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Diagnosi e trattamento delle ulcere
cutanee di origine venosa
LAUREN COLLINS, SAMINA SERAJ
Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, Pennsylvania (Stati Uniti)
Le ulcere di origine venosa, note anche come ulcere da stasi, rappresentano l’eziologia più frequente di ulcerazioni
cutanee degli arti inferiori, ed interessano all’incirca l’1% della popolazione degli Stati Uniti. Le cause delle ulcere
di origine venosa comprendono processi infiammatori che determinano attivazione leucocitaria, danno endoteliale, attivazione piastrinica, edema intracellulare. I fattori di rischio primari comprendono l’età avanzata, l’obesità, precedenti lesioni agli arti inferiori, trombosi venose profonde, flebiti. All’esame obiettivo le ulcere appaiono
in genere di forma irregolare, superficiali, e sono localizzate in aree cutanee poste al di sopra di prominenze ossee.
Alla base dell’ulcera sono tipicamente presenti tessuto di granulazione e fibrina. Le ulcere di origine venosa sono
tipicamente associate a varici degli arti inferiori, edemi, dermatite venosa, lipodermatosclerosi. Le ulcere sono in
genere ricorrenti, e le ulcere aperte possono persistere per un periodo compreso tra settimane e molti anni. Le
complicanze più gravi comprendono cellulite, osteomielite, alterazioni maligne. I fattori prognostici sfavorevoli
comprendono le grosse dimensioni e la durata prolungata dell’ulcera. Le opzioni terapeutiche comprendono il
sollevamento dell’arto inferiore, la terapia compressiva, medicazioni topiche, la somministrazione di pentoxifillina e di acido salicilico. Il trattamento chirurgico va preso in considerazione in presenza di ulcere di grosse dimensioni, di durata prolungata, o di ulcere refrattarie al trattamento conservativo. (Am Fam Physician. 2010; 81
(8): 989-996, 1003. Copyright© 2010 American Academy of Family Physicians).
L
e ulcere cutanee di origine venosa, o ulcere
da stasi, sono responsabili dell’80% delle
ulcerazioni cutanee che interessano gli arti
inferiori. 1 Le altre eziologie meno frequentemente responsabili di ulcere cutanee degli arti
inferiori comprendono l’insufficienza arteriosa;
l’applicazione prolungata di una pressione esterna;
la neuropatia diabetica; patologie sistemiche
come artrite reumatoide, vasculiti, osteomielite,
neoplasie maligne della cute.2
Negli Stati Uniti la prevalenza complessiva delle
ulcere di origine venosa è pari all’incirca all’1%.
Le ulcere di origine venosa sono più frequenti
nelle donne e nei soggetti di età avanzata. 3-6 I
fattori di rischio primari comprendono l’età
avanzata, l’obesità, precedenti lesioni agli arti
inferiori, trombosi venose profonde e flebiti.7 Le
ulcere di origine venosa sono spesso recidivanti, e
ulcere aperte possono persistere per periodi compresi tra alcune settimane e molti anni.8-10
Le complicanze più gravi comprendono cellulite,
osteomielite, alterazioni maligne. 3 Anche se la
prevalenza complessiva è relativamente bassa, la
natura refrattaria di queste ulcere aumenta i tassi
di morbilità e di mortalità, e può influenzare in
maniera significativa la qualità di vita dei pazienti.11,12
L’impatto finanziario delle ulcere di origine venosa sulla spesa sanitaria è pari, negli Stati Uniti,
a 2 miliardi di dollari per anno.13,14
Fisiopatologia
La fisiopatologia delle ulcere di origine venosa
non è del tutto chiara. L’insufficienza venosa e
l’ipertensione venosa associata sono ritenuti i
meccanismi primari per la formazione delle ulcere. I fattori che possono causare insufficienza
venosa comprendono l’immobilità; l’inefficiente
azione di pompa della muscolatura del polpaccio; la disfunzione delle valvole venose da traumi,
assenza congenita, trombosi venose, flebiti.14 In
una fase successiva la stasi venosa cronica determina accumulo di sangue nel sistema venoso,
con conseguente danno capillare ed attivazione
dei processi infiammatori. L’attivazione dei leucociti, il danno endoteliale, l’aggregazione piastrinica e l’edema intracellulare contribuiscono
allo sviluppo dell’ulcera ed alla ridotta capacità
di guarigione della lesione tessutale.
