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Fibrillazione atriale: diagnosi e trattamento
CECILIA GUTIERREZ, DANIEL G. BLANCHARD University of California San Diego, La Jolla, California USA
La fibrillazione atriale è l’aritmia cardiaca più comune. L’aritmia altera la funzione cardiaca ed aumenta il rischio di
ictus. L’incidenza della fibrillazione atriale aumenta con l’avanzare dell’età. Gli aspetti di importanza fondamentale
nel trattamento dei pazienti comprendono la decisione se tentare di ripristinare il normale ritmo sinusale, oppure
se tentare di tenere sotto controllo la frequenza cardiaca; il medico deve inoltre decidere su come prevenire le tromboembolie. Nella maggior parte dei pazienti l’opzione terapeutica di scelta è rappresentata dal controllo della frequenza cardiaca. Il controllo del ritmo rappresenta invece una valida opzione nei casi in cui non è possibile ottenere
il controllo della frequenza, oppure nei pazienti che continuano a presentare dei sintomi pur in presenza di una frequenza cardiaca sotto controllo. Le attuali indicazioni per uno “stretto” controllo della frequenza prevedono una
frequenza cardiaca a riposo inferiore a 80 battiti/minuto. Secondo alcuni studi, d’altro canto, un controllo della frequenza meno stretto, volto ad ottenere valori a riposo inferiori a 110 battiti/minuto non sarebbe meno efficace nel
prevenire fenomeni come la morte da cause cardiache, lo scompenso cardiaco, l’ictus e aritmie di gravità tale da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente. In aggiunta alla terapia per il controllo della frequenza o del ritmo è
necessaria una terapia anticoagulante, volta alla prevenzione dell’ictus. A tale scopo, malgrado il suo terapeutico ristretto e l’aumentato rischio di emorragie, il warfarin risulta superiore all’acido acetilsalicilico e al clopidogrel. Nella
scelta della terapia anticoagulante possono essere utilizzati alcuni metodi volti a stimare il rischio di ictus (come l’indice CHADS2) ed il rischio di emorragie (come il cosiddetto “Indice per il Rischio di Emorragie nei Pazienti Trattati a Livello Ambulatoriale” [Outpatient Bleeding Risk Index]). Le opzioni terapeutiche chirurgiche comprendono l’interruzione di vie di conduzione abnormi a livello degli atri, oppure l’obliterazione dell’auricola dell’atrio
sinistro. Nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica e volume atriale normale l’ablazione con catetere rappresenta una valida opzione per ottenere il ripristino del normale ritmo sinusale. Devono essere indirizzati ad un
cardiologo i pazienti con patologie cardiache complesse; i pazienti che continuano ad essere sintomatici pur in presenza di un controllo farmacologico della frequenza cardiaca; i pazienti che non tollerano il trattamento per il controllo della frequenza cardiaca; i pazienti candidati all’ablazione o ad altri interventi chirurgici. (Am Fam Physician.
2011; 83 (1): 61-68. Copyright© 2011 American Academy of Family Physicians).
L
a fibrillazione atriale è l’aritmia cardiaca più
frequente, e la sua incidenza aumenta con
l’avanzare dell’età.1,2 La fibrillazione atriale
interessa all’incirca l’1% dei soggetti di età inferiore
a 60 anni, e l’8% dei soggetti di età superiore ad 80
anni.3 La fibrillazione atriale è una tachiaritmia sopraventricolare caratterizzata da un’attivazione atriale
non coordinata, con conseguente deterioramento
della funzione meccanica dell’atrio.4 I reperti elettrocardiografici comprendono la sostituzione
delle onde P normali (derivanti dall’attivazione sincrona degli atri) con onde oscillatorie o di fibrillazione diverse tra loro per dimensioni, ampiezza, durata (Figura 1). I complessi QRS rimangono stretti,
a meno che siano presenti altre alterazioni della conduzione (es. blocchi di branca, vie di conduzione accessorie). La frequenza ventricolare è spesso rapida,
compresa tra 90 e 170 battiti/minuto.
