morfina

Corso cure palliative per MMG Reggio Emilia
Ordine dei Medici di Reggio Emilia
Settembre – novembre 2010
Manni Antonio
OBBIETTIVI
Riconoscere i tipi di dolore
Valutazione del dolore
Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici
Utilizzo farmaci adiuvanti
Casi clinici
OBBIETTIVI
Riconoscere i tipi di dolore
Valutazione del dolore
Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici
Utilizzo farmaci adiuvanti
DEFINIZIONE DOLORE
Definizione ACCADEMICA
“Una sgradevole esperienza sensoriale ed
emotiva, associata ad un effettivo o potenziale
danno tissutale o, comunque, descritta come
tale.”
Associazione Internazionale Per Studio Dolore 1986
Definizione CLINICA
“E’ ciò che il paziente dice esso sia, ed esiste
ogni qual volta egli ne afferma l’esistenza”
Sternbeck 1974
DOLORE
Il dolore è sempre una esperienza
soggettiva.
Ogni individuo apprende il significato di tale
parola attraverso le esperienze correlate ad
una lesione già dal terzo trimestre di gravidanza.
DOLORE ACUTO
Il dolore acuto è un dolore finalizzato ad
allertare il corpo sulla presenza di stimoli,
pericolosi o potenzialmente tali, presenti
nell’ambiente o nell’organismo stesso.
E’ quindi UTILE.
DOLORE ACUTO
UTILE
HA DURATA LIMITATA NELTEMPO
SI RISOLVE CON LA RISOLUZIONE DELLA PATOLOGIA
DI BASE
SIGNIFICATO POSITIVO
E’ UN SINTOMO
DOLORE CRONICO
Rappresenta una sindrome autonoma con
pesante impatto sulla vita di relazione,
sugli aspetti psicologici e sociali
caratteristici della persona.
E’ dolore INUTILE.
DOLORE CRONICO
INUTILE
DIVIENE MALATTIA
VA TRATTATO NEL MODO PIÙ TEMPESTIVO E
COMPLETO POSSIBILE.
IMPORTANTE E’ LA COMPONENTE PSICHICA
DOLORE
La differenza tra dolore ACUTO e
CRONICO non è stabilita da un dato
temporale, ma dalla capacità o meno
dell’organismo di guarire la lesione
traumatica, e di riportare alla norma le
afferenze sensoriali e gli eventi
scatenati nel SNC.
DOLORE GLOBALE
Il dolore cronico presente nelle malattie
degenerative, neurologiche, oncologiche, specie
nelle fasi avanzate e terminali di malattia,
assume caratteristiche di dolore GLOBALE,
ovvero di sofferenza personale che, trova nella
propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni
fisiche, anche cause psicologiche e sociali, come
evidenziato nei documenti dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità
Difficoltà burocratiche
Mancate visite parenti ed amici
Ritardi Diagnosi
Fallimento terapeutico
Rapporti con personale cura
RABBIA
Perdita posizione sociale
Perdita ruolo in famiglia
Perdita capacità lavorativa
Perdita capacità guadagno
Alterazioni aspetto fisico
DEPRESSIONE
DOLORE
GLOBALE
ANSIA
Paura del dolore
Paura dell’ospedale
Paura morte
Incertezza per il futuro
Preoccupazioni per famiglia
Preoccupazioni finanziarie
SORGENTE SOMATICA
Cancro
Effetti collaterali terapie
Astenia
Anoressia
EPIDEMIOLOGIA TUMORI
Dati Registro tumori MO - PR – RE:
Incidenza europea: 430 casi ogni
100.000 residenti (495 maschi – 384
donne) Esclusi cute – malattie linfoproliferative e
sindromi mielodisplasiche
Reggio Emilia : Anno 2007: 12.634
(6794 maschi, 5840 femmine)
EPIDEMIOLOGIA ONCOLOGICA
Dati Registro tumori MO – PR – RE
MORTALITA’
Incidenza europea: 170 ogni 100.000
residenti (esclusi tumori cute sistema linfoproliferativo
e sindromi mielodisplasiche)
Reggio Emilia, Anno 2007: 5095 casi
EPIDEMIOLOGIA DOLORE
ONCOLOGICO
Dati OMS:
17 MILIONI
DI PERSONE SONO
ATTUALMENTE AFFETTE DA TUMORE
7 MILIONI
DI DECESSI ANNUI
EPIDEMIOLOGIA DOLORE
ONCOLOGICO
IL DOLORE E’ PRESENTE:
30% PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRATTAMENTO
ATTIVO
70% PAZIENTI IN FASE AVANZA DI MALATTIA
In Italia:
1 italiano su quattro soffre di dolore cronico con durata media di 7 anni
In ospedale vi è sottostima (21%) del dolore che è direttamente
proporzionale all’
all’intensità
intensità del dolore
La prevalenza del sottotrattamento del dolore del paziente oncologico
oncologico è
del 25% con picchi del 55% in alcuni gruppi
come
me
Dati IMS MIDAS Anche nel 2009 siamo il primo paese in Europa co
prescrizione di FANS e l’l’ultimo come prescrittori di oppiacei
Ministero della Salute: Il dolore cronico in medicina generale
CAUSA DOLORE
ONCOLOGICO
70% Neoplasia
20% Terapie antitumorali
10% Cause diverse
CLASSIFICAZIONE DEL
DOLORE
Tipologia del Dolore
SUPERFICIALE
SOMATICO
NOCICETTIVO
PROFONDO
VISCERALE
DOLORE
NEUROPATICO
PERIFERICO
CENTRALE
DOLORE NOCICETTIVO
TIPI DI DOLORE: dolore nocicettivo
Il dolore nocicettivo è una reazione fisiologica
ad uno stimolo algogeno
mediatori
dell’infiammazione
nocicettore
cute
stimolo algogeno
DOLORE NOCICETTIVO
CARATTERISTICHE
Tipo
Tipo di
di dolore
dolore di
di più
più frequente
frequente riscontro
riscontro nella
nella pratica
pratica clinica
clinica
quotidiana
quotidiana
Generalmente
Generalmente ben
ben circoscritto
circoscritto
Provocato
Provocato dall’eccitazione
dall’eccitazione meccanica,
meccanica, termica,
termica, chimica
chimica delle
delle
terminazioni
terminazioni nervose
nervose periferiche
periferiche
Mediato
Mediato dai
dai nocicettori
nocicettori dei
dei tessuti
tessuti periferici
periferici (cutaneo,
(cutaneo, osseo,
osseo,
muscolare,
muscolare, connettivale,
connettivale, vascolare,
vascolare, viscerale)
viscerale)
Elevata
Elevata sensibilità
sensibilità ai
ai FANS
FANS ed
ed agli
agli oppiacei
oppiacei
DOLORE NOCICETTIVO
Processi infiammatori
Patologie osteoarticolari
Patologie muscolari
Fratture, contusioni, traumi
Patologia vascolare ischemica
Patologie viscerali
(es.: calcolosi, ulcere, occlusione
intestinale)
DOLORE NOCICETTIVO
MODALITÀ DI PRESENTAZIONE
Dolore
Dolore intensità
intensità variabile,
variabile, sordo,
sordo, tedioso,
tedioso, pulsante
pulsante
Irradiato
Irradiato (senza
(senza dissociazione
dissociazione fra
fra sede
sede della
della lesione
lesione ee zona
zona di
di
percezione)
percezione)
percezione)
Riferito
Riferito (con
(con dissociazione
dissociazione fra
fra sede
sede della
della lesione
lesione ee zona
zona di
di percezione)
Percezione
Percezione di
di fitta,
fitta, costrizione,
costrizione, crampo
crampo
Andamento
Andamento crescente,
crescente, continuo
continuo oo intermittente
intermittente
NOCICETTIVO SOMATICO
SUPERFICIALE: Cute e membrane
PROFONDO: Muscoli ossa articolazioni
Generalmente ben localizzato, descritto come
continuo, pulsante, pressorio, penetrante. E’ spesso
aggravato dalla posizione eretta o dai movimenti.
Il profondo tende ad essere sordo, mentre il
superficiale è inizialmente pungente poi diviene sordo
e diffuso
NOCICETTIVO VISCERALE
Poco localizzato, definito come sordo o crampiforme
se provocato da viscere cavo, lancinante e penetrante
se dovuto al danno di membrane periviscerali o
mesenteri.
Spesso si accompagna a segni di attivazione del SNA
Si può irradiare al dermatomero cutaneo: DOLORE
RIFERITO
Inizia come profondo e col tempo si superficializza
verso l’esterno
DOLORE NEUROPATICO
• Origina dalla stimolazione di nervi periferici o
centrali, lesi (infiltrati o compressi) o attivati
in modo anomalo
• E’ normalmente proiettato nell’area innervata
dalle terminazioni colpite.
• Descritto prevalentemente come urente, trafittivo,
a scossa elettrica.
DOLORE NEUROPATICO
Corteccia
sensitiva
Talamo
DOLORE
NEUROPATICO
MIDOLLO
SPINALE
NERVO
BREAKTHROUGH PAIN (BTP)
Esistono diversi modi di tradurre in italiano
BTP:
Dolore intercorrente – Dolore transitorio –
Dolore episodico
La definizione che trova però il maggior
consenso è:
DOLORE EPISODICO INTENSO
BREAKTHROUGH – PAIN
DOLORE EPISODICO INTENSO
“Episodi dolorosi che emergono, in un dolore ben
controllato dalla terapia analgesica cronica
mediante farmaci (oppiacei)”
Portenoy
“Transitoria esacerbazione del dolore che compare in
una situazione di dolore persistente altrimenti stabile”
Mercadante, Cancer 2002 - Expert Working Group EAPC( European Association Palliative Care)
Dolore Episodico Intenso
Prevalenza
Elevata, ma differenze per i diversi “settings” e
caratteristiche diagnostiche del D.E.I. da parte
dei clinici:
64.8%
39-89%
64%
Caraceni 1999
Zeppetella 2001
Portenoy et al 1990
12 % Hospice Casa Madonna Uliveto 2008
CARATTERISTICHE CLINICHE
Rapida insorgenza.
Intensità dolore severa: 6 – 7
1 a 6 episodi al giorno
Quasi il 75% degli episodi di DEI dura meno di 30 minuti; nel
46% casi si raggiunge la massima intensità del dolore in 5
minuti
Spesso imprevedibile 50 –60% dei casi (2 –3)
(1)
Nel 50% casi è possibile identificare un fattore precipitante
correlato col tumore (localizzazioni ossee o viscerali), con
trattamenti antineo- plastici (neuropatie), con quadri
patologici concomitanti (ulcere cutanee)
Nella maggior parte dei casi il dolore si localizza nella stessa
sede del dolore di base e viene descritto come “acuto” o
“lancinante”
1) Coluzzi PH, Pain 2001, 91: 123-130 2) Portenoy RK, Pain 1999, 81:129-134 3) Zeppetella G. JPSM 2000, 20: 87-92
Maltoni M. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004
1. Dolore lombare localizzato a livello L4 – L5
da metastasi vertebrale, di intensità lieve,
costante, persistente.Non modificato dalla
attività fisica o dalle variazioni posturali.
Trattato positivamente con paracetamolo ad
orari fissi.
NOCICETTIVO SOMATICO
2. Dolore osseo, localizzato femore sx, causato da
metastasi femorale, che compare e diventa
forte ( NRS:9 ), in tempi brevissimi, per
cambiamenti posturali e dopo l’assunzione
della posizione eretta. Viene aumentata la dose
di morfina che non è efficace nel controllare
queste esacerbazioni dolorose.
NOCICETTIVO SOMATICO + BTcP
3) Dolore addominale diffuso, senza
localizzazione precisa, cronico,
stabilizzato, da metastasi peritoneali,
controllato con infusione continua di
morfina per via sottocutanea.
NOCICETTIVO VISCERALE
4) Dolore epigastrico, da tumore del pancreas,
controllato dalla somministrazione
transdermica di oppiacei, che ricompare in
seguito all’ingestione di alimenti. La
morfina a rilascio immediato controlla
parzialmente quest’ultimo tipo di dolore.
NOCOCETTIVO VISCERALE + BTcP
5) Crollo vertebrale lombare metastatico con
dolore lombare fisso, che si irradia, con fitte
dolorose, alla parte antero-laterale della
gamba e parte superiore del piede. Si associa
a parestesie al collo del piede. E’ controllato
dalla terapia con oppiacei ed antiepilettici
DOLORE NEUROPATICO
6) Dolore di media intensità (NRS: 5) alla
coscia,dovuto ad infiltrazione neoplastica del
muscolo psoas, che peggiora leggermente
(NRS:6) con l’estensione della coscia. Viene
controllato solo per alcune ore dalla
somministrazione di morfina a lento rilascio.
Il paziente ha bisogno di assumere morfina a
rilascio immediato (4 –5 volte al giorno) per
controllare completamente il sintomo.
