MINUTI SCIENTIFICA 196 :Layout 1 14/02/11 10:25 Pagina 21 Diagnosi e trattamento delle ulcere cutanee di origine venosa LAUREN COLLINS, SAMINA SERAJ Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, Pennsylvania (Stati Uniti) Le ulcere di origine venosa, note anche come ulcere da stasi, rappresentano l’eziologia più frequente di ulcerazioni cutanee degli arti inferiori, ed interessano all’incirca l’1% della popolazione degli Stati Uniti. Le cause delle ulcere di origine venosa comprendono processi infiammatori che determinano attivazione leucocitaria, danno endoteliale, attivazione piastrinica, edema intracellulare. I fattori di rischio primari comprendono l’età avanzata, l’obesità, precedenti lesioni agli arti inferiori, trombosi venose profonde, flebiti. All’esame obiettivo le ulcere appaiono in genere di forma irregolare, superficiali, e sono localizzate in aree cutanee poste al di sopra di prominenze ossee. Alla base dell’ulcera sono tipicamente presenti tessuto di granulazione e fibrina. Le ulcere di origine venosa sono tipicamente associate a varici degli arti inferiori, edemi, dermatite venosa, lipodermatosclerosi. Le ulcere sono in genere ricorrenti, e le ulcere aperte possono persistere per un periodo compreso tra settimane e molti anni. Le complicanze più gravi comprendono cellulite, osteomielite, alterazioni maligne. I fattori prognostici sfavorevoli comprendono le grosse dimensioni e la durata prolungata dell’ulcera. Le opzioni terapeutiche comprendono il sollevamento dell’arto inferiore, la terapia compressiva, medicazioni topiche, la somministrazione di pentoxifillina e di acido salicilico. Il trattamento chirurgico va preso in considerazione in presenza di ulcere di grosse dimensioni, di durata prolungata, o di ulcere refrattarie al trattamento conservativo. (Am Fam Physician. 2010; 81 (8): 989-996, 1003. Copyright© 2010 American Academy of Family Physicians). L e ulcere cutanee di origine venosa, o ulcere da stasi, sono responsabili dell’80% delle ulcerazioni cutanee che interessano gli arti inferiori. 1 Le altre eziologie meno frequentemente responsabili di ulcere cutanee degli arti inferiori comprendono l’insufficienza arteriosa; l’applicazione prolungata di una pressione esterna; la neuropatia diabetica; patologie sistemiche come artrite reumatoide, vasculiti, osteomielite, neoplasie maligne della cute.2 Negli Stati Uniti la prevalenza complessiva delle ulcere di origine venosa è pari all’incirca all’1%. Le ulcere di origine venosa sono più frequenti nelle donne e nei soggetti di età avanzata. 3-6 I fattori di rischio primari comprendono l’età avanzata, l’obesità, precedenti lesioni agli arti inferiori, trombosi venose profonde e flebiti.7 Le ulcere di origine venosa sono spesso recidivanti, e ulcere aperte possono persistere per periodi compresi tra alcune settimane e molti anni.8-10 Le complicanze più gravi comprendono cellulite, osteomielite, alterazioni maligne. 3 Anche se la prevalenza complessiva è relativamente bassa, la natura refrattaria di queste ulcere aumenta i tassi di morbilità e di mortalità, e può influenzare in maniera significativa la qualità di vita dei pazienti.11,12 L’impatto finanziario delle ulcere di origine venosa sulla spesa sanitaria è pari, negli Stati Uniti, a 2 miliardi di dollari per anno.13,14 Fisiopatologia La fisiopatologia delle ulcere di origine venosa non è del tutto chiara. L’insufficienza venosa e l’ipertensione venosa associata sono ritenuti i meccanismi primari per la formazione delle ulcere. I fattori che possono causare insufficienza venosa comprendono l’immobilità; l’inefficiente azione di pompa della muscolatura del polpaccio; la disfunzione delle valvole venose da traumi, assenza congenita, trombosi venose, flebiti.14 In una fase successiva la stasi venosa cronica determina accumulo di sangue nel sistema venoso, con conseguente danno capillare ed attivazione dei processi infiammatori. L’attivazione dei leucociti, il danno endoteliale, l’aggregazione piastrinica e l’edema intracellulare contribuiscono allo sviluppo dell’ulcera ed alla ridotta capacità di guarigione della lesione tessutale. Presentazione clinica e diagnosi La definizione dell’eziologia delle ulcere rappresenta una tappa di importanza cruciale nell’impostazione del