La fibrillazione atriale è causa di significative morbilità e mortalità, in quanto altera la funzione cardiaca ed aumenta il rischio di ictus. Le principali
implicazioni cliniche sono riassunte in Figura 2. I
costi per l’assistenza sanitaria dei pazienti con fibrillazione atriale sono all’incirca 5 volte superiori
a quelli dei pazienti indenni dall’aritmia.5 La fibrillazione atriale rappresenta un fattore di rischio
indipendente di mortalità6,7; l’aritmia può inoltre
causare o aggravare uno scompenso cardiaco, e nei
pazienti con precedente infarto miocardico determina un aumento dei tassi di mortalità.8,9
Fisiopatologia
Nell’innesco e nel mantenimento della fibrillazione
atriale sono stati identificati due meccanismi: un’accentuata automaticità a livello di uno o più foci di
depolarizzazione, e fenomeni di rientro riguardanti
uno o più circuiti aberranti. Quando persiste nel
tempo la fibrillazione atriale può causare un rimodellamento dell’atrio, caratterizzato da: fibrosi “a
chiazze”; abnorme ed eccessiva deposizione di collagene; infiltrazione grassa del nodo senoatriale; alterazioni molecolari dei canali ionici; alterazioni del
pattern di depolarizzazione e della bioenergetica cellulare; apoptosi.10,11 Il rimodellamento cronico
determina un ingrandimento irreversibile dell’atrio.
Tanto più a lungo persiste la fibrillazione atriale,
tanto più difficile risulta il ripristino del normale
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Figura 1. Tracciato elettrocardiografico di fibrillazione
atriale. Le onde P sono assenti e vengono sostituite da
un’attività elettrica irregolare.
La frequenza ventricolare è irregolare e “caotica”.
ritmo sinusale. Dopo aver superato un punto critico, una fibrillazione atriale parossistica si autoperpetua e diventa persistente.10,11
Definizioni
Implicazioni cliniche della fibrillazione atriale
Perdita della contrazione coordinata degli atri
Dep. AIFA 6 Febbraio 2009
Rapida risposta
ventricolare
Tachicardia
Diminuzione
del tempo di
riempimento
diastolico
Diminuzione
della circolazione
coronarica con
possibilità di
ischemia
Cardiomiopatia
mediata dalla
tachicardia
Diminuzione del Stasi sanguigna
e formazione
riempimento
di coaguli
diastolico
negli atri
Diminuzione
della gettata
cardiaca
Tromboembolie
Aumento del
rischio di ictus
Aumento di morbilità e mortalità
Figura 2. Diagramma con le implicazioni cliniche della
fibrillazione atriale.
I diversi tipi di fibrillazione atriale hanno prognosi
diverse, diversi tassi di mortalità, ed opzioni terapeutiche diverse (Tabella 1).4 La fibrillazione atriale
valvolare, ad esempio, causata da alterazioni strutturali della valvola mitrale o da cardiopatie congenite, è associata al rischio più elevato di ictus (17
volte più elevato rispetto alla popolazione generale,
e 5 volte più elevato rispetto alla fibrillazione atriale
non valvolare).6 La fibrillazione atriale secondaria è
causata da un’alterazione sottostante, ed è reversibile in seguito al trattamento di tale condizione. Le
condizioni sottostanti più comuni sono elencate
in Tabella 2. Una fibrillazione atriale può svilupparsi immediatamente dopo un intervento di chirurgia cardiaca o toracica. Questa forma è solitamente autolimitante, ma se persiste va trattata in
maniera aggressiva a causa del rischio di ictus. La
fibrillazione atriale isolata riguarda pazienti di età
inferiore a 60 anni, indenni da cardiopatie sottostanti, e che non presentano cause identificabili. Nei
pazienti con fibrillazione atriale isolata la prognosi
è molto favorevole. La fibrillazione atriale parossistica è caratterizzata da episodi di fibrillazione atriale
intermittente che terminano spontaneamente. La
fibrillazione atriale cronica è continua e non può essere convertita a ritmo sinusale; la definizione ri21 - settembre 2011 - Minuti
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Tabella 1.
