Diapositiva 1 - Apel pediatri

Etnopediatria
Dott. Alberto Ferrando
Past President SIP Liguria
Vice Presidente Ass. pediatri Extraospedalieri liguri (APEL)
Pres. Federazione Regionale Ordini dei Medici della Liguria
Vicepresidente Ordine dei Medici di Genova
Immigrazione e patologie
FLUSSO MIGRATORIO
panorama sanitario
Nuove patologie poco comuni
Pericolo patologie diffusive (TBC)
Scarsa igiene (comunità immigrati)
Difficoltà accesso strutture sanitarie
Differenze socio-culturali
Rapporto sullo stato di salute
• Nel rapporto vengono segnalati, fra gli
altri, i seguenti problemi:
– la mortalità nella fascia di età 15-24 anni
– due problemi di salute emergenti:
• asma
• obesità
– una priorità assoluta:la salute mentale e in
generale la sofferenza psico-sociale
Siamo più sani ma
ci sentiamo sempre più malati.
E’ il paradosso della nostra società
Il “paradosso della salute”
( Barsky)
Aspettative
miracolistiche
Minori
malattie
Maggiore
disillusione
onnipotenza
della
medicina
Nevrosi
da
prevenzione
Gorgia da Lentini (400 a.C.)
“In medicina la parola può abolire il dolore,
instillare la gioia, esaltare la pietà”
Balint (1960)
“Il medico stesso è un farmaco
per il proprio paziente”
La comunicazione in medicina
Il medico
può
Guarire ……..
qualche volta
Alleviare il
dolore spesso
Consolare sempre
Rapporto medico - paziente
Recuperare gli
aspetti umani e
comunicativi
Pazienza
Ascolto
umiltà
Personalizzare
le cure
Ruolo del
Medico curante
Comunicare
• Stabilire un rapporto con il paziente
• Raccogliere le informazioni
• Accordarsi su una strategia di cura
Evoluzione del medico curante
da………….. infettivologo a ……………
”avvocato difensore della persona”
AI MIEI TEMPI………………….
Società e dati anagrafici
Abitanti Italia 1871
(26.801.200)
62%
Abitanti
Bambini
Anziani
33%
5%
Società e dati anagrafici: riduzione dei bambini
Abitanti 2001: 57 milioni
75%
Abitanti
Bambini
Anziani
11%
14%
Aumento della vita media in Italia
Speranza di vita alla nascita (Vita media)
•1870-1880: 34 anni
•1881-1990: 37 anni
•2001: 77 anni (78 anni M; 83 anni F )
Mortalità infantile anni 1870-80
1
2
Mortalità infantile 1990-2000
1
2
RIDUZIONE DELLA MORTALITA’ INFANTILE
mortalità/1000 nati vivi
Mortalità infantile e nei primi 5 anni di vita in Italia
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
mortalità infantile
mortalità <5 anni
1960
1970
1980
1990
anno
2000
Cause di mortalità < 1 anno
9%
20%
71%
Anomalie congenite
SIDS
Incidenti
SIDS
Sudden Infant Death Syndrome
Morte improvvisa, inattesa in base
all’anamnesi, di un lattante in cui un
accurato esame post-mortem non
riesca a dimostrare una adeguata
causa di morte (compresa l’indagine
giudiziaria)
SIDS
Iª causa di morte infantile
dall’8° giorno di vita all’anno
• FATTORI DI RISCHIO
Fumo
Alcool
Droghe
Basso peso nascita
Prematurità
Posizione prona nel sonno
Episodi di alte
Picco incidenza 2-4 mesi
Quasi totalità entro il 6° mese
Maschi 60% - Femmine 40%
Incidenza 1:1000
SIDS
Probabili cause
• Alterazioni elettriche cardiache
• Alterazioni centrali bulbari (centro del
ritmo)
• Alterazioni neurotrasmettitori
• Alterazioni endorfine
• ……
?
1 luglio 2006
E 'difficile, se non impossibile, anche
all’autopsia, distinguere tra morte
causata da SIDS o cause accidentali
o intenzionali quale il soffocamento.
Tuttavia, talune circostanze,
potrebbero indicare la possibilità di
soffocamento intenzionale:
● Episodi ricorrenti di cianosi, apnea, or ALTE avvenuti
solamente quando il b. stava con la stessa persona ;
● età inferiore a 6 mesi;
● Morti inaspettate e non spiegate di 1 o più fratelli
● Morte simultanea, o quasi, di gemelli;
● Morti precedenti di bambini supervisionati dalla stessa
persona;
● Segni di precedenti emorragie polmonari .