trattamento. Alcuni aspetti caratteristici della presentazione clinica e dei reperti dell’esame obiettivo possono essere utili nel distinguere tra le ulcere di origine venosa ed altre ulcere cutanee degli arti inferiori.2 La diagnosi di ulcera di origine venosa è in genere di tipo cli21 - febbraio 2011 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 196 :Layout 1 14/02/11 10:25 Pagina 22 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di evidenza Referenze bibliografiche La terapia compressiva ottiene effetti benefici nel trattamento delle ulcere di origine venosa, e rappresenta il trattamento standard di tale condizione A 2,7,10,2226,45 Nei pazienti con insufficienza venosa l’elevazione della gamba minimizza l’edema, ed è indicata come trattamento aggiuntivo delle ulcere di origine venosa. Vengono consigliati 30 minuti 3-4 volte al giorno C 27 Le medicazioni topiche sono in grado di favorire la guarigione dell’ulcera. Non è stato possibile dimostrare una superiorità di un tipo di medicazione rispetto ad un altro A 28,29 Le pentoxifillina è efficace quando viene associata alla terapia compressiva, e può essere utile anche come monoterapia A 31 L’acido acetilsalicilico (300 mg al giorno) è efficace quando viene associato alla terapia compressiva B 32 A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml nico; nei casi in cui la diagnosi è incerta possono essere utili alcuni esami come la determinazione del rapporto pressorio tra caviglia e braccio, l’ecografia duplex , la pletismografia e la venografia.15-18 La stasi venosa si presenta tipicamente sotto forma di dolore a livello degli arti inferiori, edema che si risolve in seguito all’elevazione dell’arto, alterazioni eczematose della cute attorno alla lesione, presenza associata di vene varicose.2 Le ulcere di origine venosa interessano frequentemente la cute posta al di sopra di prominenze ossee, in particolare a livello dell’area del malleolo mediale. La recidiva di un’ulcera nella stessa area cutanea è fortemente indicativa per un’ulcera di origine venosa. All’esame obiettivo le ulcere di origine venosa presentano in genere una forma irregolare e appaiono superficiali (Figura 1). Alla base dell’ulcera sono spesso riscontrabili tessuti di granulazione e fibrina. Altri reperti comprendono la presenza di vene varicose; edema; dermatite venosa associata a iperpigmentazione, emosiderosi, deposizione di emoglobina a livello cutaneo; lipodermatosclerosi associata ad inspessimento e fibrosi del tessuto adiposo sottocutaneo. Un punteggio di gravità clinica basato sul sistema di classificazione CEAP (acronimo di clinica, eziologia, anatomia patologica, patofisiologia) può essere utilizzato in pazienti con ulcere attive, croniche (durata superiore a 3 mesi, e soprattutto a 12 mesi) e di grosse dimensioni (dia22 - febbraio 2011 - Minuti metro superiore a 6 cm). 19,20 La durata prolungata e le dimensioni elevate rappresentano fattori prognostici negativi.21,22 Trattamento Le opzioni terapeutiche per le ulcere di origine venosa comprendono il trattamento conservativo, terapie meccaniche, la somministrazione di farmaci, opzioni chirurgiche (Tabella 1).1,2,7,10,19,2244 In termini generali, gli obiettivi del trattamento sono di ridurre l’edema, migliorare la capacità di guarigione della ferita, prevenire le recidive. Gli approcci terapeutici disponibili sono diversi, e caratterizzati da efficacia variabile. I dati disponibili in loro supporto sono peraltro limitati. Trattamento conservativo Terapia compressiva La terapia compressiva rappresenta il trattamento standard delle ulcere di origine venosa e dell’insufficienza venosa cronica. 23,24 Secondo una recente review del sistema Cochrane la terapia compressiva accelera la guarigione delle ulcere di origine venosa. 45 I metodi disponibili comprendono la compressione anelastica, la compressione elastica e la compressione pneumatica intermittente. La terapia compressiva riduce l’edema, migliora il reflusso venoso, facilita la guarigione delle ulcere e riduce il dolore. 