Paziente con disabilità
cardio-respiratoria
Valutazione della dispnea
Dott. Alberto Carrassi
U.O.S. di Fisiopatologia Respiratoria
Ente Ecclesiastico Ospedale Generale Regionale “F. Miulli”
Acquaviva delle Fonti (BA)
Dispnea: definizione
Termine clinico con cui si definisce la
spiacevole, talvolta penosa, sensazione di
difficoltà respiratoria che si avverte dopo
sforzi modesti o anche a riposo
Dal greco
dys: doloroso, difficoltoso
pnoea: respirazione
Dispnea: definizione
La dispnea è definita pertanto
come sensazione di
respirazione difficoltosa
Include la percezione da parte
del paziente di una respirazione
laboriosa e la reazione del
paziente stesso a tale
sensazione
Può trattarsi di un’esperienza
soggettiva che non sempre è
coerente con i riscontri obiettivi
Meccanismi fisiopatologici della dispnea
La dispnea può essere dovuta ad alterazione
– dell’aria atmosferica
– del sangue
A causa di
– Patologie a carico dell’apparato respiratorio
– Patologie a carico dell’apparato cardiovascolare
Meccanismi fisiopatologici della dispnea da patologie a
carico dell’apparato respiratorio
Compromissione
dei centri del
respiro
Patologia
ostruttiva
Riduzione acuta della tensione parziale di O2
Aumento acuto della tensione parziale di CO2
Acidosi metabolica (diabete, insufficienza renale)
Assunzione di tossici (oppiacei, barbiturici)
Aumento delle resistenze al flusso
Aumento del lavoro muscolare
Stimolazione dei recettori di irritazione situati nelle vie aeree
Progressiva distruzione degli alveoli e del letto capillare
polmonare (enfisema polmonare)
Ipertensione polmonare e sovraccarico del cuore destro
Patologia
restrittiva
Aumentata rigidità del sistema toraco-polmonare
(interstiziopatie, fibrotorace, ecc)
Alterata motilità delle strutture ossee della gabbia
toracica (cifoscoliosi, ecc)
Alterata motilità muscolare (mm. neuromuscolari)
Meccanismi fisiopatologici della dispnea da
patologie a carico dell’apparato cardiovascolare
La dispnea è un sintomo precoce nella patologia
cardiovascolare
Ostruzione del circolo polmonare
(stimolazione dei baricettori e/o delle
fibre C situate sui vasi polmonari e atrio
dx?)
Deficit acuto di pompa
Deficit cronico di pompa
Embolia
Tamponamento cardiaco
Insuff. cardiaca
congestizia cronica
Alterata funzione polmonare e muscolare
peggioramento degli scambi gassosi
ipossia
DISPNEA
Inquadramento clinico della dispnea
Il corretto inquadramento della dispnea è legato alla
capacità del medico di interpretare opportunamente la
descrizione del sintomo da parte del paziente
DESCRIZIONE DEL SINTOMO
INTERPRETAZIONE FUNZIONALE
CORRISPONDENTE PATOLOGICO
INQUADRAMENTO CLINICO DELLA DISPNEA
“Linguaggio della dispnea”
Descrizione del sintomo
Respirare mi richiede uno sforzo
Mi sento soffocare
Non riesco a far uscire l’aria del tutto
Sento una costrizione al torace
Il mio respiro non arriva fino in fondo
La mia respirazione è poco profonda
Sento che il mio respiro è rapido
Sento che sto respirando eccessivamente
La mia respirazione è pesante
Interpretazione funzionale
Eccessivo sforzo/lavoro
Sensazione di soffocamento
Difficoltà espiratoria
Senso di costrizione
Difficoltà inspiratoria
Respirazione superficiale
Respirazione rapida
Respirazione eccessiva
Respirazione opprimente
INQUADRAMENTO CLINICO DELLA DISPNEA
Corrispondente patologico
Interpretazione funzionale
Eccessivo sforzo/lavoro
Sensazione di soffocamento
Difficoltà espiratoria
Senso di costrizione
Difficoltà inspiratoria
Respirazione superficiale
Respirazione rapida
Respirazione eccessiva
Respirazione opprimente
BPCO, Asma, Interstiziopatie, Malattie
neuromuscolari, decondizionamento fisico
Edema
Asma, BPCO
Asma, Fibrosi cistica
Malattie neuromuscolari
Insufficienza cardiaca cr. congestizia
