La gestione Multidisciplinare del paziente candidato alla Chirurgia

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Anselmino Marco - Chirurgo - Azienda Ospedaliero - Universitaria Pisana, Pisa (PI)
Antognozzi Valentina - Dietista - Presidio Ospedaliero S.Maria della Pietà, Casoria (NA)
Busetto Luca - Ricercatore Universitario - Dipartimento di Scienze Mediche Chirurgiche
Università degli Studi di Padova (PD)
Cerbone Maria Rosaria - Psicologa - Presidio Ospedaliero S.Maria della Pietà, Casoria (NA)
Cristiano Stefano - Chirurgo - Presidio Ospedaliero S.Maria della Pietà, Casoria (NA)
Giardiello Cristiano - Chirurgo - Presidio Ospedaliero S.Maria della Pietà, Casoria (NA)
Jaccheri Roberta - Dietista - Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa (PI)
Lippi Chita - Psicologa - Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa (PI)
Luglio Elisa - Psicologa - Ospedale di Circolo di Varese, sede di Luino, Varese (VA)
Romagnoli Giuliano - Chirurgo - Ospedale di Circolo di Varese, sede di Luino, Varese (VA)
Santini Ferruccio - Endocrinologo - Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa (PI)
Silvestri Eufemia - Dietista - Presidio Ospedaliero S.Maria della Pietà, Casoria (NA)
Tamborini Laura - Nutrizionista - Ospedale di Circolo di Varese, sede di Luino, Varese (VA)
1
INDICE
CARTELLA CLINICA
Dati anagrafici
…………………………………………………………………………………………………………………
Modalità d’invio
…………………………………………………………………………………………………………………
Motivazione
………………………………………………………………………………………………………………………
Anamnesi familiare
…………………………………………………………………………………………………………
Anamnesi fisiologica
…………………………………………………………………………………………………………
Anamnesi Patologica remota e prossima …………………………………………………………………………
Iinterventi chirurgici pregressi
…………………………………………………………………………………………
Terapia farmacologia …………………………………………………………………………………………………………
Storia del peso
…………………………………………………………………………………………………………………
Anamnesi per fattori eziologici …………………………………………………………………………………………
Precedenti tentativi terapeutici …………………………………………………………………………………………
Esame obiettivo generale
…………………………………………………………………………………………………
Parametri antropometrici
…………………………………………………………………………………………………
Bioimpedenziometria …………………………………………………………………………………………………………
Dexa
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Calorimetria indiretta …………………………………………………………………………………………………………
Valutazione dietetica: storia dietetica ………………………………………………………………………………
Valutazione dietetica: abitudini alimentari ………………………………………………………………………
Valutazione psicologica ………………………………………………………………………………………………………
Esami di laboratorio ……………………………………………………………………………………………………………
Indagini strumentali pre-operatorie …………………………………………………………………………………
Valutazione collegiale inquadramento diagnostico ……………………………………………………………
Protocollo chirurgico:
- Bendaggio gastrico …………………………………………………………………………………………………………
- By-pass gastrico ………………………………………………………………………………………………………………
- Diversione biliopancreatica
……………………………………………………………………………………………
- Palloncino intragastrico
…………………………………………………………………………………………………
Follow Up chirurgico ……………………………………………………………………………………………………………
Pag.
