Otolaryngology-Head and Neck Surgery Marzo 2001.Volume 124

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Otolaryngology-Head and Neck Surgery Marzo 2001.Volume 124 Number 3 pag.253.
“Occult lymph node metastases in supraglottic cancers of the larynx.- con la collaborazione
di G.Motta et alia
Occult Lymph Node Metastases in Supraglottic Cancers of the Larynx
Authors:
Erik D.A.V.E. Esposito MD *
Sergio Motta MD *
Bernardino Cassiano MD *
Giovanni Motta MD**
* E.N.T. Dept. Faculty of Medicine, University Federico II - Naples - Via Pansini 5
** Chief of E.N.T. Dept. Faculty of Medicine, University Federico II - Naples
reprint request: Dr. Erik Esposito Via L. Giordano 26, 80127 Naples
E-Mail [email protected]
tel. ++39-81-5781927/++39-360-274807 fax:++39-81-5781927
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Summary
Occult cervical lymph node metastases may often be associated to cancers of the vestibulum laryngis.
The aim of this investigation was to: 1. determine the incidence of occult lymph node metastases in patients with cancer
of the larynx; 2. assess whether the presence of such metastases were related to the extent of the primary tumor (T) and its
grading (G); 3. discuss which therapeutic approach should be followed in treating clinically occult lymph node
metastases.
Our investigation regarded 97 patients who underwent supraglottic horizontal laryngectomy (SHL) and elective
cervical lymph node dissection.
The incidence of occult lymph node metastases in the series considered was 27%. Based on the preoperative staging of
the tumor (T), 14% of the cases had metastatically involved lymph nodes in the T1 tumors, 21% in the T2 tumors, 35% in
the T3 and 75% in the T4. In the statistical analysis a significant difference was shown to exist when T1+T2 and T3+T4
were compared.
In terms of grading, occult metastases were found in 16% of the G1 tumors, 27% of the G2 and 42% of the G3. The
statistical analysis demonstrated a significant difference between G1 and G3.
In brief, with the same extent and grading of the disease, the incidence of occult metastases was higher for the less
differentiated tumors and for the ones with a higher T value; the effects of both factors are combined thereby increasing
the rate of occult metastases.
Keywords: Lymphatic Metastasis, Laryngeal Neoplasms, supraglottic carcinomas, carcinomas of the vestibulum laryngis,
occult lymph node metastases, elective lymph node dissection.
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Introduction
As a result of the dense lymphatic vascularization of the area and of a sometimes poorly differentiated histology (1-12-3-45), malignant tumors of the larynx often present with clinically detectable metastatic involvement of regional lymph nodes,
even early in the disease. There is general agreement in the literature that surgical treatment of the primary tumor supraglottic horizontal laryngectomy (SHL) or total laryngectomy - should be performed in conjunction with bilateral neck
dissection followed by a cycle of radiation therapy (6-7).
There is instead controversy over which therapeutic approach is to be used in patients clinically classified as having N0
cancers, namely those where no enlarged regional lymph node is palpable. Numerous investigations have however
demonstrated that in these cases there is a considerable incidence of occult lymph node metastases, i.e. demonstrated by
histologic examination of the lymph nodes removed during prophylactic neck dissection. This is why the debate persists as
to whether it is necessary to perform prophylactic radiotherapy in the first instance in these cases (17) or a unilateral
(3,9,10,13) or bilateral (12,17) elective neck dissection.
Aim of the Investigation
The aim of our investigation was to:
• determine the incidence of occult lymph node metastases of the neck in patients with cancer of the larynx eligible for
conservative treatment (SHL);
• assess whether there were any relation between the incidence of these metastases and the extent and grading of the
tumor;
• discuss which therapeutic approach to follow to treat patients classified as N0 on the basis of the results of our study and
the data reported in the literature.
Materials and Methods
The patients involved in the study were visited at the Institute of Pathology and Clinical Otorhinolaryngology of the I
University of Naples from January 1979 to December 1991. They were followed up for a period ranging from 3 to 15
years with an average follow-up of 5 years.
The investigation regarded 97 patients with squamous cell carcinomas of the larynx. Nine-five of the 97 were men
(98%) and 2 were women (2%) with a mean age of 58 (range: 38 - 89 years). All had SHL and bilateral cervical lymph
node dissection.
The subjects were split into groups following the TNM classification (UICC, 1987; Table I). None of the cases in the
study had clinical evidence of distant metastases (M0).
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A further distinction of the patients was made on the basis of the degree of differentiation of the neoplasm (G):
G1 = well differentiated tumors, 34 cases;
G2 = intermediate grade differentiation, 34 cases;
G3 = poorly differentiated tumors, 29 cases.