Pneumopatie interstiziali, dec. fisico
Decondizionamento fisico
Fibrosi cistica, decondizionamento fisico
Classificazione della dispnea secondo le
modalità di presentazione clinica
Dispnea a rapida insorgenza
Dispnea rapidamente progressiva
Dispnea lentamente progressiva
Dispnea a rapida insorgenza
Polmonare
–
–
–
–
Polmoniti
Pneumotorace
Asma bronchiale
Corpi estranei
Cardiovascolare
– Insufficienza ventricolare sinistra
– Tromboembolie polmonari
– Tamponamento cardiaco
Dispnea a rapida insorgenza
Psicogena
Metabolica
– Diabete mellito in scompenso chetoacidosico
– Sindrome uremica, avvelenamenti
Dispnea rapidamente progressiva
Polmonare
–
–
–
–
Versamenti pleurici
Neoplasie pleuropolmonari
Malattie infiltrative polmonari
Tubercolosi polmonare
Cardiovascolare
– Insufficienza cardiaca congestizia
– Tromboembolie polmonari ricorrenti
Dispnea rapidamente progressiva
Neuromuscolare
– SLA
– Miastenia grave
– Malattia di Guillain-Barrè
Anemia ed emoglobinopatie
Dispnea lentamente progressiva
Polmonare
– Broncopneumopatia cronica ostruttiva
– Pneumopatie interstiziali
– Pneumoconiosi
Cardiovascolare
– Insufficienza cardiaca congestizia
– Tromboembolie polmonari ricorrenti
Grande obesità
La dispnea
E’ difficile definire ed inquadrare la dispnea
il suo corretto risconoscimento è legato
indissolubilmente al supporto offerto
dall’anamnesi e dai rilievi obiettivi
Rilievi anamnestici
Generici
– Ossia indicativi di una patologia (cardiaca,
toracopolmonare o altro) che può causare dispnea
Rilievi anamnestici
Specifici
ossia caratterizzanti forme eziologiche diverse di dispnea
– Modalità di insorgenza: a riposo, durante sforzo o da
decubito; durante il sonno; sviluppo graduale o comparsa
improvvisa ecc
– Tipo: inspiratorio, espiratorio o misto
– Durata: brevissima, breve o prolungata
– Circostanze che l’alleviano o l’aggravano: riposo, decubito,
emissione di escreato, ecc
– Manifestazioni associate: dolore toracico, tosse secca o
produttiva, sudorazione intensa, stato d’ansia o di pavor,
ecc
Prima valutazione
Rilevazione dei parametri vitali del paziente
–
–
–
–
–
Pressione arteriosa
Temperatura
Frequenza cardiaca
Frequenza respiratoria
EGA/Saturazione di O2
Saturimetria
La SatO2 è utile per valutare lo stato di ossigenazione
del paziente con dispnea acuta
Il pulsossimetro utilizza il colore per determinare la
saturazione. Ne deriva che la presenza di smalto ,
tatuaggi o ittero possono alterarne la lettura
La riduzione del flusso vascolare può inoltre causare
letture falsamente basse
La presenza di CO determina letture falsamente alte
COME SI MISURA
La dispnea si misura tramite apposite
scale o questionari
La dispnea associata ad esercizio fisico può essere
misurata nel corso di un test da sforzo mediante vari
tipi di scale
Quelle più frequentemente impiegate sono la scala di Borg e la
scala visuale-analogica
Nella scala di Borg il grado di dispnea è descritto con parole
semplici e facilmente comprensibili e corrisponde a un numero
compreso fra 0 (assenza di dispnea) e 10 (massima dispnea)
La scala visuale-analogica prevede che il paziente indichi il livello
percepito di dispnea su una linea verticale lunga 100 mm, sulla
quale sono descritti vari punti compresi fra quello dell’estremità
inferiore (assenza di dispnea) e quello dell’estremità superiore
(massima dispnea)
In entrambe le scale il grado di dispnea percepito dal paziente è
espresso da un numero
Scala di Borg modificata per la valutazione della
dispnea
0 NESSUNA
0.5 MOLTO MOLTO LIEVE
1 MOLTO LIEVE
2 LIEVE
3 MODERATA
4 PIUTTOSTO INTENSA
5 INTENSA
6
7 MOLTO INTENSA
8
9
10 MOLTO MOLTO INTENSA
La dispnea complessiva, quella cioè associata alle
comuni attività della vita di tutti i giorni, è valutata
mediante questionari
fra i più utilizzati:
