Relazione FIMP 2016 - Coppola Giuseppe
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Si fa presto a dire … allergico Asma e riniti allergiche : nuove proposte terapeutiche giuseppe coppola - PdF ASMA e RINITI allergiche L’asma e la rinite allergica sono malattie croniche comuni e potenzialmente invalidanti che hanno un impatto socio-sanitario ed economico sui pazienti, sulle loro famiglie e sulla società. Provocano sintomi respiratori, limitazione dell’attività e attacchi acuti che talvolta richiedono cure sanitarie urgenti con un impatto importante sulla qualità della vita ASMA e RINITI allergiche Nonostante i dati epidemiologici siano incontrovertibili e molti anni siano passati dalla pubblicazione di linee guida per un corretto governo clinico di queste patologie, le modalità con cui vengono affrontate sono assolutamente inadeguate rispetto alla gravità del problema. ASMA Dati OMS Nel mondo Prevalenza : 100 – 150 milioni di persone Morti : 180.000 ogni anno Nel 50 % adulti e nell’80 % bambini : origine allergica Negli USA Prevalenza Morti : Tasso di mortalità: 11.000.000 di persone 5000 ogni anno 18 casi/100.000 dal 1980 aumento del 60% ASMA Mondo : Europa : Italia : Incidenza allergie : In terapia : Dati GINA 300 milioni di persone 30 milioni di persone 2,6 milioni di persone 9 milioni/anno 4 milioni/anno RINITE Allergica Dati OMS Mondo Europa Italia Prevalenza : 10 – 40 % popolazione 10 – 20 % popolazione 17 % popolazione circa 10.000.000 di persone USA circa 35.000.000 di persone ASMA Dati GINA L’incidenza dell’asma in Gran Bretagna e Irlanda è aumentata di circa 5 volte negli ultimi 25 anni, e un aumento particolarmente marcato si è visto nell’area dell’ex-Germania dell’Est che ora ha un tasso di prevalenza simile a quello della Germania Ovest. Simili incrementi sono attesi anche negli altri paesi exsocialisti, in seguito all’adozione di stili di vita occidentali. ASMA Dati ISAYA (Italian study on asthma in young adults) In Italia Un’ indagine multicentrica in nove città italiane su 3000 persone tra i 20 – 44 anni, ha evidenziato una notevole differenza delle manifestazioni asmatiche sul territorio nazionale. La malattia è più presente nelle zone mediterranee che in quelle continentali e la sua prevalenza cresce all’aumentare della temperatura media e al diminuire dell’escursione termica. ASMA • In termini economici, l’asma incide più della tubercolosi e dell’Hiv combinati. • Nei soli Stati Uniti, la stima dei costi diretti e indiretti per la cura si aggira sui 6 miliardi di dollari all’anno e raggiunge gli oltre 10 miliardi considerando il costo totale della malattia, incluse le giornate lavorative e scolastiche perdute. • I bambini asmatici perdono il doppio dei giorni di scuola rispetto a quelli non asmatici e l’asma è un fattore determinante sia dell’assenza dal lavoro in molti paesi e/o nella scelta di un lavoro rispetto a un altro. ASMA Cause dell’incremento : • • • • • • • fenomeni di urbanizzazione aumento di densità di persone nelle periferie degradate ambienti chiusi con poca circolazione di aria elevato tasso di inquinamento elevato livello di igiene aumento dell’obesità ridotto esercizio fisico I sintomi: • • • • respiro sibilante dispnea costrizione toracica tosse che variano nel tempo, nell’insorgenza, nella frequenza e nell’intensità ASMA Questi sintomi sono associati ad un’ostruzione al flusso aereo variabile, ossia a : • difficoltà ad espirare a causa di broncocostrizione (restringimento delle vie aeree). • ispessimento della parete delle vie aeree. • aumento del muco. Algoritmo diagnostico per pratica