● Esecuzione di una autopsia completa:
● Nessuna evidenza di traumi recenti o passati, di anomalie
ossee rilevabili radiologicamente, all’esame autoptico o alla
storia clinica;
● Esclusione di altre cause di morte: Meningite, sepsi,
aspirazione, polmonite. Miocardite, disidratazione, anomalie
dell’equilibrio idrto elettrolitico, anomalie congenite, malattie
congenite del metabolismo, asfissia, affogamento, bruciature,
avvelenamento;
● Assenza di esposizione al alcool, framaci o altre
sostanze;
● Attenta valutazione della scena dell’ambiente ove è
avenuto il fatto e revisione della storia clinica;
A.L.T.E.
Apparente Life Treathening Event
Eventi drammatici che danno all’osservatore la
sensazione di pericolo di vita, caratterizzati
dalla variabile associazione di:
– Apnea
– Cambiamento di colorito
– Modificazione tono muscolare
– perdita di coscienza
Definizione Consensus Conference Statement
(Studio Policentrico USA, 1986)
A.L.T.E.
• APNEA
• COLORITO:  cianosi
 pallore
 arrossamento
• TONO MUSCOLARE:  ipotonia
 ipertonia
• PERDITA COSCIENZA
A.L.T.E.
•
•
•
•
•
•
FATTORI DI RISCHIO
Posizione prona nel sonno
Temperatura ambientale
Fumo
Droghe
FATTORI DI PROTEZIONE
Allattamento materno
Uso del succhiotto
Picco incidenza: 1-5 mese
Incidenza 0,05-1%
Tipi di incidente per età < 1 anno
clicca
Soffocamento da c. estraneo
Incidente stradale
Omicidio
Annegamento
Ustioni
Cuse di mortalità tra 1 e 14 anni
5% 2% 3% 1%
Incidenti
Omicidi
16%
Suicidi
Tumori
53%
Malformazioni congenite
Cardiopatie
20%
Infezioni
Liguria
Popolazione 0 - 14 anni -172.477
1
Soffocamenti 15 0
(27%)
1
1
1
Inc. Stradali
18 (32%)
1
3
2
2
2
4
3
3
2
2
5
6
Morti N° 57
4
8
8
5
7
+
N° 3 SUICIDI (5,3%) 0
N° 3 OMICIDI (5,3%)
N° 2 FOLGORATI
N° 2 ANNEGATI
N° 2 CADUTE DALL’ALTO
2
+
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
4
6
9
10
8
10
12
INONDAZIONI, USTIONI, AVVELENAMENTI,
INC. IN BICICLETTA, ecc..
Ci sono professioni in cui la qualità
della parola è elemento essenziale
per la qualità dell’intervento.
Ci sono situazioni professionali in
cui la comunicazione con l’altro è
difficile, ma non può essere
rinviata, delegata a qualcun altro,
evitata o ridotta a un semplice
passaggio di informazioni.
FAMIGLIA
RAPPORTI
FIGLIO
• BAMBINO POCO AUTONOMO
• PROBLEMI EDUCATIVI
(bambino viziato, iperprotezione, scarsa
presenza dei genitori)
• ECCESSIVE RICHIESTE E ASPETTATIVE
• CONFRONTO TRA FRATELLI PER
PRESTAZIONI E RENDIMENTO
FAMIGLIA
RAPPORTI
FIGLIO - ALUNNO
• SQUALIFICA DEGLI INSEGNANTI E DEI METODI EDUCATIVI E
DIDATTICI
• DELEGA AGLI INSEGNANTI E ALLA SCUOLA
• ASPETTATIVE TROPPO ELEVATE RISPETTO
ALL’APPRENDIMENTO
• CONFRONTO COSTANTE CON GLI ALTRI ALUNNI E GENITORI
• RICHIESTE ELEVATE ALLA SCUOLA MATERNA
(lettura e scrittura a 4/5 anni)
Disabilità
Dati:
1) Multiscopo: 15,6 per mille (6-14 aa);
definizione: disabilità funzioni e/o movimento
e/o sensoriale.
2) Handicap scolastico: 23 per mille (6-14 aa);
definizione: certificazione scolastica.
• Trend temporale:
1) apparentemente stabile;
2) in aumento (+10% in 10 anni)
• Riferimento UE: 15-20 per mille.
Salute mentale
• Disabilità persistenti (1,6-2%; n=17.320)
• Disturbi psicopatol.e/o neuropsicol. (6,7-7,2%;
n=67.356)
• Sofferenza silenziosa e/o grave disturbo
psicosociale (8%; n=76.977)
• Totale: 161.653 su 962.224 (16,7%)
• Fonte: Regione Lazio
Nel mondo :
In accordo con l'O.M.S. (1994) approssimativamente
156 milioni di persone, o il 3% della popolazione dei mondo
ha ritardo mentale.
Africa
20.310.000
Australia
525.000
Asia
97.710.000
Europa
15.390.000
America Latina 13.800.000
Nord America
8.610.000
•Condizioni genetiche
•Problemi durante la gravidanza
•Problemi alla nascita
•Problemi post-natali
•Povertà
Quali sono le cause?