23 I MINUTI SCIENTIFICA 196 :Layout 1 14/02/11 10:25 Pagina 23 Figura 1. Ulcera venosa della gamba. Le lesioni sono in genere irregolari e superficiali. Riprodotta su autorizzazione da: Thomas Jefferson University Clinical Image Database. tassi di successo sono compresi tra il 30% ed il 60% dopo 24 settimane di terapia, e tra il 70% e l’85% dopo un anno di trattamento.22 Dopo aver ottenuto la guarigione dell’ulcera il mantenimento della compressione, anche per tutta la vita, riduce il rischio di recidive. 12,24,25 L’adesione del paziente alla terapia compressiva può tuttavia essere limitata da fattori come dolore, essudazione, difficoltà di applicazione, nonché da problemi come obesità e dermatiti da contatto. 19 Le controindicazioni alla terapia compressiva comprendono l’insufficienza arteriosa clinicamente significativa e l’insufficienza cardiaca non compensata. Compressione anelastica. La compressione anelastica fornisce una pressione esterna elevata durante la deambulazione e la contrazione muscolare, ma nessuna pressione a riposo. Il metodo più diffuso di compressione anelastica è il bendaggio Unna boot , bendaggio umido, impregnato di ossido di zinco, che si indurisce dopo l’applicazione. È stato dimostrato che il bendaggio Unna boot migliora i tassi di guarigione rispetto al placebo o ai bendaggi con medicazioni idroreattive. 22,26 Secondo una review del 2009 del sistema Cochrane, d’altro canto, l’aggiunta di una componente di compressione elastica sarebbe più efficace della compressione anelastica da sola.45 A causa della sua anelasticità, inoltre, il bendaggio Unna boot non si adatta a modificazioni delle dimensioni della gamba, e pertanto può risultare fastidioso per il paziente. L’accumulo di essudato può inoltre causare un odore sgradevole, che può determinare frequenti rimozioni e ri-applicazioni del bendaggio. Compressione elastica. Differentemente dal bendaggio Unna boot i metodi di compressione elastica si adattano a modificazioni delle dimensioni della gamba, e mantengono la compressione sia a riposo sia durante l’attività muscolare. Per ottenere una compressione elastica possono essere utilizzate calze o bende.45 Le calze elastiche forniscono una compressione progressiva, con una pressione più elevata a livello della caviglia, e progressivamente decrescente risalendo al ginocchio ed alla coscia (la pressione dovrebbe essere pari almeno a 20-30 mmHg, e preferibilmente pari a 30-44 mmHg). Le calze elastiche vanno rimosse durante le ore notturne, e devono essere sostituite ogni 6 mesi, in quanto i ripetuti lavaggi riducono la loro capacità di esercitare una pressione efficace.2 Un’alternativa alle calze elastiche è costituita dai bendaggi elastici. Secondo una recente metaanalisi la terapia con compressione elastica sarebbe più efficace della terapia con compressione anelastica.46 La compressione di elevata intensità sarebbe inoltre più efficace della compressione di bassa intensità, ed i bendaggi a più strati sarebbero più efficaci rispetto ai bendaggi ad un solo strato. 23,45,47 Lo svantaggio dei bendaggi compressivi a più strati è costituito dal fatto che l’applicazione va condotta a livello ambulatoriale, da parte di personale sanitario esperto, una o due volte la settimana. Compressione pneumatica intermittente. La terapia mediante compressione pneumatica intermittente prevede l’utilizzazione di una pompa che somministra aria a manicotti gonfiabili e sgonfiabili posti attorno alla gamba, esercitando una compressione intermittente.7,23 I benefici di questo tipo di intervento sono meno chiari rispetto a quelli descritti per la compressione continua standard. Il metodo è inoltre costoso, e necessita dell’immobilizzazione del paziente; la compressione pneumatica intermittente viene pertanto in genere riservata a pazienti costretti a letto e che non sono in grado di tollerare una terapia di compressione continua.24,40 Elevazione dell’arto inferiore L’elevazione dell’arto inferiore, associata alla te23 - febbraio 2011 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 196 :Layout 1 14/02/11 10:25 Pagina 25 Tabella 1. Opzioni terapeutiche delle ulcere di origine venosa Opzione terapeutica Commenti Referenze bibliografiche Terapia compressiva (anelastica, elastica, pneumatica intermittente) Trattamento standard; dimostrati benefici (i benefici associati alla compressione pneumatica intermittente sono in realtà meno chiari); associata a una diminuzione dei tassi di recidiva delle ulcere 2,7,10,2226 Elevazione della gamba