Classificazione della fibrillazione atriale
Tabella 3. Valutazione iniziale del paziente con
fibrillazione atriale
7LSRGLÀEULOOD &DUDWWHULVWLFKH
]LRQHDWULDOH
&URQLFD
)LEULOOD]LRQH DWULDOH FRQWLQXD FKH QRQ UL
SHUPDQHQWH
VSRQGH DOOD FDUGLRYHUVLRQH QRQ YHQJRQR
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3D]LHQWLGLHWjLQIHULRUHDDQQLQHLTXDOL
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1RQ
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UXUJLDSDWRORJLHSROPRQDULLSHUWLURLGLVPR
,QIRUPD]LRQLWUDWWHGDOODUHIHUHQ]DELEOLRJUDÀFD
Esame
Radiografia
del torace
Tabella 2.
Cause di fibrillazione atriale secondaria
Cardiache
Interventi chirurgici cardiotoracici
Cardiopatie congenite
Scompenso cardiaco
Patologie infiltrative (es. cardiopatia da amiloide)
Ipertensione cronica
Infarto miocardico
Miocardite
Pericardite
Patologie valvolari
Sindrome di Wolff-Parkinson-White
Non cardiache
Alcolismo
Cuore polmonare
Abuso di sostanze stupefacenti
Ipertiroidismo
Polmonite
Embolia polmonare
Apnee notturne
guarda anche i casi in cui si decide di non tentare la
cardioversione. La fibrillazione atriale persistente
non è autolimitante, ma può essere terminata da una
cardioversione elettrica o farmacologica.
22 - settembre 2011 - Minuti
Obiettivo
Identificare possibili patologie polmonari (es. polmonite, congestione vascolare,
broncopneumopatia cronica ostruttiva)
Identificare eventuali patologie associate
(es. anemia, infezioni)
Esame
emocromocitometrico
completo
Esami emato- Identificare alterazioni elettrolitiche che
chimici
possono causare o aggravare una fibrillazione atriale. Valutare le funzioni renale,
epatica e la glicemia
EcocardioValutare: le dimensioni e la morfologia del
grafia
cuore; le dimensioni e le pressioni delle
camere cardiache; la struttura e la funzione delle valvole; la presenza di versamenti
pericardici; alterazioni della motilità della
parete; le funzioni sistolica e diastolica
Elettrocardio- Diagnosi della fibrillazione atriale ed idengrafia
tificazione di altre aritmie (es. flutter
atriale, tachicardia ventricolare). Identificare altre condizioni cardiache (es. ipertrofia ventricolare sinistra, ischemia, segni di
sofferenza miocardica [strain], lesioni)
Misurazione Identificare un ipertiroidismo
dei livelli
dell’ormone
tireotropo
Presentazione clinica
La fibrillazione atriale possiede un ampio spettro di
presentazioni cliniche. Alcuni pazienti possono essere asintomatici. Altri possono presentare un ictus, uno scompenso cardiaco conclamato, oppure
un “collasso cardiovascolare”. Più comunemente i
pazienti lamentano palpitazioni, dispnea, facile affaticabilità, capogiri, dolore toracico. Dal momento
che i sintomi sono aspecifici, essi non possono essere utilizzati a scopo diagnostico o per determinare
l’insorgenza dell’aritmia.4 Nei casi in cui l’elettrocardiografia non riesce ad evidenziare la fibrillazione
atriale, ma persiste un forte sospetto diagnostico,
per documentare l’aritmia può essere necessario un
monitoraggio di Holter.
Valutazione
Il primo obiettivo della valutazione clinica deve essere quello di determinare la stabilità delle condi-
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troponina. In alcuni pazienti possono essere necessari ulteriori test, come un test da sforzo o esami
elettrofisiologici.4
Trattamento
Due principali strategie sono state messe a confronto
nel trattamento della fibrillazione atriale: il controllo del ritmo ed il controllo della frequenza cardiaca. I dati disponibili indicano che i pazienti sottoposti ad interventi per il controllo del ritmo presentano, rispetto ai pazienti trattati per il controllo
della frequenza cardiaca, più ricoveri in ospedale attribuibili ad eventi cardiovascolari, effetti collaterali da farmaci più gravi, e gli stessi tassi di eventi
tromboembolici.12-15 Nella maggior parte dei pazienti, pertanto, è consigliabile il controllo della frequenza. Il controllo del ritmo rappresenta un’opzione terapeutica nei casi in cui il controllo della
frequenza non ha successo, oppure i sintomi persistono malgrado un efficace controllo della frequenza.4,16 Entrambe le strategie devono essere associate ad un trattamento anticoagulante per la prevenzione dell’ictus.