Malattie genetiche.
A volte il RM è causato da geni anomali ereditati dai genitori o formatisi
durante la gestazione o da alterazioni di porzioni più grandi di DNA, come
nella sindrome di Down nella sindrome dell’X fragile e nella fenilchetonuria.
Problemi durante la gravidanza.
RM può derivare da un alterato sviluppo del feto in utero. Ad esempio ci
possono essere problemi legati all’assunzione di alcool da parte della
madre o a infezioni
Problemi alla nascita.
Problemi come quelli che conducono ad una prolungata carenza di
ossigeno durante il parto possono causare RM.
Malattie.
Malattie come il morbillo e le encefaliti possono causare RM.
ADHD: Attention Deficit Iperactivity Disorder
E’ una patologia neuropsichiatrica ad esordio in età
evolutiva caratterizzata da inattenzione, impulsività e
iperattività.
La prevalenza dell’ADHD è stimata tra il 3-5 % della
popolazione in età scolare; la prevalenza delle forme
particolarmente gravi (Disturbo Ipercinetico dell’
ICD 10-OMS) è dell’1% della popolazione in età
scolare.
I due terzi dei bambini con ADHD presentano
sintomi di altri disturbi e/o situazioni sociali e
ambientali disagiate; è auspicabile una gestione
multidisciplinare che, come per altre patologie
complesse, si attenga a un protocollo diagnostico e
terapeutico comune e condiviso.
Scopo degli interventi terapeutici è quello di
migliorare il benessere globale del bambino:
migliorare le relazioni interpersonali con genitori,
fratelli, insegnanti e coetanei; diminuire i
comportamenti dirompenti e inadeguati; migliorare
le capacità di apprendimento scolastico; aumentare
le autonomie e l’autostima; migliorare l’accettabilità
sociale del disturbo e la qualità della vita dei bambini
affetti.
Prevenzione del RM
- Prevenire la carenza di folati preconcezionale
- carenza di iodio
- screening della fenilketonuria, ipotiroidismo congenito
- evitare alcool in gravidanza,
- chirurgia precoce per craniostenosi,
- prevenzione anomalie cromosomiche (età, amniocentesi)
- prevenzione del morbillo e di altre malattie prevenibili
con i vaccini
- prevenzione degli incidenti
Disturbi pervasivi dello sviluppo:
forme cliniche secondo DSM-IV e ICD-10
A) Autismo infantile
B) Sindrome di Rett
C) Disturbo disintegrativo dell’infanzia
D) Sindrome di Asperger
E) Disturbi generalizzati dello sviluppo non altrimenti
specificati (comprendenti l‘autismo atipico codificato dall’ICD1O)
F) Sindrome iperattiva associata a ritardo mentale e movimenti
stereotipati (ICD-10).
Disturbi dell’Apprendimento
Stima complessiva: dal 3 al 10% della
Popolazione Scolastica
In Italia: 3,4% (Levi) – 3,6% (De Renzi)
1. Sordità
2. Ritardo del linguaggio
3. Disturbo fonetico-fonologico
4. Disartria
5. Disprassia
6. Disfonia
7. Disfasia infantile
8. Disturbo cognitivo
9. Disturbo dell'apprendimento scolastico
10.Disturbo della memoria
11. Dislessia
12.Disortografia
13.Discalculia
14.Deglutizione atipica
15.Afasia
16.Anartria
17.Incompetenza velo-faringea
18.Disfagia
Disturbi dell’apprendimento:
•Disturbo della lettura
•DISLESSIA
•Disturbo dell’espressione scritta
•Disturbo della compitazione
•Disturbo specifico di scrittura o disortografia
•Disturbo del calcolo
•Disturbo delle abilità aritmetiche
•Discalculia
Perchè un bambino non sa leggere? Perchè scrive così
male? Perchè non sa le tabelline? Forse il suo problema
è la dislessia?
La dislessia è una difficoltà che riguarda la capacità di
leggere e scrivere in modo corretto e fluente.
Leggere e scrivere sono atti così semplici ed automatici che
risulta difficile comprendere la fatica di un bambino
dislessico. Purtroppo in Italia la dislessia è poco conosciuta,
benchè si calcoli che riguardi almeno 1.500.000 di persone.
La dislessia non è causata da deficit di intelligenza né
da problemi ambientali o psicologici o da deficit
sensoriali o neurologici.
Maltrattamento infantile
Gli atti e le carenze di cure che turbano
gravemente il bambino, attentano alla sua
integrità corporea, al suo sviluppo fisico,
affettivo, intellettivo e morale,
le cui manifestazioni sono di:
- trascuratezza e/o
- lesioni di ordine fisico e/o
- psichico e/o
- sessuale
da parte di un familiare o di altri che
hanno cura del bambino
Consiglio d'Europa, Strasburgo, 1987
Abuso e maltrattamento
•
•
•
•
Dato: 5 per mille (abuso sessuale 16%)
Fonte: inchiesta CISMAI, 1997
Definizione: casi segnalati/anno
Trend: aumento (migliore sensibilità
diagnostica?)
