite massiva Astinenza da droghe GRAZIE
