CORSO DI AGGIORNAMENTO
ETICA ED ECONOMIA
Per un’economia intelligente,
inclusiva e sostenibile
UNIVERSITÀ
DEGLI STUDI
DI UDINE
FACOLTÀ
DI ECONOMIA
ANNO ACCADEMICO
2011-2012
VENERDÌ 4 NOVEMBRE 2011
VENERDÌ 9 DICEMBRE 2011
VENERDÌ 3 FEBBRAIO 2012
ore 14.30 ; F
ore 14.30 ; S
Lo sviluppo sostenibile e le “sfumature”
della Green Economy: verso una nuova
Women Economy?
Prof. Francesco Marangon
ore 14.30 ; I
L’innovazione nel settore farmaceutico
e la sostenibilità: il ruolo femminile
nella distribuzione dei farmaci al terzo mondo.
Prof. Francesca Visintin
ore 16.30 ; S
La contabilità nazionale oltre il PIL: indicatori
di benessere e problematiche di genere.
Dott. Stefania Troiano
ore 16.30 ; I
L’etica nella sperimentazione clinica
e il consenso informato: la tutela dei deboli,
la medicina di genere.
Dott. Massimo Baù
L’etica nella sperimentazione clinica
e il consenso informato: la tutela
dei deboli, la medicina di genere.
INAUGURAZIONE
Finanza: un linguaggio per iniziati?
Elite economica e democrazia politica.
Una riflessione semantica.
Prof. Flavio Pressacco
ore 16.30 ; F
Dare e avere nella finanza pubblica e privata.
Democrazia dei numeri e numeri
della democrazia.
Prof. Flavio Pressacco
VENERDÌ 11 NOVEMBRE 2011
ore 14.30 ; I
Il modello decisionale etico nei progetti
di innovazione: la cultura della legalità.
Prof. Francesca Visintin
VENERDÌ 16 DICEMBRE 2011
VENERDÌ 10 FEBBRAIO 2012
ore 14.30 ; P
L’impresa family friendly. Prassi e modelli
per la piena realizzazione delle pari opportunità
tra uomo e donna.
Dott. Anna Zilli
ore 14.30 ; F
Sistema pensionistico e conflitto generazionale.
Prof. Flavio Pressacco, Prof. Stefano Miani
ore 16.30 ; P
Il diritto antidiscriminatorio nel lavoro pubblico:
oltre il ‘soffitto di cristallo’?
Dott. Anna Zilli
Genere, etica ed economia
di fronte allo sviluppo delle biotecnologie.
Dott. Ivana Bassi
Massimo Baù – [email protected]
ore 16.30 ;
S
Dip.
Scienze Economiche e Statistiche – Università degli Studi di Udine
ore 16.30
;F
Crisi della finanza, crisi del capitalismo
e crisi del lavoro. Come uscire dalla crisi?
Prof. Flavio Pressacco
sabato 4 febbraio 12
VENERDÌ 13 GENNAIO 2012
VENERDÌ 17 FEBBRAIO 2012
Agenda
• etica nella sperimentazione clinica
• consenso informato
• tutela dei deboli
• medicina di genere.
sabato 4 febbraio 12
principi etici
1. socialità, ossia di salute come bene comune, che in quanto tale diventa
anche bene economico, e perciò principio dell’obbligo sociale di garantire
tutti i mezzi per accedere alle cure necessarie;
2. sussidiarietà, che interviene là dove maggiore è la necessità,
coordinando le attività di singoli e di gruppi senza sostituirli;
3. solidarietà, che promuove iniziative spontanee, volontarie, individuali e
di gruppi, rinviando così alla sussidiarietà;
4. responsabilità, che deve guidare i cittadini a pretendere solo
prestazioni giustificate e ragionevoli in rapporto ai concreti equilibri
politici, sociali, economici del paese, nonché alle esigenze delle
generazioni future.
sabato 4 febbraio 12
La ricerca farmaceutica, la
sperimentazione clinica
Studi
Identificazione Identificazione Ottimizzazione
preliminari
del target
di sicurezza ed
dell’hit
del lead
e validazione
efficacia
Scoperta del farmaco
Studi
di fase I
Studi
di fase II
Prime fasi dello sviluppo
Studi
di fase III
Registrazione
Studi
di fase IV
Sviluppo completo
fonte: Novartis
sabato 4 febbraio 12
La ricerca farmaceutica, la
sperimentazione clinica
Identificazione dell’Hit
Hit – una molecola organica iniziale capostipite di una nuova classe di prodotti in
un programma di ricerca
Studi
Identificazione Identificazione Ottimizzazione
preliminari
del target
di sicurezza ed
dell’hit
del lead
e validazione
efficacia
Scoperta del farmaco
Studi
di fase I
Studi
di fase II
Prime fasi dello sviluppo
Studi
di fase III
Registrazione
Studi
di fase IV
Sviluppo completo
fonte: Novartis
sabato 4 febbraio 12
La ricerca farmaceutica, la
sperimentazione clinica
Ottimizzazione del Lead
Lead – una molecola organica già parzialmente sviluppata (nel corso dell’hit-tolead process) che abbia la potenzialità di essere testata in vivo
Studi
Identificazione Identificazione Ottimizzazione
preliminari
del target
di sicurezza ed
dell’hit
del lead
e validazione
efficacia
Scoperta del farmaco
Studi
di fase I
Studi
di fase II
Prime fasi dello sviluppo
Studi
di fase III
Registrazione
Studi
di fase IV
Sviluppo completo
fonte: Novartis
sabato 4 febbraio 12
La ricerca farmaceutica, la
sperimentazione clinica
Studi preliminari di sicurezza ed efficacia
Per determinare il profilo di sicurezza iniziale di un farmaco vengono condotti
numerosi test tossicologici e farmacologici in silico, in vitro e ricorrendo al
modello animale più appropriato.