On the basis of the clinical patterns present SHL was performed concomitant with:
• bilateral functional neck dissection in 71 cases (73%). This procedures spares the sternocleidomastoid muscle, the
spinal nerve and the internal jugular vein;
• bilateral radical neck dissection in 20 cases (21%) , sectioning the spinal nerve, removing the sternocleidomastoid
muscle and resection the internal jugular vein from the side where lymph node involvement was greater;
• unilateral radical cervical lymph node dissection and functional dissection of the other side of the neck in 6 cases (6%).
Results
The results of our investigation will be illustrated in an analytical fashion following the aims of our study.
Incidence of occult metastases.
The preoperative clinical examination revealed at least one enlarged cervical lymph node (N+) in 26 out of the 97
patients studied (27%). On the basis of the pattern of the lymphadenopathy 22 cases were categorized as N1, 3 cases as
N2, and 1 case as N3 (Table I).
The postoperative histologic examination demonstrated metastatic lymph node involvement (pN+) in 39 patients
(40%), 21 of whom were pN1, 17 were pN2, and 1 pN3 (Table II).
Of the 26 patients classified as N+ during clinical examination, 6 (23%) proved to be pN0 after histologic examination
since the enlarged lymph nodes removed only presented reactive phenomena.
Occult lymph node metastases were detected in 19 cases, namely in 27% of the 71 patients clinically classified as N0
(Table III).
In the tumors confined to one side (8 cases) they were ipsilateral in 5 cases, controlateral to the primary tumor in 2
patients and bilateral in 1.
In the carcinomas reaching the midline (11 cases) the metastases were unilateral in 7 cases and bilateral in 4 patients
(Table VII)
Relationship between occult lymph node metastases and tumor stage and grade.
We studied the incidence of occult lymph node metastases taking into account both its grading and the extent of the
tumor as assessed before surgery on the basis of the clinical findings (T) and later verified by the pathological
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examination (pT).
With regard to T (Table III), 14% of the cases had metastatically involved lymph node in the T1 tumors, 21% in the
T2 tumors, 35% in the T3 tumors, and 75% in the T4 tumors. Statistical analysis by means of Fisher’s test showed a
significant difference when T1+T2 and T3+T4 were compared. The surgical pathology reports did not substantially
change the preoperative results of T (Table IV).
Considered in terms of G (Table V), occult lymph node metastases were found in 16% of the G1 tumors, 27% of the
G2 and 42% of the G3. Statistical analysis by means of Fisher’s test showed a significant difference between G1 and G3.
Finally, the statistical comparison of the data carried out by means of Fisher’s test to analyze the relation between T
and G, and the incidence of occult lymph node metastases showed that the groups examined differed significantly
(Table VI).
Discussion
The results of our study suggest a series of considerations on several issues regarding the incidence of occult lymph
node metastases - i.e. clinically undetectable and then histologically demonstrated after surgical removal - secondary to
carcinomas of the larynx and on the therapeutic approaches to be followed in patients with clinically negative necks.
In the literature the incidence of cervical lymph node metastases in cancer of the larynx appears to the clearly
correlated with the size of the tumor, i.e. with T (1,12,2,6,3,13,10,14,5) while the importance of its grading is generally
neglected.
The occurrence of occult lymph node metastases in carcinomas of the larynx has been reported by numerous Authors
(1,2,3,4,5) but data on the incidence of these metastases are scanty and not univocal. Lee (4) reported that 25% of the
cases in his series passed from N0 to pN+; according to Avanzini (2) this occurs in only 7.5% of the patients; Cervellera
(3) reported that 6.8% of G1 cases and 26% of the G2-G3 cases had occult lymph node metastases ; Vega (5) reported
that in his series comprising 250 N0 cases, 16% of the G1 (8/50), 19.2% of the G2 (30/156) and 29.5% of the G3
(13/44) were reclassified as pN+, with an average of 20.8%.
Our observations also showed that in the tumors considered the presence of occult metastases was conspicuous (26%
of the N0 subjects proved to pN+); their incidence appears to be correlated with the values of T (see table III) and pT
(see Table IV) as well as with the degree of differentiation of tumor (see table V). Our investigations also showed that
the effects of the factors were combined in the patients considered since there were 16% occult metastases in the cases
categorized as T1-T2 G1-G2 while the rate was 62% in the patients with T3-T4 G3 lesions (see table VI).
The controversial data on the incidence of occult regional lymph node metastases may be partially accounted for by
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the subjective criteria used in the clinical examinations of enlarged cervical lymph nodes; such data affect the
therapeutic approaches to be used in the cases classified as N0.