clinica Paziente con sintomi respiratori Sono sintomi tipici dell’asma? SI Urgenza clinica e bassa probabilità di Anamnesi accurata ed esame obiettivo approfondito. L’esame obiettivo e l’anamnesi supportano la diagnosi di asma? NO Ulteriore anamnesi ed esami per diagnosi alternative Le diagnosi alternative vengono confermate? SI SI diagnosi alternative Fare la spirometria o il PEF con test di reversibilità I risultati supportano la diagnosi di asma? NO Trattamento empirico con ICS e pm SABA al bisogno. Controllare esito. Test diagnostico entro 1-3 mesi Trattamento delle diagnosi alternative Ripetere in altre occasioni o fare un altro test Conferma la diagnosi di asma ? SI NO SI Cura per ASMA Considerare trial di trattamento per la diagnosi più probabile o indirizzare verso altre indagini. Criteri utili alla diagnosi dell’asma 1. STORIA DELLA VARIABILITÀ DEI SINTOMI RESPIRATORI I sintomi tipici sono respiro sibilante, dispnea, costrizione toracica, tosse • Le persone con asma generalmente presentano più di uno dei sintomi suddetti. • I sintomi possono variare nel tempo e di intensità. • I sintomi spesso si verificano o sono peggiori di notte o al risveglio. • I sintomi sono spesso scatenati da esercizio, risate, allergeni o aria fredda. • I sintomi spesso si presentano o si accentuano in occasione di infezioni virali. 2. CONFERMA DELLA LIMITAZIONE VARIABILE AL FLUSSO AEREO • • • • • • • Almeno una volta durante il processo diagnostico quando il FEV1 è basso, si deve documentare con una spirometria che il rapporto FEV1/FVC è ridotto. Il rapporto FEV1/FVC è normalmente superiore a 0,75-0,80 negli adulti e superiore a 0,90 nei bambini. Documentare che tale variazione nella funzione respiratoria è maggiore rispetto alle persone sane : FEV1 aumenta di oltre 12% dopo inalazione di broncodilatatore; la “reversibilità dopo broncodilatatore”. La variabilità media diurna del PEF è >10% (nei bambini >13%). FEV1 aumenta di oltre 12% e da 200 ml rispetto al basale dopo 4 settimane di trattamento antinfiammatorio (in assenza di infezioni respiratorie). Maggiore è la variazione o maggiore è il numero di volte in cui si osserverà una variazione importante, più sicura sarà la diagnosi. Necessità di ripetere il test durante i sintomi, la mattina presto o dopo interruzione della terapia con broncodilatatori. La reversibilità da broncodilatatore potrà essere assente durante le riacutizzazioni gravi o infezioni virali. Se la reversibilità da broncodilatatore non è presente durante un primo test, il passo successivo dipenderà dall’urgenza clinica e dalla possibilità di effettuare altri test. Altri test utili per la diagnosi ( test di provocazione bronchiale) . • Saper fare per ... la gestione dell’ Saper fare per ... IL CONTROLLO DELL’ASMA: VALUTARE SIA IL CONTROLLO DEI SINTOMI SIA I FATTORI DI RISCHIO • Valutare il controllo dei sintomi nelle ultime 4 settimane. • Identificare eventuali altri fattori di rischio per una cattiva prognosi . • Misurare la funzione respiratoria prima di iniziare il trattamento, 3–6 mesi dopo e poi periodicamente, ad esempio con cadenza annuale. Saper fare per ... LA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE RELATIVE AL TRATTAMENTO • Annotare il trattamento del paziente e chiedere se vi sono effetti collaterali. • Osservare il paziente mentre usa l’inalatore, per controllare la tecnica inalatoria . • Tenere un dialogo aperto ed empatico riguardo l’aderenza . • Controllare che il paziente segua un programma per l’asma scritto. • Chiedere al paziente quali sono le sue aspettative e i suoi obiettivi riguardo l’asma. Saper fare