4
4
4
4
5
5
6
6
6
7
7
8
8
9
9
9
9
10
10
12
15
17
18
19
20
21
22
23
DIETE
DIETA E BENDAGGIO GASTRICO: premessa ……………………………………………………………………
- Indicazioni specifiche per il post intervento ……………………………………………………………………
- Dieta liquida: Prima fase post operatorio ………………………………………………………………………
- Dieta semiliquida: seconda fase 2/4 settimane da circa 800 Kcal
………………………………
- Dieta semisolida: terza fase 2 settimane da circa 1000 Kcal
………………………………………
………………………………………
- Dieta solida: quarta fase di adattamento da circa 1200 Kcal
- Indicazioni generali per l’alimentazione abituale dopo bendaggio gastrico …………………
- Scelta degli alimenti
………………………………………………………………………………………………………
- Guida alla scelta degli alimenti (bendaggio gastrico) ……………………………………………………
26
27
28
29
30
31
32
33
34
DIETA E BY-PASS GASTRICO: premessa …………………………………………………………………………
- Indicazioni specifiche per il post intervento ……………………………………………………………………
- Dieta liquida: Prima fase nell’immediato post intervento ………………………………………………
………………………………
- Dieta semiliquida: seconda fase 2/4 settimane da circa 800 Kcal
- Dieta semisolida: terza fase 4 settimane da circa 1000 Kcal …………………………………………
- Dieta solida: quarta fase di adattamento da circa 1200 Kcal
………………………………………
- Indicazioni generali per l’alimentazione abituale dopo by-pass gastrico ………………………
- Guida alla scelta degli alimenti (by-pass gastrico) …………………………………………………………
35
36
37
38
39
40
41
43
2
DIETA E DIVERSIONE BILIOPANCREATICA: premessa ……………………………………………………
- Indicazioni specifiche dopo per il post intervento …………………………………………………………
- Dieta liquida: Prima fase nell’immediato post intervento ………………………………………………
- Dieta semiliquida: seconda fase 1 settimana da circa 800 Kcal ……………………………………
- Dieta semisolida: terza fase 1 settimane da circa 1000 Kcal
………………………………………
- Indicazioni generali dopo diversione biliopancreatica ……………………………………………………
- Indicazioni generali sulle modalità di assunzione del cibo ……………………………………………
- Guida alla scelta degli alimenti (diversione biliopancreatica)
………………………………………
44
45
46
47
48
49
50
51
DIETA E PALLONCINO INTRAGASTRICO: premessa
………………………………………………………
- Indicazioni specifiche dopo il posizionamento del palloncino gastrico …………………………
- Dieta semiliquida 2 settimane …………………………………………………………………………………………
- Dieta solida di proseguimento da circa 1100 Kcal …………………………………………………………
- Scelta degli alimenti …………………………………………………………………………………………………………
52
53
54
55
57
ASPETTO PSICOLOGICO
L’INQUADRAMENTO PSICOLOGICO DEL PAZIENTE AFFETTO DA OBESITÀ GRAVE
A - Assessment
…………………………………………………………………………………………………………………
B - Anamnesi psicologica
…………………………………………………………………………………………………
C - Disturbi mentali che possono influire negativamente sull’esito dell’intervento …………
D - Valutazione delle capacità di coping ……………………………………………………………………………
E - Valutazione della consapevolezza enterocettiva ed emotiva
……………………………………
F - Motivazione
…………………………………………………………………………………………………………………
G - Valutazione delle aspettative ………………………………………………………………………………………
H - Aderenza alle prescrizioni ……………………………………………………………………………………………
I - Locus of control ………………………………………………………………………………………………………
II - Autoefficacia ……………………………………………………………………………………………………………
III - Impotenza appresa …………………………………………………………………………………………………
VI - Interazione tra locus of control, bassa autoefficacia e impotenza appresa …………
V - L’aderenza alle prescrizioni e il ruolo del team ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