In the attempt to perform more conservative - and therefore less traumatizing - surgical procedures, some Authors (3,
11) considered it possible to avoid bilateral neck dissection in cases clinically defined as N0 when the clinical findings
are confirmed by the imaging techniques used for preoperative staging (CT scanning, MRI, and US guided needle
biopsy). The Authors treat N surgically only when evidence of lymph node involvement is demonstrated by CT or MRI
or when US guided needle biopsy on the lymph nodes is positive for neoplastic cells. We do not agree with this
approach as it has been demonstrated that false positives and/or negative may occur with both the imaging modalities
(16) and needle biopsies (17, 16) so that even when none of the CT or MRI findings are suggestive of lymph node
involvement or the cytology is negative for neoplastic cells in the needle biopsies, one cannot rule our the existence of
occult lymph node metastases. The most frequent cause of mistaken results are errors in sampling, the presence of
micrometastases, and the technical limitations of the examinations. Indeed none of the most modern imaging techniques
considered is capable of detecting lymph nodes with a diameter of less than 0.5 mm (16). The sensitivity of these
methods, and particularly of US guided needle biopsies (17,16) is very high (98-100%) in cases with clinically
detectable lymph node enlargement (N+) while it drops considerably (70-80%) in subjects with N0 lesions.
Some Authors (3,9,10,11) consider it convenient to perform unilateral lymph node dissection of the neck in cases with
supraglottic tumors confined to one side of the larynx (aryepiglottic fold, false vocal cord, etc.). Lutz (10), however,
stressed the fact that the dense lymphatic network present in the area and the existence of numerous anastomoses
between the lymphatic vessels of both sides leads to bilateral lymph node involvement in a high proportion of patients
(30-40%), whether the tumor is midline or one-sided. In these subjects it is thus necessary to perform elective bilateral
neck dissection, as Bocca indicated (6).
Our observations (Table VII) confirmed that in the tumors considered, dissemination occurs bilaterally along the
lymphatics even if the tumor is situated on one side. This of course also holds true for occult metastases which often
involve the lymph nodes of the opposite neck in unilateral tumors. Such a finding was observed in 3 out of 8 cases
(37%) in our study while in the 11 cases where the tumor midline or only partially lateral , 4 subjects (36%) had occult
metastases bilaterally or contralateral to the side with major involvement.
Cervellera and coworkers (3), however, challenged the convenience of performing elective cervical lymph node
dissections - at least in some cases - when there were no clinical signs of regional metastases (N0). In 157 patients with
supraglottic cancer, the Authors observed that the incidence of occult regional lymph node metastases was the same as
the operative mortality rate for a lymph node dissection procedure (approximately 4%) in the cases categorized as G1
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N0 and therefore believed that it may be correct to abstain from N surgery in these patients and monitor them
appropriately.
In this regard, we think that another element to assess in choosing the approach to be taken for treating occult
metastases in laryngeal carcinoma is a planned SHL procedure to remove the primary tumor. If laser CO2 microlaryngoscopy is performed - a minimally invasive technique offering considerable advantages for the patient postponing prophylactic surgery on occult lymph node metastases may be justified when there is a small and low-grade
primary tumor and there are substantial risks in performing such an operation due to the patient’s general conditions. If,
instead, SHL is performed following the traditional procedure with an external access, there generally would be no good
reason for not performing a concomitant elective bilateral neck dissection since it does not perceivably enhance the
difficulty or overall risk of the operation.
In short, it is our opinion that in patients with carcinoma of the larynx eligible for conservative therapy (SHL),
prophylactic surgical treatment of occult metastases with elective bilateral cervical lymph node dissection. Should be
planned after evaluating:
• the extent and grading of the tumor;
• the type of surgical procedure chosen to remove the primary tumor;
• the patient’s general conditions.
Obviously, the cases not undergoing surgical prophylaxis of lymph node metastases will be monitored all the more
carefully as the risk of developing metastases according to the T and G of the primary tumor increases.
Conclusions
Our observations confirm that the presence of occult lymph node metastases is conspicuous in carcinomas of the
vestibulum laryngis; their incidence appears to be correlated with the values of T and the degree of differentiation of the
neoplasms. The effects of these two factors are combined: in the cases with lesions classified as T1-T2/G1-G2 the incidence
of occult metastases is 16% while this figure reaches 62% in the patients categorized as T3-T4/G3.
The findings of our investigation suggest that in patients with N0 carcinomas of the larynx undergoing SHL lymph node
dissection of both sides of the neck is the most rational therapeutic measure to be taken. However, one may consider it
convenient to postpone such a procedure in cases where the primary tumor is removed endoscopically when the incidence
of occult metastases is deemed to be low because the primary tumor is relatively small (T1-T2) and has a well differentiated
histology (G1-G2). This approach appears to be especially justified when there are risks in performing cervical lymph node
dissection due to the patient’s general conditions. It is obvious that the cases in which the cervical lymph nodes are not
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removed prophylactically will have to be followed up very carefully so that surgery on N can be planned in a timely fashion
should clinically detectable lymph node metastases appear.