Studi
Identificazione Identificazione Ottimizzazione
preliminari
del target
di sicurezza ed
dell’hit
del lead
e validazione
efficacia
Scoperta del farmaco
Studi
di fase I
Studi
di fase II
Prime fasi dello sviluppo
Studi
di fase III
Registrazione
Studi
di fase IV
Sviluppo completo
fonte: Novartis
sabato 4 febbraio 12
La ricerca farmaceutica, la
sperimentazione clinica
Studi
Identificazione Identificazione Ottimizzazione
preliminari
del target
di sicurezza ed
dell’hit
del lead
e validazione
efficacia
Scoperta del farmaco
Studi
di fase I
Studi
di fase II
Prime fasi dello sviluppo
Studi
di fase III
Registrazione
Studi
di fase IV
Sviluppo completo
Studi di fase I
In questa fase il farmaco viene assunto per la prima volta
da esseri umani per verificare il meccanismo d’azione
e per raccogliere i dati preliminari sull’efficacia, sullo schema
di dosaggio e sugli eventuali effetti collaterali. Il composto viene
somministrato a un piccolo gruppo di volontari sani o di pazienti (da 20 a
80).
fonte: Novartis
sabato 4 febbraio 12
La ricerca farmaceutica, la
sperimentazione clinica
Studi
Identificazione Identificazione Ottimizzazione
preliminari
del target
di sicurezza ed
dell’hit
del lead
e validazione
efficacia
Scoperta del farmaco
Studi
di fase I
Studi
di fase II
Prime fasi dello sviluppo
Studi
di fase III
Registrazione
Studi
di fase IV
Sviluppo completo
Studi di fase II
Negli studi di fase II, il farmaco viene somministrato a un gruppo più ampio di
soggetti (da 100 a 600) con l’obiettivo di valutarne l’efficacia e il profilo di
sicurezza, e determinare con più precisione la dose terapeutica e la frequenza
di somministrazione.
fonte: Novartis
sabato 4 febbraio 12
La ricerca farmaceutica, la
sperimentazione clinica
Studi
Identificazione Identificazione Ottimizzazione
preliminari
del target
di sicurezza ed
dell’hit
del lead
e validazione
efficacia
Scoperta del farmaco
Studi
di fase I
Studi
di fase II
Prime fasi dello sviluppo
Studi
di fase III
Registrazione
Studi
di fase IV
Sviluppo completo
Studi di fase III
Negli studi di fase III il farmaco viene somministrato a un numero ancora
maggiore di pazienti (da 1000 a 4000) in modo
da confermare i dati sull’efficacia, avere una panoramica più dettagliata sugli
effetti collaterali e confrontarlo con i trattamenti
già in uso per la stessa patologia.
fonte: Novartis
sabato 4 febbraio 12
La ricerca farmaceutica, la
sperimentazione clinica
Studi
Identificazione Identificazione Ottimizzazione
preliminari
del target
di sicurezza ed
dell’hit
del lead
e validazione
efficacia
Scoperta del farmaco
Studi
di fase I
Studi
di fase II
Prime fasi dello sviluppo
Studi
di fase III
Registrazione
Studi
di fase IV
Sviluppo completo
Registrazione
Per registrare un nuovo farmaco occorre sottoporre alle Autorità Regolatorie
i risultati di tutti gli studi preclinici e clinici (oltre 80 studi, con circa 5,000
pazienti), nonché le informazioni sulla qualità dei dati raccolti e la descrizione
dei processi di produzione. Se l’efficacia e la sicurezza
del farmaco vengono considerate adeguate viene rilasciata l’autorizzazione
all’immissione in commercio.
fonte: Novartis
sabato 4 febbraio 12
La ricerca farmaceutica, la
sperimentazione clinica
Studi
Identificazione Identificazione Ottimizzazione
preliminari
del target
di sicurezza ed
dell’hit
del lead
e validazione
efficacia
Scoperta del farmaco
Studi
di fase I
Studi
di fase II
Prime fasi dello sviluppo
Studi
di fase III
Registrazione
Studi
di fase IV
Sviluppo completo
Studi di fase IV
Quando il farmaco è in commercio occorre continuare a monitorarne gli
effetti collaterali e segnalarli alle Autorità sanitarie.
Inoltre, dopo la commercializzazione vengono spesso intrapresi nuovi studi,
utili per identificare nuove indicazioni del farmaco, per migliorare la
formulazione o per verificarne alcuni aspetti in condizioni reali d’uso.
fonte: Novartis
sabato 4 febbraio 12
L’etica della sperimentazione clinica
sabato 4 febbraio 12
•
La comunità internazionale si è data regole etiche per la
sperimentazione sull’uomo: Il Codice di Norimberga e la
Dichiarazione di Helsinki.
•
Dopo le aberranti sperimentazioni condotte nei campi di
concentramento nazisti, la comunità internazionale, per la prima
volta nella storia, decise di redigere un documento in cui porre
limiti precisi alla sperimentazione sull’uomo. Era il 1947. I massimi
esperti a livello mondiale scrissero quello che da allora viene
chiamato il Codice di Norimberga. Con tale codice si
proclama in modo solenne che “il consenso volontario del
soggetto è assolutamente necessario”. Tuttavia, la necessità di un
consenso del paziente come requisito pieno e non sostituibile da
altre forme di legittimazione venne compreso soltanto nei
decenni successivi, attraverso un percorso che non è stato
uniforme nei vari Paesi.
L’etica della sperimentazione clinica/2
sabato 4 febbraio 12
•
Oggi il principale documento che regola l’eticità delle
sperimentazioni nell’uomo è la Dichiarazione di Helsinki,
redatta nel 1964 dalla World Medical Association (Associazione
mondiale dei medici). Il documento regola i diritti degli esseri
umani coinvolti nella sperimentazione dei farmaci.
•
Se la Dichiarazione di Norimberga elenca principi di base a tutela
degli individui coinvolti negli esperimenti, e costituisce quindi una
sorta di “Costituzione” della materia, la Dichiarazione di Helsinki
entra maggiormente nei dettagli tecnici, così come avviene per le
leggi e le norme attuative. Il dibattito in merito non è comunque
concluso e altri documenti, spesso di valore locale, hanno visto la
luce per risolvere i casi più controversi o particolari.