Presentazione clinica e diagnosi
La definizione dell’eziologia delle ulcere rappresenta una tappa di importanza cruciale nell’impostazione del trattamento. Alcuni aspetti caratteristici della presentazione clinica e dei reperti
dell’esame obiettivo possono essere utili nel distinguere tra le ulcere di origine venosa ed altre
ulcere cutanee degli arti inferiori.2 La diagnosi di
ulcera di origine venosa è in genere di tipo cli21 - febbraio 2011 - Minuti
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di
evidenza
Referenze
bibliografiche
La terapia compressiva ottiene effetti benefici nel trattamento delle ulcere di origine venosa,
e rappresenta il trattamento standard di tale condizione
A
2,7,10,2226,45
Nei pazienti con insufficienza venosa l’elevazione della gamba minimizza l’edema, ed è indicata come trattamento aggiuntivo delle ulcere di origine venosa. Vengono consigliati 30
minuti 3-4 volte al giorno
C
27
Le medicazioni topiche sono in grado di favorire la guarigione dell’ulcera. Non è stato possibile dimostrare una superiorità di un tipo di medicazione rispetto ad un altro
A
28,29
Le pentoxifillina è efficace quando viene associata alla terapia compressiva, e può essere utile
anche come monoterapia
A
31
L’acido acetilsalicilico (300 mg al giorno) è efficace quando viene associato alla terapia compressiva
B
32
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di
qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi
clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
nico; nei casi in cui la diagnosi è incerta possono
essere utili alcuni esami come la determinazione
del rapporto pressorio tra caviglia e braccio,
l’ecografia duplex , la pletismografia e la venografia.15-18
La stasi venosa si presenta tipicamente sotto
forma di dolore a livello degli arti inferiori, edema
che si risolve in seguito all’elevazione dell’arto,
alterazioni eczematose della cute attorno alla lesione, presenza associata di vene varicose.2 Le ulcere di origine venosa interessano frequentemente la cute posta al di sopra di prominenze ossee, in particolare a livello dell’area del malleolo
mediale. La recidiva di un’ulcera nella stessa area
cutanea è fortemente indicativa per un’ulcera di
origine venosa.
All’esame obiettivo le ulcere di origine venosa
presentano in genere una forma irregolare e appaiono superficiali (Figura 1). Alla base dell’ulcera sono spesso riscontrabili tessuti di granulazione e fibrina. Altri reperti comprendono la
presenza di vene varicose; edema; dermatite venosa associata a iperpigmentazione, emosiderosi,
deposizione di emoglobina a livello cutaneo; lipodermatosclerosi associata ad inspessimento e
fibrosi del tessuto adiposo sottocutaneo.
Un punteggio di gravità clinica basato sul sistema di classificazione CEAP (acronimo di clinica, eziologia, anatomia patologica, patofisiologia) può essere utilizzato in pazienti con ulcere
attive, croniche (durata superiore a 3 mesi, e soprattutto a 12 mesi) e di grosse dimensioni (dia22 - febbraio 2011 - Minuti
metro superiore a 6 cm). 19,20 La durata prolungata e le dimensioni elevate rappresentano fattori prognostici negativi.21,22
Trattamento
Le opzioni terapeutiche per le ulcere di origine
venosa comprendono il trattamento conservativo, terapie meccaniche, la somministrazione di
farmaci, opzioni chirurgiche (Tabella 1).1,2,7,10,19,2244
In termini generali, gli obiettivi del trattamento sono di ridurre l’edema, migliorare la capacità di guarigione della ferita, prevenire le recidive. Gli approcci terapeutici disponibili sono
diversi, e caratterizzati da efficacia variabile. I
dati disponibili in loro supporto sono peraltro limitati.