NOCICETTIVO SOMATICO
7) Dolore lieve (NRS:3) cavo orale, persistente
da mucosite orofaringea che aumenta, in
modo rapido e violento con la deglutizione.
L’analgesia con oppiacei, somministrati in
pompa, non elimina questi picchi dolorosi.
NOCICETTIVO VISCERALE + DEI
8) Dolore e formicolii braccio sx, da
plessopatia brachiale, continui, controllati
da oppiacei a lento rilascio, associata a
episodi fortissimi (NRS:10) di dolore
lancinante, che insorgono più volte al
giorno, in modo improvviso, della durata di
20 minuti circa, parzialmente controllati
dall’uso di anticonvulsivanti.
DOLORE NEUROPATICO + DEI
CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE
NOCICETTIVO
VISCERALE
VASCOLARE
ALTRO
NEUROPATICO
SOMATICO
SNC
SNP
MUSCOLO
SCHELETRICO
NEUROPATIA
DIABETICA
DOLORE POSTICTUS
CEFALEA
ISCHEMIA
PERITONITE
PANCREATITE
COLICA RENALE
TENDINI
BORSE
LEGAMENTI
SCLEROSI MULTIPLA
NEVRALGIA
TRIGEMINALE
PATOLOGIA MIDOLLO
SCIATALGIA
RIASSUNTO
Definizione
Distinzione tra dolore acuto (sintomo) e cronico (malattia)
Classificazione del dolore
OBBIETTIVI
Riconoscere i tipi di dolore
Valutazione del dolore
Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici
Utilizzo farmaci adiuvanti
VALUTAZIONE DEL DOLORE
METODICHE DI VALUTAZIONE
P.
Q.
R.
S.
T.
METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
P. Palliative “Cosa calma il Dolore?”
Provocative “Cosa provoca il Dolore?”
Q. Quality “Caratteristiche”
R. Radiation
“Si irradia, dove?”
S. Severity
“Quanto?” (scale)
T. Timing
“Quando?”
AGGIUNGERE: SEDE O SEDI
METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
P. Palliative “Cosa calma il Dolore?”
Provocative “Cosa provoca il Dolore?”
METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
PALLIATIVE:
“Cosa calma il Dolore ?”
• Se mi sdraio il Dolore passa
• Se piego le gambe il Dolore passa
• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il
dolore
• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se
sto in piedi
METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
PROVOCATIVE
“Cosa provoca il Dolore ?”
Se mi sdraio il Dolore peggiora
Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora
Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore
Se cammino 50 metri compare il Dolore
Se sfioro la parte il Dolore diventa
insopportabile
Vento e freddo fanno comparire il Dolore
Il Dolore compare quando bevo vino bianco
METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
Q. Quality
“Caratteristiche”
Q. QUALITY
•
•
•
•
•
•
•
•
Pungente
Tagliente
Bruciante
Lancinante
Crampiforme
Sordo
Freddo
Sensibile al
tocco
• Pruriginoso
• Sgradevole
> “come un punta”
> “come lama di coltello”
> “come il fuoco”
> “come scarica elettrica”
> “come crampo,qualcosa che strappa”
> “sordo come il mal di denti”
> “come ghiaccio” “come gelo”
> “pelle ustionata, scottata”“pelle viva”
> “come prurito, come morso zanzara”
> “deprimente, intollerante”
METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
R. Radiation
“Si irradia, dove ?”
R. RADIATION
Dove si irradia il dolore ?
METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
Radiation
“Dove è irradiato ?”
Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro
Va sopra la clavicola
METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
S. Severity
“Quanto?” (scale)
SCALE INTENSITA’
1) SCALE ANALOGICHE VISIVE (VAS)
2) SCALE NUMERICHE (NRS)
3) SCALE VERBALI (VRS)
Principali scale del dolore
Scala
verbale
Scala numerica
❑ assente
❑ molto lieve
0
❑ lieve
10
20
30
40
50
60 70
❑ moderato
❑ forte
❑ fortissimo
Scala
cromatica
Massimo
dolore
Scala analogica visiva (VAS)
Nessun
dolore
10 cm
Massimo
dolore
Nessun
dolore
80
90
100
SCALE ANALOGICHE
Disegni
METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
T. Timing
“Quando?”
T.TIMING
1) Quanto dura ?
2) Dopo quanto tempo ricompare ?
3) In quanto tempo scompare dopo
terapia ?
METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
T. Timing “Quando le compare il Dolore?”
Esprime le caratteristiche temporali e
dipende molto dalla specificità e
dall’approfondimento dell’intervista da parte
del sanitario.
Si tratta di una valutazione molto importante
Metodiche di Valutazione (PQRST)
Timing
“Quando?”
Devono essere evidenziate con opportune
domande le caratteristiche temporali del Dolore
Circadiane giornaliere
Settimanali
Mensili
Annuali
METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
Timing
“Quando?”
Devono essere evidenziate con opportune
domande le caratteristiche temporali del Dolore
RELATIVE ALLA CONTINUITÀ
RELATIVE
ALL’ACCESSIONALITÀ
(ad es. n. episodi/die)
SCALE INTENSITA’
DOLORE LIEVE = DA 0 A 4
DOLORE MEDIO = DA 5 A 6
DOLORE SEVERO = > 7
Una buona terapia antalgica deve mantenere
il dolore < 5
La percezione soggettiva
*non e’ proporzionale al tipo o
estensione della lesione
ma dipende
* dalla interazione di fattori fisici,
emotivi, culturali e spirituali
Principi
Principigenerali
generalinell’uso
nell’usodegli
degli
analgesici
analgesici
Quando un malato
dice di aver
male……..HA
MALE!!
De Conno 2002
RIASSUNTO
Valutazione dolore PQRST
Scale intensità
OBBIETTIVI
Riconoscere i tipi di dolore
Valutazione del dolore
Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici
Utilizzo farmaci adiuvanti
OBBIETTIVI TERAPIA
Riduzione/abolizione dolore a riposo
Riduzione/abolizione del dolore in
posizione eretta o movimento
Aumento ore di sonno libere dal dolore
10 REGOLE PER L’USO ANALGESICI
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Utilizzare la via orale
Somministrare a ore fisse
Seguire una sequenza nella somministrazione dei farmaci
Individualizzare i trattamenti
Dettagliare la posologia
Controllare frequentemente i risultati
Usare adeguate associazioni farmacologiche
Essere a conoscenza delle controindicazioni ed effetti
collaterali
9) Impiegare utilmente i farmaci adiuvanti
10) Non usare mai i farmaci placebo
SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO
Libertà dal dolore
Oppioidi
Oppioidi per
per dolore
dolore moderato-severo
moderato-severo
±± Non
Non oppioidi
oppioidi
±± Adiuvanti
Adiuvanti
3
Dolore che persiste o cresce
Oppioidi
Oppioidi per
per dolore
dolore lieve-moderato
lieve-moderato
±± Non
Non oppioidi
oppioidi
±± Adiuvanti
Adiuvanti
2
Dolore che persiste o cresce
Non oppioidi
±± Adiuvanti
1
Le terapie mediche rimangono il fondamento
per la gestione del Dolore
The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management
Strategia terapeutica antalgica recente
SCALA WHO
70% - 805
APPROCCIO A 3 GRADINI
INTOLLERANZA O INEFFICACIA DEGLI OPPIACEI DEL 3° GRADINO
ROTAZIONE
OPPIOIDI
10% - 20%
PASSAGGIO AD ALTRA MOLECOLA IN DOSI EQUIANALGESICHE
PASSAGGIO AD ALTRA VIA DI SOMMINISTRAZIONE
PASSAGGIO AD ALTEA MOLECOLA ED ALTRA VIA
DOLORE RESISTENTE DOPO ROTAZIONE FARMACO E VIA SOMMINISTR.
APPROCCIO
INVASIVO
2%- 5%
CON IDONEO ADEGUAMENTO POSOLOGICO
CON IDONEA TERAPIA DI SALVATAGGIO
CON IDONEA TERAPIA CON FARMACI ADIUVANTI
Trattamento farmacologico
La sostituzione di un farmaco con un altro, nell’ambito
della stessa categoria, dovrebbe essere sperimentata prima
di cambiare completamente terapia:
Iniziare con schemi terapeutici più semplici e meno invasivi
Dolore lieve/moderato: aspirina, paracetamolo, FANS
(scala WHO Step 1)
Dolore persistente o aumentato: oppioide debole
(scala WHO Step 2)
Dolore persistente o moderato/severo: aumentare la dose o
la potenza dell’oppioide
(scala WHO Step 3)
DURATA USO FARMACI
SCALA ANTALGICA OMS
Primo gradino 20 giorni
Secondo gradino 20 – 25 giorni
Terzo gradino 20 – 45 giorni
SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO
3
2
Dolore che persiste o cresce
Non oppioidi
±± Adiuvanti
1
Le terapie mediche rimangono il fondamento
per la gestione del Dolore
The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management
1° GRADINO
FANS – PARACETAMOLO
1° GRADINO
FANS – PARACETAMOLO
Da soli nel dolore lieve – moderato
Come FARMACI ADIUVANTI, in
associazione con oppiodi deboli e/o forti,
nel dolore moderato o forte
Nonostante l’uso estensivo, non esistono
studi controllati sul loro uso cronico
nel dolore da cancro
1° GRADINO
FANS
CONSUMO FANS
CONSUMO FANS
L’ Italia utilizza molto i FANS (68% delle persone con
dolore cronico ) risultando seconda solo alla
Polonia (71%) ; se ai FANS si accorpano i coxib
(7%) l’Italia diventa il paese dove questi
farmaci vengono utilizzati più frequentemente.
Al contrario, non vengono usati quasi per nulla
gli oppiacei forti, e sono prescritti scarsamente
gli oppiacei deboli ed il paracetamolo
Breivik
1° GRADINO
FANS
DOVE AGISCONO:
LIVELLO PERIFERICO
LIVELLO SPINALE
LIVELLO CENTRALE
FANS
Sono particolarmente importanti nel dolore osseo metastatico,
poiché le cellule tumorali, ivi localizzate, producono una grande quantità
di prostaglandine.
Gli effetti collaterali sono da collegarsi all'inibizione della
ciclossigenasi: infatti non sono condivisi dal paracetamolo, che è un
potente inibitore dell'enzima solo a livello cerebrale e non nel resto
dell'organismo
Il meccanismo d'azione comune a tutti, con parziale eccezione per il
paracetamolo, è l'inibizione della ciclossigenasi, con conseguente blocco
della produzione di prostacicline, prostaglandine (PGGE2 e PGF2 alfa) e
trombossano.
Riducono la sintesi delle prostaglandine renali vasodilatatrici, con
riduzione del flusso ematico renale, e conseguente ritenzione idrica e
salina.
FANS
Gli effetti collaterali renali sono simili sia per i composti selettivi che quelli
non selettivi
Possono precipitare il broncospasmo nel 20 % dei pazienti asmatici.
L'inibizione della funzione piastrinica (irreversibile con l'ASA e
reversibile con i FANS) nella pratica oncologica è rilevante solo in
presenza di gravi coagulopatie. I farmaci che non agiscono sulle COX 1
NON modificano il tempo di sanguinamento in modo clinicamente rilevante.
Frequenti disturbi del ritmo veglia - sonno
FANS
HANNO EFFETTO TETTO
AUMENTANDO LE DOSI AUMENTANO GLI EFFETTI
COLLATERALI NON QUELLI TERAPEUTICI
LE ASSOCIAZIONI FANS AUMENTANO GLI EFFETTI
COLLATERALI, NON L’ AZIONE ANALGESICA
DOSI INFERIORI ALLE DOSI PIENE, NON SONO ESENTI
DA EFFETTI COLLATERALI
FANS
1.
Quando i FANS sono utilizzati per indicazioni analoghe ed a dosi
equivalenti, sono sostanzialmente simili in efficacia
2.
La Guida all’uso dei farmaci riporta che il 60% dei pazienti è sensibile
ad ogni tipo di FANS; dei restanti alcuni che non rispondono ad un
farmaco possono trovare giovamento dall’uso di un altro
3. I FANS determinano effetto sia analgesico che antinfiammatorio che li
rende particolarmente utili nella terapia del dolore cronico di tipo
flogistico. Pertanto, sebbene il paracetamolo possa fornire un controllo
analgesico adeguato nell’artrosi , i FANS sembrano più efficaci di tale
farmaco e sono preferiti dai pazienti nelle artriti infiammatorie ed in
alcuni casi di artrosi avanzata.
4. Possono, inoltre giovare in condizioni molto meno definite, come
lombalgia e le malattie dei tessuti moli
Libro Italiano di Cure Palliative II edizione Poletto Editore
SCELTA DEL FANS
1) EMIVITA PLASMATICA, optando per quelli con emivita più
corta, e comunque inferiore alle sei ore, per poter
effettuare i necessari aggiustamenti di dosaggio.