Il Codice di Norimberga (1947)
Raccomandazioni del Codice di Norimberga (1947) per l’etica della
sperimentazione sull’uomo per l’etica della sperimentazione sull’uomo
1.
Irrinunciabile il consenso informato
2.
Beneficio per la società non altrimenti ottenibile
3.
Preceduto dalla sperimentazione sull’animale
4.
Evitata qualsiasi sofferenza non necessaria per i soggetti
5.
Evitato il pericolo di morte o di disabilità per i soggetti
6.
Disegnata affinché i benefici per l’umanità siano maggiori del rischio per il singolo
7.
Opportunamente preparata al fine di proteggere il soggetto
8.
Condotta solo da personale qualificato
9.
Disegnata in modo tale da permettere al soggetto di ritirarsi in qualsiasi momento
10.
Disegnata in modo tale da permettere al ricercatore di interromperla quando si accorgesse
che essa genera sofferenza non necessaria al paziente
sabato 4 febbraio 12
La Dichiarazione di Helsinki (1964)
Punti chiave:
1.
Tradizione ippocratica
2.
Distinzione fra sperimentazione di base e sperimentazione terapeutica
3.
Consenso informato: condizione indispensabile
4.
Primato dell’interesse del paziente
5.
Atteggiamento restrittivo nei confronti dei placebo
Principi basilari per la ricerca medica:
1.
Dovere del medico di proteggere la vita, la salute, la riservatezza e la dignità dei soggetti
2.
Conforme ai principi scientifici universalmente accettati e basata su letteratura e preclinica
3.
Attenzione per l’ambiente e gli animali
4.
Disegno ed esecuzione descritti in un protocollo da sottoporre a CE (anche monitoraggio
successivo)
5.
Responsabilità sempre di ricercatore (medico) qualificato
6.
Obiettivo proporzionato a rischio per i soggetti, salvaguardia integrità
sabato 4 febbraio 12
La Dichiarazione di Helsinki
(aggiornamento 2000)
1.
La ricerca che coinvolge soggetti umani include la ricerca su materiale umano identificabile o su
altri dati identificabili (n. 1)
2.
Anche i più comprovati metodi preventivi, diagnostici e terapeutici devono essere
continuamente messi in discussione mediante la ricerca sulla loro efficacia, efficienza,
accessibilità e qualità (n. 6)
3.
La ricerca è giustificata solo se vi è una ragionevole probabilità che le popolazioni in cui la
ricerca è condotta possano beneficiare dei risultati (n. 19)
4.
I soggetti incapaci di dare il consenso non devono essere inclusi in una ricerca a meno che la
ricerca stessa non sia necessaria per la salute della popolazione rappresentata e non possa
essere attuata su persone legalmente capaci (n. 24)
5.
Sia i risultati negativi sia quelli positivi devono essere pubblicati o resi in qualche modo
pubblicamente disponibili (n. 27)
6.
A conclusione dello studio, ad ogni paziente arruolato deve essere assicurato l’accesso ai
migliori trattamenti di comprovata efficacia identificati dallo studio (n. 30)
7.
Il medico deve informare pienamente il paziente di quali aspetti della cura sono correlati con la
ricerca (n. 31)
8.
Nel trattamento di un paziente, laddove non esistano comprovati metodi o questi siano stati
inefficaci, il medico, con il consenso informato, deve essere libero di usare mezzi non provati o
nuovi, da sottoporre al più presto ad una ricerca (n. 32)
sabato 4 febbraio 12
La Dichiarazione di Helsinki
– applicazione –
•
•
sabato 4 febbraio 12
Non obbligatorietà della Dichiarazione di Helsinki
Gli Stati Uniti, attraverso la Food and Drug Administration (FAD, Agenzia per gli Alimenti e i
Medicinali), hanno rifiutato la versione del 2000 e le successive revisioni, riconoscendo solo
la terza revisione (1989)
•
USA: da 10.2008 gli studi clinici effettuati al di fuori degli USA non avrebbero dovuto
seguire la dichiarazione di Helsinki, ma il Good Clinical Practice
•
Il training per la protezione dei soggetti umani utilizzati nelle ricerche del National
Institutes of Health (agenzia governativa statunitense per la ricerca biomedica) non fa
più riferimento alla Dichiarazione di Helsinki.
•
Resto del mondo: preoccupazioni riguardo a potenziale scarsezza di protezione per i
soggetti delle ricerche.
•
UE, fa attualmente riferimento alla quarta revisione (1996). Ma la posizione è comunque
ambigua.
•
Altro:
•
OMS, richiede (nelle proprie linee guida per pubblicare un lavoro scientifico nelle sue
pagine) che sia svolto secondo le direttive della Dichiarazione di Helsinki
•
International Committee of Medical Journal Editors (cosiddetto Vancouver Group)
impone la segnalazione se lo studio sia o non sia in accordo con Helsinki nella versione
del 1975 e rivisita del 2000.
Good Clinical Practice
•
Good Clinical Practice (GCP, buona pratica clinica): standard internazionale di etica e di
qualità necessari alla progettazione, alla conduzione, alla registrazione ed alle modalità di
relazione degli studi clinici che interessano soggetti umani.
•
Il compito di definire questi standard, che i governi dei singoli paesi possono implementare
nelle legislazioni locali riguardanti gli studi clinici su soggetti umani, è svolto dalla
International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of
Pharmaceuticals for Human Use (ICH, Conferenza internazionale per l'armonizzazione dei
requisiti tecnici per la registrazione dei farmaci ad uso umano), organismo internazionale,
cui aderiscono i paesi dell'Unione Europea, gli Stati Uniti d'America ed il Giappone.
•
L'armonizzazione dovrebbe portare a:
-
•
sabato 4 febbraio 12
un utilizzo più economico delle risorse umane, animali e materiali
favorire l'eliminazione di ritardi non necessari nella disponibilità di nuove medicine
mantenere la salvaguardia su qualità, sicurezza ed efficacia
creare vincoli per proteggere la salute pubblica.