• Riferimento internazionale: difficile,
apparentemente nella media (UK a
parte)
Il maltrattamento più impensabile:
il maltrattamento intrascolastico
«Le vie dell’inferno sono lastricate
di buone intenzioni.» (proverbio italiano)
Maltrattamento per omissione di:
-Diagnosi (vedi quanto esposto)
-Informazione ed educazione
-Prevenzione
Descriviamo due casi mortali di abuso di bambini.
I vicini erano ignari della scomparsa delle vittime
utf8
0
avvenuta
1.5 mese e 1 anno prima.
Sono stati descritti casi mortali di abuso di bambini
in cui i vicini, pur essendo a conoscenza dell'abuso,
non hanno informato le autorità.
La mancanza di preoccupazione circa il benessere
dell’infanzia nella Comunità è il principale ostacolo
alla prevenzione dell’abuso.
Il mezzo più efficace per prevenire ed impedire
l'abuso è quello di istruire la Comunità su come
riconoscere i segni di abuso e come informare le
autorità. Un grande ruolo nell'impedire l'abuso lo
hanno i servizi sociali..
IL 70% DEI FARMACI NON È PROVATO!
"Meno del 30% delle terapie usate dalla
medicina ufficiale si basa su prove di
efficacia”,
dichiara il prof. Del Barone, presidente degli
Ordini dei Medici
28.03.2002
Farmaci pericolosi
Non avvelenate i bambini.
La maggior parte delle medicine prodotte per uso
pediatrico sono state sperimentate solo sugli adulti.
E perciò vengono prescritte in modo sbagliato.
Storia di una follia che dura da anni.
Prossima a una svolta
di Federico Mereta
Adverse Drug Reactions: more than 1.5
million people are hospitalized and
more than 100,000 die each year from
largely preventable adverse reactions
to drugs that should not have been
prescribed as they were in the first
place.
TRE FORZE CHE INFLUENZANO LA SANITÀ:
•Informatica
•Genomica: da medicina preventiva a medicina
predittiva?
•Consumerismo:
tendenza dei consumatori a organizzarsi in
associazioni per difendersi dalla pubblicità
indiscriminata e per tutelare i propri
interessi nei confronti dei produttori
•Massmediaticità
•Società multietnica e multirazziale
2: Viene utilizzato un farmaco per
trattare un problema che, anche se
necessita talora di soluzioni
farmacologiche, dovrebbe
essere trattato, in prima
battuta con buoni stili di vita.
(Insonnia, dolori addominali, ipertensione,
obesità, ansia, depressione reattiva)
O Far assumere
Il desiderio di assumere medicine
è forse l’aspetto più importante che
distingue l’uomo dall’animale”
William Osler
3: La malattia è “auto-limitante” e non
necessita di terapie (es. antibiotici)
Vis Sanatrix Naturae
Prima di far praticare un esame, bisogna
chiedersi quale sarà l'atteggiamento:
a) se il risultato è positivo
b) se il risultato è negativo.
Se nei due casi l'atteggiamento
previsto è identico, l'esame non va richiesto
Archibald Cochrane: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza in
medicina, prima edizione 1972
Il test di Cochrane
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Perché sto richiedendo questo esame?
Perché faccio questa terapia?
Cosa mi aspetto dall’esito?
Cosa mi aspetto nell’ottica rischio/beneficio?
Il risultato orienterà in maniera
determinante la mia diagnosi?
La decisione terapeutica verrà influenzata
dall’esito dell’esame?
Modificherà la prognosi?
L’esame che propongo sarà comunque utile
per il paziente?
Effetti Collaterali?
Dobbiamo superare il principio della
autoreferenzialità e cercare di applicare
criteri clinici o valutazioni diagnostiche o
terapie in base alle evidenze, quando esistono.
L’esperienza del singolo è importante ma,
in alcuni casi non è altro che:
" fare i medesimi errori con sempre
piu' sicurezza man mano che gli anni passano"
( "Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999)
Medicina basata sulle prove:
EBM : Evidence Based Medicine
The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 ; August 25. 2004
BRONCHITE
Gli antibiotici sono utili in alcune persone a guarire
più rapidamente, ma possono causare effetti
avversi
Acute bronchitis is one of the most common illnesses and treating it with antibiotics is
controversial, but common. In healthy communities, there is little evidence of bacterial
infection in people with bronchitis, but there is no practical test to distinguish between
bacterial and viral bronchitis. The review found that some people treated with antibiotics
recovered a bit more quickly. However, antibiotics were also more likely to produce
adverse effects, such as nausea and vomiting.
