Stato dell’arte e prospettive in cardiochirurgia Dr. Michele De Bonis Divisione di Cardiochirurgia Università Vita e Salute, San Raffaele, Milano Patologie di interesse cardiochirurgico Cardiopatie congenite Patologie valvolari mitralica, aortica, tricuspidalica, polmonare Cardiopatia ischemica Aneurisma ventricolare Aneurisma aortico Dissezione aortica C di i Cardiomiopatia ti ipertrofica i t fi ostruttiva t tti Aritmie cardiache Tumori cardiaci Insufficienza cardiaca Patologie del pericardio Interventi in cardiochirurgia Correzione di cardiopatie p congenite g Sostituzione/riparazione valvolare mitralica, aortica, tricuspidalica, polmonare Bypass aorto aorto--coronarico Ricostruzione ventricolare sinistra Sostituzione dell’aorta dell aorta ascendente sopracoronarica o della radice aortica (Bentall, David I) Miectomia trans trans--aortica secondo Morrow Abl i Ablazione della d ll fibrillazione fib ill i atriale t i l con radiofrequenza Asportazione po a o di d tumori u o cardiaci a da Trapianto cardiaco e sistemi di assistenza ventricolare Pericardiectomia Cardiopatie p congenite g Coartazione aortica Correzione di coartazione aortica Difetto interatriale Chiusura diretta del DIA Chiusura con patch del DIA Difetto interventricolare perimembranoso i b Eziologia l delle d ll valvulopatie l l R Reumatica i Endocarditica Degenerativa Funzionale AUG 04 Prosthetic Valve Endocarditis L’intervento Chirurgia ricostruttiva Chirurgia sostitutiva circolazione extracorporea miniinvasività cardioprotezione procedure associate Le p protesi otesi valvolari al ola i Meccaniche lunga durata ma scarsa biocompatibilità Biologiche durata limitata con maggiore biocompatibilità autoinnesto omoinnesto eteroinnesto Mechanical valves Stented Tissue Valve St tl Stentless Bi Bioprosthesis th i Sostituzione valvolare mitralica Ri Riparazione i valvolare l l mitralica it li Rischio operatorio ridotto Risultati a lungo termine eccellenti Ri Riparazione i vs sostituzione tit i mitralica it li 100 80 Overall survival (%) 68% 60 Expected R Repair i Replacement 40 20 52% P=0.0004 P=0 0004 0 0 2 4 Years 6 8 10 Annuloplastica mitralica Resezione quadrangolare con sliding Corde artificiali Riposizionamento del muscolo papillare Edge g to Edge g technique Allargamento del lembo anteriore Aortic Valve Replacement Annuloplastica p tricuspidalica p Sostituzione valvolare tricuspidalica Rivascolarizzazione asco a a o e cchirurgica u g ca de del miocardio Obiettivi Mi li Miglioramento t prognostico ti attraverso tt miglioramento della funzione contrattile prevenzione di: Ischemia acuta inducibile Eventi coronarici Rimodellamento ventricolare Aritmie di origine ischemica MIDCAB LIMA/LAD, A.rad./Dg OPCAB (off pump CAB) Ricostruzione ventricolare La plastica ventricolare è un i t intervento t che h ttende d a ripristinare le dimensioni e le caratteristiche geometriche di un ventricolo dilatato e/o deformato da un processo patologico (ischemico ( o non ischemico)) Risonanza magnetica Tecniche di plastica ventricolare Plicatura Resezione e sutura lineare Endoventriculoplastica p con patch p (sec. ( Dor)) Resezione e embricatura (sec. Guilmet) Ventriculectomia parziale (sec. Batista) Sutura lineare Endoventriculoplastica con patch (sec. Dor) Ventricolografia pre e post operatoria in pz sottopsto ad aneurismectomia sec Dor. Diastole pre e post operatoria (A-C) S s o e ppree e post Sistole pos operatoria (B-D) TECNICA DI SETTOESCUSIONE (sec GUILMET) Indicazione Esteso aneurisma del setto interventricolare senza grosso interessamento della porzione libera del ventricolo sinistro IRCCS Ospedale San Raffaele Aneurisma dell’aorta ascendente IRCCS Ospedale San Raffaele Aortografia Sostituzione dell’aorta ascendente sopracoronarica IRCCS Ospedale San Raffaele Aneurisma dell’aorta ascendente e della radice aortica Angio RMN Angiografia BENTALL Intervento « valve sparing » (David I) Dissezione aortica Complicanze della dissezione aortica tipo A Rott a e tamponamento ca Rottura cardiaco diaco Insufficienza aortica massiva Malperfusione periferica MALPERFUSIONE Intervento chirurgico Sostituzione dell’aorta ascendente e risospensione della valvola aortica Ablazione della fibrillazione atriale con radiofrequenza Linear RF Bipolar RF RF ablation for AFib Bipolar ablation LA MV LPVs RPVs epicardial ablations surgical incision endo-epi ablations Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva - Intervento di Morrow - Tumori cardiaci Trapianto p cardiaco - indicazioni Scompenso cardiaco da cardiomiopatia dilatativa primitiva o secondaria a cardiopatia ischemica o altra eziologia, in stadio terminale, in cui non vi siano prospettive di altro trattamento chirurgico se non il trapianto. Classe funzionale NYHA III/IV in terapia medica ottimale e qualità di vita non soddisfacente. Aritmie ventricolari sintomatiche ricorrenti,, refrattarie a tutte le altre opzioni terapeutiche. Attesa di vita limitata con stima della sopravvivenza ad un anno inferiore al 50%. Età < 60 anni. VO2 max < 10 ml/kg/min (se compresa tra 10 e 14 ml/kg/min, indicazione relativa). relativa) Stabilità emotiva Adeguato ambiente familiare di supporto. CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Ipertensione polmonare con elevate RVP non modificate da terapia farmacologica (GTP> 15 e/o RVP > 3) Neoplasie maligne recenti non radicalmente curata Infezioni in atto. Ulcera peptica sanguinante. HIV Non compliance del pz alle cure HEART TRANSPLANTATION ACTUARIA SURVIVA ACTUARIAL SURVIVAL (1982-2000) 100 Half-life =9.1 years Conditional Half-life = 11.6 years Survivval (%) 80 60 N=52,195 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Years Post Post-Transplantation Transplantation FUNCTIONAL STATUS Heart (April 1994-Dec. 2000) 100% 80% 60% 40% 20% No Activity Limitations Performs with Assistance Total Assistance 0% 1 Year 3 Years 5 Years REHOSPITALIZATION POST HEART TRANSPLANTATION (April ( l 1994 99 - Dec. 2000) 100% 80% 60% 40% 20% No Hospitalization Hospitalized, Rejection Hospitalized, Rejection + Infection Hospitalized, Not Rejection/Not Infection Hospitalized Hospitalized, Infection Only 0% 1 Year 3 Years 5 Years POST--HEART TRANSPLANT MORBIDITY POST ((April p 19941994-December 2000)) Outcome 1-year Follow-up 5-year Follow-up Hypertension 68.1% 68.0% Renal Function None Renal Dysfunction C ti i >5 mg/dl Creatinine>5 /dl Chronic Dialysis Renal Transplant 78.1% 12.8% 7 8% 7.8% 1.2% 0.1% 75.1% 14.0% 8 6% 8.6% 1.9% 0.4% Hyperlipidemia 40.6% 43.8% Diabetes 20 8% 20.8% 16 2% 16.2% CAV 7.8% 20.8% M li Malignancy 3 5% 3.5% 8 8% 8.8% Supporti meccanici al circolo Pompe p meccaniche che suppliscono pp la funzione di un cuore compromesso in modo piu’ o meno irreversibile ristabilendo un flusso ematico vicino a quello fi i l i fisiologico. Indicazioni: shock conclamato o bassa portata ingravescente nonostante terapia medica massimale prima che si sviluppi un danno d d’organo organo irreversibile. irreversibile il 6262-69% dei pazienti portatori di VAD giungono al trapianto cardiaco con ottima sopravvivenza postposttrapianto. MCS Classification by implantability Extra-corporeal: Short-term Centrifugal Ce uga pumps; pu ps; ECMO; C O; Extracorporeal p parts parts: p :p pumps, p , driver,, controller Energy (driver): (driver): pneumatic Flow : pulsatile, pulsatile 5 L/min LV/RV/BV Valves: trileaflet polyurethane FDA indication: indication d : PCR (BTB,BTx) ( ) Pt BSA: BSA: small small--large Anticoagulation:: yes Anticoagulation Ambulation: no Hosp. discharge: discharge: no Abiomed BVS5000 (5-7 days support) MCS Classification by implantability Para-corporeal: Mid-term MEDOS; Berlin Heart (BiVAD) Extracorporeal parts: parts: pumps, driver, controller t ll Energy (driver): (driver): pneumatic Flow : p pulsatile,, 7 L/min / LV/RV/BV Valves: Bjork Bjork--Shiley FDA indication: indication: BTR, BTR BTx (RV failure ) Pt BSA: BSA: small to large Anticoagulation:: yes Anticoagulation Ambulation: yes, limited Hosp. discharge: discharge: no Thoratec VAD 2077 pts Partially implantable pulsatile LVAD Pump location: location: internal Extracorporeal parts: parts: controller, battery Energy (driver): (driver): electric (dual pusher plates) Flow : pulsatile, pulsatile up to 10 L/min LVAD only Valves: bioprostheses Length of support: support: longlong-term FDA indication: indication: BTx Pt BSA: BSA: large (> 1,5 m2) Anticoagulation:: yes (12% TE) Anticoagulation Ambulation: yes Hosp. discharge: discharge: yes NOVACOR N1000 LVAS 1350 pts supported (23 pts > 2 years, 9 pts > 3 years) Partially implantable continuous flow LVAD Jarvik 2000 (50 pts December 2002) MCS Classification byy implantability p y Fully Implantable: internal battery recharged by TETS (No transcutaneous wire). wire) Long-term . LVAD: LionHeart •TAH: AbioCor (11pts)