2) EVITARE I COMPOSTI PIÙ RECENTI di cui non si
conoscono ancora gli effetti collaterali a lungo termine
3) INIZIARE IL TRATTAMENTO DALLA DOSE
RACCOMANDATA PIÙ BASSA, ricordando che la
potenzialità analgesica e quella tossica aumentano
parallelamente.
IBUPROFENE 3.1
NIMESULIDE 3.2
DICLOFENAC 3.7
INDICE DI
GASTROLESIVITA’
FANS
DEXCHETOPROFENE 4.9
MELOXICAM 5.7
ROFECOXIB 7.2
ACIDO ACETILSALICILICO 8.0
INDOMETACINA 10
NAPROSSENE
CHETOPROFENE 10
PIROXICAM 15.5
KETOROLAC 24.7
La Porte et al.;
Upper gastrointestinal bleeding
Associated with the use of NSAIDs
Newer versus older agents
Drugs safety 2004; 27: 411-420
FANS- PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO
PER GASTROLESIVITA’
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Tipo do farmaco
Dose di farmaco
Eta’ > 65 anni
Uso concomitante di steroidi, anticoagulanti, antiaggreganti
Pregresse ulcere peptiche (in particolare se recenti)
Fumo di sigaretta
Anamnesi positiva per sanguinamenti o perforazioni gastro - duodenali
Rischio annuale di danno gastroenterico in assenza fattori di rischio: 0.8%
Rischio annuale di danno gastroenterico in presenza di 1 fattore di rischio: 2%
Rischio annuale di danno gastroenterico in presenza di tutti i fattore rischio: 18%
Mercadante S. ; Il dolore valutazione diagnosi e trattamento Editore Masson
FANS E GASTROLESIVITA’ (15)
L’impiego di dosaggi più elevati rispetto a quelli consigliati si è tradotto in
un significativo incremento del rischio di sanguinamento
Gli inibitori selettivi delle COX 2 possono ridurre ma non annullare il rischio
di tossicità gastrointestinale
L’età rappresenta sicuramente un fattore di grandissima rilevanza
Per ridurre la gastrolesività gli inibitori di pompa protonica sono i farmaci
più efficaci
Mercadante S. ; Il dolore valutazione diagnosi e trattamento Editore Masson
DOLORE TUMORALE
EFFICACIA FANS
I.
Sono particolarmente efficaci in alcune sindromi dolorose tumorali, quali
metastasi ossee, infiltrazione dei tessuti molli, coinvolgimento articolare,
miofasciale e periosteo, tutte situazioni nelle quali le prostaglandine
hanno, a livello periferico, un ruolo particolarmente importante
II.
MANCANO STUDI CLINICI CONTROLLATI A DIMOSTRAZIONE DI
QUESTO ASSUNTO
III.
Non hanno dimostrato efficacia analgesica diversa in pazienti con dolore
somatico da metastasi ossee rispetto ad altri con dolore viscerale
tumorale (Mercadante 1999)
EFFICACIA FANS
IV.
Il dolore neuropatico può rispondere ai FANS (Dellemijn)
V.
La clinica evidenza l’esistenza di pazienti con particolare sensibilità
ai FANS anzi, in alcuni pazienti, l’effetto del FANS è nettamente
superiorea quello degli oppiacei utilizzati a dosaggi elevati
(Mercadante 2005)
VI. La combinazione FANS e Paracetamolo è razionale per l’effetto
analgesico sinergico (Miranda)
Libro Italiano di Cure Palliative II edizione Poletto Editore
COMBINAZIONE OPPIACEI E NON
OPPIACEI
A.
I farmaci non oppiacei agiscono facendo “risparmiare” oppiacei
B.
Tale effetto additivo è dimostrato solo per il dolore postoperatorio.
Una recente metanalisi (Mcnicol) conclude che NON vi sono prove
sufficienti a sostegno delle raccomandazioni dell’OMS circa l’utilità di
associare le due classi di farmaci per ottenere un migliore effetto
analgesico
USO FANS
Tra le indicazioni riportate nelle schede tecniche di tutti i FANS
il DOLORE DA CANCRO NON FIGURA MAI TRA
LE INDICAZIONI
Il paracetamolo si può ritenere sia compreso nella dizione
affezioni dolorose di ogni genere
VARIABILI
VARIABILI IMPORTANTI
IMPORTANTI NEI
NEI F.A.N.S.
F.A.N.S.
GASTROLESIVITÀ
GASTROLESIVITÀ
NEFRO,
NEFRO, CARDIO,
CARDIO, EMO
EMO TOSSICITÀ
TOSSICITÀ
INTERFERENZE
INTERFERENZE CON
CON IL
IL SISTEMA
SISTEMA COAGULATIVO
COAGULATIVO
DIATESI
DIATESI ALLERGICA
ALLERGICA
EMIVITA
EMIVITA ANTALGICA
ANTALGICA
GRANDI
GRANDI DIFFERENZE
DIFFERENZE NELLA
NELLA SENSIBILITÀ
SENSIBILITÀ INDIVIDUALE
INDIVIDUALE
DELLA
DELLA EFFICACIA
EFFICACIA VS
VS TOLLERABILITÀ
TOLLERABILITÀ
VIE
VIE DI
DI SOMMINISTRAZIONE
SOMMINISTRAZIONE
ORALE,
ORALE, RETTALE,
RETTALE, INTRA
INTRA MUSCOLARE,
MUSCOLARE, ENDO
ENDO VENOSA
VENOSA
DURATA
DURATA DELLA
DELLA TERAPIA
TERAPIA
COSTO
Prosecuzione del trattamento con FANS in corso di
terapia con oppioidi per dolore moderato-severo
Pro
•• Ampio
Ampio effetto
effetto analgesico
analgesico (dolore
(dolore somatico
somatico ee viscerale)
viscerale)
•• Effetto
Effetto risparmio
risparmio oppioidi
oppioidi
•• Ottimizzazione
Ottimizzazione bilanciamento
bilanciamento analgesia/effetti
analgesia/effetti collaterali
collaterali
•• Beneficio
Beneficio anche
anche su
su dolore
dolore moderato/severo,
moderato/severo, con
con interferenza
interferenza
su
su attività,
attività, umore
umore ee sonno
sonno
Contro
•• Effetto
Effetto tetto
tetto
•• Complicanze
Complicanze sul
sul lungo
lungo periodo
periodo di
di somministrazione
somministrazione
•• Ulteriori
Ulteriori effetti
effetti collaterali
collaterali in
in paziente
paziente politrattato
politrattato
•• Fattori
Fattori di
di rischio
rischio (età,
(età, patologie
patologie renali
renali o
o gastrointestinali,
gastrointestinali,
polifarmacologia,
polifarmacologia, ipovolemia)
ipovolemia)
•• Opportunità
Opportunità di
di utilizzo
utilizzo di
di agenti
agenti profilattici,
profilattici, soprattutto
soprattutto in
in
pazienti
pazienti trattati
trattati con
con cortisonici
cortisonici
PARACETAMOLO
Agisce inibendo la COX 3 presente in grande
quantità a livello del SNC
Forse stimola la via serotoninergica inibitrice
E’ QUINDI UN ANALGESICO CENTRALE
NON OPPIACEO
PARACETAMOLO
Quando somministrato in associazione con i
FANS, ne potenzia l’effetto analgesico e ne
consente un utilizzo a dosi più basse
Tossicità EPATICA
Dosaggio massimo fino a 6 grammi per 6 –7 giorni
Dosaggio massimo 4 grammi per lunghi periodi
Scheda tecnica italiana: dose massima 3 grammi
Trattamento con paracetamolo
In letteratura vi è evidenza scientifica
(GRADO A)
Il Paracetamolo dovrebbe essere
considerato l’analgesico non oppioide
di primo impiego a
dosaggio di 3 grammi/die
OPPIOIDI
OPPIOIDI
OPPIACEI
Farmaci naturali, semisintetici o sintetici, che
esplicano i loro effetti legandosi a recettori
specifici, diffusamente presenti nel cervello e
nel midollo spinale, che vengono antagonizzati
dal naloxone.
Esistono 4 tipi di recettori per gli oppioidi:
*MU (MOR) prevalentemente sovraspinali
* KAPPA(KOR) prevalentemente sovraspinali
*DELTA(DOR) prevalentemente spinali
*NOR recettori per il peptide nocicettina
SIGMA a sede non completamente localizzata
Si usano per tutti i dolori MEDIO - SEVERO
OPPIOIDI ENDOGENI
Appartengono a 3 classi:
1) ENCEFALINE: elevata affinità per DOR e scarsa per i MOR
2) DINORFINE: elevata affinità per i KOR. Responsabili dell’
iperalgesia per attivazione dei recettori NMDA
3) ENDORFINE: alta affinità per DOR e KOR. Intervengono nella
risposta allo stress e nell’analgesia
*** NOCICETTINA seppur strettamente analoga agli altri oppioidi
presenta delle funzioni biologiche del tutto differenti e non
definite chiaramente
OPPIACEI
* Gli oppiacei agiscono con meccanismo centrale e periferico
§ I recettori per gli oppiacei non sono evidenti nei nervi periferici,
in condizioni normali, ma sono presenti da alcuni minuti ad alcune
ore dopo infiammazione, lesione di un nervo
@ Tali recettori vengono prodotti, in risposta alla flogosi, dai gangli e
trasportati lungo l’assone alla periferia
Hassan A.H.S.; Neuroscience, vol 55, (1993), pp 185 -195
MECCANISMO D’AZIONE
OPPIACEI
Nel SNC agiscono sia a livello pre che postsinaptico,
legandosi a recettori specifici di solito occupati dagli
oppioidi endogeni, determinando inibizione del
rilascio di trasmettitori e l’attivazione dei neuroni
lungo le vie del dolore.
OPPIACEI
AGONISTA: si lega al recettore con attivazione massimale del
recettore (Morfina)
ANTAGONISTA: si legano al recettore antagonizzandone gli effetti o
scalzando un agonista che lo sta occupando. Sono i
farmaci per il trattamento del sovradosaggio
(Naloxone)
AGONISTA PARZIALE: attivazione submassimale del recettore
presentando effetto tetto (Codeina)
AGONISTA ANTAGONISTA: agiscono su più recettori, come agonisti
su un tipo, ed antagonista su un altro
(Pentazocina)
INTRODUZIONE
Gli oppiacei di
per la
Gli oppioidi più
più ampio uso sono quelli deboli,
facilità di prescrizione.
efficaci sono, però, quelli forti.
La morfina costituisce ancora oggi, senza dubbio,
il farmaco di scelta.
Nel 1986 l’OMS ha deciso di considerare il consumo
di morfina in ogni paese come indice
di qualità delle cure ed in particolare
come indicatore del sollievo del dolore da cancro.
INTRODUZIONE
Nel mondo, nell’anno in corso, vi saranno
16.000.000 di nuovi casi di tumore
e 10.000.000 di morti da cancro.
In Italia avremo 300.000 nuovi casi di tumore e
150.000 morti.
La prevalenza italiana di pazienti con tumore,
nell’anno in corso, è di 600.000 casi, in relazione
all’allungamento della sopravvivenza determinato
dalle terapie.
INTRODUZIONE
I tumori che permettono le più lunghe sopravvivenze
sono quelli della mammella,
vescica, colon-retto e prostata.
In base a questi criteri pensiamo che
300.000-500.000 italiani abbiano
necessità di terapia del dolore da cancro.
Il consumo di oppioidi nel nostro paese è
fra i più bassi dei paesi occidentali.
CONSUMO DI OPPIACEI IN EUROPA
% sulla spesa farmaceutica totale
2,5
2
1,5
1
2,17
2,05
1,89
1,63
1,52
0,5
0,74
0,73
0,69
0,51
0,3
0
Germania
Austria
Francia
Spagna
Belgio
Grecia
ITALIA
Portogallo
Fonte:Elaborazione OsMed su dati IMS
Portogallo
Inghilterra
ITALIA
Grecia
Belgio
Spagna
Finlandia
Francia
Austria
Germania
Inghilterra
Irlanda
Irlanda
0,28
Finlandia
Bandieri e. et al. Morfina orale ed altri oppioidi nel dolore oncologico Terapie consolidate negli adulti e novità.:
Pacchetto informativo sui farmaci 2006;2:1 – 16
SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO
3
Oppioidi
Oppioidi per
per dolore
dolore lieve-moderato
lieve-moderato
±± Non
Non oppioidi
oppioidi
±± Adiuvanti?
Adiuvanti?
???
2
1
PUNTI CHIAVE
Il passaggio dal I° al II° gradino non dà necessariamente una
migliore analgesia
L’uso degli oppiacei forti come primo trattamento nel dolore in
pazienti con cancro in fase avanzata
Mercadante S.; Low morphine doses in opioid naive cancer patients with pain.Jour.of Pain and Sympt.Manag
Vol 31.N° 3 March 2006. pp242 – 247.