I - Test psicodiagnostici
J - L’immagine corporea nel paziente obeso ……………………………………………………………………
59
59
61
63
63
63
65
65
65
66
66
66
67
67
68
TRATTAMENTO COGNITIVO E COMPORTAMENTALE DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
INTERVENTO DI CHIRURGIA BARIATRICA
Trattamento cognitivo-comportamentale dopo intervento di bendaggio gastrico
regolabile ……………………………………………………………………………………………………………………………
- Automonitoraggio e riconoscimento delle sensazioni di fame e sazietà ………………………
- Gestione del vomito nel post-intervento
………………………………………………………………………
- Gestione dell’introduzione di alimenti solidi
…………………………………………………………………
- Gestione dell’insufflazione del bendaggio gastrico
………………………………………………………
- Tecniche di controllo degli stimoli
…………………………………………………………………………………
- Controllo del comportamento sweet-eater ……………………………………………………………………
- Controllo del grignottage …………………………………………………………………………………………………
- Gestione dei disturbi del comportamento alimentare ……………………………………………………
- Gestione delle situazioni sociali ………………………………………………………………………………………
Trattamento cognitivo-comportamentale dopo intervento di by-pass gastrico ………………
Trattamento cognitivo-comportamentale dopo intervento di biliopancreatica
………………
Gestione dell’immagine corporea dopo un dimagrimento rilevante
………………………………
Bibliografia (aspetto psicologico) …………………………………………………………………………………
71
72
73
74
74
74
75
75
75
76
76
76
77
79
3
CENTRO MULTIDISCIPLINARE PER LA DIAGNOSI E LA CURA
DELL’OBESITA’ E DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
CARTELLA CLINICA
DATI ANAGRAFICI
Nome e Cognome
Data di nascita
Stato civile
Titolo di studio
Professione
Domicilio
Telefono
E-mail
Codice fiscale
MODALITA’ DI INVIO
MOTIVAZIONE
4
ANAMNESI FAMILIARE
Padre
Madre
Fratelli
Figli
Obesità
†
†
†
†
Diabete
†
†
†
†
Dislipidemie
†
†
†
†
Ipertensione Eventi cardiovascolari
†
†
†
†
†
†
†
†
NOTE
ANAMNESI FISIOLOGICA
Peso alla nascita
Si
No
Sviluppo puberale normale
†
Menarca
Mestruazioni regolari
Menopausa
Gravidanze
† Si
† No
† Si
† No
† Si
† No
Età prima gravidanza
Numero
A termine
Aborti
Macrosomia fetale
Note
Attività lavorativa
†
Attività sportiva
Frequenza
Durata
Tipo
Fumo (n° sigarette/die)
Leggera
† Leggera
_______/sett.
†
Età
Note
Età
†
Moderata
†
Pesante
†
Moderata
†
Pesante
†
Ex fumatore da
Alvo
NOTE
5
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA E PROSSIMA
INTERVENTI CHIRURGICI PREGRESSI
TERAPIA FARMACOLOGICA
6
STORIA DEL PESO
0-6 anni
6-14 anni
15-20 anni
21-50 anni
+ di 50 anni
Età insorgenza obesità
†
†
†
†
†
Peso massimo
Peso minimo
Per quanto tempo è stato mantenuto
Per quanto tempo è stato mantenuto
NOTE
ANAMNESI PER FATTORI EZIOLOGICI
Sospensione del fumo
†
Si
†
No
Cause iatrogene
†
Si
†
No
NOTE
Modificazione dello stile di vita
† Sedentario
† Cambiamento attività lavorativa
† Cessazione attività sportiva
† Inattività forzata
Motivo
Eventi di vita
Malattie psichiatriche
†
Si
†
No
Quali
Malattie endocrine
Altro
7
PRECEDENTI TENTATIVI TERAPEUTICI
Dieta
† Si
†
Età della prima dieta
Quante
No
Farmaci
† Si
Tipo di farmaci
†
No
†
Si
Tipo di intervento
†
Risultati della dieta
Chirurgia
No
Risultati della chirurgia
ESAME OBIETTIVO GENERALE
Condizioni generali
Sensorio
Decubito
Cute, mucose visibili e sottocute
Ossa ed articolazioni
Lingua
Collo
Torace
Cuore
Addome
Arti Inferiori
Mammelle
8
PARAMETRI ANTROPOMETRICI
DATA
Altezza (cm)
Peso (Kg)
IMC
Circ. collo
Circonf. Vita
Circonf. Fianchi
P.A.