Trattamento conservativo
Terapia compressiva
La terapia compressiva rappresenta il trattamento standard delle ulcere di origine venosa e
dell’insufficienza venosa cronica. 23,24 Secondo
una recente review del sistema Cochrane la terapia compressiva accelera la guarigione delle ulcere di origine venosa. 45 I metodi disponibili
comprendono la compressione anelastica, la compressione elastica e la compressione pneumatica
intermittente. La terapia compressiva riduce
l’edema, migliora il reflusso venoso, facilita la
guarigione delle ulcere e riduce il dolore. 23 I
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Figura 1. Ulcera venosa della gamba. Le lesioni sono in
genere irregolari e superficiali. Riprodotta su autorizzazione da: Thomas Jefferson University Clinical Image
Database.
tassi di successo sono compresi tra il 30% ed il
60% dopo 24 settimane di terapia, e tra il 70% e
l’85% dopo un anno di trattamento.22 Dopo aver
ottenuto la guarigione dell’ulcera il mantenimento della compressione, anche per tutta la
vita, riduce il rischio di recidive. 12,24,25 L’adesione del paziente alla terapia compressiva può
tuttavia essere limitata da fattori come dolore,
essudazione, difficoltà di applicazione, nonché
da problemi come obesità e dermatiti da contatto. 19 Le controindicazioni alla terapia compressiva comprendono l’insufficienza arteriosa
clinicamente significativa e l’insufficienza cardiaca non compensata.
Compressione anelastica. La compressione anelastica fornisce una pressione esterna elevata durante la deambulazione e la contrazione muscolare, ma nessuna pressione a riposo. Il metodo
più diffuso di compressione anelastica è il bendaggio Unna boot , bendaggio umido, impregnato di ossido di zinco, che si indurisce dopo
l’applicazione. È stato dimostrato che il bendaggio Unna boot migliora i tassi di guarigione rispetto al placebo o ai bendaggi con medicazioni
idroreattive. 22,26 Secondo una review del 2009
del sistema Cochrane, d’altro canto, l’aggiunta
di una componente di compressione elastica sarebbe più efficace della compressione anelastica
da sola.45 A causa della sua anelasticità, inoltre,
il bendaggio Unna boot non si adatta a modificazioni delle dimensioni della gamba, e pertanto
può risultare fastidioso per il paziente. L’accumulo di essudato può inoltre causare un odore
sgradevole, che può determinare frequenti rimozioni e ri-applicazioni del bendaggio.
Compressione elastica. Differentemente dal bendaggio Unna boot i metodi di compressione elastica si adattano a modificazioni delle dimensioni della gamba, e mantengono la compressione sia a riposo sia durante l’attività muscolare.
Per ottenere una compressione elastica possono
essere utilizzate calze o bende.45 Le calze elastiche forniscono una compressione progressiva,
con una pressione più elevata a livello della caviglia, e progressivamente decrescente risalendo al
ginocchio ed alla coscia (la pressione dovrebbe
essere pari almeno a 20-30 mmHg, e preferibilmente pari a 30-44 mmHg). Le calze elastiche
vanno rimosse durante le ore notturne, e devono
essere sostituite ogni 6 mesi, in quanto i ripetuti
lavaggi riducono la loro capacità di esercitare
una pressione efficace.2
Un’alternativa alle calze elastiche è costituita dai
bendaggi elastici. Secondo una recente metaanalisi la terapia con compressione elastica sarebbe più efficace della terapia con compressione
anelastica.46 La compressione di elevata intensità
sarebbe inoltre più efficace della compressione di
bassa intensità, ed i bendaggi a più strati sarebbero più efficaci rispetto ai bendaggi ad un solo
strato. 23,45,47 Lo svantaggio dei bendaggi compressivi a più strati è costituito dal fatto che l’applicazione va condotta a livello ambulatoriale, da
parte di personale sanitario esperto, una o due
volte la settimana.
Compressione pneumatica intermittente. La terapia mediante compressione pneumatica intermittente prevede l’utilizzazione di una pompa
che somministra aria a manicotti gonfiabili e
sgonfiabili posti attorno alla gamba, esercitando
una compressione intermittente.7,23
I benefici di questo tipo di intervento sono meno
chiari rispetto a quelli descritti per la compressione continua standard. Il metodo è inoltre costoso, e necessita dell’immobilizzazione del paziente; la compressione pneumatica intermittente viene pertanto in genere riservata a pazienti costretti a letto e che non sono in grado di
tollerare una terapia di compressione continua.24,40
Elevazione dell’arto inferiore
L’elevazione dell’arto inferiore, associata alla te23 - febbraio 2011 - Minuti
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Tabella 1.