The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
MAL DI GOLA
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 : August 03. 2006
Antibiotics are of limited use for most people with sore
throats
Sore throats are infections caused by bacteria or viruses, affecting mostly children and
young adults. People usually recover quickly (usually after three or four days), although
some develop complications. A serious but rare one of these is rheumatic fever, which
affects the heart and joints. Antibiotics reduce bacterial infections. But they can cause
diarrhoea, rash and other adverse effects, and communities build resistance to them.
This review of trials found that antibiotics shorten the illness by an average of about one
day. They can reduce the chance of rheumatic fever in communities where this
complication is common.
The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
RINITE MUCOPURULENTA/RINOSINUSITE
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Update: August 19. 2002
Antibiotics can sometimes stop persistent runny noses in
children, but there is no evidence of long term benefit
Runny noses (rhinosinusitis) are very common in children. The runny nose is a symptom
of inflamed membranes in the upper air passages and is usually caused by infection or
allergy. Most episodes occur as part of the common cold and usually children have
begun to improve within 10 days of onset, although in a few children the runny nose is
persistent. This review of trials found that 10 days of antibiotics can sometimes stop
persistent runny noses. However, there is not enough evidence of any long term benefit,
and adverse effects from antibiotics are common.
The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
bronchiolite
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Update: November 03. 2006
Bronchiolitis is a common, potentially serious lung infection
common in babies:
antibiotics are no better than placebo at reducing the length of
illness of bronchiolitis.
Most cases are thought to be caused by a virus called Respiratory Syncytial Virus
(RSV). It is the most common reason for hospitalisation in babies under the age of six
months. Despite its viral cause, antibiotics are prescribed in 34 to 99% of cases.
Antibiotics need to be used cautiously owing to potential for side effects, cost to the
patient and the community and increasing bacterial resistance to antibiotics.
The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
OTITE MEDIA ACUTA
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 : November 26. 2003
Antibiotics are not very useful for most
children with acute otitis media
Acute otitis media (infection in the middle ear space) is common in children and causes
pain and deafness. The review found that antibiotics did not alter pain within the first day,
(when most children were better), only slightly reduced it in the few days following and
did not reduce the deafness (that can last several weeks). There was not enough
information to know if antibiotics reduced rare complications. Antibiotics caused
unwanted effects such as diarrhoea, stomach pain, and rash, (and may increase
resistance to antibiotics in the community). It is difficult to balance the small benefits
against the small harms of antibiotics for most children.
However, they may be necessary in the very young or in severe or prolonged cases.
4: Si preferisce una terapia con
un farmaco (“Do Not Use drug”)
invece di un altro farmaco, spesso
più sicuro, efficace, e spesso
meno caro
5: Due farmaci interagiscono.
Ciascuno è sicuro ed efficace, ma
insieme causano effetti collaterali
7: Il farmaco è “giusto”
ma la dose è errata
Che fare quando vi prescrivono una medicina
Un decalogo per sapere come utilizzare correttamente i
farmaci e cosa chiedere al vostro medico.
1.Diffidare.
«Nella maggioranza dei casi l’aumento del
consumo di farmaci rappresenta una induzione di
malattia e non è giustificato da un aumento della
patologia»
8. Attenzione soprattutto ai
bambini e alla gravidanza.
La stragrande maggioranza dei
farmaci che vengono somministrati
in queste fasi della vita sono stati
sperimentati solo negli adulti.
REAZIONI AVVERSE DA FARMACI IN ETÀ PEDIATRICA.
Risultati di uno studio di farmacovigilanza condotto
dalla FDA su bambini fino ai 2 anni di età
(Weiss, S Kaplan, CJ Blaisdell, "Reported adverse drug events in infants and children under 2 years of age.
Pediatrics, 2002; 110:e53)
Questa indagine, condotta nell'arco di 38 mesi, dimostra che la
terapia farmacologia nei bambini sotto 2 anni di età è
risultata associata a 243 segnalazioni di decesso per anno.
Il 41% delle reazioni avverse sono occorse durante il primo mese di vita e
l'84% durante il primo anno.
Nel 24% dei casi di eventi avversi, il farmaco era stato assunto
dalla madre durante la gravidanza o il parto o l'allattamento.
L'indagine inoltre dimostra inequivocabilmente
la necessità di avere studi clinici nei pazienti pediatrici più
giovani e di ponderare sempre attentamente il rapporto
rischio/beneficio delle terapie in bambini sotto i 2 anni di età.
10. Preferite i farmaci più vecchi,
sono quelli più collaudati e quindi
più sicuri.
L’ultimo uscito è anche il farmaco meno
sperimentato, che ancora deve dimostrare gli
effetti negativi: Vioxx, Celebrex e ora il Bextra
ed altri farmaci ritirati dal mercato erano gli
ultimi aggiunti alla serie degli antiinfiammatori,
e anche I più costosi. Siete sicuri di voler fare
voi da cavie?