Le linee guida ICH sono state adottate come legge in numerosi paesi, ma sono solo usati
come guide dalla Food and Drug Administration statunitense.
ITALIA: Principi di buona pratica clinica/1
DECRETO LEGISLATIVO N. 200, 6 NOVEMBRE 2007
ATTUAZIONE DELLA DIRETTIVA 2005/28/CE
ARTICOLO 3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
sabato 4 febbraio 12
La tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti della sperimentazione prevale
sugli interessi della scienza e della società.
Prima che una sperimentazione abbia inizio, devono essere valutati rischi e inconvenienti
prevedibili rispetto al beneficio atteso sia per il singolo soggetto della sperimentazione, sia per
la collettività. Una sperimentazione può essere iniziata e continuata solamente se i benefici
previsti giustificano i rischi.
Le sperimentazioni cliniche sono realizzate in conformità alla Dichiarazione di Helsinki
sui principi etici per le sperimentazioni mediche sugli esseri umani, adottata dall'Assemblea
generale dell'Associazione medica mondiale, (1996) e nel rispetto delle norme di buona
pratica clinica e delle disposizioni normative applicabili.
Prima che il soggetto sia sottoposto a sperimentazione è necessario acquisirne il consenso
libero, specifico ed informato.
Le sperimentazioni cliniche devono essere valide dal punto di vista scientifico, descritte in un
protocollo chiaro e dettagliato e guidate dai principi etici in tutti i loro aspetti.
Le informazioni cliniche e non cliniche, che siano disponibili su un farmaco in fase di
sperimentazione, devono essere adeguate a giustificare la sperimentazione clinica in
progetto.
ITALIA: Principi di buona pratica clinica/2
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
sabato 4 febbraio 12
La sperimentazione deve essere condotta in conformità al protocollo che abbia
preventivamente ricevuto il parere favorevole di un comitato etico indipendente e che
definisca, tra l'altro, i criteri di inclusione ed esclusione dei soggetti della sperimentazione
clinica, il monitoraggio e gli aspetti concernenti la pubblicazione dei dati. (...)
Chiunque conduca o partecipi alla realizzazione della sperimentazione deve essere
qualificato, in base alla sua istruzione, formazione ed esperienza, ad eseguire i propri
compiti.
Devono essere attuati sistemi con procedure prefissate e da osservare per garantire la
qualità di ogni singolo aspetto della sperimentazione.
Tutte le informazioni sulla sperimentazione clinica devono essere registrate, trattate e
conservate in modo tale da poter essere comunicate, interpretate e verificate in modo
preciso.
Deve essere garantita la riservatezza dei documenti che potrebbero identificare i soggetti,
rispettando le regole di riservatezza e confidenzialità previste dalle disposizioni
normative applicabili.
Le cure mediche prestate ai soggetti in sperimentazione e le decisioni di natura medica
prese nel loro interesse ricadono sempre sotto la responsabilità di un medico
qualificato o, se del caso, di un odontoiatra qualificato.
I prodotti in sperimentazione devono essere preparati, gestiti e conservati nel
rispetto delle norme di buona fabbricazione applicabili. Essi devono essere impiegati
secondo quanto prescritto dal protocollo approvato.
autonomia del soggetto e consenso
informato nella sperimentazione
§1 - «Il consenso volontario del soggetto umano è
assolutamente essenziale [...] la persona deve [...] esercitare il
libero arbitrio senza l’intervento di alcun elemento coercitivo,
inganno, costrizione, falsità [...] deve avere sufficiente
conoscenza e comprensione degli elementi della situazione in
cui è coinvolto, tali da metterlo in posizione di prendere una
decisione cosciente e illuminata».
CODICE DI NORIMBERGA, 1947
sabato 4 febbraio 12
consenso informato e comitato etico
DECRETO MINISTERIALE 18/3/98 SU “LINEE GUIDA DI RIFERIMENTO
PER L’ISTITUZIONE E IL FUNZIONAMENTO DEI COMITATI ETICI”
§3.7.1 - Il CE deve verificare le condizioni fondamentali del consenso (come indicate dal CNB):
qualità della comunicazione e dell'informazione
comprensione dell’informazione
libertà decisionale del paziente
capacità decisionale del paziente
§3.7.2 - Ai fini della validità del consenso, questo deve essere esplicitato in appositi moduli
predisposti a cura della struttura dove viene effettuata la ricerca o del Centro coordinatore (nei
trials multicentrici) [in conformità a ICH-GCP]
termini chiari, semplici e comprensibili
evitando gergo medico
illustrando i termini tecnico-scientifici utilizzati
indicazione specifica dell’uso del placebo
§3.7.5 - Il CE deve verificare l’adeguatezza delle modalità di raccolta del consenso informato quale
elemento necessario per un parere favorevole
§3.7.6 - Consenso informato è forma imperfetta di tutela del soggetto, non garanzia sufficiente di
eticità e non esime il CE dalla necessità di una valutazione globale della sperimentazione.
sabato 4 febbraio 12
La sostenibilità
sabato 4 febbraio 12
La sostenibilità
! 0,5-1 miliardo di €
! 4-6 anni
! 0,8-2 miliardi di €
! 8-12 anni
fonte: Quattroruote, feb 2010
sabato 4 febbraio 12
fonte: Health Affairs 25, no. 2 (2006): 420–428
etica e risorse
Scopo comune è stabilire la macro- e la micro-allocazione delle risorse:
sabato 4 febbraio 12
✓
la parte del prodotto interno lordo (P.I.L.) da assegnare al sistema
✓
la sua distribuzione tra la prevenzione di interesse sociale e di dimostrata efficacia
✓
la cura efficace delle malattie
✓
l’ambito in cui è realisticamente possibile prendersi cura della salute oltre che delle
malattie
✓
l’organizzazione dei servizi
✓
l’uso appropriato delle procedure
✓
l’accesso dei cittadini al servizio sanitario
etica e risorse/2
•
A livello macro-allocativo:
✓
un congruo investimento nel sistema sanità
-
✓
non esclusione di interventi efficaci ad alto costo ed a bassa redditività economica,
✓
considerazione della criticità della risorsa umana
-
•
sabato 4 febbraio 12
appropriata distribuzione tra i suoi diversi comparti
corretto equilibrio tra le diverse figure professionali, tra personale medico,
personale sanitario non medico e personale amministrativo.