Trattamento standard quando viene utilizzato in associazione alla terapia compressiva; minimizza l’edema; consigliata per 30 minuti 3-4 volte al giorno 27 Medicazioni topiche Nessun tipo di medicazione presenta un’efficacia superiore rispetto agli altri 28,29 Non esistono robuste evidenze in favore di un’efficacia nel trattamento delle ulcere di origine venosa 30 Pentoxifillina Efficace quando viene utilizzata in associazione alla terapia compressiva; può essere utile anche come monoterapia 31 Acido acetilsalicilico Efficace quando viene utilizzato in associazione alla terapia compressiva; dosaggio 300 mg al giorno 32 Iloprost La somministrazione per via endovenosa del farmaco (non disponibile negli Stati Uniti) può avere effetti benefici; i dati disponibili sono tuttavia insufficienti; l’utilizzazione è limitata dai costi economici elevati 33 Zinco orale Non è stata dimostrata l’efficacia 34 Antibiotici / antisettici La somministrazione di antibiotici per via orale è indicata quando si sospetta una cellulite; la somministrazione di routine di antibiotici per via sistemica non ottiene effetti benefici in termini di tassi di guarigione; i benefici derivanti dall’aggiunta del farmaco antisettico topico cadexomero iodico (non disponibile negli Stati Uniti) non sono chiari 1 Terapia con ossigeno iperbarico Non sono stati dimostrati effetti benefici 35 Trattamento conservativo Trattamento meccanico Pressione topica negativa Farmaci Terapia chirurgica “Sbrigliamento” Sono necessari ulteriori studi per definirne l’efficacia 36-40 Trapianti di cute umana Sono necessari ulteriori studi per definirne l’efficacia 41 Cute artificiale (“equivalenti” di cute umana) Può essere utile se associata a una terapia compressiva; timori per il rischio di trasmissione di infezioni 42 Terapia chirurgica dell’insufficienza venosa Può essere utile in casi gravi o refrattari agli altri trattamenti; associata ad una diminuzione dei tassi di recidiva dell’ulcera 19, 35, 40, 42-44 Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1, 2, 7, 10, 19, 22-24 rapia compressiva, viene considerata il trattamento standard delle ulcere venose. L’arto inferiore deve essere sollevato al di sopra del livello del cuore. Gli obiettivi del trattamento sono di ridurre l’edema, migliorare il microcircolo e l’apporto di O2, facilitare la guarigione dell’ulcera. Secondo uno studio di piccole dimensioni, l’elevazione dell’arto otterrebbe un aumento del 46% del flusso di sangue venoso, determinato mediante laser Doppler.27 L’elevazione dell’arto è più efficace quando viene condotta per 30 minuti, 3-4 volte al giorno; questo tipo di trattamento può in realtà causare problemi di compliance. Medicazioni topiche Per accelerare la guarigione ed impedire che i bendaggi si attacchino all’ulcera, al di sotto dei 25 - febbraio 2011 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 196 :Layout 1 14/02/11 10:25 Pagina 27 bendaggi compressivi ed a contatto con l’area ulcerata vengono spesso utilizzate delle medicazioni topiche. A tale scopo sono disponibili diversi preparati, comprendenti idrocolloidi, schiume, gel amorfi con elevato contenuto di acqua, creme, altre preparazioni non aderenti. 14,28 Una metaanalisi riguardante 42 studi randomizzati controllati, riguardanti più di 1.000 pazienti, non ha evidenziato differenze significative di efficacia tra le diverse medicazioni topiche. Le preparazioni più costose, come gli idrocolloidi, non sarebbero più efficaci, dal punto di vista dei tassi di guarigione, rispetto a delle semplici preparazioni non aderenti. In assenza di indicazioni di diversa efficacia tra le varie preparazioni, la scelta va condotta in base a fattori come il costo economico, la facilità di applicazione, le preferenze da parte del medico e del paziente.29 Trattamento meccanico L’applicazione topica di una pressione negativa sembra essere più efficace nel diminuire la profondità ed il volume della lesione cutanea (da qualsiasi causa), rispetto ai gel con idrocolloidi. 