FARMACOTERAPIA DEI DISTURBI PSICHIATRICI IN GRAVIDANZA E PUERPERIO.
Salvatore Gentile
Background
In ambito psichiatrico, si è a lungo ritenuto che la gravidanza avesse un ruolo protettivo nei
confronti dell’insorgenza ed il decorso delle malattie mentali. Queste condizione femminile, in
realtà, può esacerbare un disturbo psichiatrico e complicarne il trattamento.
Tuttavia, è ancora considerato non etico includere pazienti in gravidanza in trials clinici
randomizzati controllati, per evitare il rischio di una possibile esposizione del feto ad agenti
potenzialmente teratogeni. Pertanto, gli unici dati disponibili che possono orientare i processi
clinici decisionali derivano da studi caratterizzati da una metodologia approssimativa. Inoltre, questi
studi sono di solito caratterizzati da un single-dimension experimental design, inadeguato ad
individuare tutti quei fattori (quali malnutrizione, scarsa qualità delle cure antenatali, episodi di
violenza sessuale, infezioni sessualmente trasmesse e stili di vita insalubri) che possono aumentare
il rischio di malformazioni fetali e problemi neonatali indipendentemente dal farmaco usato.
Nonostante i limiti dei dati disponibili, è impellente la necessità di individuare la strategia
farmacologica meno rischiosa (e più efficace) per pazienti in gravidanza o puerperio le cui
condizioni psicopatologiche impongono un trattamento farmacologico. Infatti, l’impatto di un
disturbo psichiatrico materno non trattato sull’outcome della gravidanza, sulla qualità del bonding
madre-bambino, e sul successivo sviluppo neurocognitivo del prodotto del concepimento può essere
devastante.
Stabilizzatori dell’umore
Teratogenesi strutturale and comportamentale
La safety riproduttiva del litio (Categoria D) non è ancora stata definitivamente accertata. Tuttavia,
una globale e recente rivalutazione degli studi sul potenziale teratogeno del farmaco non ha
evidenziato rischi malformativi significativi. Dati preliminari, inoltre, escludono che l’esposizione
transplacentare al litio possa avere ripercussioni sullo sviluppo neurocognitivo del bambino.
Mentre i dati su un potenziale rischio di palatoschisi associato all’esposizione in utero a
lamotrigina (Categoria C) sono ancora controversi (nonostante un recente alert della FDA),
valproato e carbamazepina (entrambi Categoria D) sono agenti con potenziale teratogeno ben
definito. Inoltre, l’esposizione intrauterina a valproato è stata associata ad un’aumentata incidenza
di disturbi dello spettro autistico e a ripercussioni sul QI.
Tossicità perinatale ed impatto sugli outcomes della gravidanza
Se usato nel III trimestre di gravidanza, litio aumenta il rischio di complicanze neonatali (quali bassi
punteggi Apgar, complicanze neuromuscolari e a carico del SNC, necessità di degenza ospedaliera
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prolungata). Poliidroamnios, parto prematuro, macrosomia, gozzo congenito, PPHN, diabete
insipido nefrogenico e disfunzioni cardiovascolari and renali sono riportati più frequentemente in
neonati da madri trattate con litio nell’ultima fase della gestazione. I farmaci antiepilettici, invece,
non sembrano indurre particolari problemi perinatali.
Antipsicotici
Teratogenesi strutturale and comportamentale
Tutti gli antipsicotici (tranne clozapina, classificata Categoria B), sono classificati Categoria C dalla
FDA. Tuttavia, per quanto riguarda gli antipsicotici di seconda generazione, le informazioni
disponibili sono insufficienti per valutarne il potenziale rischio teratogeno. Tra gli antipsicotici di
prima generazione, invece, clorpromazina è il farmaco con il maggior numero di reports
rassicuranti. Inoltre, l’eventuale impatto dell’esposizione in utero questi farmaci sul futuro sviluppo
del bambino è assolutamente ignoto.
Tossicità perinatale ed impatto sugli outcomes della gravidanza
Se usati nell’ultimo trimestre di gravidanza, i farmaci antipsicotici possono aumentare il rischio di
macrosomia, reazioni prolungate extrapiramidali, convulsioni e problemi cardiorespiratori.
Linee guida cliniche
Nel mondo reale, circa la metà di tutte le gravidanze è accidentale, nonostante che nel 25% dei casi
la coppia riferisca di aver usato qualche metodo contraccettivo. Pertanto, al fine di tentare di
prevenire al meglio possibili gestioni “eroiche” di gravidanze non pianificate che si verificano
durante una terapia psicofarmacologica, tutte le pazienti in età fertile dovrebbero essere considerate
come potenzialmente già gravide. In queste pazienti, così come in coloro con gravidanza realmente
accertata, le polifarmacoterapie dovrebbero essere attentamente evitate ogni qualvolta le loro
condizioni psicopatologiche lo consentono.
In caso di terapia con stabilizzanti dell’umore, durante il I trimestre dovrebbe essere
privilegiato il litio per i pazienti con diagnosi di Disturbo bipolare tipo I, mentre lamotrigina
potrebbe essere una valida alternativa in caso di Disturbo bipolare tipo II. Nel caso in cui l’opzione
terapeutica sia ricaduta sul litio, questo andrebbe sospeso entro una settimana dalla data presunta
del parto.
Tra gli antipsicotoci, clorpromazina è da privilegiare nelle fasi precoci della gravidanza. Gli
antipsicotici di seconda dovrebbero essere evitati, in quanto caratterizzati da un profilo di reazioni
avverse di tipo metabolico (quali incremento ponderale e diabete gestazionale) per se associati con
un aumento del rischio teratogeno. E’ comunque prudente, qualsiasi sia stato il farmaco selezionato,
sospendere la terapia farmacologica entro una settimana dalla data presunta del parto.
Conclusioni
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Nonostante che il trattamento psicofarmacologico sia uno strumento indispensabile per ottenere un
rapido miglioramento clinico del disturbo psichiatrico grave anche in questa specifica popolazione
di pazienti, esso tuttavia rappresenta solo una parte dei loro complessi bisogni di cura. Infatti, il
management globale di queste madri particolarmente vulnerabili deve necessariamente prevedere:
l’attenuazione dello stigma associato alla malattia mentale (che può comportare un rifiuto del
counselling psichiatrico); il fornire informazioni adeguate che possano aiutare la paziente a
bilanciare gli inevitabili rischi del trattamento con gi altrettanto inevitabili rischi connessi alla
malattia mentale non trattata; l’offerta di un adeguato supporto sanitario ed economico;
l’implementazione di strategie specifiche volte a facilitare l’aderenza di queste madri a stili di vita
salubri; l’individuazione di care-givers di supporto alla diade madre-bambino; la promozione di una
effettiva integrazione sociale, soprattutto per quelle pazienti che vivono in uno stato di
emarginazione.
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