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Caso di probabile sepsi men
In b. di 2 anni di Varazze
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COMUNICAZIONE RAPIDA IN SANITA’
Interazioni tra erbe e farmaci
Cosmetovigilanza
Marcia Angell, è stata direttrice The New England Journal of
Medicine. In campo sanitario è un’autorità riconosciuta e una
convinta sostenitrice della riforma medica e farmaceutica.
Insegna alla Harvard Medical School.
Ray Moynihan, è uno dei più
autorevoli scrittori al mondo
nell’ambito della ricerca sulla
salute. I suoi lavori sono comparsi
su The Age, Sydney Morning
Herald, The Australian
Financial Review, The British
Medical Journal, Lancet e New
England Journal of Medicine.
Alan Cassels è un ricercatore
canadese che opera nell’ambito
dello studio delle politiche adottate
rispetto ai farmaci.
«"Quando mi sono venduto?" mi interruppe con una delle
sue gran risate. "Oppure, diciamo, quando mi sono lasciato
comprare?
Quando ho capito che la ricerca è al
servizio del potere e che il ricercatore
è un’oca che produce uova d’oro e
che quell’oro andava tutto sulla tavola
di chi comanda".»
Renzo Tomatis ha lavorato a Chicago e a Lione e ha diretto
per oltre un decennio l’Agenzia internazionale per la
ricerca sul cancro dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità. Tornato in Italia, ha deciso di dedicarsi alla pratica
clinica della medicina.
Hanno scritto di lui: «Nei suoi libri il lettore trova forse più
domande che risposte; le risposte sono da ricercare nella sua
vita, condotta con rigore scientifico e integrità morale».
La NON
Malattia
-Passiva : si segue la corrente
senza alcun vantaggio per sé e
per il pz.
-Attiva: si “vende una malattia”
per guadagno (DISEASE
MONGERING)
Disordine Disforico da Deficit Ansiogeno da
Consunzione di Attenzione Sociale
Rapporto tra Sanità e industria
Una compagnia di porcospini, in una fredda giornata d'inverno, si
strinsero vicini, per proteggersi, col calore reciproco, dal rimanere
assiderati. Ben presto, però, sentirono le spine reciproche; il dolore
li costrinse ad allontanarsi di nuovo l'uno dall'altro. Quando poi il
bisogno di scaldarsi li portò di nuovo a stare insieme, si ripeté
quell'altro malanno; di modo che venivano sballottati avanti e
indietro tra due mali, finché non ebbero trovato una moderata
distanza reciproca, che rappresentava per loro la migliore posizione.
(A. Schopenhauer, Parerga e Paralipomena, II, 2, cap. 30, 396)
Misurare ciò che è
Misurabile e rendere
Misurabile ciò che non lo è
Miglioramenti nella diagnostica
in ambulatorio pediatrico
4
3
5
7
6
8
2
9
1
12
10
11
14
15
17
16
17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni
1) Manichino
2) Saturimetro
3) Sonde
4) Boel Test
5) Spirometro
6) Stick urine
7) Prick test
8) Immunocap
9) PCR semiq.
10) Strept test
13 11) Urocoltura
12) Palmare
13) Otosc pneum
14) Sfingmo
15) Gibbometro
16) Orchidometro
DIAGNOSTICA
STRUMENTALE
-Confermare o meno un sospetto clinico
-Aiutare nella diagnostica differenziale
-Fornire parametri obiettivi a supporto dei
dati clinici che sono soggettivi (e
autoreferenziali)
-Fornire parametri funzionali non ottenibili
solo in base alla valutazione clinica
Utilità anche nei paesi industrializzati di criteri clinici
Farcilmente trasmissibili a tutti
In Italia la FT rappresenta il
20% delle visite totali nei
bambini di età < 14 anni e cioè
circa 6.000.000 di accessi
medici/anno
Eziologia microbica della
faringotonsillite acuta
Batteri
• Streptococcus pyogenes
• Streptococchi, gruppi C,
G e F anaerobi
• Neisseria gonorrhoeae
• Corynebacterium
diphteriae
• Arcanobacterium
haemolyticum
• Yersinia enterocolitica
• Yersinia pestis
• Francisella tularensis
Micloplami
• Mycoplasma
pneumoniae
Clamidie
• Chlamidya psittaci
• Chlamydia pnemoniae
Virus
Rhinovirus
Coronavirus
Adenovirus
Herpes simplex 1 e 2
Parainfluenza virus
Coxsackievirus
Epstein-Barr virus
Cytomegalovirus
HIV
Influenza virus A e B
Faringotonsillite streptococcica
1.La diagnosi clinica
non è uno strumento valido
2. La diagnosi merita
la dimostrazione
dello streptococco
Am Academy of Pediatrics, 2001
Faringotonsillite streptococcica
3. I casi positivi
devono essere trattati
Am Academy of Pediatrics, 2001
Faringotonsillite streptococcica
4. La guarigione clinica
non richiede (quasi mai)
la conferma batteriologica
Am Academy of Pediatrics, 2001
Faringotonsillite streptococcica
5. Le ricadute meritano
attenzione e vanno trattate con
schemi alternativi
Am Academy of Pediatrics, 2001
….I MEDICI CHE SI AFFIDANO ESCLUSIVAMENTE
ALL’IMPRESSIONE CLINICA
TENDONO A TRATTARE IN ECCESSO
O IN DIFETTO I LORO PAZIENTI.