Figura 3. Immagine ecografica transesofagea di trombi
(indicati dalle frecce) a livello dell’auricola atriale sinistra.
(LA = atrio sinistro; LV = ventricolo sinistro; RA = atrio
destro).
zioni cliniche del paziente e, in caso di necessità, di
stabilizzare tali condizioni. Se il paziente non è stabile per la presenza di ipotensione, angina, grave
scompenso cardiaco, eventi cerebrovascolari, è indicata una cardioversione elettrica d’urgenza. Se il
paziente si trova in condizioni cliniche stabili, la
raccolta anamnestica, l’esame obiettivo e gli esami
di laboratorio devono focalizzare la propria attenzione sulle possibili cause dell’aritmia, sui fattori
scatenanti, sulle condizioni patologiche associate.
Gli esami standard che possono essere utilizzati per
valutare la funzione cardiaca e riconoscere le più comuni condizioni patologiche associate comprendono l’elettrocardiografia, l’esame emocromocitometrico, gli esami ematochimici, la misurazione dei
livelli dell’ormone tireotropo, la radiografia del torace e l’ecocardiografia (Tabella 3). L’ecocardiografia fornisce informazioni sulle dimensioni cardiache, sulle dimensioni delle camere, sull’anatomia e
la funzione delle valvole, su eventuali alterazioni
della motilità della parete ventricolare, sulle funzioni sistolica e diastolica, su eventuali alterazioni
pericardiche. In presenza di un sospetto clinico di
ischemia miocardica occorre determinare i livelli
degli isoenzimi della creatina chinasi e dei livelli di
Controllo del ritmo
La cardioversione al normale ritmo sinusale può essere ottenuta elettricamente o farmacologicamente.
Con entrambe le strategie è necessaria una terapia
anticoagulante, da condurre prima e dopo la cardioversione, e volta alla prevenzione delle tromboembolie. Le linee-guida consigliano di iniziare il
trattamento anticoagulante 3 settimane prima della
cardioversione, e di continuarlo per 4 settimane
dopo l’intervento; trombi possono in effetti formarsi
anche 48 ore dopo l’insorgenza della fibrillazione
atriale (Figura 3), e la funzione atriale non torna alla
norma immediatamente dopo la cardioversione.4
Gli atri risultano infatti spesso “intontiti” (stunned),
ed in assenza della somministrazione di warfarin il
rischio di ictus rimane elevato per diverse settimane.17,18
La cardioversione farmacologica e il successivo mantenimento del normale ritmo sinusale sono difficili
da ottenere, principalmente a causa della limitata
efficacia a lungo termine dei farmaci utilizzati,
del rischio di scatenare aritmie ventricolari, del rischio di effetti collaterali a lungo termine. I farmaci
comunemente utilizzati per la cardioversione comprendono ibutilide, flecainide, dofetilide, sotalolo,
propafenone ed amiodarone.4 Farmaci più “vecchi”,
come chinidina, procainamide e disopiramide vengono raramente utilizzati, a causa dei loro effetti
collaterali. Il dronedarone, derivato non-iodinato
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Tabella 4. Farmaci antiaritmici utilizzati nel trattamento della fibrillazione atriale
Farmaco
Costo del farmaco Commenti
generico (tra parentesi il costo del
farmaco brand)
[in dollari USA)*
Amiodarone 600-1200 mg/giorno per 1-2 29# (136) per I possibili effetti collaterali comprendono alterazioni delsettimane; quindi ridurre il dosaggio di la conduzione cardiaca, anafilassi, tossicità polmonare,
progressivamente fino al mantenimento. scompenso cardiaco, tossicità oculare, alterazioni tiroidosaggio minimo efficace.