La paura degli oppiacei forti può stimolare ad incrementare le dosi
di farmaci del II gradino, ottenendo, come risultato, una maggiore
incidenza di effetti avversi rispetto agli oppiacei forti a basse dosi.
Dibattito scientifico sul 2 e 33°° gradino
Ragioni contro il 2° gradino
•• Non
Non differenze
differenze di
di efficacia
efficacia
analgesica
analgesica quando
quando oppioidi
oppioidi
deboli
deboli sono
sono aggiunti
aggiunti ai
ai
FANS
FANS
•• Moderata
Moderata evidenza
evidenza di
di
possibilità
possibilità di
di passaggio
passaggio
diretto
diretto dal
dal II al
al III
III con
con safety
safety
•• Oppioidi
Oppioidi deboli
deboli ad
ad alte
alte dosi
dosi
safe
safe ed
ed efficaci
efficaci come
come
oppioidi
oppioidi forti
forti a
a basse
basse dosi
dosi
•• Causa
Causa di
di ritardo
ritardo nell’utilizzo
nell’utilizzo
del
del III
III (“indugio”
(“indugio” nel
nel II)
II)
Ragioni a favore del 2°
gradino
** Insufficiente
à
Insufficiente evidenza
evidenza di
di non
non utilit
utilità
** Linee
-guida mai
Linee-guida
mai modificate
modificate
** Importante
Importante strumento
strumento educazionale
educazionale
ee ““politico”
politico”
** Accettabilit
à del
Accettabilità
del paziente
paziente
** ““Convenienza”
Convenienza”
** Facilit
à di
Facilità
di prescrizione
prescrizione
** Se
Se si
si salta
salta ilil II:
II: ritardo
ritardo ee ritrosia
ritrosia aa
passare
passare al
al III?
III?
(Maltoni
(Maltoni 2006)
2006)
Dibattito sul 2 e 3° gradino
Al di là delle ragioni della scienza è
indubitabile che negli ultimi anni, in ambito
soprattutto specialistico (palliativista,
algologico, oncologico), ma anche da parte
dei Medici di Medicina Generale che utilizzano
e prescrivono oppioidi, vi sia stata una
tendenza al passaggio a molecole del 3°
gradino, se non direttamente dal 1°, almeno
più precocemente
EFFETTO TETTO OPPIACEI
FORTI
EFFETTI
COLLATERALI
2° GRADINO
OPPIOIDI PER DOLORE LIEVE-MODERATO
CODEINA
TRAMADOLO
OSSICODONE 5 mg
PRO
1 ) Gli effetti collaterali gravi sono dovuti ai farmaci associati e non ad
essi
2) Accettati meglio (non è morfina)
3) Minori effetti collaterali
CONTRO
1) Effetto tetto
2) Nessun vantaggio rispetto ad oppioidi forti a basse dosi
3) Codeina deve essere somministrata spesso perché mancano le
formulazione retard
CODEINA
Agonista parziale cioè attiva i recettori in modo non completo
La sua azione analgesica marcata in associazione con paracetamolo o FANS
Attiva in quanto nell’organismo viene trasformato in morfina
Viene assorbita meglio della morfina
Azione antitussigena
10 volte meno potente della morfina
Escreta per via renale ha un’emivita di 2-4 ore.
Durata di efficacia 4-6 ore
Inizio Effetto: 20 ‘
Dosaggio ideale 60 mg x 4. Dosaggio massimo 360 mg/24 ore.
PREPARAZIONE GALENICA: Codeina 60 mg e paracetamolo 325 mg
Codeina 60 mg e acido acetilsalicilico 125 mg
DOSE MASSIMA: 1 cialda ogni 4 ore
PREPARAZIONI IN COMMERCIO
CO-EFFERALGAN (compresse 500 mg di paracetamolo e 30 mg di codeina).
SPASMOPLUS (supposte Codeina 40 mg Propifenazone 500 mg)
LONARID (supposte Codeina 20 mg Paracetamolo 400 mg)
CODEINA
Circa il 10% viene demetilato a formare morfina dal CYP2D6
L’effetto antalgico è legato alla sua metabolizzazione, poiché
la codeina in quanto tale, ha bassissima affinità per i
recettori oppioidi
Esistono metabolizzatori ultrarapidi in percentuali diverse a
seconda delle polpolazioni
Il 5 –10% della popolazione manca del CYP2D6 per cui non
metabolizzano la codeina
TRAMADOLO
Farmaco sintetico con proprietà oppiodi e non.
Debole affinità per i recettori mu
Inibisce la ricaptazione di NA e 5HT, questo spiega perché può
essere efficace in dolori resistenti agli oppiacei.
Efficace nel dolore neuropatico
Metabolizzazione epatica da parte del CYP2D6 con formazione di metabolita
(85% dose di tramadolo) attivo, con una potenza da 200 – 400 volte superiore
precursore
L’inattività genetica del citocromo ne diminuisce l’efficacia (mancata formazione
metabolita attivo)
Escrezione renale 90%
Ridurre le dosi in insufficienza epatica e renale
Dosaggio medio: 200 mg
Dosaggio massimo : 400 mg die
Oltre 75 anni dosaggio massimo : 300 mg
TRAMADOLO/MORFINA= Per via parenterale 10: 1
Per OS 5:1
Tramadolo: dipendenza, astinenza, abuso
• Il Tramadolo e’ il TERZO principio attivo piu’
frequentemente coinvolto in sindromi di astinenza
• La letteratura riporta casi di pazienti, con o senza storia di
ABUSO, trattati con tramadolo per il dolore cronico benigno
(dosi fino a 400 mg/die), che presentano dipendenza e
sintomi da astinenza dopo improvvisa interruzione del
farmaco
•
www.farmacovigilanza.org
•
Withdrawal syndrome and dependence: tramadol too. Prescrire Int 2003
•
Medicines Control Agency. July 2002 Website
•
European J of Pain 2000
CONCLUSIONI
• Il tramadolo deve essere assunto regolarmente e sospeso
gradualmente soprattutto dopo lunghi periodi di trattamento
• I medici devono considerare la possibilita’ di dipendenza fisica
quando prescrivono il tramadolo per il dolore
• Nei paziente con cancro “Qualsiasi forma di dipendenza” al
tramadolo deve essere meglio indagata
• Alcuni pazienti continuano ad assumere tramadolo per avere
una “sensazione di benessere” anche quando il loro dolore e’
controllato con altri oppioidi o e’ assente dopo regressione
della malattia
• La “sensazione di benessere” puo’ essere prodotta
dall’inibizione del re-uptake della serotonina da parte del
tramadolo
TRAMADOLO
La carbamazepina aumenta metabolismo tramadolo con conseguente >>
dosaggio
Da usarsi con cautela negli epilettici in quanto aumenta la soglia epilettica
Non associare a inibitori monoaminoossidasi, triciclici o a SSRI (rischio di
sindrome serotoninergica) poiché ha azione serotoninergica
Ondansentron riduce effetto del tramadolo
EFFETTI INDESIDERATI: Ipotensione ortostatica,
Allucinazioni – Vertigini
Convulsioni
Confusione.
Nausea-Vomito
IPONATREMIA
CONTRAMAL: INSTANT Release: Gocce: 1 goccia 2,5 mg; Compresse 50 mg
Fiale im – sc – ev 50-100 mg
SLOW Release: Compresse retard 100-150-200 mg
da somministrare ogni 12 ore
Supposte: 100 mg
ONCE A DAY Release: TRALODIE compresse 100 – 150 –
200 mg
OPPIOIDI PER DOLORE
MODERATO FORTE
MORFINA
EROINA
BUPRENORFINA
IDROMORFONE
FENTANYL
METADONE
OSSICODONE
Cio’ che fa paura
al paziente:
1 .morfina
= allora sto morendo
2 .metadone = allora sono un drogato
cio’ che non fa paura a nessuno:
gli anti-infiammatori
la codeina
il tramadolo
l’ossicodone
il cerotto di fentanyl
Cio’ che fa paura al medico:
prescrivere gli oppioidi
usare il ricettario per stupefacenti
(che oggi non esiste più !!!!!!!)
Ciò che fa paura alla famiglia:
Morfina = diventerà un drogato
Metadone= lo trattano come un drogato
cosa dira’ la gente?
potremo comunicare con lui?
gli accorciano la vita?
ma questi farmaci non si danno solo ai
morenti?
MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE
PATIENTS
•
•
•
•
Sykes Nigel; The Lancet
Vol.369 Issue 9570
April 21 -2007
pp 1325-1326
MORPHINE KILLS THE PAIN,
NOT THE PATIENTS
1) Morfina determina dipendenza
Rischio determinato in 0.01%
MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE
PATIENTS
2) Morfina accorcia la vita
US National Hospice Outcomes Project
Pazienti ricoverati in 750 Hospice
Non evidenzia nessuna differenza di mortalità
nei pazienti in terapia con oppiacei
MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE
PATIENTS
3) Morfina determina arresto respiratorio
Solo i pazienti naive hanno un significativo rischio di
depressione respiratoria
Walsh TD.; Opiates and respiratory function in advanced cancer. Recent result
Cancer Reserc. 1984; 89: 115-117
Gli oppioidi sono il cardine della
terapia analgesica
O.M.S.
possono essere associati a:
FANS
e/o
ADIUVANTI
(antidepressivi,
anticonvulsivanti, steroidi,
anestetici locali…)
PRESCRIZIONE – OPPIACEI FORTI
LEGGE
38/2010 ??
D.L. 28 del 15 marzo 2010 pubblicato su G.U
n°65 del 19/03/2010
Entrata in vigore 03/04/2010
Tutti gli oppiacei forti, orali, fiale e
transdermici, possono essere prescritti su
ricetta del SSN come tutti gli altri farmaci.
Possono essere prescritti 2 farmaci per ricetta o
2 formulazioni diverse dello stesso farmaco
La durata della terapia non deve superare i 30
giorni
Occorre riportare la dose prescritta, la posologia
ed il modo di somministrazione posologia,
indirizzo e numero di telefono professionale
del medico
2
D.L. 28 del 15 marzo 2010 pubblicato su G.U
n°65 del 19/03/2010
Entrata in vigore 03/04/2010
Permane prescrizione su ricettario ministeriale
triplice copia per qualsiasi confezione di
metadone a scopo disintossicante e per
flunitrazepan
RICETTARIO IN TRIPLICE COPIA
AUTOCOPIANTE
Dove si ritira ?
Presso le sedi Distrettuali dell’AUSL
PRESTAZIONE A CARICO DEL SSN
Il medico rilascia all’assistito la ricetta originale e la copia
per il SSN da consegnare al farmacista
La “copia assistito/prescrittore “ viene consegnata
all’assistito che la conserva come giustificativo del
possesso di medicinali
PRESTAZIONE NON A CARICO DEL SSN
Il Medico rilascia la ricetta originale e la “copia assistito
/prescrittore “ (NON LA COPIA PER SSN)
Qual’ è la validità della ricetta?
La ricetta ha la validità di trenta giorni, escluso
quello di emissione.
Le ricette relative a prescrizioni redatte a carico del SSN
sono valide su tutto il territorio nazionale .
I medici inoltre….…..
Devono conservare copia dell’autoprescrizione per due anni
e tenere un registro delle prestazioni effettuate in cui
annotare le movimentazioni dei farmaci di cui si sono
approvvigionati.
Il registro non è di modello ministeriale, non deve essere
vidimato dalle autorità competenti e deve essere
conservato per due anni a far data dall’ultima
registrazione effettuata.
REGISTRO SCARICO
1) Bianchi Giorgio 13/07/2006 1 Fiala morfina SC
Colica renale
2) Rossi Giuseppe 20/08/2007 Oramorph VIII gocce
os. Dolore retrosternale
MORFINA
MORFINA
La morfina è ritenuta l’oppiaceo orale di
prima
scelta,
NON per una migliore analgesia
rispetto ad altri oppiacei, ma per
familiatrità,
disponibilità
e costo
Expert Working groupof the European Association for Palliative Care
Morphine and alternative oppioides in cancer pain
Br. J.Cancer 2001. 84, pp587 -593
MORFINA CONFEZIONI
Gocce : 8 GTT=10 mg Confezioni da 20 ml e 100 ml
Morfina cloridrato compresse 5 mg – 10 mg
Morfina Retard :
MS Contin 10-30-60-100 mg.
TICINAN 10-30 –60-100-200 mg
Morfina cloridrato fl: 10-20 mg
USO: TOPICO
SC
EV
SPINALE
INTRATECALE
Monodose da 10,30, 100 mg (in 5 ml)
Sciroppo 2mg/ml 5 ml= 10 mg
Confezione da 100 ml e 250 ml
MORFINA
Agisce come agonista recettori MU
Produzione endogena di morfina, nell’uomo.
