Il placebo nella ricerca clinica

Il placebo nella ricerca clinica
Klaus Linde
Centro di Ricerca in Medicina Complementare
Dipartimento di Medicina Interna II
Ospedale Rechts der Isar
Technische Universität München
Germania
GERAC chronic low back pain (mal di schiena cronico)
(Haake et al. Arch Intern Med 2007;167:1892)
50
45
40
% risposta
35
30
25
20
15
10
5
0
Agopuntura
N = 1162; outcome principale: risposta dopo 6 mesi
Standard
Conclusione:
Agopuntura é megliore del trattamento consigliato
in Germania (combinazione fisioterapia, farmaci)!
Agopuntura deve essere pagato nel sistema sanitario!
Gli agopuntori: L’agopuntura é superiore alle medicina
convenzionale
GERAC chronic low back pain (mal di schiena cronico)
(Haake et al. Arch Intern Med 2007;167:1892)
50
45
40
% risposta
35
30
25
20
15
10
5
0
Agopuntura
Sham
Standard
N = 1162; misura preselezionata: risposta dopo 6 mesi
Agopuntura e emicrania
Frequenza in studi con controllo sham
Linde et al. Cochrane Library (accepted)
Agopuntura e emicrania - Frequenza in studi
con controllo farmaco (sup. al placebo)
Linde et al. Cochrane Library (accepted)
Attenzione:
Le comparazioni con lo standard non possono essere in cieco
- errori (bias) sono possibili
Ma:
Per il resto questi studi hanno buona qualitá
Paradosso:
Agopuntura non é una terapie “scientifica”*, ma ciononostante
sembra essere efficace
* 1. ci sono prove/osservazioni che funziona
2. può funzionare secondo la conoscenza scientifica attuale
Sembra che ci siano placebo
più efficaci di altri
Effetto placebo
Miglioramento spontaneo
Verum
1
2
Placebo
3
Fattori che potrebbero essere importante
• Aspetti specifici e fisiologiche che non fanno parte della
teoria tradizionale (esempio: agopuntura)
• Tempo e intensitá
• Credenza, fiducia, simpatia – meaning
• Modi di communicazione ed interazione
• Bias…
Conseguenza di effetti placebo variabili
Verum A
Placebo A
Effetto „non-specifico“
Verum B
Placebo B
Effetto „specifico“
Da due studie con controllo placebo indipendenti
non é possibile dire quale trattamento é migliore
Conseguenza di effetti placebo variabili
Verum A
Placebo A
Effetto „non-specifico“
Verum B
Placebo B
Effetto „specifico“
E che cosa é quello? L‘effetto placebo specifico?
Non ci sono prove che alcune medicine
non convenzionali siano placebo migliori
ma ci sono alcuni argomenti
per questa teoria
Conseguenze per la ricerca clinica?
Strategia in ricerca per farmaci
Identificazione di una sostanza
Ricerca preclinica
I: studi in poche persone
II: studi in pazienti (n=50-500)
III: studi „chiave“ (n=500-5000)
autorizzazione
IV: study „monitoring“
Solo dopo evaluazione e se i risultati sono buoni il farmaco
viene introdotto nella pratica medica!!!
Situazione nelle medicine non
convenzionale
Solo se l‘uso di una terapia é molto frequente c‘é
una valutazione
→ l‘uso routinario precede la valutazione
Conseguenze:
- esperienze di pazienti e medici / opinioni fisse/pregiudici
- diversificazione
- non c‘é (o è meno rilevante) la questione „autorizzazione“
– ci sono le questioni „divieto/tolleranza“ e „rimborso“
Un ottimo studio randomizzato, doppio cieco con controllo
placebo di Rhus tox. D12 in corridori di maratona sui dolori
muscolari è irrilevante per la pratica
o per la regolazione dell’omeopatia
Strategia in ricerca per farmaci
Identificazione di una sostanza
Ricerca preclinica
Ricerca su meccanismi
I: studi in poche persone
Effetti specifici (elementi)
II: studi in pazienti (n=50-500)
Effetto clinico vs. standard
III: studi „chiave“ (n=500-5000)
autorizzazione???