dee, reazioni da ipersensibilità, insufficienza epatica, luDose di mantenimento 200
pus, trombocitopenia, sindrome di Steven-Johnson
mg/giorno
Disopiramide 400-800 mg/giorno in dosi (63) 198
I potenziali effetti collaterali comprendono torsades des
suddivise
pointes, lupus da farmaci, epatotossicità, ipoglicemia,
scompenso cardiaco
I potenziali effetti collaterali comprendono un allungaDofetilide
500 µg ogni 12 ore per via (ND) 234
mento dell’intervallo QT e diversi effetti pro-aritmici.
orale all’inizio del trattaLa prescrizione è riservata a personale esperto. E’ necesmento; ridurre poi progressivamente il dosaggio in
sario un monitoraggio ecografico intraospedaliero conbase alla risposta QT
dotto per almeno 3 giorni
Flecainide
100-150 mg assunti all’insor- 58 (146)
I potenziali effetti collaterali comprendono diverse attivigenza della fibrillazione atriatà pro-aritmiche, torsades de pointes. Non consigliabile in
le. Può essere somministrata
pazienti con fibrillazione atriale cronica
anche 2 volte al giorno per la
prevenzione dell’aritmia
J
Dosaggio suggerito
Somministrazione singola di 336 (452)§ per I potenziali effetti collaterali comprendono tachicardia
1 mg per via endovenosa; se un flacone da 1 ventricolare polimorfa, ipotensione, cefalea. Cautela è
non risulta efficace la sommi- mg in 10 mL
necessaria nei pazienti con allungamento dell’intervallo
nistrazione può essere ripetuQT, ipokaliemia, ipomagnesemia, bradicardia. E’ necesta una volta, dopo 10 minuti
sario un monitoraggio elettrocardiografico continuo per
4 ore dopo l’ultimo dosaggio
Procainamide Fino a 50 mg/kg/giorno in 37 (ND) per 500 I potenziali effetti collaterali comprendono agranulocitodosi suddivise
mg ogni 6 ore§ si, anemia aplastica, alterazioni della coagulazione, aritmie, epatossicità, lupus da farmaci
Propafenone 225-425 mg/12 ore per via 80 (340)
I potenziali effetti collaterali comprendono granulocitoorale
si, angina, dolore toracico, scompenso cardiaco, blocco
atrio-ventricolare, bradicardia, ipotensione, palpitazioni,
arresto sinusale, lupus da farmaci, broncospasmo
Chinidina
324-648 mg; 1-2 compresse 60 (ND)
I potenziali effetti collaterali comprendono diverse azioni
ogni 8-12 ore
pro-aritmiche, torsades de pointes, epatotossicità, nefrotossicità, inibizione midollare, lupus da farmaci
Sotalolo
80-160 mg 2 volte al giorno 21# (249)
I potenziali effetti collaterali comprendono torsades de
pointes, diverse azioni pro-aritmiche, scompenso cardiaco, bradicardia, blocco cardiaco, asma. Per 3 giorni dopo
l’inizio del trattamento è necessario un monitoraggio
elettrocardiografico continuo. Non va somministrato a
pazienti con insufficienza renale
ND = non disponibile.
*
= Costo stimato (in dollari USA) per un mese di trattamento in base alle informazioni ottenute sul sito http://www.drugstore.com (accesso
avvenuto il giorno 8 settembre 2010), tranne nei casi in cui è indicato altrimenti. Il primo prezzo indicato riguarda il farmaco generico,
mentre il prezzo del farmaco brand è indicato tra parentesi. I prezzi riguardano il dosaggio più basso consigliato.
#
Può essere disponibile a prezzo scontato.