STIMOLAZIONE RECETTORE INIBITORIO
OPPIA RO
CEO MU
Blocco Adenilciclasi
Ridotto cAMP
Ridotto ATP
Ridotto substrato energetico
G
PROT
CALCIO Intracellulare
K intracellulare
IPERPOLARIZZAZIONE
CELLULARE
NEURONE INIBITO ANALGESIA
ATTIVAZIONE
PKC
ASSORBIMENTO
35 – 75%
Morfina pronta: Il cibo ne ritarda l’assorbimento
Morfina R: Il cibo NON ritarda l’assorbimento
Le compresse devono essere deglutite intere
METABOLISMO
Con metaboliti attivi
M3G: effetti collaterali – azione algica
M6G: azione antalgica 4 volte superiore
alla morfina
Le epatopatie croniche, possono
modificare i rapporti tra morfina e
suoi metaboliti e risultarne degli effetti
terapeutici imprevedibili
METABOLITI DELLA MORFINA
M6G
Ha azione analgesica 10 – 60 volte superiore a quella della morfina. (Donnelly); da 2 a 678
volte ( Lotsch); simile alla morfina (Villesen H.; Acute Pain 2006 – 8, pp 63-71)
Rappresenta il 10 –15% della morfina somministrata
Dopo Somministrazione EV di di morfina, compare in circolo dopo 6 minuti, e le sue
concentrazioni molari sono simili a quelli della morfina
Dopo Somministrazione OS di morfina, compare in circolo dopo 30 minuti ed i suoi livelli
plasmatici massimi sono 4 volte superiori a quelli della morfina
Si accumula nell’insufficienza renale e può dare tossicità
Ha affinità recettoriale simile alla morfina
M6G ha affinità maggiore per i recettori MU 2 meno per i MU 1 (la morfina si comporta in
modo opposto)
Passa la BEE lentamente e con difficoltà dopo somministrazione per os
Ha azione antalgica periferica, nelle forme infiammatorie, per azione sui recettori periferici
Il rapporto plasmatico M6G : M è correlato all’effetto antalgico, questo viene interpretato
come il fatto che M6G contribuisce all’azione antalgica indotta da morfina.
La singola somministrazione di morfina per os, determina rapporto OS:EV= 4.5:1, mentre per
somministrazione continua diventa 2 – 3: 1. questo poichè col tempo aumenta la
concentrazione di M6G nel SNC
Responsabile della depressione respiratoria ?
Lotsch J.; Opioid metabolites: Journ. of Pain and Sympt. Manag. Vol 29 N°5S, May 2005; pp 10-24
METABOLITI DELLA MORFINA
M3G
Inattiva ed antagonizza gli effetti della morfina e M6G
E’ responsabile della neurotossicità
Tali effetti non sono legati ad un’azione sui recettori per gli oppiacei poiché M3G ha una
affinità marginale con i recettori mu.*
Tali effetti sono legati all’aumento di AA eccitatori (Glutamato) ed alla inibizione
di AA inibitori( GABA e Glicina)*
Passa la BEE
Si forma in maggior quantità in seguito a somministrazione orale di morfina
Rappresenta il 55- 65% della morfina somministrata
Dopo Somministrazione EV: Compare in circolo dopo 6 minuti ed e le sue concentrazioni
molari sono 6 volte superiori a quelli della morfina ( Lotsch)
* Starke C.; Is M3G of terapeutic rilevance ? Pain,116 (2005) pp:177-180
NORMORFINA
Non metabolizzata rappresenta il 8 –10 %
ELIMINAZIONE
RIDURRE DOSI
INSUFFICIENZA
RENALE
La dialisi rimuove la
morfina ed i suoi
metaboliti
MORFINA
L’effetto della morfina pronta compare dopo 30’ , se assunta a stomaco
vuoto, mentre è più tardivo se assunto a stomaco pieno.
L’azione delle forme retard non è influenzata dal cibo.
DOSI INIZIALI
Il paziente sta utilizzando farmaci del I gradino
10-30 mg al giorno
Il paziente sta utilizzando oppioidi del II gradino
30-60 mg al giorno
Insufficienza renale con creatininemia > 200 nml/l
Metà dose
Insufficienza epatica
Non modificare il dosaggio
Steady State
16 – 20 ORE
Paziente con dolore da cancro non responsivo
ai farmaci previsti al I°gradino OMS
Morfina rapida per os
5 mg x 6 (ogni 4 ore)
consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna
Morfina rapida
per os 30 mg/die
+
5 mg a.b.
(N volte)
Rivalutazione dopo 24 h
Dolore
controllato
Mantenimento
Dolore non
controllato
Adeguamento dosaggio:
Dose totale assunta / 6 somministrazioni
(6 x 5 mg + N x 5 mg) / 6
consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna
ORAMORPH gocce (8 gtt = 10 mg)
4 gocce ore 8 – 12 – 16 - 20
8 gocce ore 24 (30 mg MORFINA)
+
4 gocce al bisogno
(quante volte è necessario, a distanza minima di 1 ora)
Rivalutazione dopo 24 h
Dolore controllato
con 30 mg
Mantenimento
con MS Contin
10 mg ore 8 e
20 mg ore 20
Oramorph:4 gocce a.b
Dolore non controllato
con 30 mg
Adeguamento dosaggio:
30 mg + 4 somministraz. a.b. (20 mg) = 50 mg
7 gocce x 6 volte giorno
Mantenimento con MS Contin
20 mg ore 8 e 30 mg ore 20
Oramorph: 7 gocce a.b
Paziente con dolore da cancro non più responsivo
agli ippiacei deboli a dosaggio pieno (2°gradino OMS )
Tramadolo 400 mg
o Codeina 240/die
per os
Morfina rapida per os
10 mg x 6 (ogni 4 ore)
consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna
Morfina rapida
per os 60 mg/die
+
10 mg a.b.
(N volte)
Rivalutazione dopo 24 h
Dolore
controllato
Mantenimento
Dolore non
controllato
Adeguamento dosaggio:
Dose totale assunta / 6 somministrazioni
(6 x 10 mg + N x 10 mg) / 6
consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna
Paziente
Pazientecon
condolore
doloreda
dacancro
cancronon
nonpiù
piùresponsivo
responsivo
agli
aglioppiacei
oppiaceideboli
deboliaadosaggio
dosaggiopieno
pieno(2°gradino
(2°gradinoOM
OMS)
S)
Tramadolo 300/400 mg
o Codeina 240/die
per os
Morfina
Morfina rapida
rapida per
per os
os
55 -- 10
10 mg
mg xx 66 (ogni
(ogni 44 ore)
ore)
10
10 -- 20
20 mg
mg dose
dose serale
serale doppia
doppia con
con salto
salto dose
dose notturna
notturna
Morfina rapida
per os 30 - 60 mg/die
+
10
10 mg
mg a.b.
a.b.
(N
(N volte)
volte)
Rivalutazione
Rivalutazione dopo
dopo 24
24 hh
Dolore
Dolore
controllato
controllato
Mantenimento
Mantenimento
Dolore
Dolore non
non
controllato
controllato
Adeguamento
Adeguamento dosaggio:
dosaggio:
Dose
Dose totale
totale assunta
assunta // 66 somministrazioni
somministrazioni
(6
(6 xx 10
10 mg
mg ++ N
N xx 10
10 mg)
mg) // 66
consigliabile
consigliabile dose
dose serale
serale doppia
doppia con
con salto
salto dose
dose notturna
notturna
Come si usano le due morfine
La
La MORFINA
MORFINA IR
IR
va
va data
data
ogni
ogni 44 ore
ore == 66 volte
volte al
al
dì
dì
(è
(è possibile
possibile dare
dare
doppia
doppia dose
dose alle
alle 24
24
saltando
saltando la
la dose
dose delle
delle
ore
ore 44
come
come da
da frecce
frecce rosse
rosse
La
La MORFINA
MORFINA SR
SR
va
va data
data
ogni
ogni 12
12 ore
ore == 22 volte
volte al
al
dì
dì
come
come da
da frecce
frecce gialle
gialle
Morfina
Morfina IR
IR
Ore
Ore 12
12 ee 24
24
Morfina
Morfina SR
SR
Ore
Ore 99 ee 21
21
Morfina
Morfina IR
IR
Morfina
Morfina IR
IR
Ore
Ore 88 ee 20
20
Ore
Ore 44 ee 16
16
MORFINA
Non ci sono indicazioni per somministrare morfina IM nel
dolore da cancro, poiché la via sc è più semplice, meno
dolorosa, e con assorbimento più regolare
MORFINA SOTTOCUTANEA
Evita l’ampia variabilità interindividuale
Evita il metabolismo epatico di primo passaggio
Evita picchi dei 2 principali metaboliti per la gradualità del
raggiungimento dello stady state
Aumenta la biodisponibilità del farmaco ad oltre il 90%
Minore tossicità acuta
Alternativa per i pazienti intolleranti
Rapporto conversione OS/SC= 3/1*
Nel passaggio dalla via orale alla sottocutanea si consiglia di
iniziare con un bolo SC di 1/10 della dose giornaliera
programmata
*Ashby M. Plasma morphine and glucuronide concentrations in hospice impatients JPSM
1997;14:157
MORFINA
Inizio
Picco
.
Durata
OS
EV
sc
SPINALE
30-60’
< 3’
5-20’
15-60’
30-60’
10-20’
4 ore
3-6 ore
90’
3-4 ore
8-24 ore
DOSE EMERGENZA IN CASO DOLORE ACUTO
In un paziente in terapia con morfina : 1/6 della dose
giornaliera cioè la dose di 4 ore, ripetibile ogni ora.
Es: Paziente 240 mg morfina al dì
Dose di emergenza: 40 mg
DOPO QUANTO TEMPO
RISOMMINISTRO MORFINA ?
SOMMINISTRAZIONE OS
40 - 60 minuti
SOMMINISTRAZIONE SC
30 – 40 minuti
SOMMINISTRAZIONE EV
15 - 30 minuti
Barriera-ematoencefalica
Sistema vascolare
Sistema nervoso
centrale
M
Coda B. “Opiods” Clinical Anesthesia 1996 pp 329-358
Lippincott-Raven, Philadelphia Hill H.F. Pain 1990 Vol 43, pp 57-67
M
16:1
La morfina non ha effetto tetto, per cui la limitazione della dose è
data dalla comparsa di effetti collaterali o dalla assoluta inefficaci
MORFINA
RAPPORTI DI CONVERSIONE
OS/IV:3/1 (Se la dose è 360 mg die per os, si passa a 120
mg die EV)
OS/SC: 2 -2.5 /1 (Se la dose è 360 mg die per os, si passa a
240 - 180 mg die sc)
OS/RETTALE:1/1
OS/SPINALE:10/1
OS/INTRATECALE:100/1
MORFINA TOPICA
PER LESIONI CUTANEE E MUCOSE
1 fiala morfina 20 mg sciolta in 10 mg di gel anestetico, miscelati ed
applicati sulla lesione. La dose può essere aumentata, sempre
mantenendo queste proporzioni a seconda dell’estensione della
lesione. Fallon comunicazione giornata dolore Ist.Tumori 11/04
•
1 fiala morfina 10 mg in 8 g Intrasite gel applicata 1 volta al giorno
Zeppelletta GB.; J of Pain and Sympt.Manag. 2003, Vol 25; Issue: 6, pp 555-558
Morfina dispersa in crema sulfadiazina argento
Long T. et al. Morphine infused silver sulfadiazine cream for burn analgesia:a pilot study
J.Burn Care Rehabil 2001;22(2):118-123
Nella maggior parte dei pazienti la morfina topica non viene assorbita,
l’assorbimento è minimo, ma clinicamente irrilevante, per lesioni estese.