Opzioni terapeutiche delle ulcere di origine venosa
Opzione terapeutica
Commenti
Referenze
bibliografiche
Terapia compressiva (anelastica, elastica, pneumatica intermittente)
Trattamento standard; dimostrati benefici (i benefici associati alla compressione pneumatica intermittente sono in realtà meno chiari); associata a una
diminuzione dei tassi di recidiva delle ulcere
2,7,10,2226
Elevazione della gamba
Trattamento standard quando viene utilizzato in associazione alla terapia
compressiva; minimizza l’edema; consigliata per 30 minuti 3-4 volte al
giorno
27
Medicazioni topiche
Nessun tipo di medicazione presenta un’efficacia superiore rispetto agli altri
28,29
Non esistono robuste evidenze in favore di un’efficacia nel trattamento delle
ulcere di origine venosa
30
Pentoxifillina
Efficace quando viene utilizzata in associazione alla terapia compressiva; può
essere utile anche come monoterapia
31
Acido acetilsalicilico
Efficace quando viene utilizzato in associazione alla terapia compressiva; dosaggio 300 mg al giorno
32
Iloprost
La somministrazione per via endovenosa del farmaco (non disponibile negli
Stati Uniti) può avere effetti benefici; i dati disponibili sono tuttavia insufficienti; l’utilizzazione è limitata dai costi economici elevati
33
Zinco orale
Non è stata dimostrata l’efficacia
34
Antibiotici / antisettici
La somministrazione di antibiotici per via orale è indicata quando si sospetta
una cellulite; la somministrazione di routine di antibiotici per via sistemica
non ottiene effetti benefici in termini di tassi di guarigione; i benefici derivanti dall’aggiunta del farmaco antisettico topico cadexomero iodico (non
disponibile negli Stati Uniti) non sono chiari
1
Terapia con ossigeno iperbarico
Non sono stati dimostrati effetti benefici
35
Trattamento conservativo
Trattamento meccanico
Pressione topica negativa
Farmaci
Terapia chirurgica
“Sbrigliamento”
Sono necessari ulteriori studi per definirne l’efficacia
36-40
Trapianti di cute umana
Sono necessari ulteriori studi per definirne l’efficacia
41
Cute artificiale (“equivalenti” di cute umana)
Può essere utile se associata a una terapia compressiva; timori per il rischio
di trasmissione di infezioni
42
Terapia chirurgica dell’insufficienza venosa
Può essere utile in casi gravi o refrattari agli altri trattamenti; associata ad
una diminuzione dei tassi di recidiva dell’ulcera
19, 35, 40,
42-44
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1, 2, 7, 10, 19, 22-24
rapia compressiva, viene considerata il trattamento standard delle ulcere venose. L’arto inferiore deve essere sollevato al di sopra del livello
del cuore. Gli obiettivi del trattamento sono di
ridurre l’edema, migliorare il microcircolo e
l’apporto di O2, facilitare la guarigione dell’ulcera. Secondo uno studio di piccole dimensioni,
l’elevazione dell’arto otterrebbe un aumento del
46% del flusso di sangue venoso, determinato
mediante laser Doppler.27 L’elevazione dell’arto è
più efficace quando viene condotta per 30 minuti, 3-4 volte al giorno; questo tipo di trattamento può in realtà causare problemi di compliance.
Medicazioni topiche
Per accelerare la guarigione ed impedire che i
bendaggi si attacchino all’ulcera, al di sotto dei
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bendaggi compressivi ed a contatto con l’area ulcerata vengono spesso utilizzate delle medicazioni topiche. A tale scopo sono disponibili diversi preparati, comprendenti idrocolloidi, schiume,
gel amorfi con elevato contenuto di acqua, creme,
altre preparazioni non aderenti. 14,28 Una metaanalisi riguardante 42 studi randomizzati controllati, riguardanti più di 1.000 pazienti, non
ha evidenziato differenze significative di efficacia tra le diverse medicazioni topiche. Le preparazioni più costose, come gli idrocolloidi, non
sarebbero più efficaci, dal punto di vista dei tassi
di guarigione, rispetto a delle semplici preparazioni non aderenti. In assenza di indicazioni di
diversa efficacia tra le varie preparazioni, la scelta
va condotta in base a fattori come il costo economico, la facilità di applicazione, le preferenze da
parte del medico e del paziente.29
Trattamento meccanico
L’applicazione topica di una pressione negativa
sembra essere più efficace nel diminuire la profondità ed il volume della lesione cutanea (da
qualsiasi causa), rispetto ai gel con idrocolloidi.