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traduzione
Le Metastasi Linfonodali Occulte nei Tumori del Vestibolo Laringeo
Riassunto
I tumori del vestibolo laringeo suscettibili di trattamento conservativo (laringectomia orizzontale
sovraglottica: LOS) possono accompagnarsi a metastasi linfonodali latero-cervicali occulte; esse
non sono rilevabili clinicamente e vengono identificate mediante le indagini isto-patologiche
eseguite sui linfonodi asportati chirurgicamente nel corso di svuotamenti profilattici di principio.
Scopo del lavoro e' stato quello di: 1. stabilire l’incidenza delle metastasi linfonodali occulte nei
pazienti affetti da carcinomi del vestibolo laringeo; 2. verificare l’eventuale relazione tra la
presenza di tali metastasi, l’estensione del tumore primitivo (T) ed il suo grading (G) ; 3. discutere,
sulla base dei risultati della ricerca e dei dati della letteratura l’ indirizzo terapeutico da adottare
nel trattamento di queste linfoadenopatie metastatiche clinicamente occulte.
La ricerca ha riguardato 97 pazienti affetti da carcinomi spinocellulari del vestibolo laringeo
sottoposti a LOS associata ad uno svuotamento linfonodale latero-cervicale di principio.
L’incidenza delle metastasi linfonodali occulte nella casistica studiata è stata del 27%.
In relazione alla stadiazione pre-operatoria del tumore (T) , il riscontro di linfonodi interessati da
localizzazione secondaria occulta e' risultata del 14% per i tumori T1, del 21% per i tumori T2, del
35% per i tumori T3 e del 75% per i tumori T4. L’analisi statistica ha dimostrato una differenza
significativa nel confronto tra T1 + T2 e T3 + T4. Differenze modeste, non significative, si sono
rilevate tra la stadiazione pre-operatoria relativa al T e quella post-operatoria.
Per quanto riguarda il grading, il riscontro di linfonodi interessati da localizzazioni metastatiche
occulte e' risultata del 16% per i tumori G1, del 27% per i tumori G2 e del 42% per i tumori
G3.L’analisi statistica ha dimostrato una differenza significativa nel confronto tra G1 e G3.
In sintesi, a parità di estensione della neoplasia ovvero di grading, l’incidenza di metastasi occulte
è più elevata per i tumori meno differenziati e, rispettivamente per quelli con valori più alti di T:
l’effetto dei due fattori considerati si somma, elevando la percentuale di metastasi occulte
I dati della nostra ricerca portano a ritenere che il trattamento chirurgico delle metastasi linfonodali
occulte nei tumori del vestibolo laringeo, basato sullo svuotamento bilaterale latero-cervicale di
principio, dovrà essere programmato considerando sia le caratteristiche cliniche del tumore
primitivo relative alla sua estensione (T), sia il suo grading (G); nell’effetture tale valutazione
bisognerà però tenere anche conto della tecnica chirurgica adottata per eseguire l’exeresi del
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tumore primitivo e degli eventuali rischi dell’intervento collegati alle condizioni generali del
paziente.
Parole chiave: carcinomi sovraglottici, carcinomi del vestibolo laringeo, metastasi linfonodali
occulte., svuotamento linfonodale di principio nelle metastasi linfonodali occulte.
Introduzione
Le
neoplasie maligne del vestibolo laringeo in conseguenza della ricca
vascolarizzazione linfatica della regione ed anche a causa di un istotipo talora
poco differenziato, si accompagnano non di rado, anche precocemente, ad un
interessamento metastatico clinicamente evidente dei linfonodi regionali (1-3-712-18); in questa evenienza tutti gli AA. concordano nel ritenere che al
trattamento chirurgico della neoplasia primitiva - laringectomia orizzontale
sovraglottica (LOS) o laringectomia totale – vada associato uno svuotamento
linfonodale latero-cervicale bilaterale seguito eventualmente da un ciclo di terapia
radiante (5-10 ) .
E’ invece tuttora oggetto di discussione il problema relativo ai provvedimenti
terapeutici da adottare nei pazienti affetti da neoplasie clinicamente classificabili
N0, nelle quali cioe' non sono apprezzabili tumefazioni linfonodali regionali; in
proposito va però ricordato come numerose ricerche abbiano dimostrato in tali casi
un’ incidenza non trascurabile di metastasi linfonodali occulte, documentate cioè
con l’esame istologico dei linfonodi asportati nel corso di svuotamento linfonodale
eseguito a scopo profilattico; in considerazione di ciò si discute la necessità di
procedere in questi casi ad un trattamento radioterapico profilattico di prima
istanza (6)
ovvero di eseguire uno svuotamento linfonodale regionale
monolaterale (7,9,13,16) o bilaterale "di principio" (2, 5) .