Ribeiro M.D.C.; J. of Pain and Sympt.Manage.; 2004 Vol 27, issue: 5; pp 434-
MORFINA TOPICA
PER MUCOSITI
30 mg morfina per sciacqui orali ogni 3 ore
Relazione giornata dolore Ist. Tumori 11/04
Morfina cloridrato 30 mg in 15 ml acqua sciacqui
Tempo scomparsa o riduzione di oltre il 50% del dolore: 28 +/- 12 minuti
Durata del beneficio: 215 +/- 25 minuti
Successive somministrazioni: 90% dopo 3 ore, 10% casi dopo 2 ore
Effetti collaterali: 22% bruciore e prurito cavo orale
Non è cosi efficace in presenza di HSV e/o candidosi in cui occorre
terapia specifica
Cerchietti L. Navigante A. et al; Potential utility of the peripheral analgesic properties of morphine in stomatitis related pain:
A pilot studi; PAIN 105(2003) 265-273
MORFINA TOPICA
Beata Le Bon et al.; Effectiveness of topical administration of opioid in
palliative care: A systematic review
J.P.S.M Vol 37 N°5 May 2009; 913917
Benchè siano evidenti benefici clinici in piccoli RCTs, la loro qualità è
scarsa; sono necessari ulteriori studi di migliore qualità
MORFINA RETTALE
Dopo somministrazione rettale la disponibilita ematica è del 53 +\- 18%
Tempo minuti
10 mg di morfina per via rettale sotto forma di microenema ( 1 fiala
morfina) rispetto alla stessa dose per via orale determinano:
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Morfina orale
Morfina
rettale
Inizio Effetto
Durata
Effetto
De Conno F.; J of Clinical Oncology 1995; Vol 13, pp 1004 – 1008
MORFINA RETTALE
PER TENESMO RETTALE
Morfina 10 mg
Lidocaina 10 mg soluzione
Idrossiacetilcellulosa 1%: 25 mg
Acqua 5 – 8 ml
MORFINA RETTALE
L’uso MS Contin per via rettale permette una equianalgesia
rispetto alla via orale che si mantiene per 8-12 ore
Il picco di concentrazione è del 10 – 25% inferiore rispetto
quello raggiunto per os e si raggiunge 2 – 3 ore dopo
rispetto al picco per os
Somministrare 10 ml di acqua tiepida, prima della compressa
per favorirne lo scioglimento
Inserire la compressa ad una profondità di circa 8 –10 cm
“ finger’s length” in tal modo il farmaco viene assorbito
dalle vene inferiori che drenano nella circolazione della
cava inferiore, evitando il passaggio epatico
Maloney CM Am J Hosp Care 1989; 6:34-35
MORFINA EV
La morfina è molto idrofila e poco lipofila
Il picco plasmatico si ha dopo 3 minuti
Il picco di analgesia si ha dopo 15 – 30 minuti
Il passagio attraverso la BEE avviene lentamente e ritardato
rispetto al picco plasmatico; per cui nonostante la si
ritrovi già dopo 5 minuti nel CSF, l’effetto terapeutico lo
si ha dopo oltre 10 - 15 minuti
Per questo motivo, tra una somministrazione e l’altra di
morfina per via EV, occorrerebbe attendere 30 minuti
Coda B. “Opiods” Clinical Anesthesia 1996 pp 329-358
Lippincott-Raven, Philadelphia Hill H.F. Pain 1990 Vol 43, pp 57-67
MORFINA R
• Assorbimento completo con emivita di assorbimento di 50
minuti
• Picco plasmatico del 50 % rispetto alla morfina normale
dopo 150 ‘
• Un secondo picco si manifesta a 4 – 6 ore
• Passaggio da morfina parenterale a R: la parenterale deve
essere somministrata per altre 2 ore dopo che è stata
assunta la prima dose di SR
• Passaggio morfina pronta per os a R: l’ultima dose di pronta
si somministra contemporaneamente alla compressa di R.
MORFINA
SOSPENSIONE DELLA MORFINA
In caso di sospensione questa deve essere progressiva e graduale in
circa 5-7 giorni
CONFEZIONI
ORAMORPH: Gocce : 8 GTT=10 mg Confezioni da 20 ml e 100 ml
Confezioni x os monodose da 10,30, 100 mg (in 5 ml)
Sciroppo 2mg/ml 5 ml= 10 mg Confezione da 100 ml e 250 ml
Morfina cloridrato fl im-ev-sc: 10-20 mg
Morfina cloridrato compresse 5 mg – 10 mg
Morfina Retard :
MS Contin 10-30-60-100 mg. Le compresse per avere assorbimento costante NON devono
essere spezzate
Skenan 10-30-60-100 mg: Le capsule si aprono, i granuli possono essere mescolati con
alimenti, yogurt, liquidi a temperatura ambiente o freddi, oppure somministrate
tramite sondino nasogastrico in questo caso funzionano come Retard.
Se sciolti in liquidi caldi funzionano come morfina pronta.
TICINAN 10 –30 – 60 - 100 - 200 mg il cui costo è inferiore del 25% a MS Contin e del
34% rispetto allo Skenan
MORFINA
ANZIANI: Manifestano una sensibilità accentuata agli
oppioidi rispetto ai giovani in quanto:
- Dosi equivalenti producono più elevate concentrazioni
plasmatiche
- La clearance si riduce
- L’emivita è prolungata
- L’insufficienza renale determina accumulo della M-6-G
MORFINA INTERAZIONI
- ALCOOL
- BENZODIAZEPINE: riducono effetto analgesico morfina ed aumentano i
disturbi cognitivi
- RANITIDINA
- SCOPOLAMINA
- ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI: Amitriptilina e clomipramina, possono
aumentare i livelli plasmatici di morfina, potenziandone
l'effetto analgesico, ma provocando depressione
respiratoria o ipersedazione.
- FANS: Aumentano le mioclonie
- CIPROFLOXACINA
- ANTIPSICOTICI
PROGRAMMA
1) OPPIACEI PER IL DOLORE FORTE
2) BTP
3) DOLORE NEUROPATICO
4) EFFETTI COLLATERALI OPPIACEI
5) ROTAZIONE OPPIACEI
6) FARMACI ADIUVANTI
La morfina e gli oppiacei
alternativi
nel dolore oncologico:
le raccomandazioni
della EAPC
(European Association for Palliative Care, 2001)
G.W. Hanks, F. De Conno,
Conno, N. Cherny,
Cherny, M.Hanna,
M.Hanna, E. Kalso,
Kalso, H.J. McQuay,
McQuay,
S. Mercadante,
Mercadante, J. Meynadier,
Meynadier, P. Poulain,
Poulain, C. Ripamonti,
Ripamonti, L. Radbruch,
Radbruch,
J. Roca i Casas,
Casas, J. Sawe.
Sawe. R.G. Twycross,
Twycross, V. Ventafridda
►
Il fentanyl transdermico è un’efficace
alternativa alla morfina orale, ma va riservato
ai pazienti con esigenze oppiacee stabili.
E’ particolarmente utile per soggetti che non
riescono ad assumere la morfina per bocca,
in alternativa alla morfina sottocutanea.
FENTANIL CONFEZIONI
12 - 12.5 - 25 – 50 –75 –100 mcg/h
200 – 400 - 600 – 800 – 1200 – 1600 mcg
Fiale ev – sc: 2 ml/100 mcg
100 – 200 – 300 – 400 – 600 - 800
ASSORBIMENTO
Può variare tra un individuo e l’altro dal 46 al 66%.
Nello stesso individuo diversi siti cutanei possono
portare ad un assorbimento variabile dal 20 al 40 %.
IMPORTANTE: Ruotare la sede del cerotto per evitare reazioni locali
METABOLISMO
Sotto forma di metaboliti inattivi
75% Renale sotto forma di metaboliti non
attivi
10% Renale immodificato
10% con le feci
NON ELIMINATO DALL’EMODIALISI
FENTANYL
LEGAME PROTEICO: Legato per 80 –85% in particolare alfa 1
glicoproteine
UNA ALTERAZIONE FUNZIONALITA’ RENALE O EPATICA PUO’
DETERMINARE AUMENTO DELLE CONCENTRAZIONI
SIERICHE
APPLICAZIONE
FENTANYL
L’efficacia analgesica è comparabile a quella della morfina, ma compare
dopo 12-18 ore dalla applicazione ,pertanto, se il paziente sta
assumendo un altro oppiaceo occorre continuare per almeno altre
12-18 ore.
Steady state si raggiunge con il II° cerotto
Alla sospensione del cerotto, le concentrazioni plasmatiche scendono al
50 % in circa 17 ore ( dalle 13 alle 22 ore)
FENTANYL- AVVERTENZE
AUMENTATO ASSORBIMENTO
Lesioni cutanee
Iperpiressia
Temperatura esterna elevata
FENTANYL - AVVERTENZE
IPERSUDORAZIONE: impedisce l’adesione del
cerotto
- NON È EFFICACE NELLE PERSONE MORENTI per perdita della
termoregolazione
INDUCE MENO STIPSI RISPETTO
ALLA MORFINA
MORFINA-FENTANYL
MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=70 - 100:1
12.5 mcg/h x 24 ore= 0.3 mg die= 30 mg morfina
25 mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = 60 mg morfina
50 mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 90 mg morfina
75 mcg/h x 24 ore = 1.8 mg die = 120 mg morfina
100 mcg/h x 24 ore = 2.4 mg die = 180 mg morfina
Ripamonti C.
Passaggio della BEE e lipofilia
Barriera-ematoencefalica
Sistema vascolare
F
Sistema nervoso
centrale
F F F F
F F F F
1:8
FENTANYL
Albert Dahan; Opiod-induced respiratory effects:new data on buprenorfine
Palliative Medicine 2006; 20: s3 – s8
Produce depressione respiratoria, dose dipendente, a dosi > 3mcg/Kg,
in giovani volontari, sani, non utilizzatori di oppiacei
FENTANYL
Modificare il dosaggio in caso di insufficienza renale o epatica
INDICAZIONI
Fentanyl should ONLY be used:
-in pazienti che hanno dimostrato tolleranza ad oppioidi (intesa come
pazienti che hanno assunto, senza beneficio o con effetti
collaterali, per una settimana o più almeno 60 mg al giorno di
morfina per os o 30 mg di ossicodone per os o 8 mg di ossimorfone)
CONTROINDICAZIONI
- Uso di inibitori delle MAO
- Pazienti non tolleranti agli oppioidi
- Nella terapia del dolore acuto
- Nel dolore post operatorio
- Nel dolore medio
- Nel dolore intermittente
- Pazienti con BPCO
- Pazienti con ipertensione endocranica
- Deve essere utilizzato con prudenza in pazienti con tumore cerebrale
SCHEDA TECNICA JANSSEN
L’uso di Durogesic in pazienti naive agli oppiacei è stato associato con
rari casi di depressione respiratoria significativa e/o morte
quando viene utilizzato nella terapia INIZIALE con oppiacei.
Esiste il rischio potenziale di ipoventilazione grave o che
potrebbe mettere in pericolo la vita del paziente ANCHE SE
VIENE UTILIZZATO IL DOSAGGIO PIU’ BASSO di Durogesic
come terapia iniziale in pazienti naive agli oppiacei
SI RACCOMANDA l’uso di Durogesic in pazienti che hanno
dimostrato tolleranza agli oppicei
Associazioni “critiche”
(aspettarsi problemi)
METABOLIZZATO CITOCROMO CYP 344
Azolici (nizoral,diflucan,sporanox)
Fluorchinolonici(ciproxin, noroxin,
levoxacin)
Popmpelmo
Macrolidi
Diltiazem
Verapamil
Fluoxetina
Amiodarone
Grave
intossicazione,
come da
sovradosaggio
La morfina e gli oppiacei
alternativi
nel dolore oncologico:
le raccomandazioni
della EAPC
(European Association for Palliative Care, 2001)
G.W. Hanks, F. De Conno,
Conno, N. Cherny,
Cherny, M.Hanna,
M.Hanna, E. Kalso,
Kalso, H.J. McQuay,
McQuay,
S. Mercadante,
Mercadante, J. Meynadier,
Meynadier, P. Poulain,
Poulain, C. Ripamonti,
Ripamonti, L. Radbruch,
Radbruch,
J. Roca i Casas,
Casas, J. Sawe.
Sawe. R.G. Twycross,
Twycross, V. Ventafridda
►
Il citrato di fentanyl transmucoso orale
(OTFC) è un trattamento efficace per le
riacutizzazioni dolorose in pazienti
stabilizzati con morfina orale o con un
oppiaceo alternativo del 3° step.
FENTANYL TRANSMUCOSO
Rapido assorbimento, con livelli terapeutici in pochissimo tempo, durata d’azione
molto breve, per cui è il farmaco d’elezione nel dolore INCIDENTE.
Effetto compare dopo 5 minuti e mezzo e dura per 2 ore.
E’ un lecca lecca che si applica alla guancia interna e si friziona per
aumentarne l’assorbimento. Si scioglie in 15 minuti.
Se il cavo orale è secco meglio idratarlo prima.
EFFETTI COLLATERALI: Nausea
Stomatite
Vomito < 15%
Il 25 % della dose viene assorbito subito dalla mucosa linguale,
il 75% viene assorbito più lentamente ed è quella che ne prolunga l’effetto.
Di questo 75% il 30% è attivo per cui abbiamo assorbimento globale del 50% della
dose somministrata.