IV: study „monitoring“
Aspetti di sicurezza
Osservare la pratica
Strategia MNC (Fonnebo et al. 2007)
Strategia MNC
Pratica clinica
Preferenze
Context/Filosofia
Costo
Diagnosi
Etiologia
Sicurezza
Mechanismi
Effectiveness
Efficacy
Con risorse limitate dobbiamo spendere per la
ricerca con saggezza! Ma in realtá non siamo daccordo…
La domanda fondamentale:
Che cosa vogliamo?
Terapie scientifiche?
Terapie efficaci?
Riassunto
• Il controllo di placebo é un metodo importantissimo
nella valutazione scientifica di una terapia
• Io credo che molte teorie nelle MNC non siano corrette
• Alcune di queste terapie sembrano efficaci in pratica
• Alcuni studi suggeriscono che gli effetti „non-specifici“
di alcuni terapie possano essere molto importanti
• La valutazione delle terapie deve includere - ma non
deve essere limitata a - studi con controllo placebo
• E‘ possibile che alcune terapie con teoria sbagliata
siano utili…
Grazie tante per l’attenzione
Che cosa é „specifico“
nella agopuntura?
• Alcuni credono: stimolare punti in base alla MTC…
La ricerca di base ha dimostrato tanti effetti, ma
i punti sembrano solo un aspetto…
Altri elementi specifici:
> tutto il processo di trattamento
> la communicazione e i simboli
La funzione del controllo placebo
1. Separazione di effetti specifici e non-specifici
(effetti placebo + cambiamenti spontanei)
Problema: le teorie dei meccanismi di molte MNC
non sono chiare o implausibili o semplicemente
false
→ Qual‘é il placebo coretto in queste condizioni?
2. Ridurre errori sistematici (bias) per condizioni cieche
Condizioni cieche
Per realizzare condizioni cieche il „placebo“ deve essere
il più simile al „verum“ possibile
• Non c‘e problema nel test del rimedio omeopatico
• Pochi problemi in fitoterapia
• Molti problemi in agopuntura: punti, profonditá,
stimolazione, penetrazione della pelle….
• Molti problemi in medicina manuale
C‘é il pericolo di un „placebo con effetti specifici“
Tutte speculazioni irrilevanti?
GERAC chronic low back pain (mal di schiena cronico)
(Haake et al. Arch Intern Med 2007;167:1892)
50
45
40
% risposta
35
30
25
20
15
10
5
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Agopuntura
Sham
N = 1162; outcome principale: risposta dopo 6 mesi
Conclusioni:
L’agopuntura é placebo!
Non é efficace!
Non deve essere pagato del sistema sanitario
Gli agopuntori: la terapia studiata non é stata buona
Che cosa é „specifico“ nella omeopatia?
Secondo gli omeopati: soprattutto il rimedio
Ma: non c‘é una teoria che spieghi il meccanismo
(altri dicono: non é possibile…)
Altri elementi specifici:
> l‘anamnesi
> la comunicazione e i simboli
Placebo - 4 ambiti
• In clinica: applicazione consapevole
esempio: injezione di NaCl in dolore
• In clinica: applicazione inconsapevole
esempio: tante terapie non-convenzionali?
• In ricerca: controllo
esempio: studio doppio cieco con controllo pl.
• In ricerca: oggetto di investigazione
esempio: effetto di due tipi di suggestioni
La funzione del controllo placebo
• Separazione di effetti specifici e non-specifici
(effetti placebo + cambi spontanei)
• Ridurre errori sistematici (bias) per condizioni cieche
Il concetto dello studio controllo placebo
Effetto specifico
Effetto
non-specifico
(placebo)
Effetto
totale
Miglioramento spontaneo
Verum
Placebo
No trattamento
Cosa vuol dire „specifico“ ?
• Per un farmaco é chiaro: la sostanza specifica
• Per una operazione chirurgica abbastanza chiaro,
ma non facile da esprimere in poche parole...
• Per una tecnica di psicoterapia diventa difficile…
Concetto fondamentale: la teoria alla base dell‘intervento
determina le componenti particolari senza le quali
l‘effetto viene a mancare (o é minore di quello ottenibile)
Lo studio con controllo placebo é una prova clinica della
teoria del meccanismo