Educazione Continua in Medicina PROGETTO FORMATIVO AZIENDALE FOCUS SU MALATTIA DA VIRUS EBOLA Sala Consiliare Comune di Bari (C.so Vittorio Emanuele) 10 NOVEMBRE 2014 Riservato a n. 99 dipendenti ASL BA di tutte le professioni sanitarie SCHEDA DI ISCRIZIONE Cognome__________________________________________________________ Nome_____________________________________________________________ Luogo e data di nascita______________________________________________ Codice Fiscale______________________________________________________ Qualifica Professionale_______________________________________________ Struttura di appartenenza____________________________________________ Telefono ____________ e mail______________________________________ Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/03. Data____________ Firma______________________________ Per le iscrizioni inviare la mail a [email protected] oppure [email protected] Per la partecipazione attendere la richiesta di conferma, tramite mail, da parte dell’U.O. Formazione