Biodisponibilità dopo il primo passaggio epatico è del 33% (della dose assorbita
lentamente)
FENTANIL TRANSMUCOSALE E DEI
Non esiste relazione lineare tra dose ottimale di fentanyl e la dose basale di
oppiacei o con la dose di oppiacei usati in precedenza
Un elemento clinicamente significativo è l’età: infatti la dose di Fentanyl
necessaria per trattare il DEI decresce con l’aumentare dell’età
La dose di fentanyl per trattare il DEI deve essere individualizzata su ogni singolo
paziente attraverso una titolazione della dose efficace
Linea guida AIOM 2009
TECNOLOGIA ORAVESCENT® ED EFFENTORA
La tecnologia OraVescent® di erogazione del farmaco aumenta
l’assorbimento del fentanil attraverso la mucosa orale1-3
– Primo Step: un pH più basso, può ottimizzare la dissoluzione
– Secondo Step: un pH più alto può ottimizzare la permeabilità di
membrana
Con EFFENTORA, il fentanil ha una biodisponibilità assoluta del 65%3
Maggiore e più rapida esposizione al fentanil
1.
2.
Pather et al (2001). Drug Deliv Tech, 1: 54-57.
Durfee et al (2006). Am J Drug Deliv, 4: 1-5.
SmPC
DATI IMPORTANTI DELLO STUDIO 1028
M Darwish J Clin Pharmacol 2007; 47: 343-50
EFFENTORA
ACTIQ
Maggiore biodisponibilità
65% >
47%
1/3
Maggiore assorbimento
mucosale
48%>
22%
×2
47min >
91min
÷2
Tmax più rapido
M Darwish J Clin Pharmacol 2007; 47: 343-50
Differenza
FARMACOCINETICA - RIASSUNTO
La biodisponibilità assoluta è del 65%
Il 48% del farmaco è assorbito rapidamente attraverso la mucosa orale
La biodisponibilità relativa rispetto ad ACTIQ è di circa 3:2. SmPC “tutti I soggetti
vanno titolati”
EFFENTORA mostra una farmacocinetica lineare
Per la titolazione si possono usare più unità di dosaggio
Con EFFENTORA, la mucosite orale di basso grado non sembra influenzare
l’assorbimento del fentanil
Maggiore rapidità di efficacia analgesica
FENTANYL SUBLINGUALE
ABSTRAL
Formulazione sublinguale che si scioglie in 15 – 20 secondi
La compressa, nel momento in cui si scioglie, libera numerose subunità
dalle quali successivamente viene rilasciato il fentanyl
Non vi è assorbimento digestivo in quanto il fentanyl liberato
aderisce alla mucosa orale
Biodisponibilità 70%
Miglioramento clinico entro 10 minuti dalla somministrazione, che si
mantiene fino a 60 minuti
FENTANYL SUBLINGUALE
TITOLAZIONE
FENTANYL SUBLINGUALE
TITOLAZIONE
FENTANYL SUBLINGUALE
TITOLAZIONE
FENTANYL SUBLINGUALE
TITOLAZIONE
FENTANYL SUBLINGUALE
CONFEZIONI
ABSTRAL: 100 – 200 – 300 - 400 – 600 – 800 mcg
Ogni dose può essere costituita da 1 o 2
compresse sublinguali
Non superare per la singola dose il dosaggio di 800
Dosi massime al giorno: 4
FENTANYL SUBLINGUALE
EFFETTI COLLATERALI
Presenti nel 31.3 %
Nausea 12.2%
Vomito 5.3%
Scialorrea 4.5%
EFFETTI COLLATERALI OTFC
Nausea
Sonnolenza
Vertigine
Astenia
Stipsi
Confusione
Superiore al 10 % pazienti
3 - 10 % pazienti
Gerald M.Arinoff. At al.; Pain Medicine Volume 6, Number 4; 2005; pp 305- 314
La morfina e gli oppiacei alternativi
nel dolore oncologico:
le raccomandazioni
della EAPC
(European Association for Palliative Care, 2001)
G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay,
S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch,
J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda
►
Il metadone è un’alternativa efficace, ma
può essere più complicato da usare rispetto
ad altri oppiacei a causa di marcate
differenze interindividuali in termini di
emivita plasmatica, di potenza analgesica
relativa e di durata d’azione. Se ne sconsiglia
l’uso da parte di medici non esperti.
METADONE
PRO
• Possibilità di controllare dolore che non risponde a morfina
• Assenza metaboliti attivi causa di effetti collaterali e tossicità
• Eliminazione prevalentemente fecale per cui si può usare nella
insufficienza renale
CONTRO
o Emivita plasmatica lunga ed imprevedibile
o Effetto analgesico di durata molto minore dell’emivita
o Farmacocinetica con variazioni interindividuali
o Equinanalgesia morfinica non ben definita
METADONE FORMULAZIONI
Fialoidi: 5-10-20-40-80 mg
Sciroppo 0.1%
100 – 500 – 1000 ml
Eptadone fiale im-ev 10 mg
Sc : ???
METADONE
E’ una mistura racemica e l’effetto è legato all’isomero levogiro
Agonista puro recettori K e MU
Antagonista del sistema NMDA
Inibisce re up-take catecolamine
METADONE
Per os subisce un variabile effetto di primo passaggio
epatico, per cui la biodisponibilità è del 80% con range
tra 41- 99 % (Ripamonti C.;Pain 1977; 70, pp 109 –115)
METABOLISMO : Epatico con metaboliti inattivi.
L’insufficienza epatica può portare ad accumulo per
mancata metabolizzazione
LEGAME PROTEICO: 60 – 90 % in particolare con le Alfa 1
acido glicoproteine: Tali proteine sono spesso elevate
nei neoplastici, e questo, riduce la quota libera e
l’effetto analgesico.
METADONE
PER OS
Inizia a comparire nel sangue dopo 30 minuti
Picco ematico dopo 4 ore
Steady state : 4 – 5 giorni dalla dose stabilizzata
Neil A. 1999
METADONE
Si lega inoltre con proteine tissutali del polmone, fegato,
milza, reni, e viene successivamente rilasciato
lentamente nel plasma
Metabolizzato più rapidamente nelle donne
Metabolizzato dal CYP3P4; induce l’attività di questo enzima
con progressiva riduzione delle concentrazioni
plasmatiche di metadone per trattamento prolungato
METADONE
STEADY STATE: 7 – 14 giorni
EMIVITA: 24 – 36 ore (4 – 130 ore Terpening 2007)
ESCREZIONE: fecale 80% urinaria: 20%
METADONE
DURATA D’AZIONE:L’azione analgesica varia tra 8-12
ore mentre l’emivita ematica è di 4 - 130 ore. Questo
comporta una notevole attenzione per evitare fenomeni
di accumulo con effetti collaterali(torpore,
sonnolenza, sudorazione) elevati.
DOSE INIZIALE: 5 mg ogni 8-12 ore (In alcuni casi basta
1 somministrazione ogni 24 ore)
Si somministra ogni 8 ore
(Ventafridda 1986; Bruera 1995; De Conno 1996)
C O N S I G L I
I. Iniziare con basse dosi e salire lentamente
II. Non avere fretta nel salire con i dosaggi
III. Massimizzare l’utilizzo dei farmaci adiuvanti
IV. Gli effetti collaterali compaiono solitamente al IV° - VI° giorno
V.
Utilizzare, al bisogno, metadone a dosaggio di 1/6 o 10% la
quantità giornaliera totale
VI. Nella rotazione il modello da seguire è legato all’intensità del
dolore presente
METADONE SC
Vari autori lo sconsigliano
Molti medici che lavorano in Hospice la
utilizzano da anni senza problemi
* Consiglia
di utilizzarlo in boli diluiti seguiti da
infusione SC di fisiologica a 60 ml/h
Mathew P.; Subcutaneous methadone in terminally ill patients: manageable local toxicity
Journal of Pain and Symptom Management Vol 18 N° 1, July 1999; 49 – 52
Makin MK,; Subcutaneous methadone in terminally ill patients. Journal of Pain and Symptom Management
Vol 19 N° 4, Aprile 2000; 237 – 238
Bruera E.; Local toxicity with subcutanous metadone. Experience of 2 center Pain 1991; 45:141-143
* Hum A.; Faisinger R.; JPSM, Vol.34 n° 6, December 07; pp 573-575
METADONE SC
Mathew P.; Subcutaneous methadone in terminally ill patients: manageable local toxicity
Journal of Pain and Symptom Management Vol 18 N° 1, July 1999; 49 – 52
Per minimizzare effetti collaterali del metadone sc:
1) Diluirlo con soluzione fisiologica a 10 mg/ml
2)
Aggiungere prima o dopo l’infusione di metadone 1- 2mg desametazone /24 ore
3)
Variare la sede d’iniezione ogni 4 giorni se si utilizza desametazone,
ogni 2 giorni se si utilizza solo metadone
Matthew K. Makin JPSM Vol 19 n° 4 April 2000; 237-238
Diluizione con soluzione fisiologica
Rotazione della sede ogni 24 ore
Aggiunta di ialuronidasi 1500IU
MORFINA – METADONE
C. Ripamonti
MORFINA ORALE DOLORE
SR
CONTROLLATO
MA EFFETTI
COLLATERALI
DOLORE NON
CONTROLLATO
TOLLERANZA
DOLORE NON
CONTROLLATO ED
EFFETTI
COLLATERALI
30 - 90 mg
4:1
4:1 + 33%
4:1 + 20%
90 – 300 mg
8:1
8:1 + 33%
8:1 + 20%
300 – 600 mg
12:1
12:1 + 33% 12:1 + 20%
> 600 mg
14:1
14:1 + 33% 14:1 + 20%
EFFETTI
COLLATERALI METADONE
Allungamento QT per somministrazione parenterale con possibile
comparsa di aritmie ventricolari o torsione di punta in conseguenza
del blocco dei canali del potassio
Ricardo A.Cruciani: Methadone : To ECG or not to ECG ..
That is still the question.
JPSM Vol 36 n°5 November 2008:545-552
Associazioni “critiche”
(aspettarsi problemi)
METABOLIZZATO CITOCROMO CYP 344
Azolici
Azolici (nizoral
(nizoral diflucan,sporanox)
diflucan,sporanox)
Fluorchinolonici(ciproxin,noroxin,
levoxacin)
Macrolidi
Pompelmo
Grave
intossicazione,
come da
sovradosaggio
Fluoxetina
Verapamil
Terpening CM,; Methadone as an analgesic: A review of the risks and Benefits – W.V. Medical Journal . January/February
2007 Vol 103; 14 -19
La morfina e gli oppiacei
alternativi
nel dolore oncologico:
le raccomandazioni
della EAPC
(European Association for Palliative Care, 2001)
G.W. Hanks, F. De Conno,
Conno, N. Cherny,
Cherny, M.Hanna,
M.Hanna, E. Kalso,
Kalso, H.J. McQuay,
McQuay,
S. Mercadante,
Mercadante, J. Meynadier,
Meynadier, P. Poulain,
Poulain, C. Ripamonti,
Ripamonti, L. Radbruch,
Radbruch,
J. Roca i Casas,
Casas, J. Sawe.
Sawe. R.G. Twycross,
Twycross, V. Ventafridda
►
Ossicodone e idromorfone
costituiscono un’alternativa efficace
alla morfina per os.
CONFEZIONI
OSSICODONE RAPIDO
DEPALGOS
Associazione ossicodone ad azione pronta + paracetamolo
*Ossicodone 28 compresse 5 mg + Paracetamolo 325
(considerato oppioide II gradino paragonabile a Co – efferalgan)
*Ossicodone 28 compresse 10 + Paracetamolo 325
* Prescrivibili su ricettario SSN
Ossicodone 28 compresse 20 mg + Paracetamolo 325
CONFEZIONI
OSSICODONE RITARDO
OXYCONTIN
CPR 10 mg* - 20 - 40 mg - 80 mg
*Prescrivibile ricettario SSN:
OSSICODONE
Oppioide semisintetico, agisce con meccanismo simile alla morfina,
agonista puro sui recettori MU e soprattutto K.Questo permette
l’associazione sinergica con morfina o fentanyl
Metabolizzato a livello epatico in:
1)
Norossicodone. Demetilazione epatica. E’ il maggior metabolita dell’ossicodone e possiede
< dell1% della potenza analgesica del composto di base
2)
Ossimorfone: O-demetilazione epatica e coniugazione acido glicuronico, attraverso il
citocromo CYP2D6 ( esistono soggetti con scarsa attività di questo enzima) in quantità di
circa il 10%. Agisce prevalentemente recettori MU. Ha azione antalgia 10 volte superiore
a quella della morfina data per OS Mercadante S.; Il dolore valutazione diagnosi e trattamento.
Masson Editore
3)
Ossicodone è il principio farmacologicamente attivo dopo somministrazione orale
Eliminato a livello renale.