§
Costo stimato per il farmacista in base ai prezzi medi dei distributori, secondo quanto riportato da Red Book. Montvale, N.J.: Medical
Economics Data; 2010. Il costo per il paziente può essere più alto, in base al ricarico del farmacista
Ibutilide
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dell’amiodarone, appare in grado di ridurre la fibrillazione atriale senza causare i gravi effetti collaterali a lungo termine dell’amiodarone; esistono
tuttavia dei timori circa la sicurezza del farmaco nei
pazienti con scompenso cardiaco grave.19,20
La scelta del farmaco dipende anche dalla “storia
cardiaca” del paziente. Flecainide e propafenone, ad
esempio, vengono preferiti nei pazienti con nessuna
cardiopatia o una cardiopatia minima e funzione
ventricolare sistolica preservata, mentre amiodarone e dofetilide vengono preferiti nei pazienti con
scompenso cardiaco.4 I pazienti con fibrillazione
atriale parossistica possono seguire un approccio
detto “del farmaco in tasca”, in base al quale assumono una compressa di flecainide o di propafenone
al manifestarsi di un episodio di fibrillazione atriale.
L’approccio è spesso efficace nell’ottenere una conversione al ritmo sinusale, ed ovvia alla necessità di
assumere cronicamente i farmaci antiaritmici. La
Tabella 4 elenca i farmaci antiaritmici più comunemente utilizzati, i potenziali effetti collaterali ed
il costo economico del trattamento.
Controllo della frequenza cardiaca
La diminuzione della frequenza della risposta ventricolare, o terapia di “controllo della frequenza”,
ottiene un miglioramento del riempimento diastolico e della perfusione coronarica, diminuisce il fabbisogno energetico del miocardio, e previene la cardiomiopatia mediata dalla tachicardia. Le attuali linee-guida indicano come obiettivi terapeutici una
frequenza cardiaca a riposo inferiore a 80 battiti/minuto, ed una frequenza cardiaca durante esercizio inferiore a 110 battiti/minuto.4 Secondo un
recente studio clinico randomizzato e controllato,
d’altro canto, un controllo meno aggressivo della
frequenza cardiaca, che preveda cioè una frequenza
cardiaca a riposo inferiore a 110 battiti/minuto, non
sarebbe meno efficace dell’approccio più aggressivo
nella prevenzione di morte da cause cardiache, scompenso cardiaco, ictus, aritmie di gravità tali da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente.21
Per il controllo della frequenza cardiaca vengono
spesso utilizzati farmaci beta-bloccanti (es. metoprololo, esmololo, propranololo) e i calcio-antagonisti non-diidropiridinici (es. diltiazem, verapamil).
I farmaci di prima scelta sono in genere i beta-bloccanti.
La digossina non viene più considerata un farmaco
di prima scelta nel trattamento della fibrillazione
atriale, in quanto è stato dimostrato che il farmaco
è scarsamente efficace durante esercizio.4 La digossina, tuttavia, può essere utilizzata in associazione ai beta-bloccanti o ai calcio-antagonisti. La
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digossina ottiene un rallentamento della frequenza
ventricolare, principalmente aumentando il tono
vagale.
Terapia anticoagulante
In assenza di una terapia anticoagulante, nei pazienti
con fibrillazione atriale il rischio stimato di ictus
è del 5% per anno.22 Sia quando vengono trattate
per il controllo del ritmo sia quando vengono
trattate per il controllo della frequenza, la fibrillazione atriale parossistica e la fibrillazione atriale cronica necessitano di un trattamento anticoagulante;
rappresentano un’eccezione a questa regola i casi in
cui i rischi del trattamento superano i benefici.4,16
I farmaci somministrabili per via orale più comunemente utilizzati come terapia anticoagulante comprendono warfarin, clopidogrel e acido acetilsalicilico. Diversi studi clinici condotti nell’ambito del
Cochrane Collaboration hanno dimostrato i seguenti
concetti: il warfarin è più efficace dell’acido acetilsalicilico, ma è associato a un rischio più elevato
di emorragie; il warfarin è più efficace dell’associazione tra acido acetilsalicilico e clopidogrel, e
presenta lo stesso rischio di emorragie23-25; a causa
del rischio di emorragie l’aggiunta di acido acetilsalicilico a dosi piene ad una terapia con warfarin
è sconsigliabile.26
I dati complessivi raccolti da 5 studi clinici randomizzati e controllati indicano che il warfarin riduce circa del 68% il rischio di ictus,22 mentre secondo 3 studi clinici randomizzati la diminuzione
del rischio di ictus con la somministrazione di acido
acetilsalicilico sarebbe del 21%.27
Il trattamento con warfarin è impegnativo, a causa
dello stretto range terapeutico del farmaco, della
necessità di un frequente monitoraggio, delle possibilità multiple di interazione con altri farmaci e
con alimenti, del rischio di emorragie. Il dosaggio
di warfarin va aggiustato in modo da ottenere un
valore del cosiddetto Rapporto Internazionale Normalizzato (International Normalized Ratio, INR)
compreso tra 2 e 3. Un valore di INR inferiore a 1,8
raddoppia il rischio di ictus, mentre quando si supera un valore di 3,5 il paziente non presenta ulteriori benefici ma bensì un aumento del rischio di
emorragie.4 Le controindicazioni alla terapia con
warfarin comprendono l’ipersensibilità al farmaco,
la presenza di gravi epatopatie, recenti traumi o interventi chirurgici, la presenza di emorragie attive.