A livello micro-allocativo
✓
non sono accettabili derive economicistiche che rischiano di compromettere il
principio dell’alleanza terapeutica medico-paziente;
✓
nella valutazione dell’utilità dei servizi bisogna considerare il più possibile i bisogni
individuali delle persone che ad essi si rivolgono;
✓
per l’accesso ai servizi deve valere il criterio della proporzionalità diagnostico-terapeutica;
✓
in ogni caso va garantito il rispetto del principio di equità.
tutela dei deboli
✓
✓
sabato 4 febbraio 12
Il diritto alla terapia è parte integrante del diritto alla salute, un diritto umano fondamentale,
indipendente da sesso, età, credo religioso, convinzioni politiche, etnia e ceto di appartenenza.
✓
Nell’immediato dopo-guerra l’Universalità di questo diritto veniva sancita nella Carta dei
Diritti dell’Uomo (Adottata dalla Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 10 dicembre
1948) e nella Costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (7 aprile 1948) ove
ne viene sottolineata l’importanza per il mantenimento di una condizione di pace e
sicurezza a livello mondiale.
✓
Quanto sia critica la disponibilità di terapie adeguate per la cura di malattie nei Paesi in via
di sviluppo si evince dalla denuncia fatta da Medici Senza Frontiere che nel 1999 ha
investito l’intera somma del Nobel per la Pace nella Campagna per l’accesso ai farmaci
essenziali.
I farmaci essenziali sono quelli che secondo la definizione dell’OMS:
✓
“soddisfano le necessità prioritarie per la cura della salute di una popolazione e dunque
devono essere disponibili in quantità adeguate, nelle formulazioni terapeutiche
appropriate e a prezzi che sia l’individuo che la comunità possono sostenere”.
✓
L’OMS nel 1977 ha fornito una prima lista modello di tali farmaci che non si propone
come standard globale ma rappresenta una guida per lo sviluppo di proprie liste da parte
delle singole nazioni o istituzioni.
tutela dei deboli
✓
Nei Paesi a basso o medio reddito i prezzi dei farmaci sono elevati, soprattutto nel
settore privato dove possono raggiungere in alcuni casi 80 volte il prezzo di riferimento
internazionale. In tali Paesi il settore farmaceutico arriva a rappresentare dal 25 al 70% del
totale della spesa sanitaria, mentre nei Paesi a reddito elevato tale valore non supera il
15%.
✓
La disponibilità di farmaci nei Paesi a basso o medio reddito è scarsa, in particolare nel
settore pubblico. Uno studio condotto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) in
27 Paesi a risorse limitate ha infatti rilevato che, in media, la disponibilità di farmaci
essenziali nel settore pubblico è del 34,9% contro il 63,2% del settore privato. Questo
spesso spinge i pazienti a migrare verso il settore privato, in cui però i prezzi sono ancora
più elevati.
✓
La spesa media pro capite in farmaci nei Paesi a reddito elevato è 100 volte maggiore
rispetto a quella dei Paesi a basso reddito. Le stime dell’OMS dicono che il 15% della
popolazione mondiale consuma più del 90% della produzione globale di farmaci.
✓
L’inaccessibilità economica delle terapie sta diventando un problema sempre più serio a
causa della transizione epidemiologica verso patologie croniche che richiedono
trattamenti a lungo termine.
Fonte: Lage A. (2011)
sabato 4 febbraio 12
tutela dei deboli
– barriere di accesso –
•
•
sabato 4 febbraio 12
politiche di prezzo
•
•
I sistemi per la distribuzione e il finanziamento dei farmaci variano da Paese a Paese.
correlazione inversa tra la proporzione del prezzo che i pazienti pagano “di tasca
propria” (“out of pocket”) e il PIL del Paese stesso; ciò significa che i cittadini dei Paesi
più poveri devono pagare una frazione maggiore del prezzo, o l’intero importo, di un
determinato farmaco rispetto a coloro che vivono nei Paesi cosi detti “ricchi”, che al
contrario ricevono un maggior supporto da parte dello Stato (ref. WHO Medications
Strategy, countries at the core 2004-2007, Ginevra 2004).
tutela della proprietà intellettuale
•
Il secondo fattore causale degli alti prezzi dei farmaci e del mancato accesso ai medicinali
è riconducibile alla politica dell’Organizzazione Mondiale del Commercio, (OMC/WTO,
World Trade Organization), “regista del commercio mondiale”
•
L’accordo impone che tutti gli Stati membri adottino come propria legge nazionale un
sistema di protezione dei diritti di proprietà intellettuale, basato sul modello statunitense.
Tra i prodotti, molto diversi tra loro, che rientrano all’interno di tale sistema, troviamo
anche i farmaci.
•
Nel 1996 all’interno dell’OMC, viene siglato l’accordo TRIPs (Trade-related aspects of
Intellectual Property Rights). Con l’accordo TRIPs viene vietata la produzione locale di
farmaci e vengono assoggettati l’importazione, l’uso e la vendita all’autorizzazione del
titolare del brevetto, che quindi esercita il monopolio per un periodo di vent’anni (art. 28)
The third barrier is related to the regulatory environment. The
trend towards continuous increments in regulatory standards for
medications is relatively recent: it was only in 1962 that proof of
efficacy was required, driving the adoption of the current drug approval process.
tutela dei deboli
– barriere di accesso –
•
sistema regolatorio
•
•
•
Per quel che riguarda il sistema regolatorio, il
tema è esso stesso molto delicato: infatti, un
sistema di regolazione è importante per
garantire sicurezza ed efficacia dei farmaci
immessi in commercio.