30
Non sono tuttavia disponibili studi di confronto tra questi trattamenti per quanto riguarda
outcome clinicamente significativi, come ad
esempio il tempo di guarigione. Le evidenze di
elevata qualità in supporto della pressione topica
negativa nel trattamento delle ulcere venose appaiono in effetti per ora insufficienti.30
Farmaci
Pentoxifillina
La pentoxifillina è un farmaco inibitore dell’aggregazione piastrinica, che riduce la viscosità del
sangue e migliora il microcircolo. Somministrata ad un dosaggio di 400 mg. 3 volte al giorno,
in associazione alla terapia compressiva, la pentoxifillina è risultata un utile trattamento aggiuntivo delle ulcere di origine venosa.31,40 Nei
pazienti che non sono in grado di tollerare i bendaggi compressivi la pentoxifillina può essere efficace anche come monoterapia.31
I più comuni effetti collaterali sono gastrointestinali (es. nausea, vomito, diarrea, pirosi, perdita di appetito). Pur in presenza di una serie di
studi in supporto dell’efficacia della pentoxifillina come terapia aggiuntiva, e possibilmente
anche come monoterapia, il rapporto tra costi e
benefici di questo trattamento non è stato ancora
definito.
Acido acetilsalicilico
Come la pentoxifillina, anche l’acido acetilsalicilico (300 mg. al giorno), associato alla terapia
compressiva, è in grado (rispetto alla terapia
compressiva da sola) di accelerare la guarigione e
di ridurre le dimensioni dell’ulcera.32 In termini
generali, in assenza di controindicazioni all’uso
del farmaco l’aggiunta dell’acido acetilsalicilico
alla terapia compressiva appare consigliabile.
Iloprost
La prostaciclina sintetica iloprost è un farmaco
vasodilatatore che inibisce l’aggregazione piastrinica. In uno studio, la somministrazione per
via endovenosa di iloprost, in associazione ad
una terapia compressiva elastica, ha ottenuto una
significativa diminuzione del tempo di guarigione dell’ulcera rispetto al placebo. 33 Il farmaco, tuttavia, è molto costoso, e le evidenze finora disponibili in supporto della sua utilizzazione appaiono insufficienti.40
Zinco per via orale
Lo zinco è un metallo dotato di potenziali effetti
anti-infiammatori. In pazienti con cisti pilonidali la somministrazione per via orale di zinco è
risultata in grado di diminuire il tempo di guarigione. D’altro canto, in una recente meta-analisi
riguardante 6 studi di piccole dimensioni la
somministrazione orale di zinco non è risultata
efficace nel trattamento delle ulcere di origine
venosa.
Antibiotici / antisettici
In presenza di ulcere cutanee di origine venosa la
colonizzazione batterica e le infezioni batteriche
sovrapposte sono evenienze frequenti, che contribuiscono alla scarsa propensione della guarigione delle lesioni. Secondo una recente review
del sistema Cochrane, riguardante 22 studi clinici randomizzati sulla somministrazione sistemica e topica di antibiotici ed antisettici nel
trattamento di ulcere di origine venosa, la somministrazione di routine di antibiotici per via
orale non migliora i tassi di guarigione.1 Studi di
confronto tra antibiotici ed antisettici topici,
come la soluzione di povidone-iodio, preparazioni a base di perossidi, etacridina lattato, mupirocin, hanno descritto evidenze in supporto
della somministrazione del farmaco antisettico
topico cadexomero iodico (anch’esso non disponibile negli Stati Uniti); stime complessive ottenute da 2 studi clinici suggeriscono che il farmaco è in grado di ottenere un aumento dei tassi
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di guarigione a 4-6 settimane.1 Per definire con
maggiore precisione l’effettiva efficacia dei farmaci topici sono tuttavia necessari più dati di
elevata qualità.1
Gli antibiotici orali sono indicati nel trattamento delle ulcere venose solamente nei casi in
cui si sospetta una cellulite. Quando si sospetta
un’osteomielite è necessario ricercare eventuali
patologie arteriose; in questi casi per il trattamento dell’infezione sottostante occorre prendere in considerazione la somministrazione di
antibiotici per via endovenosa.
