Si fa presto a dire … allergico
Asma e riniti allergiche :
nuove proposte terapeutiche
giuseppe coppola - PdF
ASMA e RINITI allergiche
L’asma e la rinite allergica sono
malattie croniche comuni e potenzialmente invalidanti
che hanno un impatto socio-sanitario ed economico sui
pazienti, sulle loro famiglie e sulla società.
Provocano sintomi respiratori, limitazione dell’attività e
attacchi acuti che talvolta richiedono cure sanitarie
urgenti con un impatto importante sulla qualità della vita
ASMA e RINITI allergiche
Nonostante i dati epidemiologici siano
incontrovertibili e molti anni siano passati dalla
pubblicazione di linee guida per un corretto governo
clinico di queste patologie, le modalità con cui
vengono affrontate sono assolutamente inadeguate
rispetto alla gravità del problema.
ASMA
Dati OMS
Nel mondo
Prevalenza :
100 – 150 milioni di persone
Morti :
180.000 ogni anno
Nel 50 % adulti e nell’80 % bambini :
origine allergica
Negli USA
Prevalenza
Morti :
Tasso di mortalità:
11.000.000 di persone
5000 ogni anno
18 casi/100.000
dal 1980 aumento del 60%
ASMA
Mondo :
Europa :
Italia :
Incidenza allergie :
In terapia :
Dati GINA
300 milioni di persone
30 milioni di persone
2,6 milioni di persone
9 milioni/anno
4 milioni/anno
RINITE Allergica
Dati OMS
Mondo
Europa
Italia
Prevalenza :
10 – 40 % popolazione
10 – 20 % popolazione
17 % popolazione
circa 10.000.000 di persone
USA
circa 35.000.000 di persone
ASMA
Dati GINA
L’incidenza dell’asma in Gran Bretagna e Irlanda è
aumentata di circa 5 volte negli ultimi 25 anni, e un aumento
particolarmente marcato si è visto nell’area dell’ex-Germania
dell’Est che ora ha un tasso di prevalenza simile a quello
della Germania Ovest.
Simili incrementi sono attesi anche negli altri paesi exsocialisti, in seguito all’adozione di stili di vita occidentali.
ASMA
Dati ISAYA
(Italian study on asthma in young adults)
In Italia
Un’ indagine multicentrica in nove città italiane su 3000
persone tra i 20 – 44 anni, ha evidenziato una notevole
differenza delle manifestazioni asmatiche sul territorio
nazionale.
La malattia è più presente nelle zone mediterranee che in
quelle continentali e la sua prevalenza cresce all’aumentare
della temperatura media e al diminuire dell’escursione
termica.
ASMA
• In termini economici, l’asma incide più
della tubercolosi e dell’Hiv combinati.
• Nei soli Stati Uniti, la stima dei costi diretti e indiretti per la
cura si aggira sui 6 miliardi di dollari all’anno e raggiunge gli
oltre 10 miliardi considerando il costo totale della malattia,
incluse le giornate lavorative e scolastiche perdute.
• I bambini asmatici perdono il doppio dei giorni di scuola
rispetto a quelli non asmatici e l’asma è un fattore
determinante sia dell’assenza dal lavoro in molti paesi e/o
nella scelta di un lavoro rispetto a un altro.
ASMA
Cause dell’incremento :
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fenomeni di urbanizzazione
aumento di densità di persone nelle periferie degradate
ambienti chiusi con poca circolazione di aria
elevato tasso di inquinamento
elevato livello di igiene
aumento dell’obesità
ridotto esercizio fisico
I sintomi:
•
•
•
•
respiro sibilante
dispnea
costrizione toracica
tosse
che variano nel tempo, nell’insorgenza, nella frequenza e
nell’intensità
ASMA
Questi sintomi sono associati ad un’ostruzione al flusso aereo
variabile, ossia a :
• difficoltà ad espirare a causa di broncocostrizione
(restringimento delle vie aeree).
• ispessimento della parete delle vie aeree.
• aumento del muco.
Algoritmo diagnostico per pratica clinica
Paziente con sintomi respiratori
Sono sintomi tipici dell’asma?
SI
Urgenza clinica e
bassa probabilità di
Anamnesi accurata ed esame
obiettivo approfondito.