QUESTO SI VERIFICA
DA UN LATO PER PAURA DI “PERDERE”
UN’INFEZIONE CHE PUO’ COMPLICARSI,
DALL’ALTRO PERCHÉ TENDONO
A SOTTOVALUTARE IL PROBLEMA...
Faringotonsillite streptococcica
2. La diagnosi merita
la dimostrazione
dello streptococco
Am Academy of Pediatrics, 2001
Diagnosi di FT acuta da SBEA
Il complesso dei segni e sintomi
non consente, nella maggioranza
dei casi, una diagnosi eziologica.
L’obbiettivo delle indagini
di laboratorio è quello di accertare
la presenza dello SBEA
Hayes CS et al “Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis”
Am Fam Physician 63; 1557-64, 2001
VANTAGGI DEI TEST RAPIDI
 rapidità di inquadramento diagnostico
 risparmio di esami di laboratorio terapia mirata
 riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli pazienti
 qualificazione dell’ambulatorio del pediatra
 risparmio di risorse economiche
•non occuparsi dei portatori asintomatici
•non fare colture per altri batteri
•un tampone faringeo è una guida di
laboratorio e non un decision-maker
•non fare colture di controllo
•non far fare titolazioni di TASL ecc.
•non indaffararsi con PCR, conta
leucocitaria o altri esami
Vol. Ped.Inf.Dis, 1981
La penicillina resta l'antibiotico
di scelta, in assenza di allergia,
nel trattamento della faringite da
S. Pyogenes.
Red Book
OTITE MEDIA ACUTA
Rilevanza del problema: epidemiologia
61-73% (36-46%) < 6 mesi
77-85% (63-77%) < 12 mesi
77-99% (66-90%) < 24 mesi
Fattori :
-Sesso
-Situazione socioeconomica
-Allattamento
-Fumo di sigaretta
-Comunità
-Fattori climatici e atmosferici
-Anomalie congenite
DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA
Anni 1975 - 1985
OTITE MEDIA ACUTA
Infiammazione a rapida insorgenza a carico
dell’orecchio medio con associazione di
opacizzazione della membrana timpanica
accompagnata da:
• otalgia
• febbre
• irritabilità
• otorrea
Diagnosi di OMA
1) Esordio acuto dei segni e sintomi,
2) Presenza di effusione nell’orecchio
medio (MEE)
3) Segni e sintomi di infiammazione
dell’orecchio medio
•Otoscopia pneumatica
•Timpanometria
•Reflessometria
1902
TERAPIA DELL’OMA
• Nel 70-80% dei casi l’oma può andare
incontro a risoluzione spontanea nell’arco
di 72 ore
• La terapia antibiotica precoce
-accorcia il decorso della malattia
-previene l’insorgenza di complicazioni
(mastoiditi e meningiti) e l’ evoluzione
dell’ OMA in OME ??
A proposito di prescrizione inutile:una
piccola storia americana per riflettere
Pediatra n.1:i pediatri effettuano frequentemente prescrizioni che
non recano alcun beneficio al paziente.Tutto cio è etico?
John 6 a.ha da ieri raffreddore e tosse secca.Il suo pediatra lo visita e
pone diagnosi di URI,non ci sono segni di LRI.Vengono effettuati la
1°conta dei GB ed un 2° rx torace .Viene prescritta 3°amoxicillina ed
un antitosse a base di 4°codeina.Il dottore e la mamma sono contenti
Commento del pediatra:
sono 4 interventi senza senso
A proposito di prescrizione inutile:una piccola storia
americana per riflettere
Il pediatra n.2 commenta :
i pediatri effettuano frequentemente prescrizioni che
non recano alcun beneficio al paziente per
almeno 4 ragioni
A proposito di prescrizione inutile:una piccola storia
americana per riflettere
(4 ragioni per prescrivere inutilmente)
1°)Desiderio di soddisfare i genitori
Vale l’equazione più si fa=cura migliore
ovvero se non prescrivi test o farmaci sei un
medico scarso.Alcuni genitori considerano
una perdita di tempo andare dal medico
senza che tutto ciò termini con una
prescrizione.