Freq. Cardiaca
NOTE
BIOIMPEDENZIOMETRIA
RISULTATI
DATA
Resistenza
Reattanza
Angolo di Fase
NOTE
DEXA
DATA
Massa grassa (grammi)
Massa magra (grammi)
Massa ossea (grammi)
CALORIMETRIA INDIRETTA
DATA
VO2 (L/Min)
VCO2 (L/Min)
RQ
REE/Die (Kcal/die)
Valore Predetto REE/Die (Kcal/die)
Temp. Amb. (°C)
NOTE
9
VALUTAZIONE DIETETICA
STORIA DIETETICA
VALUTAZIONE DIETETICA
ABITUDINI ALIMENTARI
Numero di pasti al giorno
Pasti fuori casa
† Si
Dove
†
No
Quante volte a settimana/giorno?
Fuori pasto
Dove
Quante volte nella giornata
In che momento della giornata
Alimenti maggiormente consumati
Alcolici
†
Mai
† No
† Ai pasti
† Fuori pasto
† Si
NOTE
† Occasionale
Tipo e quantità
Tipo e quantità
† No
Bibite
† Si
Quantità
Quali
†
No
Sindrome dell’oscillazione del peso
†
Si
†
No
Dolce
Salato
Consistenza dei cibi preferita
Morbido
Solido
†
†
Si
Si
†
†
No
No
†
†
Si
Si
†
†
No
No
Voracità/velocità di alimentazione
†
Si
†
No
Abuso
Preferenze alimentari
10
Convinzioni disfunzionali sul cibo
†
Si
†
No
Quali
Introito calorico giornaliero
Kcal
Alimentazione sbilanciata per eccesso
Lipidico
Glucidico
Proteico
†
†
†
Si
Si
Si
†
†
†
No
No
No
Fabbisogno energetico
Bilancio energetico
NOTE
11
VALUTAZIONE PSICOLOGICA
Vive con
Posizione nella fratria
Precedenti visite
†
†
†
Psichiatriche
Psicologiche
Psicoterapie
Motivazione
Farmaci
Patologie psichiatriche attuali
† Si
Note
†
No
______________________________________________
Si
Uso/abuso di sostanze psicotrope
†
Psicoterapia attuale
† Si
† No
Quale
Caratteristiche psicologiche:
Capacità di controllo
Autostima
Rabbia/Ostilità
Distress
Difficoltà ad esprimere emozioni
Autoefficacia
Locus of control
Impotenza appresa
†
†
†
†
†
†
†
†
†
Scarsa
Scarsa
Scarsa
Scarso
Scarsa
Scarsa
Esterno
Si
†
†
†
†
Assente
Assente
Assente
Si
No Quali:
†
†
†
†
†
†
†
†
Sufficiente
Sufficiente
Media
Medio
Media
Sufficiente
Interno
No
†
†
†
†
†
†
Buona
Buona
Elevata
Elevato
Elevata
Buona
NOTE
Tono dell’umore
Depressione
Ansia
Ansia di aspettativa
Con evitamento di situazioni
Quali situazioni
† Lieve
† Lieve
† Lieve
† No
†
†
†
Moderata †
Moderata †
Moderata †
Grave
Grave
Grave
Relazioni familiari e storia delle relazioni affettive
12
Eventi stressanti
† All’esordio dell’obesità
†
Correlati all’aumento di peso
Relazione tra eventi stressanti e interruzione delle
terapie dietetiche
†
†
Esistente
Consapevole
†
Nell’ultimo anno
†
†
Non esistente
Non consapevole
Aspettative relative al dimagrimento
Motivazione e aspettative relative all’intervento chirurgico
Convinzioni disfunzionali sulla forma del corpo
†
Si
†
No
Supporto familiare
†
Si
†
No
†
†
†
Scarsa
Sufficiente
Elevata
Capacità di far fronte alle situazioni (coping)
†
†
†
Scarsa
Sufficiente
Elevata
Compliance
†
†
†
Scarsa
Sufficiente
Elevata
†
†
Senza esperienza di derisione
Con esperienza di derisione
Sovrappeso/obesità nella seconda infanzia
†
†