L’esame obiettivo e l’anamnesi
supportano la diagnosi di asma?
NO
Ulteriore anamnesi ed esami per
diagnosi alternative
Le diagnosi alternative vengono
confermate?
SI
SI
diagnosi alternative
Fare la spirometria o il PEF con test di
reversibilità
I risultati supportano la diagnosi di
asma?
NO
Trattamento empirico con
ICS e pm SABA al bisogno.
Controllare esito.
Test diagnostico entro 1-3
mesi
Trattamento delle diagnosi alternative
Ripetere in altre occasioni
o fare un altro test
Conferma la diagnosi di asma ?
SI
NO
SI
Cura per ASMA
Considerare trial di trattamento
per la diagnosi più probabile
o indirizzare verso altre indagini.
Criteri utili alla diagnosi dell’asma
1. STORIA DELLA VARIABILITÀ DEI SINTOMI RESPIRATORI
I sintomi tipici sono respiro sibilante, dispnea, costrizione toracica, tosse
• Le persone con asma generalmente presentano più di uno dei sintomi
suddetti.
• I sintomi possono variare nel tempo e di intensità.
• I sintomi spesso si verificano o sono peggiori di notte o al risveglio.
• I sintomi sono spesso scatenati da esercizio, risate, allergeni o aria fredda.
• I sintomi spesso si presentano o si accentuano in occasione di infezioni
virali.
2. CONFERMA DELLA LIMITAZIONE VARIABILE AL FLUSSO AEREO
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Almeno una volta durante il processo diagnostico quando il FEV1 è basso, si deve
documentare con una spirometria che il rapporto FEV1/FVC è ridotto. Il rapporto
FEV1/FVC è normalmente superiore a 0,75-0,80 negli adulti e superiore a 0,90 nei
bambini.
Documentare che tale variazione nella funzione respiratoria è maggiore rispetto alle
persone sane :
FEV1 aumenta di oltre 12% dopo inalazione di broncodilatatore;
la “reversibilità dopo broncodilatatore”.
La variabilità media diurna del PEF è >10% (nei bambini >13%).
FEV1 aumenta di oltre 12% e da 200 ml rispetto al basale dopo 4
settimane di trattamento antinfiammatorio (in assenza di infezioni
respiratorie).
Maggiore è la variazione o maggiore è il numero di volte in cui si osserverà una
variazione importante, più sicura sarà la diagnosi.
Necessità di ripetere il test durante i sintomi, la mattina presto o dopo interruzione
della terapia con broncodilatatori.
La reversibilità da broncodilatatore potrà essere assente durante le riacutizzazioni
gravi o infezioni virali.
Se la reversibilità da broncodilatatore non è presente durante un primo test, il passo
successivo dipenderà dall’urgenza clinica e dalla possibilità di effettuare altri test.
Altri test utili per la diagnosi ( test di provocazione bronchiale) .
• Saper fare per ...
la gestione dell’
Saper fare per ...
IL CONTROLLO DELL’ASMA:
VALUTARE SIA IL CONTROLLO DEI SINTOMI SIA I FATTORI DI RISCHIO
• Valutare il controllo dei sintomi nelle ultime 4 settimane.
• Identificare eventuali altri fattori di rischio per una cattiva
prognosi .
• Misurare la funzione respiratoria prima di iniziare il
trattamento, 3–6 mesi dopo e poi periodicamente, ad
esempio con cadenza annuale.
Saper fare per ...
LA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE RELATIVE AL TRATTAMENTO
• Annotare il trattamento del paziente e chiedere se vi sono
effetti collaterali.
• Osservare il paziente mentre usa l’inalatore, per controllare la
tecnica inalatoria .
• Tenere un dialogo aperto ed empatico riguardo l’aderenza .
• Controllare che il paziente segua un programma per l’asma
scritto.
• Chiedere al paziente quali sono le sue aspettative e i suoi
obiettivi riguardo l’asma.
Saper fare per ...
VALUTARE EVENTUALI COMORBIDITÀ
• Rinite, rinosinusite, reflusso gastroesofageo (GERD), obesità,
apnea ostruttiva del sonno, depressione e ansia.