30 Non sono tuttavia disponibili studi di confronto tra questi trattamenti per quanto riguarda outcome clinicamente significativi, come ad esempio il tempo di guarigione. Le evidenze di elevata qualità in supporto della pressione topica negativa nel trattamento delle ulcere venose appaiono in effetti per ora insufficienti.30 Farmaci Pentoxifillina La pentoxifillina è un farmaco inibitore dell’aggregazione piastrinica, che riduce la viscosità del sangue e migliora il microcircolo. Somministrata ad un dosaggio di 400 mg. 3 volte al giorno, in associazione alla terapia compressiva, la pentoxifillina è risultata un utile trattamento aggiuntivo delle ulcere di origine venosa.31,40 Nei pazienti che non sono in grado di tollerare i bendaggi compressivi la pentoxifillina può essere efficace anche come monoterapia.31 I più comuni effetti collaterali sono gastrointestinali (es. nausea, vomito, diarrea, pirosi, perdita di appetito). Pur in presenza di una serie di studi in supporto dell’efficacia della pentoxifillina come terapia aggiuntiva, e possibilmente anche come monoterapia, il rapporto tra costi e benefici di questo trattamento non è stato ancora definito. Acido acetilsalicilico Come la pentoxifillina, anche l’acido acetilsalicilico (300 mg. al giorno), associato alla terapia compressiva, è in grado (rispetto alla terapia compressiva da sola) di accelerare la guarigione e di ridurre le dimensioni dell’ulcera.32 In termini generali, in assenza di controindicazioni all’uso del farmaco l’aggiunta dell’acido acetilsalicilico alla terapia compressiva appare consigliabile. Iloprost La prostaciclina sintetica iloprost è un farmaco vasodilatatore che inibisce l’aggregazione piastrinica. In uno studio, la somministrazione per via endovenosa di iloprost, in associazione ad una terapia compressiva elastica, ha ottenuto una significativa diminuzione del tempo di guarigione dell’ulcera rispetto al placebo. 33 Il farmaco, tuttavia, è molto costoso, e le evidenze finora disponibili in supporto della sua utilizzazione appaiono insufficienti.40 Zinco per via orale Lo zinco è un metallo dotato di potenziali effetti anti-infiammatori. In pazienti con cisti pilonidali la somministrazione per via orale di zinco è risultata in grado di diminuire il tempo di guarigione. D’altro canto, in una recente meta-analisi riguardante 6 studi di piccole dimensioni la somministrazione orale di zinco non è risultata efficace nel trattamento delle ulcere di origine venosa. Antibiotici / antisettici In presenza di ulcere cutanee di origine venosa la colonizzazione batterica e le infezioni batteriche sovrapposte sono evenienze frequenti, che contribuiscono alla scarsa propensione della guarigione delle lesioni. Secondo una recente review del sistema Cochrane, riguardante 22 studi clinici randomizzati sulla somministrazione sistemica e topica di antibiotici ed antisettici nel trattamento di ulcere di origine venosa, la somministrazione di routine di antibiotici per via orale non migliora i tassi di guarigione.1 Studi di confronto tra antibiotici ed antisettici topici, come la soluzione di povidone-iodio, preparazioni a base di perossidi, etacridina lattato, mupirocin, hanno descritto evidenze in supporto della somministrazione del farmaco antisettico topico cadexomero iodico (anch’esso non disponibile negli Stati Uniti); stime complessive ottenute da 2 studi clinici suggeriscono che il farmaco è in grado di ottenere un aumento dei tassi 27 - febbraio 2011 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 196 :Layout 1 14/02/11 10:25 Pagina 31 di guarigione a 4-6 settimane.1 Per definire con maggiore precisione l’effettiva efficacia dei farmaci topici sono tuttavia necessari più dati di elevata qualità.1 Gli antibiotici orali sono indicati nel trattamento delle ulcere venose solamente nei casi in cui si sospetta una cellulite. Quando si sospetta un’osteomielite è necessario ricercare eventuali patologie arteriose; in questi casi per il trattamento dell’infezione sottostante occorre prendere in considerazione la somministrazione di antibiotici per via endovenosa. Terapia con ossigeno iperbarico Per ottenere la guarigione di ulcere cutanee croniche è stato proposto anche un trattamento aggiuntivo con ossigeno iperbarico. Il trattamento possiede potenziali effetti anti-infiammatori ed anti-batterici, ed è efficace nell’ottenere la guarigione delle ulcere del piede diabetico. I dati in supporto dell’utilizzazione dell’ossigeno iperbarico nel trattamento delle ulcere di origine venosa sono tuttavia limitati. Terapia