Ridurre le dosi in caso di insufficienza renale grave ed epatica
moderata – grave
OSSICODONE RAPIDO
DEPALGOS
Viene somministrato ogni 6 ore
Non superare i 4 grammi di paracetamolo o 80 mg ossicodone
OSSICODONE RETARD
OXYCONTIN
Ha assorbimento bifasico; il 38% è assorbita in 40 minuti e
produce effetto analgesico in 1 –1.5 ore, il 60% viene
assorbito dopo 6 ore e mantiene ed un’efficacia terapeutica
per 12 ore
Dose: 1 compressa ogni 12 ore
Le compresse devono essere deglutite intere e non spezzate,
indipendentemente dall’ assunzione di cibo
OSSICODONE
Durata effetto analgesico: 3 – 6 ore
Biodisponibilità dopo somministrazione per os: 60 – 87 %
Inizio d’azione : 15 – 30 minuti
Picco effetto : 30 – 60 minuti
Emivita ossicodone dopo dose singola: 3.5 ore
Rispetto alla morfina determina MENO DELIRI ( Maddocks 1996)
Cairns R.; The use of ossicodone in cancer related pain: a literature review; Int.J. Pall.Nurs
2001, 7; 522 - 527
MENO PRURITO
Mucci-Lo Russo P.; Controlled release oxicodone compared with controlled release morphinein the tratment of cancer pain
Eur.J. Pain 1998; 2: 239- 249
MENO NAUSEA (Heiskanen)
OSSICODONE - INTERAZIONI
Paroxetina –Fluoxetina
Ketoconazolo
Eritromicina
In quanto potenti inibitori del citocromo P450 –2D6
OSSICODONE
RAPPORTI CONVERSIONE CON MORFINA
OS: Morfina /Ossicodone= 1.5 - 2/1 (20 mg morfina = 15- 10 mg
ossicodone)
BUPRENORFINA
BUPRENORFINA- CONFEZIONI
35 – 52.5 - 70 mcg/h
CPR SUBLINGUALI: 0.2 – 2 – 8 mg
Fiale IM – EV: 0.3 mg
BUPRENORFINA
Agonista parziale sui recettori Mu,
Antagonista del recettore K * Likar R.; Trandermal buprenorphine in the management of persistent
pain – safety aspects. Therapeutics and Clinical Risk Management 2006:2(I) 115- 125
A dosi più alte, agonista del recettore ORL – 1
Nell’uomo, agonista sui recettori MU per via transdermica
BUPRENORFINA
Il cerotto si può tagliare in 2 e 4 parti, erogando rispettivamente il 50 e
25% di principio attivo
Controindicato in gravi epatopatie
Metabolizzato dal fegato in norbuprenorfina ed in metaboliti glicuroconiugati
2/3 del farmaco eliminati invariati nelle feci, 1/3 eliminato invariato
o dealchilato attraverso il rene
Legata alle proteine plasmatiche per il 96%
NON è rimossa dalla dialisi
BUPRENORFINA
Non applicare più di 2 cerotti contemporaneamente del dosaggio
massimo 70 microgrammi ora
Rimosso il cerotto l’emivita di eliminazione di 30 ore (range 25 –36)
I cerotti vanno applicati in punti diversi. Prima di riapplicarlo nella
stessa sede attendere 6 giorni
L’esperienza clinica per applicazioni superiori ai 2 mesi è limitata
BUPRENORFINA- AVVERTENZE
AUMENTATO ASSORBIMENTO
Lesioni cutanee
Iperpiressia
Temperatura esterna elevata
BUPRENORFINA - AVVERTENZE
IPERSUDORAZIONE: impedisce l’adesione del
cerotto
- NON È EFFICACE NELLE PERSONE MORENTI per perdita della
termoregolazione
BUPRENORFINA
Albert Dahan; Opioid – induced respiratori effects: new data on buprenorphine.
Palliative Medicine 2006; 20: s3 –s8
Determina depressione respiratoria pari al al 50% della funzione basale
con dosi > 2 ug/Kg in giovani
volontari sani, non utilizzatori
di oppiacei
BUPRENORFINA
Durata del cerotto fino a 96 ore
In pratica:
Se applico il cerotto il: LUNEDI MATTINA
lo tolgo il: GIOVEDI SERA
EFFICACIA PROTRATTA FINO A 96 ORE
L’effetto analgesico inizia dopo 12 ore (70 mc/h) e dopo 24 ore (35mc/h)
Il tempo di latenza va coperto con: Tramadolo- Buprenorfina S.L
Morfina –FANS/Paracetamolo
BUPRENORFINA RAPPORTI CONVERSIONE
Buprenorfina
Buprenorfina
Buprenorfina
Buprenorfina
Buprenorfina
Buprenorfina
Buprenorfina
cerotto
cerotto
cerotto
cerotto
cerotto
cerotto
cerotto
Buprenorfina S.L
Buprenorfina S.L
Buprenorfina S.L
Buprenorfina S.L
Buprenorfina S.L
Buprenorfina S.L
Buprenorfina S.L
TRANSTEC
TRIQUISIC
35 = Morfina OS 60 mg
52.5 = Morfina OS 90 mg
70
= Morfina OS 120 mg
87.5 = Morfina OS 150 mg
105 = Morfina OS 180 mg
122.5 = Morfina OS 210 mg
2 x 70= Morfina OS 240 mg
0.8 mg die = Buprenorfina cerotto 35
1.2 mg die = Buprenorfina cerotto 52.5
1.6 mg die = Buprenorfina cerotto 70
2.0 mg = Buprenorfina cerotto 87.5
2.4 mg = Buprenorfina cerotto 105
2.8 mg = Buprenorfina cerotto 122.5
3.2 mg = Buprenorfina cerotto 2 x
CEROTTI 35 mcg/h
CEROTTI
52.5 mcg/h
70 mcg/h
Fonte: Scheda tecnica formenti
IDROMORFONE (JURNISTA)
AGONISTA RECETTORI MU
DEBOLE AFFINITA’
AFFINITA’ PER RECETTORI KAPP
IDROMORFONE- CONFEZIONI
Capsule a rilascio ritardato 8 –16 –32 mg
IDROMORFONE
FORMULAZIONE PUSH-PULL
IDROMORFONE
Assorbimento 80%
a livello del colon
IDROMORFONE
Biodisponibilità media assoluta 22 – 26 %
Le concentrazioni plasmatiche raggiungono un
ampio plateau che si mantiene
relativamente costante entro 6 – 8 ore
dalla somministrazione della dose, e
restano costanti, per le 24 ore successive
IDROMORFONE
Questo dimostra un assorbimento continuo
costante del farmaco nelle 24 ore
successive alla somministrazione
IDROMORFONE
Concentrazione di picco alla 16 ora
Steady state: dopo 2 giorni
Legame con proteine plasmatiche basso < 30%
Metabolizzazione epatica (idromorfone
3 glicuronide)
assenza metaboliti attivi
Farmacocinetica lineare dose dipendente
Eliminazione a livello renale
Il 40% è rimosso dalla dialisi
IDROMORFONE
10 volte più liposolubile della morfina quindi
si usano meno volumi per iniezione
La compressa va deglutita intera con acqua
Rapporto morfina os :idromorfone = 5:1
(60 mg morfina os = 12 mg idromorfone)
IDROMORFONE
AVVERTENZE PRATICHE
La capsula viene eliminata intera dalle feci
Le concentrazioni plasmatiche calano dalla 20
alla 24 ora (per cui può esserci problema
di fine dose)
Ridurre dosi in caso di insufficienza epatica
Assorbimento non influenzato dal cibo
Determina meno prurito rispetto a morfina
Chaplin et al.Anesthesiology 1992, 77; 1090-4
IDROMORFONE CONTROINDICAZIONI
Insufficienza epatica grave
Insufficienza respiratoria
Stato asmatico
Trattamento con inibitori MAO
Insufficienza renale grave
IDROMORFONE – (JURNISTA)
CAPSULE : 4 –8 –16 –32 MG
IDROMORFONE OS : IV = 2 : 1
NUOVA PIRAMIDE TERAPIA
DOLORE
BREAKTHROUGH PAIN (BTP)
Esistono diversi modi di tradurre in italiano BTP:
Dolore intercorrente – Dolore transitorio –
Dolore episodico intenso
BREAKTHROUGH PAIN (BTP)
Distinto in :
1) Breakthroug pain BTP
2)
Breakthroug cancer pain BTcP
BREAKTHROUGH
CANCER
PAIN (BTcP)
BREAKTHROUGH
– PAIN
DOLORE EPISODICO INTENSO
“Episodi dolorosi che emergono, in un dolore ben controllato
dalla terapia analgesica cronica (con oppiacei)
Portenoy
“Transitoria esacerbazione del dolore che compare in una
situazione di dolore persistente altrimenti stabile”
Mercadante, Cancer 2002 - Expert Working Group EAPC( European Association Palliative Care)
9
Che cosa è il BTcP ?
EPISODI
EPISODI DOLOROSI
DOLOROSI CHE
CHE SFUGGONO
SFUGGONO
ALLA
ALLA TERAPIA
TERAPIA AD
AD ORARI
ORARI FISSI
FISSI
DOLORE
DOLORE
CONTROLLATO
CONTROLLATO
DALLA
DALLA TERAPIA
TERAPIA
DI
DI BASE
BASE
BTcP
Prevalenza
Elevata, ma differenze per i diversi “settings” e
caratteristiche diagnostiche del D.E.I. da parte
dei clinici:
64.8%
39-89%
64%
Caraceni 1999
Zeppetella 2001
Portenoy et al 1990
CLASSIFICAZIONE
1) DOLORE INCIDENTE o PROVOCATO 40-60%
2) DOLORE SPONTANEO o IDIOPATICO 40-60%
Mercadante et al.; RCP, 1, 2010; 17 –23
DOLORE PROVOCATO
1) VOLONTARIO
2) NON VOLONTARIO
3) DA PROCEDURA
Mercadante et al.; RCP, 1, 2010; 17 –23
CARATTERISTICHE CLINICHE
Rapida insorgenza.
(1)
L’intensità dolore severa: 6 – 7
Da 1 a 6 episodi al giorno
Quasi il 75% degli episodi di DEI dura meno di 30 minuti; nel 46%
casi si raggiunge la massima intensità del dolore in 5 minuti
Spesso imprevedibile 50 –60% dei casi
Nel 50% casi è possibile identificare un fattore precipitante correlato
col tumore (localizzazioni ossee o viscerali), con trattamenti antineoplastici (neuropatie), con quadri patologici concomitanti (ulcere cutanee)
Nella maggior parte dei casi il dolore si localizza nella stessa sede del
dolore di base e viene descritto come “acuto” o “lancinante”
1) Coluzzi PH, Pain 2001, 91: 123-130
2) Portenoy RK, Pain 1999, 81:129-134
3) Zeppetella G. JPSM 2000, 20: 87-92
(2 –3)
Maltoni M. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004
Maltoni M. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004
ZUCCO F. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004
Dolore Episodico Intenso (D.E.I.)
Qualità di vita
È necessario impostare trattamenti che
favoriscano le
“discese ardite invece delle risalite” ……
…… DEL dolore episodico intenso
ZUCCO F. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre
2004
EACP: European Association Palliative Care
14. Il citrato di fentanyl transmucoso
orale è un trattamento efficace
per le riacutizzazioni dolorose
in pazienti stabilizzati con morfina
orale regolare o con un oppiaceo
alternativo del III step (EVIDENZA A )
ZUCCO F. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004
EFFENTORA:
OTTIMIZZARE LA DISSOLUZIONE
Alto
Alto
Compressa + Saliva = Acido + Saliva
CC6HH8OO7 ++ 3HCO
3 3HCO
6 8 7
3
acido
acidocitrico
citrico bicarbonato
bicarbonato
pH
pH
Basso
Basso
33H
3H22CO
CO33++ CC66HH55OO773-
acido
acidocarbonico
carbonico citrato
citrato
pH
Forma ionica
Alto
Alto
pH
pH
Dissoluzione
Dissoluzionedel
delfentanil
fentanilionizzato
ionizzato
L’ OVT utilizza una reazione effervescente
Basso
Basso
1. Pather et al (2001). Drug Deliv Tech, 1: 54-57.
2. Durfee et al (2006). Am J Drug Deliv. 4: 1-5.
TITOLAZIONE
1°
TITOLAZIONE
2°
3°
TITOLAZIONE
4°
5°
TITOLAZIONE
Durante la titolazione della dose si devono usare unicamente le compresse di
EFFENTORA da 100 µg and 200 µg
Scopo del periodo di titolazione è quello di trovare la “dose efficace”
Per stimare l’efficacia del farmaco, attendere 30 minuti
Dosaggio massimo = 800µg
Tra un episodio e l’altro attendere 4 ore
Cambiare la sede di applicazione nella bocca
MANTENIMENTO
Mantenere la stessa dose come dose efficace (cioè
sufficiente sollievo dal dolore entro 30 minuti)
Riaggiustamento della posologia
– Quando il paziente assume >1 dose per parecchi episodi
consecutivi
– In caso di più di 4 episodi/24 ore => nuova valutazione
di ATC
Interruzione della terapia
Se non più necessario, Effentora deve essere interrotto
immediatamente