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Scopo del lavoro
Scopo del nostro lavoro e' stato quello di:
1. stabilire l’incidenza delle metastasi linfonodali occulte latero-cervicali nei
pazienti affetti da carcinomi del vestibolo laringeo suscettibili di
trattamento conservativo (LOS) ;
2. verificare se l’incidenza di tali metastasi sia in relazione con l’estensione e con
il grado istologico del tumore;
3. discutere, sulla base dei risultati ottenuti con tali indagini e dei dati riportati in
letteratura, l’indirizzo terapeutico da adottare nel trattamento dei pazienti
classificati N0.
Materiali e Metodi
I pazienti oggetto dello studio sono stati osservati nell’ Istituto di Patologia e
Clinica Otorinolaringoiatrica della I Università degli Studi di Napoli tra il mese di
gennaio del 1979 ed il dicembre del 1991; essi sono stati seguiti per un periodo
compreso tra i 3 (?) ed i 15 anni con un follow-up medio di 5 anni.
La ricerca ha riguardato 97 pazienti affetti da carcinomi spinocellulari del
vestibolo laringeo di cui 95 maschi (98%) e 2 femmine (2%) con eta' media di 58
anni (range 38-89 aa.) , sottoposti ad una LOS associata ad uno svuotamento
linfonodale latero-cervicale bilaterale.
I soggetti studiati sono stati suddivisi in gruppi facendo riferimento alla
classificazione TNM (UICC, 1987; Tab. I) ; in nessuno dei casi afferenti alla
ricerca vi era evidenza clinica di metastasi a distanza (M0) .
I pazienti sono stati ulteriormente distinti in base al grado di differenziazione della
neoplasia (G) come segue:
- G1 = tumori ben differenziati, 34 casi;
- G2 = tumori a medio grado di differenziazione, 34 casi;
- G3 = tumori scarsamente differenziati, 29 casi.
In relazione alle caratteristiche del quadro clinico la LOS è stata associata:
- in 71 casi (73%) , ad uno svuotamento funzionale bilaterale: tale intervento
prevede la conservazione del muscolo sternocleidomastoideo, del nervo
spinale e della giugulare interna ;
- in 20 casi (21%) , ad uno svuotamento demolitivo bilaterale con sezione del
nervo spinale, asportazione del muscolo sternocleidomastoideo e resezione
della giugulare interna dal lato in cui l’interessamento dei linfonodi era
piu’ rilevante;
- in 6 casi (6%) , ad uno svuotamento linfonodale demolitivo monolaterale e
funzionale controlaterale.
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T1
T2
T3
T4
TOTALE
N0
14
(14%)
33
(34%)
20
(21%)
4
(4%)
71
(73%)
N1
4
(4%)
9
(9%)
8
(8%)
1
(1%)
22
(23%)
N2
1
(1%)
0
N3
0
1
(1%)
1
(1%)
3
(3%)
1
0
0
1
(1%)
TOTALE
19
(20%)
42
(43%)
30
(31%)
6
(6%)
97
(100%)
Tab. I: stadiazione pre-operatoria dei pazienti afferenti alla ricerca.
Risultati
Esporremo i risultati delle nostre indagini in modo analitico, in rapporto agli
obbiettivi della ricerca.
1. Incidenza delle metastasi occulte.
L’esame clinico preoperatorio ha dimostrato la presenza di almeno una
tumefazione linfonodale latero-cervicale (N+) in 26 dei 97 pazienti studiati (27%)
; tenendo conto delle caratteristiche delle linfoadenopatie 22 casi sono stati
classificati N1, 3 casi N2, 1 caso N3 (Tab. I).
L’esame istologico post-operatorio ha documentato un interessamento metastatico
linfonodale (pN+) in 39 pazienti (40%) di cui 21 casi pN1, 17 casi pN2 ed 1 caso
pN3 (Tab.II) .
Dei 26 pazienti classificati N+ all'esame clinico, 6 (23%) a seguito dell'esame
istologico sono invece risultati essere pN0, poiche' i linfonodi tumefatti asportati
presentavano solo dei fenomeni reattivi.
La presenza di metastasi linfonodali occulte è stata rilevata in 19 casi - cioè nel
27% dei 71 pazienti classificati clinicamente N0 (Tab. III) ; tali metastasi erano:
-
nei tumori localizzati da un solo lato (8 casi) , omolaterali in 5 casi,
controlaterali alla neoplasia primaria in 2 pazienti e bilaterali in 1 soggetto;
-
nelle neoplasie che raggiungevano la linea mediana (11 casi) , unilaterali in 7
casi e bilaterali in 4 pazienti (Tab. VII) .
1. Relazione tra metastasi linfonodali occulte,
stadio e grado istologico del
tumore.
L’incidenza di metastasi linfonodali occulte e' stata da noi studiata tenendo conto
sia dell’estensione del tumore, valutata prima dell’intervento sulla base dei rilievi
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obbiettivi (T) e quindi verificata con i reperti anatomo-patologici (pT) , sia del
grading della neoplasia .