A proposito di prescrizione inutile:una piccola storia
americana per riflettere
(4 ragioni per prescrivere inutilmente)
2°)Paura
Includiamo i rischi medico-legali
(ce ne sono anche nella prescrizione off-label ndr).
Una “botta”(shot)di rocefin determina un falso
senso di sicurezza
A proposito di prescrizione inutile:una piccola storia
americana per riflettere
(4 ragioni per prescrivere inutilmente)
3°)Motivi di profitto
Conosco parecchi pediatri che hanno
costruito letteralmente i loro imperi con il
sangue degli innocenti.(dott.Dracula?ndr)
A proposito di prescrizione inutile:una piccola storia
americana per riflettere
(4 ragioni per prescrivere inutilmente)
4°)Cattive abitudini
quando un comportamento diventa un
protocollo o un’abitudine si perde ogni senso
critico
(Tutto quanto qui riportato può essere spunto di riflessione per
TUTTI I PEDIATRI,non solo per quelli di libera scelta ndr)
Io non appartengo a questa compagnia,comunque non sono
nemmeno un angelo innocente.Subisco le pressioni delle
famiglie ma cerco di smetterla di ordinare o fare cose che
ritengo stupide o non necessarie.Sono stanco di continuare a
combattere
Peter Palmieri
Medscape.com>discussion>unethical pediatrics
Topic created May 03,2004 by youngmc
Le prescrizioni inutili
- Scatenano la Sindrome di Ulisse: ancora
esami
-Determinano il rischio di effetti collaterali
-portano ad una “Perversione scientifica”:
trattare il laboratorio invece che il
bambino
medscape.com>discussion>unethical pediatrics
“STRUMENTI” da diffondere
a bassa tecnologia

PRINCIPALI INFEZIONI KILLER
Milioni di morti, tutte le età
3,5
Over age five
Under age five
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Acute
respiratory
infections
(inlcuding
pneumonial
influenza
AIDS*
Diarrhoeal
diseases
TB
Malaria
*HIV-positive people who died with TB have been
included among AIDS deaths
Measles
ATTUALI FLUSSI MIGRATORI
IN ITALIA
1.600.000 regolari
700.000 regolarizzandi
300.000? nuovi calndestini
(4-5% sulla popolazione generale)
MALATTIE DA ACQUISIZIONE
Comuni a tutti i bambini (anche italiani) ma più frequenti e gravi nell’immigrato
MALATTIE DI IMPORTAZIONE
- malattie della “povertà” (TBC, scabbia, pediculosi…)
PIU’ FREQUENTI:
PARASSITOSI INTESTINALI
spesso bassa rilevanza clinica
ridotto rischio diffusione e comunque
curabili con terapie semplici e poco costose
esami poco indicativi
leucocitos
i
eosinofili
a
anemia
?
leucopeni
a
linfopenia
Sintomatologia estremamente variabile
Disturbi aspecifici
Sintomi importanti
(parassitismo)
(invasione tissutale)
Fattori in grado di influenzare la variabilità:
• Età
• Costituzione individuale
• Sistema immunitario
• Stato nutrizionale
• Flora batterica intestinale
• Intensità e durata infestazione
• Tipo parassita
• Eventuali pluriparassitosi
Patogenicità
Da innocui commensali a patogeni
• Azione traumatica
• Azione meccanica
• Azione spoliatrice
• Azione tossica
• Azione antigenica (allergica)
• Azione cancerogena
• Azione foretica di altri patogeni
DOLORE ADDOMINALE
Spia di parassitosi intestinali
Sintomi suggestivi
talora associati
• Scarso accrescimento
• Irritabilità, turbe caratteriali
• Turbe del sonno
• Diminuito rendimento scolastico
• Cefalea nausea coliche
• Anoressia/bulimia
• Picacismo
• Diarrea
• Tosse
Sintomi suggestivi
comuni a disturbi dell’età evolutiva
• Pavor notturno
• Enuresi
• Coliche addominali
• Digrignamento dei denti
Parassiti intestinali
protozoi
elminti
Due stadi morfologici
trofozoita
cisti
Popolano acque e terreni
Contagio fecale-orale
Due stadi morfologici
Uova
Larve
Contagio
fecale-orale
Contagio
fecale-orale
transcutaneo
FECI
FORMATE
DIARROICHE
ELMINTI
PROTOZOI
Diarrea nell’immigrato
Acuta
Cronica
immigrato < 15 gg
> 15 gg nell’immigrato
Eziologia come i residenti
o del viaggiatore
infiammatoria
infiammatoria
secretiva
secretiva
Infestazioni protozoarie
• Organismi unicellulari in forma vegetativa (trofozoite) o
cistica
• Esame di scelta: coproparassitologico a fresco
PIU’ FREQUENTI:
GIARDIA LAMBLIA
CRIPTOSPORIDIUM
ENTAMOEBA HISTOLYTICA
ISOSPORA BELLI
BALANTIDIUM COLI