Tuttavia, oltre una certa soglia, gli standard
regolatori operano anche come una barriera
protezionistica, limitando la possibilità di
produrre e innovare a quelle, poche,
compagnie che hanno un volume operativo
tale da potere assorbire i costi degli
investimenti.
No one will object to concerns for pharmaceutical safety and efficacy, particularly from an ethical perspective. However, beyond
a certain threshold, regulatory standards also operate as protectionist barriers, limiting manufacture and innovation to those companies with an operational volume large enough to absorb costs
(including the practice of passing the latter on in higher prices,
Regulatory
Stringency
and
Public
Health Impact
further
reducing
affordability
of new
medications)
(Figure 3).
Figure 3: Regulatory Stringency and Public Health Impact
Impact
on public
health
Low
quality
Low
affordability
Regulatory stringency
Understandably, this is a delicate topic, but from a population
health perspective, the relation between regulatory stringency
competenze scientifiche e tecnologiche
and the public health impact of medications is revealed as a bellshaped curve: when regulatory stringency is too lax, limited public
il volume dell’attività scientifica: secondo l’UNESCO,
i Paesi a risorse limitate contribuiscono solo al
health benefit results due to low product quality; when it is too
23,8% degli investimenti globali in ricerca e sviluppo,tight,
e questo
quello
che from
Lagehigh
chiama
“volume
limited è
benefi
t results
pricesil that
impede access.
problem”.
Population health requires both quality and coverage.
•
•
sabato 4 febbraio 12
relazione tra attività scientifica e sistema di mercato:
della ricerca
rimane
Atuna
whatparte
point issostanziale
an optimal balance
achieved
between safety and
on Nord-Sud
the one hand,
and access,sebbene
on the other,
to achieve
estranea al mercato. Considerando i brevetti, infatti,effi
il cacy,
divario
è eclatante:
i Paesi
a
higher public health impact? This is a scientific problem, not only
risorse limitate producano il 32,4% degli articoli scientifici,
essi sono titolari solo del 4,5% dei brevetti
a legal one. Unless countries are able to build domestic scientific
capacities, they will not be able to formulate their own strategies
to address this complex issue and will not be in a position to pro-
tutela dei deboli
•
•
sabato 4 febbraio 12
Il mercato dei farmaci è molto lontano dall’essere un mercato libero la cui
“mano invisibile” determina in maniera ottimale investimenti e prezzi.
il fallimento del libero mercato nel settore farmaceutico è evidente per
esempio guardando all’allocazione degli investimenti per la ricerca scientifica.
• Negli Stati Uniti, più del 70% delle sperimentazioni cliniche è finanziato
dall’industria farmaceutica
• è quindi inevitabile che siano primariamente gli sponsors a individuare i
quesiti di ricerca, definiti spesso in base al ritorno commerciale a breve o
medio termine e non in base alla rilevanza per la cura dei malati.
cause of the 10/90 gap denounced by the Global Forum for Health
Research, explaining why investment in R&D is directed mainly
towards drugs for central nervous system, metabolic, neoplastic
Concentration
of Global
Health
Research
and
cardiovascular
diseases
(Figure
1).[16] and Development
Figure 1: Concentration of Global...Health Research and Development
3%
% Health R&D Funding
8%
42%
Pharmaceutical
industry
Public funding,
high-income countries
Public funding, low& middle-income countries
47%
Private, non-profit
funding
Source: World Health Organization: The World Medicines Situation
Another consequence of the concentrated and market-driven
character of the pharmaceutical industry is decline in innovation:
sabato 4 febbraio 12
18
Consequen
selected pop
The absurd
that we get
tion and thu
access to t
population-
The issue o
quite eviden
for lung can
patient and
advantage
costs $15,0
days demo
LESS VISIB
WHO has e
medication
sive brandents becom
licensing an
Doha Decla
il modello tradizionale
•
Collaborazione azienda sponsor
e partner accademici:
finanziatore
pubblico
✓ l’Istituto pubblico viene
ricompensato per i “servizi”
prestati.
✓ nel modello chiuso una o più
Aziende collaborano
✓ i risultati sono resi disponibili
al solo soggetto finanziatore
industria
farmaceutica
ricercatore
(università)
confini per la condivisione dei risultati
fonte: “the case for open-access chemical biology”, EMBO reports, 2009
sabato 4 febbraio 12
il modello del consorzio chiuso
✓ La condivisione dei
risultati è aperta a tutti i
partecipanti al progetto
✓ conclusioni dello studio
non sono rese pubblica
all’esterno
industria
farmaceutica
industria
farmaceutica
✓ alcuni risultati vengono
pubblicati, altri no
industria
farmaceutica
ricercatore
(università)
progetto
congiunto
confini per la
condivisione dei
risultati
finanziatore
pubblico
ricercatore
(università)
fonte: “the case for open-access chemical biology”, EMBO reports, 2009
sabato 4 febbraio 12
il modello del consorzio aperto
✓ il modello aperto prevede
che una o più aziende
collaborino con partner
pubblici
industria
farmaceutica
governance
finanziatore
pubblico
✓ co-partecipazione
finanziaria
✓ tutti i risultati sono resi
pubblici
soggetto giuridicamente
indipendente
progetto
congiunto
libera condivisione dei
risultati della ricerca
fonte: “the case for open-access chemical biology”, EMBO reports, 2009
sabato 4 febbraio 12
alcune considerazioni
•
applicazione su larga scala del modello aperto nella fase iniziale del processo
di sviluppo di un farmaco (drug development) apporterebbe significativi
risultati positivi per le sperimentazioni cliniche:
•
•
i prezzi di ricerca e sviluppo sarebbero ridotti
ciò renderebbe possibile per l’industria farmaceutica effettuare più concrete
politiche differenziali di prezzo nei vari Paesi
-
•
•
maggiore diffusione tra le sacche di popolazioni che ad oggi non possono
permettersi di pagare i farmaci
aumento del livello di trasparenza dell’intero processo
risultati resi pubblici sia in caso positivo che negativo
fonte: “the case for open-access chemical biology”, EMBO reports, 2009
ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2750055/
sabato 4 febbraio 12
tutela dei deboli
•
•
•
•
sabato 4 febbraio 12
Un ultimo aspetto rilevante da considerare è il declino nell’innovazione.