In relazione al T (Tab. III) , il riscontro di linfonodi interessati da localizzazione
secondaria occulta e' risultata del 14% per i tumori T1, del 21% per i tumori T2,
del 35% per i tumori T3 e del 75% per i tumori T4. L’analisi statistica eseguita
mediante il test di Fisher ha dimostrato una differenza significativa nel confronto
tra T1 + T2 e T3 + T4. I reperti anatomo-patologici (pT) non
hanno
sostanzialmente modificato i rilievi pre-operatori relativi al T (Tab. IV) .
In relazione al G (Tab. V) il riscontro di linfonodi interessati da localizzazione
secondaria occulta e' risultata del 16% per i tumori G1, del 27% per i tumori G2 e
del 42% per i tumori G3.
L’analisi statistica eseguita mediante il test di Fisher ha dimostrato una differenza
significativa nel confronto tra G1 e G3.
Infine il confronto statistico eseguito mediante il test di Fisher per l’analisi della
relazione intercorrente fra il T ed il G e l’incidenza delle metastasi linfonodali
occulte ha documentato una differenza significativa fra i diversi gruppi esaminati
(Tab. VI) .
Discussione
I dati emersi dalle nostre indagini permettono una serie di considerazioni relative alle
differenti problematiche riguardanti l’incidenza delle metastasi linfonodali occulte cioe' non apprezzabili clinicamente ma documentate dall'esame istologico praticato
dopo l'exeresi chirurgica - secondarie a carcinomi del vestibolo laringeo, nonché agli
indirizzi terapeutici da adottare nei confronti dei pazienti in cui l’esame clinico del
collo risulti negativo.
Nei tumori del vestibolo laringeo l'incidenza delle metastasi linfonodali laterocervicali appare chiaramente correlata in letteratura con le dimensioni del tumore e
cioè con il T (1, 2 ,3 ,5 ,7, 11, 13, 14, 15, 18) , mentre viene in genere trascurata
l'importanza del grading.
Per quanto riguarda le metastasi linfonodali occulte nei tumori del vestibolo laringeo,
la loro presenza è segnalata da numerosi Autori (1, 3, 7, 12, 18) ; i dati relativi
all’incidenza di queste metastasi sono invece poco numerosi e non univoci: Lee (12)
14
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rileva nella sua casistica un passaggio da N0 a pN+ nel 25% dei casi; per Avanzini (3)
invece cio' si ha solamente nel 7,5% dei pazienti;
Cervellera (7) riporta una
percentuale di metastasi linfonodali occulte pari al 6,8% nei casi G1 ed al 26% nei casi
G2-G3; Vega (18), infine, riferisce che nella sua casisitica comprendente 250 casi N0
si e’ avuto un passaggio a pN+ dal 16% per i G1 (8\50), del 19.2% per i G2 (30\156) e
del 29.5% per i G3 (13\44) con una media del 20.8%.
Le nostre osservazioni confermano nei tumori considerati la presenza non eccezionale
di metastasi occulte (il 26% dei soggetti N0 è risultato pN+) ; l’incidenza appare
correlata con i valori del T (cfr. tab. III), come pure del pT (cfr. Tab. IV), e con il grado
di differenziazione delle neoplasie (cfr. tab.V) ; viene altresì documentato dalle nostre
indagini, come nei pazienti considerati l'effetto di questi due fattori si sommi; infatti
nei casi con lesioni classificate T1-T2 G1-G2 si è rilevata una percentuale di metastasi
occulte del 16%, mentre tale valore è salito al 62% nei pazienti con neoplasie T3-T4
G3 (cfr. Tab. VI) .
I dati controversi relativi all’incidenza delle metastasi linfonodali regionali
occulte possono essere almeno in parte spiegati tenendo conto dei criteri soggettivi con
cui viene eseguito l'esame clinico delle tumefazioni latero-cervicali; tali dati si
ripercuotono sugli indirizzi terapeutici da adottare nei casi classificati N0.
Alcuni Autori (7, 16) nel tentativo di attuare interventi chirurgici piu' conservativi - e
quindi meno traumatizzanti - hanno sostenuto la possibilita' di evitare lo svuotamento
linfonodale bilaterale nei casi clinicamente N0, qualora i reperti clinici siano
confermati dai dati forniti da metodiche strumentali di stadiazione preoperatoria, quali
la TC, la RM , ovvero l'ecografia associata all'agobiopsia: essi procedono al
trattamento chirurgico dell' N solo nei casi in cui l'imaging documenta una
compromissione linfonodale o in presenza di una agobiopsia sui linfonodi ecoguidata
positiva per cellule neoplastiche. Noi non condividiamo tale indirizzo;
e' infatti
documentata la possibilita' di avere falsi positivi e/o negativi sia con le tecniche di
imaging (17) sia con l'agobiopsia(8,17); pertanto, anche in assenza di reperti forniti
dalle tecniche di imaging, che facciano supporre una compromissione linfonodale, o di
osservazioni citologiche relative a cellule neoplastiche nelle agobiopsie ecoguidate non
si puo' escludere l’esistenza di metastasi linfonodali occulte. Le cause piu' frequenti di
reperti non corretti sono rappresentate da errori di campionamento, dalla presenza di
micrometastasi e dai limiti tecnici dell’ indagine stessa: va ricordato in proposito che
15
03/12/10
nessuna delle più moderne metodiche di imaging considerate è in grado di mettere in
evidenza linfonodi con diametro inferiore a 0.5mm (17). Và anche segnalato che la
sensibilita' di tali indagini, ed in particolare dell'agobiopsia ecoguidata (8,17 ) , e'
molto alta (98-100%) nei casi con tumefazioni linfonodali rilevate clinicamente (N+)
mentre essa si riduce sensibilmente (70%-80%) nei soggetti con lesioni N0.