chirurgica Le ulcere acute (durata massima 3 mesi) presentano complessivamente un tasso di guarigione compreso tra il 71% e l’80%, mentre per le ulcere croniche il tasso di guarigione dopo un trattamento di 6 mesi è pari solo al 22%.7 Alla luce dei bassi tassi di guarigione delle ulcere croniche, nei pazienti con lesioni che appaiono refrattarie ad un trattamento conservativo, va preso in considerazione un trattamento chirurgico.48 Sbrigliamento dei tessuti necrotici Per facilitare la guarigione delle ulcere vengono da tempo utilizzate la rimozione del tessuto necrotico dal fondo della ferita e la diminuzione del “carico batterico” mediante lo “sbrigliamento”. Quest’ultimo può essere condotto utilizzando una curetta o delle piccole forbici, oppure può essere di tipo enzimatico, biologico (utilizzando larve), autolitico. Esistono tuttavia pochi studi di elevata qualità di confronto diretto tra gli effetti dello sbrigliamento rispetto a nessuno sbrigliamento, oppure tra i diversi tipi di sbrigliamento, sui tassi di guarigione delle ulcere di origine venosa.36-40 In presenza di un significativo tessuto necrotico occorre ricercare un’insufficienza arteriosa; lesioni di origine venosa necessitano raramente di un significativo sbrigliamento. Trapianti di cute In presenza di ulcere di origine venosa di grosse dimensioni o refrattarie al trattamento possono essere utilizzati trapianti di cute umana. A tale proposito possono essere condotti auto-trapianti (utilizzando lembi di cute o cellule ottenute da un’altra sede cutanea nello stesso paziente), allotrapianti (lembi di cute o cellule ottenute da un altro soggetto) oppure trapianti di cute artificiale (“equivalenti cutanei” umani).41,42,49 I trapianti di cute non sono in genere efficaci in presenza di un edema persistente; questa condizione è frequente quando l’insufficienza venosa non viene adeguatamente trattata.40 Secondo una recente review del sistema Cochrane, d’altro canto, gli studi di qualità elevata in supporto del trapianto di cute nel trattamento delle ulcere di origine venosa sono scarsi.41 Terapia chirurgica dell’insufficienza venosa Gli obiettivi della terapia chirurgica dell’insufficienza venosa sono di ridurre il riflusso venoso, favorire la guarigione dell’ulcera e prevenire le recidive. Le opzioni chirurgiche comprendono: l’ablazione della vena safena; l’interruzione delle vene perforanti mediante chirurgia endoscopica endofasciale; il trattamento di ostruzioni della vena iliaca mediante l’inserimento di stent; l’asportazione di vene superficiali insufficienti mediante flebectomia, stripping, scleroterapia, laser terapia.19,35,40 Secondo uno studio la terapia ablativa delle vene superficiali sarebbe in grado di ridurre di più della metà, rispetto alla terapia compressiva da sola, i tassi di recidive a 12 mesi delle ulcere di origine venosa. 42 In un altro studio il trattamento chirurgico ha ottenuto un tasso di guarigione dell’88%, con un tasso di recidive a 10 mesi pari solo al 13%. 43 Non esistono peraltro evidenze in favore di un’efficacia superiore della terapia chirurgica rispetto al trattamento medico; la valutazione circa l’opportunità di procedere ad un intervento chirurgico va comunque condotta precocemente.44 Gli Autori La Dr.ssa L. Collins è Assistant Professor di Geriatria presso il Department of Family and Community Medicine, Thomas Jefferson University Medical College, di Philadelphia, Pennsylvania (Stati Uniti). La Dr.ssa S. Seraj è Geriatric fellow presso il Thomas Jefferson Hospital. 31 - febbraio 2011 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 196 :Layout 1 14/02/11 10:25 Pagina 33 Gli autori non riferiscono alcun conflitto di interessi con gli argomenti trattati nell’articolo. Note bibliografiche 1. O’Meara S, Al-Kurdi D, Ovington LG. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD003557. 2. de Araujo T, Valencia I, Federman DG, Kirsner RS. Managing the patient with venous ulcers. Ann Intern Med. 2003;138(4):326-334. 3. Abbade LP, Lastória S. Venous ulcer: epidemiology, physiopathology, diagnosis and treatment. Int J Dermatol. 2005;44(6):449-456. 4. Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Ruckley CV. Chronic ulcer of the leg: clinical history. 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