• L’industria ha “venduto” al pubblico l’idea che l’innovazione è stimolata dalla
competizione e che gli alti prezzi garantiti dai brevetti sono fondamentali per finanziare
la ricerca.
Struttura finanziaria del settore farmaceutico:
• il marketing e non la ricerca rappresenta la voce più ingente delle spese
Inoltre le pressioni per realizzare profitti a breve termine, fanno si che la ricerca si orienti
sempre più verso “progetti a basso rischio” che offrono una garanzia di riuscita in tempi rapidi
e prima di aver consumato troppe risorse.
Questo spiega il proliferare delle cosiddette “innovazioni incrementali” che rappresentano
miglioramenti o cambiamenti minori di prodotti già esistenti.
• Questa logica di breve respiro ha portato all’instaurarsi di una sorta di circolo vizioso,
in quanto l’introduzione nel mercato di medicinali poco innovativi rispetto a quelli già in
commercio richiede ingenti investimenti in marketing, un altro costo che viene
recuperato con alti prezzi del prodotto.
• Il risultato paradossale di questo processo è che “stiamo ottenendo farmaci sempre più
costosi con sempre minore grado d’innovazione e quindi scarso impatto sulla
popolazione”.
ncreased from 27.5% in the 1980s to 45.7% by the year 2000.[3]
At the same time, the pharmaceutical market is far from being a
“free market” whose “invisible hand” optimally determines investments and prices. Effective demand, or ability to pay, is also highy concentrated in high-income countries. It has been estimated
hat 15% of the world’s population in these countries consumes
90% of medications, and the trend towards further market concentration continues: the US share of the pharmaceutical market
ncreased from 18% in 1976 to 52% in the year 2000.
Driven by competitive pressures for short-term profits, research
projects increasingly favor low-risk, incremental innovations on
already existing products. Then a kind of vicious circle emerges in which such innovations produce small improvements in
clinical trials (Figure 2 ). But to achieve statistical significance,
these trials must be carried out in homogenous populations
with narrow inclusion criteria, a very expensive undertaking.
This cost is later passed on in the form of higher prices. Market penetration with small medical improvements also requires
a big marketing investment, another cost recovered through
higher prices.
tutela dei deboli
Medication expenditures occur mainly in the private sector and
his became more pronounced in the 1990s—for all countries and
Il circolo vizioso.
ncome groups—when governments’ participation in pharmaceuical expenditures
from
42.9% to 39.2%.
ParadoxicalPer decreased
raggiungere
significatività
statistica
le
y, the bias is even
greater
in
middleand
low-income
countries,
sperimentazini cliniche devono essere eseguite
where 74% of medication expenditures are in the private sector,
su un ampie popolazioni di pazienti omogenei,
compared to 58% in high-income countries.
con restrittivi criteri d’inclusione, processo già
di perinséthemolto
costoso, ilindustry
cui costo
viene
This “market failure”
pharmaceutical
is also
evident
trasmesso
sottoforma
piùwhich
elevati.
n allocations of
investments
for scientifidic prezzi
research,
do not
ollow real demand—as determined by health impact—but rather
La penetrazione del mercato di modeste
effective demand.
innovazioni richiede un grande investimento di
Most medical research
is done
in high-income
countries:
12 counmarketing,
anche
questo costo
recuperato
ries concentrate
80% of research
Moreover, medical
attraverso
prezzi piùspending.
alti.
research financing has been moving towards the private sector.
Conseguenza
finale:
elevati a lungo
n the United States,
more than
60%“costi
of pharmaceutical
research
and more thantermine
70% of per
clinical
trialsmiglioramenti
are financed by
the aprivate
piccoli
adatti
una
pharmaceuticalpopolazione
industry, andaltamente
the trend continues.
This is the root
selezionata”
cause of the 10/90 gap denounced by the Global Forum for Health
Research, explaining why investment in R&D is directed mainly
owards drugs for central nervous system, metabolic, neoplastic
and cardiovascular diseases (Figure 1).[16]
Figure 2: The Vicious Circle
THE VICIOUS CIRCLE
Low-risk
project
Financial
constraints
Small
improvement
High marketing
costs
Large sample
size
Entry barriers
- patents
- regulation
Narrow inclusion
criteria
High clinical trial
costs
High product
prices
Consequence: long-term high costs for minor improvements in highlyselected populations.
The absurd result of the repetitive operation of this vicious circle is
that we get increasingly more expensive drugs with less innovation andissues
thus less
healthand
impact.
In epidemiological
terms,
limited
Figure 1: fonte:
Concentration
Global Health Research
and Development
Global of
pharmaceutical
development
and access: critical
of ethics
equity,
MEDICC Review
2011
access to these expensive products also contributes to minimal
% Health R&D Funding
population-wide impact.
3%
8%
sabato 4 febbraio 12
42%
Pharmaceutical
La medicina di genere
•
A partire dalla metà degli anni '80, negli USA, alcuni ricercatori cominciano a studiare l'impatto
che le differenze di genere comportano rispetto al modo in cui le patologie si manifestano, si
sviluppano, vengono curate: si afferma così un nuovo approccio medico, che pone in relazione
la salute e il rischio di patologia con i differenti ruoli sociali, culturali ed economici
determinati dal genere.
•
Ci si rende conto che fino a quel momento la medicina era stata costruita sul paradigma
“giovane, adulto, maschio, bianco”, paradigma che condizionava non solo la diagnosi e
cura delle patologie, ma anche la sperimentazione di nuovi farmaci.
•
Nel 1985 i National Institutes of Health statunitensi rendono pubblico il primo rapporto sulla
salute delle donne stilato sulla base delle differenze di genere, puntando il dito sul ritardo
conoscitivo della medicina su questo importante aspetto.