Alcuni Autori (7, 9, 13, 16) hanno sostenuto l’opportunità di procedere ad uno
svuotamento linfonodale monolaterale nei casi con tumori sopraglottici circoscritti ad
un lato (plica ari-epiglottica, corda vocale falsa, etc.) ; in proposito però Lutz (13)
richiama l' attenzione sul fatto che la ricca rete linfatica della regione e l'esistenza di
numerose anastomosi fra i linfatici dei due lati determina in un’elevata percentuale di
pazienti (30-40%) un coinvolgimento linfonodale bilaterale, sia nei casi in cui il
tumore abbia una localizzazione mediana, sia nell’eventualità che esso interessi un
solo lato: in questi soggetti sarebbe quindi necessario procedere in generale a
svuotamenti bilaterali di principio, come sostenuto da Bocca (4).
Le nostre osservazioni (Tab. VII) confermano anzitutto che nei tumori considerati,
anche se localizzati da un solo lato, la diffusione lungo le vie linfatiche è spesso
bilaterale; questo dato riguarda naturalmente anche le metastasi occulte che spesso
interessano, nelle neoplasie unilaterali, i linfonodi latero-cervicali dal lato opposto:
nelle nostre indagini ciò è stato rilevato in 3 casi su 8, pari al 37%, mentre negli 11
casi in cui la neoplasia era centrale o solo parzialmente lateralizzata si sono avute
delle metastasi occulte bilaterali o controlaterali al lato maggiormente interessato in 4
soggetti, pari al 36%.
Cervellera e coll.(7) tuttavia mettono in discussione , pelomeno in alcuni casi,
l’opportunità di procedere nei tumori considerati a svuotamenti linfonodali laterocervicali di principio in assenza di di segni clinici di metastasi regionali (N0) ; gli AA.
citati su 157 pazienti affetti da carcinoma sopraglottico hanno osservato, nei casi
classificati G1 N0, un' incidenza di metastasi occulte nei linfonodi regionali pari alla
mortalita' operatoria per l'intervento di svuotamento linfonodale (circa 4%); essi
ritengono quindi che in tali pazienti possa essere corretto astenersi da interventi sull'N,
adottando naturalmente una sorveglianza adeguata.
In proposito riteniamo che un ulteriore elemento da valutare nella scelta dell’indirizzo
da seguire per il trattamento delle eventuali metastasi occulte dei tumori considerati è
la tecnica di LOS programmata per l’exeresi della neoplasia primitiva. Nei casi in cui
16
03/12/10
tale intervento sia eseguito in micro-laringoscopia con il laser a CO2 – con una tecnica
che comportando un trauma ridotto offre rilevanti vantaggi per il paziente – potrebbe
anche essere giustificato rinviare ogni provvedimento chirurgico profilattico su
eventuali ipotetiche metastasi occulte linfonodali latero-cervicali, qualora la neoplasia
primitiva sia limitata ed abbia un basso grading specie se per le condizioni generali del
paziente tale intervento presentasse rischi di un certo rilievo. Se invece la LOS venisse
attuata per via esterna con le tecniche tradizionali, non vi sarebbero, in generale,
ragioni valide per non praticare contemporaneamente uno svuotamento bilaterale di
principio, in quanto esso non incide in maniera sensibile sulle difficoltà e sul rischio
globale dell’operazione.
In definitiva a nostro parere il trattamento chirurgico profilattico delle metastasi
occulte - basato su uno svuotamento linfonodale
latero-cervicale bilaterale di
principio – nei pazienti con tumori del vestibolo laringeo suscettibili di terapia
chirurgica conservativa (LOS) dovrebbe essere programmato tenendo conto:
-
dell’estensione e del grading del tumore;
-
del tipo di intervento chirurgico adottato per l’exeresi del tumore primitivo
-
delle condizioni generali del paziente
Naturalmente nei casi in cui non si attui una profilassi chirurgica delle metastasi
linfonodali si imporrà una sorveglianza tanto più accurata quanto più elevato è il
rischio di metastasi occulte in relazione al T e al G della neoplasia primitiva.