Terapia con ossigeno iperbarico
Per ottenere la guarigione di ulcere cutanee croniche è stato proposto anche un trattamento aggiuntivo con ossigeno iperbarico. Il trattamento
possiede potenziali effetti anti-infiammatori ed
anti-batterici, ed è efficace nell’ottenere la guarigione delle ulcere del piede diabetico. I dati in
supporto dell’utilizzazione dell’ossigeno iperbarico nel trattamento delle ulcere di origine venosa sono tuttavia limitati.
Terapia chirurgica
Le ulcere acute (durata massima 3 mesi) presentano complessivamente un tasso di guarigione
compreso tra il 71% e l’80%, mentre per le ulcere croniche il tasso di guarigione dopo un trattamento di 6 mesi è pari solo al 22%.7 Alla luce
dei bassi tassi di guarigione delle ulcere croniche, nei pazienti con lesioni che appaiono refrattarie ad un trattamento conservativo, va preso in
considerazione un trattamento chirurgico.48
Sbrigliamento dei tessuti necrotici
Per facilitare la guarigione delle ulcere vengono
da tempo utilizzate la rimozione del tessuto necrotico dal fondo della ferita e la diminuzione
del “carico batterico” mediante lo “sbrigliamento”. Quest’ultimo può essere condotto utilizzando una curetta o delle piccole forbici, oppure può essere di tipo enzimatico, biologico
(utilizzando larve), autolitico. Esistono tuttavia
pochi studi di elevata qualità di confronto diretto tra gli effetti dello sbrigliamento rispetto a
nessuno sbrigliamento, oppure tra i diversi tipi
di sbrigliamento, sui tassi di guarigione delle ulcere di origine venosa.36-40 In presenza di un significativo tessuto necrotico occorre ricercare
un’insufficienza arteriosa; lesioni di origine venosa necessitano raramente di un significativo
sbrigliamento.
Trapianti di cute
In presenza di ulcere di origine venosa di grosse
dimensioni o refrattarie al trattamento possono
essere utilizzati trapianti di cute umana. A tale
proposito possono essere condotti auto-trapianti
(utilizzando lembi di cute o cellule ottenute da
un’altra sede cutanea nello stesso paziente), allotrapianti (lembi di cute o cellule ottenute da un
altro soggetto) oppure trapianti di cute artificiale (“equivalenti cutanei” umani).41,42,49 I trapianti di cute non sono in genere efficaci in presenza di un edema persistente; questa condizione
è frequente quando l’insufficienza venosa non
viene adeguatamente trattata.40 Secondo una recente review del sistema Cochrane, d’altro canto,
gli studi di qualità elevata in supporto del trapianto di cute nel trattamento delle ulcere di
origine venosa sono scarsi.41
Terapia chirurgica dell’insufficienza venosa
Gli obiettivi della terapia chirurgica dell’insufficienza venosa sono di ridurre il riflusso venoso,
favorire la guarigione dell’ulcera e prevenire le
recidive. Le opzioni chirurgiche comprendono:
l’ablazione della vena safena; l’interruzione delle
vene perforanti mediante chirurgia endoscopica
endofasciale; il trattamento di ostruzioni della
vena iliaca mediante l’inserimento di stent; l’asportazione di vene superficiali insufficienti mediante flebectomia, stripping, scleroterapia, laser terapia.19,35,40
Secondo uno studio la terapia ablativa delle vene
superficiali sarebbe in grado di ridurre di più
della metà, rispetto alla terapia compressiva da
sola, i tassi di recidive a 12 mesi delle ulcere di
origine venosa. 42 In un altro studio il trattamento chirurgico ha ottenuto un tasso di guarigione dell’88%, con un tasso di recidive a 10
mesi pari solo al 13%. 43 Non esistono peraltro
evidenze in favore di un’efficacia superiore della
terapia chirurgica rispetto al trattamento medico; la valutazione circa l’opportunità di procedere ad un intervento chirurgico va comunque
condotta precocemente.44
Gli Autori
La Dr.ssa L. Collins è Assistant Professor di Geriatria presso il Department of Family and Community Medicine, Thomas Jefferson University
Medical College, di Philadelphia, Pennsylvania
(Stati Uniti). La Dr.ssa S. Seraj è Geriatric fellow
presso il Thomas Jefferson Hospital.