Il rischio di eventi tromboembolici, così come il rischio di effetti collaterali dei farmaci anticoagulanti,
aumentano con l’età del paziente. L’aspetto di importanza fondamentale per ottimizzare gli outcome
dei pazienti è appunto costituito dal bilanciamento
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tra questi due rischi.26,28 Lo strumento di previsione
del rischio di ictus noto con l’acronimo CHADS2 è
stato convalidato da numerosi studi clinici. 29,30
CHADS2 prende in considerazione i seguenti fattori di rischio: scompenso cardiaco congestizio; ipertensione; età superiore o pari a 75 anni; diabete mellito; ictus o attacchi ischemici transitori. Ciascun
fattore di rischio conta per un punto, con l’eccezione
di ictus e attacchi ischemici transitori, che contano
per 2 punti. Il rischio viene definito “elevato” (punteggio di 4 o superiore), “moderato” (punteggio
di 2 o 3), “basso” (punteggio di 0 o 1). Il punteggio
CHADS2 presenta delle limitazioni; ad esempio
non comprende, tra i fattori di rischio, le coronaropatie e il sesso (le donne sono esposte ad un rischio
tromboembolico più elevato rispetto agli uomini).30
Organizzazioni come American College of Physicians, American Academy of Family Physicians,
American College of Cardiology / American Heart Association / European Society of Cardiology
consigliano che i pazienti con fibrillazione atriale
non-valvolare a basso rischio di ictus vengano trattati con 81-325 mg di acido acetilsalicilico al giorno,
mentre i pazienti con rischio più elevato andrebbero trattati con warfarin (ad un dosaggio tale da
ottenere un valore di INR compreso tra 2 e 3).4,16
Esiste un consenso generale nel consigliare la
somministrazione di warfarin nei pazienti con punteggio CHADS2 pari o superiore a 2.
Nei pazienti anziani e nei pazienti con rischio elevato di ictus la scelta tra warfarin e acido acetilsalicilico può essere impegnativa. Il cosiddetto “Indice
di Rischio di Emorragia di Pazienti Trattati a Livello Ambulatoriale” (Outpatient Bleeding Risk Index) prende in considerazione 4 fattori di rischio,
ciascuno dei quali conta per un punto: 1) età superiore a 65 anni; 2) storia di ictus; 3) storia di emorragie gastrointestinali; 4) uno o più di uno dei seguenti: recente infarto miocardico, grave anemia
(ematocrito inferiore a 30), diabete, alterata funzione renale (livelli sierici di creatinina superiori a
1,5 mg/dL [132.6 mol/L).32 Un punteggio pari a 0
indica un basso rischio, un punteggio di 1-2 un
rischio intermedio, un punteggio di 3 o 4 un rischio
elevato.31 Secondo uno studio di valutazione del metodo, nei pazienti a basso rischio, a rischio intermedio e ad alto rischio, le probabilità di gravi emorragie ad un anno sarebbero pari, rispettivamente, al
3%, al 12% e al 48%.33 Le linee-guida della American Academy of Family Physicians possono essere
utilizzate per stimare i rischi di ictus e di emorragie utilizzando CHADS2, il metodo messo a punto
dalla American Academy of Chest Physicians e l’Indice di Rischio di Emorragia di Pazienti Trattati a
Livello Ambulatoriale. Le linee-guida sono disponibili ai siti Internet http://www.aafp.org/
afp/2005/0615/p2348.html e http://www.aafp.org/afp/
2010/0315/p780.html.