Conclusioni
Le nostre osservazioni confermano nei carcinomi del vestibolo laringeo la
presenza non eccezionale di metastasi linfonodali occulte; la loro incidenza appare
correlata con i valori del T e con il grado di differenziazione delle neoplasie
considerate; l'effetto di questi due fattori inoltre si somma: infatti mentre nei casi con
lesioni classificate T1-T2 /G1-G2 l’incidenza delle metastasi occulte è del 16%, tale
valore si eleva al 62% nei pazienti con una neoplasia T3-T4/G3.
I dati della nostra ricerca portano a ritenere che nei pazienti con carcinomi del
vestibolo laringeo N0 sottoposti a LOS lo svuotamento “di principio” dei linfonodi
latero-cervicali di ambedue i lati costituisce il provvedimento terapeutico più
17
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razionale. Tuttavia l’opportunità di soprassedere a tale intervento potrà essere
considerata nei casi in cui l’exeresi del tumore primitivo sia eseguita per via
endoscopica se l’incidenza delle metastasi occulte può ritenersi contenuta in quanto il
tumore primitivo è relativamente circoscritto (T1-T2) e si presenta istologicamente ben
differenziato (G1-G2);
tale indirizzo appare particolarmente giustificato qualora
l’intervento di svuotamento latero-cervicale comporti dei rischi a causa delle
condizioni generali del paziente. È evidente che nei casi in cui non si proceda ad
un’exeresi profilattica dei linfonodi latero-cervicali si imporrà un follow-up
particolarmente attento, onde attuare una tempestiva chirurgia di recupero sull'N se
compaiano metastasi latero-cervicali clinicamente apprezzabili.
pT1
PT2
pT3
pT4
TOTALE
pN0
13
(13%)
32
(33%)
12
(13%)
1
(1%)
58
(60%)
PN1
4
(4%)
6
(6%)
9
(9%)
2
(2%)
21
(22%)
pN2
1
(1%)
5
(5%)
8
(8%)
3
(3%)
17
(17%)
pN3
0
0
0
1
(1%)
1
(1%)
TOTALE
18
(18%)
43
(44%)
29
(30%)
7
(7%)
97
(100%)
Tab. II: interessamento metastatico linfonodale (pN) in rapporto alla stadiazione
post-operatoria del tumore (pT) .
N0
pN+/N0
Classificazione delle
metastasi occulte
T1
14/19 (74%)
2/14 (14%)
2pN1
T2
33/42 (79%)
7/33 (21%)
5pN1- 2pN2
T3
20/30 (67%)
7/20 (35%)
3pN1- 4pN2
T4
4/6
3/4
2pN1- 1pN2
(67%)
(75%)
Tab. III: incidenza delle metastasi linfonodali occulte (pN+/N0) in rapporto
alla stadiazione pre-operatoria (T) del tumore.
18
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N0
pN+/N0
Classificazione delle
metastasi occulte
PT1
14/18 (78%)
2/14 (14%)
2pN1
PT2
33/43 (77%)
6/33 (18%)
5pN1- 1pN2
PT3
20/29 (69%)
8/20 (40%)
3pN1- 5pN2
PT4
4/6 (67%)
3/4 (75%)
2pN1- 1pN2
Tab. IV: incidenza delle metastasi linfonodali occulte (pN+/N0) in rapporto
alla stadiazione post-operatoria (pT) del tumore.
N0
G1=30
pN1
3
G2=22
3
G3=19
6
N0 > pN+
pN2
2
pN3
0
PN+/N0
5/30 (16%)
3
0
6/22 (27%)
2
0
8/19 (42%)
Tab.V: linfonodi interessati da localizzazione secondaria occulta in
rapporto al grado di differenziazione istologico.
pN+/N0
Classificazione delle
metastasi occulte
T1-T2 G1-G2 N0
6/36 = 16%
4pN1,2pN2
T1-T2 G3 N0
3/11 = 27%
3pN1
T3-T4 G1-G2 N0
5/16 = 31%
2pN1, 3pN2
T3-T4 G3 N0
5/8 = 62%
3pN1,2pN2
Tab VI: relazione intercorrente tra T + G ed incidenza delle metastasi
linfonodali occulte.
19
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Localizzazione del tumore primario
MEDIANA
(7 casi)
PREVALENTE DA UN LATO (4 casi)
MONOLATERALE
TOTALE
(8 casi)
(19 casi)
Localizzazione delle metastasi occulte
Bilaterali unilaterali omolaterali controlaterali
2
5
2
2
1
5
5
5
12
2
2
Tab.VII: Lateralizzazione delle metastasi occulte in base alla localizzazione
prevalente della neoplasia iniziale sopraglottica.
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