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Gli autori non riferiscono alcun conflitto di interessi con gli argomenti trattati nell’articolo.
Note bibliografiche
1. O’Meara S, Al-Kurdi D, Ovington LG. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane
Database Syst Rev. 2008;(1):CD003557.
2. de Araujo T, Valencia I, Federman DG, Kirsner
RS. Managing the patient with venous ulcers. Ann
Intern Med. 2003;138(4):326-334.
3. Abbade LP, Lastória S. Venous ulcer: epidemiology, physiopathology, diagnosis and treatment. Int J
Dermatol. 2005;44(6):449-456.
4. Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Ruckley CV.
Chronic ulcer of the leg: clinical history. Br Med J
(Clin Res Ed). 1987;294(6584):1389-1391.
5. Bergqvist D, Lindholm C, Nelzén O. Chronic leg
ulcers: the impact of venous disease. J Vasc Surg.
1999;29(4):752-755.
6. Ravaghi H, Flemming K, Cullum N, Olyaee
Manesh A. Electromagnetic therapy for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev.
2006;(2):CD002933.
7. Nelson EA, Bell-Syer SE, Cullum NA. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD002303.
8. Briggs M, Nelson EA. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD001177.
9. Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. Longterm prognosis for patients with chronic leg ulcers: a
prospective cohort study. Eur J Vasc Endovasc Surg.
1997;13(5):500-508.
10. Samson RH, Showalter DP. Stockings and the
prevention of recurrent venous ulcers. Dermatol
Surg. 1996;22(4):373-376.
11. Callam MJ, Ruckley CV, Harper DR, Dale JJ.
Chronic ulceration of the leg: extent of the problem
and provision of care. Br Med J (Clin Res Ed).
1985;290(6485):1855-1856. 12. Ruckley CV. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency
and leg ulcers. Angiology. 1997;48(1): 67-69.
13. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, Eaglstein
WH. Chronic venous insufficiency and venous leg
ulceration. J Am Acad Dermatol. 2001;44(3):401421.
14. Etufugh CN, Phillips TJ. Venous ulcers. Clin
Dermatol. 2007;25(1):121-130.
15. Phillips TJ, Dover JS. Leg ulcers. J Am Acad
Dermatol. 1991;25(6 pt 1):965-987.
16. McGee SR, Boyko EJ. Physical examination and
chronic lower-extremity ischemia: a critical review.
Arch Intern Med. 1998;158(12):1357-1364.
17. Scriven JM, Hartshorne T, Bell PR, Naylor AR,
London NJ. Single-visit venous ulcer assessment clinic: the first year. Br J Surg. 1997;84(3):334-336.
18. Lopez A, Phillips T. Venous ulcers. Wounds.
1998;10(5) 149-157.
19. Raju S, Neglén P. Clinical practice. Chronic venous insufficiency and varicose veins. N Engl J Med.
2009; 360(22):2319-2327.
20. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al., for the
American Venous Forum International Ad Hoc Committee for Revision of the CEAP Classification. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg.
2004;40(6):1248-1252.
21. Stewart AJ, Leaper DJ. Treatment of chronic ulcers in the community: a comparison of Scherinsorb
and Iodosorb. Phlebology. 1987;2:115-121.
22. Margolis DJ, Berlin JA, Strom BL. Which venous leg ulcers will heal with limb compression bandages? Am J Med. 2000;109(1):15-19.
23. Fletcher A, Cullum N, Sheldon TA. A systematic
review of compression treatment for venous leg ulcers. BMJ. 1997;315(7108):576-580.
24. Phillips TJ, Machado F, Trout R, Porter J, Olin
J, Falanga V. Prognostic indicators in venous ulcers.
J Am Acad Dermatol. 2000;43(4):627-630.
25. Nelson EA, Mani R, Vowden K. Intermittent
pneumatic compression for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD001899.
26. Kikta MJ, Schuler JJ, Meyer JP, et al. A prospective, randomized trial of Unna’s boots versus hydroactive dressing in the treatment of venous stasis ulcers. J Vasc Surg. 1988;7(3):478-483.