La Food and Drug Administration degli Stati Uniti
ha recentemente approvato l’utilizzazione del farmaco anticoagulante dabigatran per la prevenzione
dell’ictus e delle embolie sistemiche nei pazienti
con fibrillazione atriale. In uno studio randomizzato, 150 mg di dabigatran somministrati 2 volte
al giorno sono risultati superiori al warfarin nel diminuire l’incidenza di ictus ischemici ed emorragici. I pazienti trattati con dabigatran hanno presentato un’incidenza più elevata di infarto miocardico rispetto ai pazienti trattati con warfarin, ma
la differenza non è risultata statisticamente significativa.34,35
Terapie chirurgiche
Esistono due terapie chirurgiche della fibrillazione
atriale: il blocco delle vie di conduzione abnormi
negli atri e l’obliterazione dell’auricola dell’atrio sinistro.
La procedura denominata maze (“labirinto”) blocca
l’iniziazione e la conduzione dell’attività elettrica
dei foci aritmogeni. A livello di entrambi gli atri
vengono condotte delle incisioni che isolano e interrompono circuiti multipli di rientro, pur mantenendo l’attivazione fisiologica degli atri.36,37
La base razionale dell’obliterazione dell’auricola dell’atrio sinistro deriva dal fatto che più del 90% dei
trombi si formano a questo livello (Figura 3). Quando
ha successo, l’obliterazione diminuisce il rischio di
ictus e potenzialmente elimina la necessità di un
trattamento anticoagulante cronico. Dati preliminari sull’intervento condotto per via percutanea appaiono promettenti, anche se sono per ora scarsi i
dati di follow-up.38,39 Un’obliterazione diretta dell’auricola può essere condotta nei pazienti che vengono sottoposti ad interventi chirurgici a livello valvolare, ed in particolare a livello mitralico.
Ablazione con catetere
La scoperta di specifici foci che innescano la fibrillazione atriale (a livello o nelle vicinanze dello sbocco
delle vene polmonari, delle creste terminali, dell’ostio del seno coronarico) ha stimolato la ricerca e
lo sviluppo di approcci di ablazione. Secondo una
review sistematica di 6 studi clinici pubblicata nel
2009 l’ablazione con catetere è efficace, per un periodo pari fino a 12 mesi, come terapia di seconda
scelta in pazienti (età media 55 anni) con cardiopatia minima. 40 Uno studio successivo ha dimostrato che l’ablazione è significativamente più ef27 - settembre 2011 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 199 _Layout 1 06/09/11 14:16 Pagina 29
ficace della terapia medica nella prevenzione delle
recidive in pazienti con fibrillazione atriale intermittente.41 Attualmente l’ablazione con catetere
viene considerata una valida opzione terapeutica nei
pazienti con fibrillazione atriale parossistica e volume dell’atrio sinistro normale.
Invio del paziente ad uno specialista
L’invio del paziente ad uno specialista è indicato
nelle seguenti condizioni: 1) presenza di una patologia cardiaca complessa; 2) paziente che rimane
sintomatico durante una terapia farmacologica volta
al controllo della frequenza, oppure paziente che
non tollera una terapia farmacologica volta al controllo della frequenza; 3) paziente potenziale candidato ad un intervento di ablazione o ad un’altra
forma di terapia chirurgica; 4) paziente che necessita dell’impianto di un pacemaker o di un defibrillatore.
Gli Autori
La Dr.ssa Cecilia Gutierrez è Professor di Medicina
Clinica presso il Department of Family and Preventive Medicine, mentre il Dr. Daniel G. Blanchard è Professor di Medicina Clinica, presso la School
of Medicine della University of California San Diego,
di La Jolla, California (Stati Uniti).
Gli autori non riferiscono conflitto di interessi
con gli argomenti trattati nell’articolo.
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