•
L'avanzamento della ricerca ha confermato che la salute umana è strettamente legata agli aspetti
che costituiscono il “genere” e che uomini e donne non differiscono solo sessualmente, ma
anche rispetto a fattori come il peso, la percentuale di grasso corporeo, gli enzimi epatici, gli
ormoni sessuali e alle variabili determinate dall'ambiente, dal tipo di società, dall'educazione,
dalla cultura e dalla psicologia dell'individuo.
•
sabato 4 febbraio 12
Il decorso delle patologie e la risposta alle cure farmaceutiche variano sensibilmente tra
uomini e donne: pur essendo soggetti alle medesime patologie, la diversa appartenenza
di genere determina sintomi, progressione e decorso delle patologie molto diversi tra
loro.
La medicina di genere
Le differenze di genere sono una realtà scientifica ormai consolidata, che la medicina deve saper
ben valutare. Uomini e donne non possono essere assimilati: ciascun genere deve essere
considerato nella sua specificità, non solo quando si tratta di valutare il modo in cui si sviluppa
una patologia, ma anche nella ricerca e sperimentazione di nuove terapie farmacologiche.
Il genere condiziona non solo la patologia, ma anche le terapie, e influenza sia il percorso dei
farmaci all'interno dell'organismo umano sia il loro meccanismo d'azione.
Esempi:
sabato 4 febbraio 12
✓
grassi: i farmaci che hanno una maggiore affinità per i lipidi (lipofili) hanno un volume di
distribuzione più ampio nelle donne a causa della presenza maggiore di grassi (circa il
25%) nel corpo femminile rispetto a quello maschile.
✓
peso: le donne pesano normalmente circa il 30% in meno degli uomini e quindi, a parità
di dosaggio, la quantità di principio attivo che assumono in proporzione al peso è
maggiore.
✓
ipertensione: i farmaci calcio-antagonisti sembrano più efficaci nelle donne nel ridurre la
pressione arteriosa; al contrario, gli ACE-inibitori sembrano in grado di ridurre
significativamente la mortalità tra gli uomini, ma non tra le donne.
✓
depressione: le donne sembrano rispondere meglio agli inibitori della ricaptazione della
serotonina (SSRI), mentre gli uomini trarrebbero maggiori benefici con gli antidepressivi
triclici (TCA).
La medicina di genere
Nonostante la differente risposta alle terapie farmacologiche e sebbene le donne consumino
circa il 40% di farmaci in più rispetto agli uomini, fino a un recente passato gran parte dei nuovi
farmaci venivano testati solo sugli uomini e molti principi attivi non sono mai stati sperimentati
sulla popolazione femminile.
Motivazioni:
✓
timore che una molecola in sperimentazione possa costituire un rischio per una donna
in età fertile.
✓
fluttuazione dei livelli ormonali dovuta al ciclo mestruale, che si ritiene possa influenzare
i risultati della sperimentazione.
Conseguenze:
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✓
non consente di misurare la reale efficacia dei farmaci rispetto ai diversi generi e può
limitare la scoperta di farmaci specifici per le donne.
✓
In Italia, secondo i dati dell'AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco), la popolazione femminile
è del tutto assente nelle sperimentazioni dei farmaci di Fase I, che servono a capire se le
nuove molecole sono sicure e quale potrebbe essere il loro meccanismo d'azione, e
quasi del tutto esclusa da quelle di Fase IV, cioè le analisi condotte sui pazienti dopo che
il farmaco è stato messo in commercio.
La medicina di genere
✓
USA le donne sono obbligatoriamente inserite nei trial clinici e la Food and Drug
Administration americana (FDA) ha istituito un ufficio che si occupa specificamente della
salute delle donne e della loro partecipazione agli studi.
✓
Italia:
✓
sabato 4 febbraio 12
✓
2007 istituzione della “Commissione Salute delle Donne” presso il Ministero della Salute
✓
2008 Istituto Superiore di Sanità ha dato avvio ad un progetto strategico incentrato
sull'impatto delle terapie a seconda del genere, al fine di arrivare a cure più appropriate e
ottenere risparmi per il Servizio Sanitario Nazionale.
✓
2011AIFA costituzione del Gruppo di lavoro “Farmaci e Genere” dedicato ai farmaci e
alla Medicina di Genere.
UE:
✓
05.2010 presso il Parlamento Europeo a Bruxelles si è svolto un incontro incentrato sulle
strategie per promuovere misure volte a ridurre l'incidenza di patologie cardiovascolari in
Europa;
✓
Da questo incontro è scaturita la proposta di una legge, analoga a quella americana, che
renda obbligatoria in Europa un'equa rappresentanza femminile (50%) nei trial per
patologie cardiovascolari e ictus, prime causa di mortalità femminile.
Riferimenti
Comitato Nazionale per la Bioetica (1998), “Etica, sistema sanitario e risorse”. Presidenza del Consiglio
dei Ministri, Roma.
Comitato Nazionale per la Bioetica (2006), “Conflitti d’interessi nella ricerca biomedica e nella
pratica clinica”. Presidenza del Consiglio dei Ministri, Roma.
Fondazione ISTUD (2011), “Globalizzazione della sperimentazione clinica”. Programma “Scienziati in
Azienda” XII Edizione, Stresa.
Lage A. (2011), “Global pharmaceutical development and access: critical issues of ethics and equity”.
MEDICC Review; 13: 16-22.
Sacchini D. (2006), “Bioetica e sperimentazione clinica: aspetti etici”. Corso di formazione in Bioetica,
Istituto di Bioetica, Università Cattolica di Roma.
Schiebinger L. (1993), “The anatomy of difference” in Her nature's body: gender in the making of Modern
Science, Beacon Press, Boston (MA).
Weigelt J. (2009), “The case for open-access chemical biology. A strategy for pre-competitive
medicinal chemistry to promote drug discovery”, EMBO Rep. 2009 Sep; 10(9):941-5.
sabato 4 febbraio 12