• Le comorbidità devono essere identificate in quanto possono
contribuire ai sintomi respiratori e alla scarsa qualità della
vita.
La loro cura può complicare la gestione dell’asma.
Saper fare per ...
VALUTARE IL CONTROLLO DELL’ASMA
Il controllo dell’asma significa la misura in cui gli effetti dell’asma
possono essere rilevati nel paziente o sono stati ridotti o rimossi dal
trattamento.
controllo di sintomi
fattori di rischio
controllo funzione respiratoria
precedenti trattamenti
FATTORI DI RISCHIO PREDITTIVI DI UNO SCARSO CONTROLLO
DELL’ASMA
Fattori di rischio potenzialmente modificabili per riacutizzazioni :
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Asma non controllato
ICS non adeguato: ICS non prescritto, bassa aderenza; tecnica inalatoria non
corretta.
Eccessivo uso di SABA con aumento di mortalità con un uso >1 inalatore (più di un
inalatore da 200 dosi al mese).
FEV1 bassa, specialmente se <60% del teorico.
Rilevanti problemi psicologici o socio-economici.
Esposizioni: fumo di sigaretta; allergeni se sensibilizzati.
Comorbidità: obesità; rinosinusiti; allergie alimentari documentate.
Eosinofilia nell’espettorato o nel sangue.
Gravidanza
Fattori di rischio per effetti collaterali da uso farmacologico includono:
uso frequente di corticosteroidi per via orale; alte dosi e/o ICS a lungo termine;
assunzione di inibitori P450. Topici: alte dosi di ICS .
Tecnica inalatoria mal effettuata.
Indagini di primo livello in un paziente con asma non
controllato
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Osservare l’utilizzo dell’inalatore
Confermare la diagnosi di asma
Rimuovere i potenziali fattori di rischio
Gestire bene le comorbilità
Considerare un trattamento di tipo «step-up» condividendo le
decisioni con il paziente
• Se asma grave, rivolgersi ad uno Specialista o all’Ospedale
GESTIONE DELL’ASMA: PRINCIPI GENERALI
• Obiettivi
a lungo termine
Controllare
i sintomi
Ridurre i fattori
di rischio
a medio e breve termine
Migliore terapia
possibile
Ridurre gli effetti
collaterali
Collaborazione
medico paziente
Ridurre l’ Impatto
della malattia e le
riacutizzazioni
Ridurre i danni alle
vie aeree
TRATTAMENTO PER CONTROLLARE I SINTOMI E RIDURRE AL
MINIMO I RISCHI
• Farmaci. Tutti i pazienti affetti da asma dovrebbero avere con
sé un farmaco da usare al bisogno e la maggior parte degli
adulti e degli adolescenti con asma dovrebbero assumere un
farmaco di controllo.
• Trattamento dei fattori di rischio modificabili.
• Strategie e terapie non-farmacologiche.
TRATTAMENTO PER CONTROLLARE I SINTOMI E RIDURRE AL
MINIMO I RISCHI
Farmaci e … strategia
• Informazioni sull’asma.
• Formazione su come usare l’inalatore.
•
Aderenza al trattamento.
• Un programma scritto per la cura dell’asma.
• Auto-monitoraggio.
• Visite mediche regolari.
Diario cartaceo
Diario clinico per il trattamento ed il controllo dell'ASMA
Data
Frequenza degli episodi
Durata degli episodi
Sintomi diurni
Sintomi notturni
Respiro sibilante
Dispnea
Senso di costrizione
Tosse
…………..
Frequenza cardiaca
Sensorio
Colorito
…………….
Limitazione delle attività
Funzione Respiratoria
FEV 1
FVC
PEF
Terapia di fondo
Farmaci per acuzie
Cambio Terapia
ASMA mal controllato
ASMA ben controllato
Applicazione gratuita
per
Smarthphone
iOS e Android
Pediatra
Specialista/Allergologo
Sospetto
diagnostico e
prime indagini
Gravi riacutizzazioni
Valutare la gravità delle
riacutizzazioni
Casi difficili da gestire
Valutare la dispnea,
la frequenza respiratoria,
il polso,
la saturazione di 02,
la funzionalità polmonare
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