il British Medical Research Council Dyspnea Questionnaire
la componente riguardante la dispnea del Chronic Respiratory
Disease Questionnaire, che valuta l’impatto della dispnea su
cinque attività indicate dal paziente come importanti
il Baseline and Transitional Dyspnea Index (BDI/TDI), che
misura le conseguenze della dispnea sulla capacità funzionale, sullo
sforzo e sul compito da eseguire in condizioni di base (BDI) e
quando si presume possano essersi verificate delle variazioni (TDI),
per esempio dopo trattamento farmacologico, riabilitativo, o altro
tipo di intervento
Baseline Dyspnea Index -BDI
GRADO ALTERAZIONE FUNZIONALE
4 Nessuna alterazione Capacità di eseguire le normali attività senza affanno.
3 Deficit di lieve entità. Evidente deficit in almeno una attività, ma nessuna attività è completamente abbandonata.
Lieve riduzione delle attività lavorative o abituali a causa della dispnea.
2 Deficit moderato. Il paziente ha cambiato il lavoro e/o ha abbandonato una attività abituale a causa della dispnea.
1 Deficit di grave entità. Il paziente non è in grado di lavorare o ha abbandonato la maggior parte o tutte le sue
normali attività a causa della dispnea.
0 Deficit di entità molto grave. Il paziente non è in grado di lavorare ed ha abbandonato la maggior parte o tutte le
sue normali attività a causa della dispnea.
Le attività usuali sono riferite alle esigenze della vita quotidiana, le attività domestiche, il giardinaggio, lo shopping.
GRADO CARATTERISTICHE DELL’IMPEGNO FISICO
4 Straordinario. Il paziente diventa dispnoico solo con attività straordinarie come portare carichi molto pesanti in
pianura, più leggeri in salita o correndo. Nessun episodio dispnoico con attività ordinarie.
3 Maggiore. Il paziente diventa dispnoico solo con attività maggiori come camminare in salite ripide, salire più di tre
rampe di scale o portare un peso moderato in pianura.
2 Moderato. Il paziente diventa dispnoico solo con attività moderata come camminare in lieve salita, salire meno di tre
rampe di scale, o portare un peso leggero in pianura.
1 Lieve. Il paziente diventa dispnoico con attività lieve come camminare in pianura o lavarsi o stare in piedi.
0 Nessuna attività. E’ dispnoico a riposo, seduto,
GRADO CARATTERISTICHE DELLO SFORZO
4 Straordinario.Il paziente diventa dispnoico solo con lo sforzo più grande immaginabile, ma non c’è dispnea con gli
sforzi ordinari che vengono eseguiti a velocità normale.
3 Maggiore. Il paziente diventa dispnoico con sforzi chiaramente sottomassimali, ma di proporzioni maggiori. I compiti
vengono eseguiti senza pausa a meno che il compito non richieda uno sforzo straordinario tale che venga eseguito
con pause.
2 Moderato. Il paziente diventa dispnoico con sforzo moderato. I compiti vengono eseguiti con pause occasionali e
richiedono più tempo per essere completati.
1 Lieve. Diventa dispnoico con piccoli sforzi. I compiti sono eseguiti con pause frequenti e la loro esecuzione richiede
dal 50 al 100% in più.
0 Nessuno sforzo. E’ dispnoico a riposo, seduto,
Transitional Dyspnea Index -TDI
GRADO MODIFICAZIONI DELLA LIMITAZIONE FUNZIONALE
- 3 Deterioramento grave. Paziente con precedente attività lavorativa, costretto a smettere di lavorare e ad abbandonare completamente le
attività abituali a causa della dispnea.
- 2 Deterioramento moderato. Paziente con precedente attività lavorativa, costretto a smettere di lavorare o ad abbandonare
completamente le attività abituali a causa della dispnea.
- 1 Deterioramento lieve. Paziente costretto ad attività lavorativa più leggera e/o riduzione in numero delle attività o durata a causa della
dispnea. Deterioramento di grado inferiore rispetto alle categorie precedenti.
0 Nessun cambiamento. Nessuna modificazione dello stato funzionale dovuto alla dispnea.
+ 1 Miglioramento lieve. Il paziente è in grado di ritornare al lavoro a ritmo ridotto o ha ripreso alcuna delle consuete attività con più vigore
di prima per il miglioramento della dispnea.
+ 2 Miglioramento moderato. Paziente in grado di ritornare al lavoro quasi a ritmo normale e/o in grado di riprendere la piena attività, solo
con limitazione moderata.
+ 3 Miglioramento notevole. Paziente in grado di ritornare al lavoro al ritmo abituale ed in grado di tornare alle piene attività, solo con lievi
restrizioni, per il miglioramento della dispnea.