per ... VALUTARE EVENTUALI COMORBIDITÀ • Rinite, rinosinusite, reflusso gastroesofageo (GERD), obesità, apnea ostruttiva del sonno, depressione e ansia. • Le comorbidità devono essere identificate in quanto possono contribuire ai sintomi respiratori e alla scarsa qualità della vita. La loro cura può complicare la gestione dell’asma. Saper fare per ... VALUTARE IL CONTROLLO DELL’ASMA Il controllo dell’asma significa la misura in cui gli effetti dell’asma possono essere rilevati nel paziente o sono stati ridotti o rimossi dal trattamento. controllo di sintomi fattori di rischio controllo funzione respiratoria precedenti trattamenti FATTORI DI RISCHIO PREDITTIVI DI UNO SCARSO CONTROLLO DELL’ASMA Fattori di rischio potenzialmente modificabili per riacutizzazioni : • • • • • • • • • • Asma non controllato ICS non adeguato: ICS non prescritto, bassa aderenza; tecnica inalatoria non corretta. Eccessivo uso di SABA con aumento di mortalità con un uso >1 inalatore (più di un inalatore da 200 dosi al mese). FEV1 bassa, specialmente se <60% del teorico. Rilevanti problemi psicologici o socio-economici. Esposizioni: fumo di sigaretta; allergeni se sensibilizzati. Comorbidità: obesità; rinosinusiti; allergie alimentari documentate. Eosinofilia nell’espettorato o nel sangue. Gravidanza Fattori di rischio per effetti collaterali da uso farmacologico includono: uso frequente di corticosteroidi per via orale; alte dosi e/o ICS a lungo termine; assunzione di inibitori P450. Topici: alte dosi di ICS . Tecnica inalatoria mal effettuata. Indagini di primo livello in un paziente con asma non controllato • • • • • Osservare l’utilizzo dell’inalatore Confermare la diagnosi di asma Rimuovere i potenziali fattori di rischio Gestire bene le comorbilità Considerare un trattamento di tipo «step-up» condividendo le decisioni con il paziente • Se asma grave, rivolgersi ad uno Specialista o all’Ospedale GESTIONE DELL’ASMA: PRINCIPI GENERALI • Obiettivi a lungo termine Controllare i sintomi Ridurre i fattori di rischio a medio e breve termine Migliore terapia possibile Ridurre gli effetti collaterali Collaborazione medico paziente Ridurre l’ Impatto della malattia e le riacutizzazioni Ridurre i danni alle vie aeree TRATTAMENTO PER CONTROLLARE I SINTOMI E RIDURRE AL MINIMO I RISCHI • Farmaci. Tutti i pazienti affetti da asma dovrebbero avere con sé un farmaco da usare al bisogno e la maggior parte degli adulti e degli adolescenti con asma dovrebbero assumere un farmaco di controllo. • Trattamento dei fattori di rischio modificabili. • Strategie e terapie non-farmacologiche. TRATTAMENTO PER CONTROLLARE I SINTOMI E RIDURRE AL MINIMO I RISCHI Farmaci e … strategia • Informazioni sull’asma. • Formazione su come usare l’inalatore. • Aderenza al trattamento. • Un programma scritto per la cura dell’asma. • Auto-monitoraggio. • Visite mediche regolari. Diario cartaceo Diario clinico per il trattamento ed il controllo dell'ASMA Data Frequenza degli episodi Durata degli episodi Sintomi diurni Sintomi notturni Respiro sibilante Dispnea Senso di costrizione Tosse ………….. Frequenza cardiaca Sensorio Colorito ……………. Limitazione delle attività Funzione Respiratoria FEV 1 FVC PEF Terapia di fondo Farmaci per acuzie Cambio Terapia ASMA mal controllato ASMA ben controllato Applicazione gratuita per Smarthphone iOS e Android Pediatra Specialista/Allergologo Sospetto diagnostico e prime indagini Gravi riacutizzazioni Valutare la gravità delle riacutizzazioni Casi difficili da gestire Valutare la dispnea, la frequenza respiratoria, il polso, la saturazione di 02, la funzionalità polmonare \