27. Abu-Own A, Scurr JH, Coleridge Smith PD. Effect of leg elevation on the skin microcirculation in
chronic venous insufficiency. J Vasc Surg. 1994;20(5):705710.
28. Seaman S. Dressing selection in chronic wound management. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(1):24-33.
29. Palfreyman S, Nelson EA, Michaels JA. Dressings for venous leg ulcers: systematic review and
meta-analysis [published correction appears in BMJ.
2007;335(7617)]. BMJ. 2007;335(7613):244.
30. Ubbink DT, Westerbos SJ, Evans D, Land L, Vermeulen H. Topical negative pressure for treating
chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev.
2008;(3):CD001898.
31. Jull A, Waters J, Arroll B. Pentoxifylline for treatment of venous leg ulcers: a systematic review. Lancet. 2002; 359(9317):1550-1554.
32. Layton AM, Ibbotson SH, Davies JA, Goodfield
MJ. Randomised trial of oral aspirin for chronic venous leg ulcers. Lancet. 1994;344(8916):164-165.
33 - febbraio 2011 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 196 :Layout 1 14/02/11 10:25 Pagina 35
33. Ferrara F, Meli F, Raimondi F, et al. The treatment of venous leg ulcers: a new therapeutic use of
iloprost. Ann Surg. 2007;246(5):860-865.
34. Wilkinson EA, Hawke CI. Does oral zinc aid the
healing of chronic leg ulcers? A systematic literature
review. Arch Dermatol. 1998;134(12):1556-1560.
35. Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I, Debus S. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD004123.
36. Lok C, Paul C, Amblard P, et al. EMLA cream as
a topical anesthetic for the repeated mechanical debridement of venous leg ulcers: a double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Dermatol. 1999;40(2
pt 1):208-213.
37. Falabella AF, Carson P, Eaglstein WH, Falanga V.
The safety and efficacy of a proteolytic ointment in the
treatment of chronic ulcers of the lower extremity. J
Am Acad Dermatol. 1998;39(5 pt 1):737-740.
38. Dumville JC, Worthy G, Bland JM, et al., for the
VenUS II team. Larval therapy for leg ulcers (VenUS
II): randomised controlled trial. BMJ. 2009;338:b773.
39. Soares MO, Iglesias CP, Bland JM, et al., for the
VenUS II team. Cost effectiveness analysis of larval
therapy for leg ulcers. BMJ. 2009;338:b825.
40. Robson MC, Cooper DM, Aslam R, et al. Guidelines for the treatment of venous ulcers. Wound Repair Regen. 2006;14(6):649-662.
41. Jones JE, Nelson EA. Skin grafting for venous
leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev.
2007;(2):CD001737.
42. Falanga V, Margolis D, Alvarez O, et al. Rapid
healing of venous ulcers and lack of clinical rejection
with an allogeneic cultured human skin equivalent.
Human Skin Equivalent Investigators Group. Arch
Dermatol. 1998; 134(3):293-300.
43. Barwell JR, Davies CE, Deacon J, et al. Comparison of surgery and compression with compression
alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study):
randomised controlled trial. Lancet. 2004;363(9424):18541859.
44. Tenbrook JA Jr, Iafrati MD, O’donnell TF Jr, et
al. Systematic review of outcomes after surgical management of venous disease incorporating subfascial
endoscopic perforator surgery. J Vasc Surg. 2004;39(3):
583-589.
45. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst
Rev. 2009;(1): CD000265.
46. O’Meara S, Tierney J, Cullum N, et al. Four layer
bandage compared with short stretch bandage for venous leg ulcers: systematic review and meta-analysis
of randomised controlled trials with data from individual patients. BMJ. 2009;338:b1344.
47. Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon
TA. Compression bandages and stockings for venous
ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000265.
48. Tallman P, Muscare E, Carson P, Eaglstein WH,
Falanga V. Initial rate of healing predicts complete
healing of venous ulcers. Arch Dermatol.
1997;133(10):1231-1234.
49. Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the
management of chronic venous leg ulceration. Report of a multidisciplinary workshop. British Association of Dermatologists and the Research Unit of
the Royal College of Physicians. Br J Dermatol.
1995;132(3):446-452.
35 - febbraio 2011 - Minuti