GRADO MODIFICAZIONI DELLA ENTITA’ DELL’ATTIVITA’
- 3 Deterioramento grave. Deterioramento di 2 gradi in più rispetto allo stato basale.
- 2 Deterioramento moderato. Deterioramento di almeno 1 grado ma meno di 2, rispetto allo stato basale.
- 1 Deterioramento lieve. Deterioramento di meno di 1 grado rispetto alla base. Paziente con sicuro deterioramento entro quel grado, ma
senza modificazione di gradi.
0Nessun cambiamento. Nessuna modificazione dalla valutazione basale.
+ 1 Miglioramento lieve. Miglioramento di meno 1 grado rispetto al basale. Paziente con definito miglioramento entro quel grado, ma senza
modificazione del grado.
+ 2 Miglioramento moderato. Miglioramento di almeno 1 grado, ma meno di 2 rispetto al basale.
+ 3 Miglioramento notevole. Miglioramento di 2 gradi in più rispetto allo stato basale.
GRADO MODIFICAZIONI DELLA ENTITA’ DELLO SFORZO
- 3 Deterioramento grave. Paziente costretto a marcata riduzione dello sforzo rispetto al basale, al fine di evitare la dispnea. Attualmente le
attività richiedono il 50-100% in più rispetto al basale.
- 2 Deterioramento moderato. Paziente costretto a ridurre lo sforzo per evitare la dispnea, ma in misura minore rispetto alla categoria
precedente. Alcune attività richiedono pause maggiori.
- 1 Deterioramento lieve. Non necessita di un numero maggiore di pause, ma i compiti vengono eseguiti in modo tale da richiedere minore
sforzo, per evitare la dispnea.
0Nessun cambiamento. Nessun cambiamento in termini di sforzo per evitare la dispnea.
+ 1 Miglioramento lieve. Paziente in grado di eseguire compiti che richiedono sforzi nettamente maggiori senza diventare dispnoico. Per
esempio è in grado di far fronte ad attività più rapidamente rispetto a prima.
+ 2 Miglioramento moderato. Paziente in grado di fare cose che richiedono sforzi maggiori con un numero minore di pause senza
dispnea. Il miglioramento è maggiore rispetto alla categoria precedente ma non di proporzioni massimali.
+ 3 Miglioramento notevole. Paziente in grado di fare cose che richiedono uno sforzo molto maggiore rispetto a prima e con poche o
nessuna pausa. Per esempio le attività possono essere eseguite con tempi che richiedono il 50-100% in meno rispetto al basale.
CONCLUSIONI
Compito del medico è distinguere
velocemente le patologie acute e
gravi, che mettono a rischio la vita del
paziente
CLASSIFICAZIONE DELLA DISPNEA IN BASE
ALL’INSORGENZA DEI SINTOMI
DISPNEA CRONICA
DISPNEA ACUTA
Ostruzione acuta vie
aeree
Polmonite
ARDS
Pneumotorace
IMA
Rottura valvola mitrale
Embolia polmonare
BPCO
Scompenso cardiaco
Valvulopatie
Anemia
Insufficienza renale
Disfunzioni neuromuscolari
Psicogena
DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
un approccio sistematico
Per la complessità della diagnostica differenziale della
dispnea è necessario un approccio sistematico che
consideri 5 sistemi d’organo
–
–
–
–
–
–
Vie aeree
Polmone (parenchima, pleura, vasi)
Cuore
Sangue e cause metaboliche
Apparato neuromuscolare
Cause psicogene
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE
DISPNEE
POLMONE/BASSE VIE
RESPIRATORIE
VIE AEREE SUPERIORI
Corpi estranei
Reazioni allergiche
Masse
Stenosi vie aeree
Tracheomalacia
Polmonite
PNX
Versamento pleurico
Embolia polmonare
Ipertensione polmonare
Pneumopatia interstiziale
ARDS
BPCO
Asma
Masse
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE
DISPNEE
CAUSE
METABOLICHE/EMATOLOGICHE
CUORE
Ischemia miocardica
Scompenso cardiaco
Versamento pericardico
Valvulopatie
aritmie
Tiretossicosi
Emoglobine anormali (CO e
MetaHb)
Disordini del pH, K, Ca
Sepsi, febbre
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE
DISPNEE
DISPNEE PSICOGENE
CAUSE NEUROMUSCOLARI
Guillan-Barrè
Miastenia Gravis
Miopatie
Neuropatie
Disordini da panico
Iperventilazione
ALTRO
Ascite massiva
Astinenza da droghe
GRAZIE