Senza esperienza di derisione
Con esperienza di derisione
Sovrappeso/obesità nell’adolescenza
†
†
Senza esperienza di derisione
Con esperienza di derisione
Perché in questo momento
E’ arrivato qui spinto/incoraggiato/consigliato da
Motivazione all’apprendimento di
un corretto stile di vita
NOTE
ANAMNESI PREGRESSA E ATTUALE
Sovrappeso/obesità nella prima infanzia
STILE ALIMENTARE
Episodi di iperalimentazione
† No
Sensazione di perdita di controllo
†
Si
†
No
Sensi di colpa dopo aver mangiato
†
Si
†
No
Iperfagia prandiale (ultimo anno)
†
Si
†
No
Abbuffate compulsive (ultimi sei mesi)
Frequenza
†
Si
†
No
† Soggettivi
† Oggettivi
13
Abbuffate compulsive pregresse
†
Si
†
No
Emotional eating (ultimo anno)
Frequenza
†
Si
†
No
Night Eating Syndrome (ultimo anno)
†
Si
†
No
Nocturnal Eating Syndrome (ultimo anno)
†
Si
†
No
Attuali
Pregresse
†
†
Si
Si
†
†
No
No
Pregresso
†
†
Si
Si
†
†
No
No
Condotte di compensazione
Quali
Vomito auto-indotto
CONCLUSIONI
Iperfagia prandiale
Disturbo da Alimentazione Incontrollata
Emotional Eating
Night Eating Syndrome (mangiatore serale)
Nocturnal Eating Syndrome (mangiatore notturno)
Nibbling /snacker (piluccatore)
Sweet eater (compulsione per i cibi dolci)
†
†
†
†
†
†
†
TEST
NOTE
14
ESAMI DI LABORATORIO
DATA
GR
GB
Hb
Ht
MCV
Linfociti
Piastrine
Proteine tot
Albumina
α1 globuline
α2 globuline
β globuline
γ globuline
Fe
Ferritina
Transferrina
INR
APTT
Fibrinogeno
Glucosio
Urea
Creatinina
Acido urico
Prealbumina
Colesterolo Tot
Colesterolo HDL
Colesterolo LDL
Trigliceridi
Bilirubina tot
Bilirubina dir
Bilirubina indir
ALT
AST
gamma-GT
Fosfatasi alcalina
CPK
LDH
Vit. B12 *
Ac. Folico *
n/mm3
n/mm3
g / dL
%
fL
n/mm3
n/mm3
g/dL
g/dL
g/dL
g/dL
g/dL
g/dL
µg/dL
µg/L
g/L
sec.
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L
U/L
U/L
U/L
U/L
pg/mL
ng/mL
* per intervento malassorbitivo
15
DATA
Elettroliti
Na
K
Ca
P
mEq / L
mEq / L
mg / dL
mg / dL
Esame urine
DATA
Dosaggi Ormonali
TSH
FT3
FT4
Cortisolemia
(dopo soppressione)
Insulinemia bas.
FSH *
LH *
PRL *
Estradiolo
Progesterone
Testosterone
ΜU/ml
pg/ml
pg/ml
µg/dl
µU/ml
mU/ml
mU/ml
ng/ml
pg/ml
ng/ml
ng/ml
Curva da carico *
Data:
Tempi
0’
30’
60’
90’
120’
* Facoltativi
Glicemia (mg/dL)
Insulinemia (µU/ml)
16
INDAGINI STRUMENTALI PRE-OPERATORIE
† ECG
† RX Torace
† Eco Addome
† Eco Cardio
† Ecodoppler arti inf.
† Spirometria
† Rx Tubo Digerente
† Endoscopia
† Emogas
NOTE
17
VALUTAZIONE COLLEGIALE
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
TERAPIA PROPOSTA
†
Terapia medica
Terapia Chirurgica
†
Bendaggio gastrico regolabile
†
By pass gastrico
†
Diversione biliopancreatica/ BPD DS
†
By pass bilio intestinale
†
Gastroresezione a manica
†
Palloncino intragastrico
†
Altro
NOTE
18
BENDAGGIO GASTRICO
PROTOCOLLO CHIRURGICO
Tipo
N°. Lotto
Data Intervento
Durata (min)
† > 5000 U.I.
†
Profilassi Anti Tromboembolica
† Si
†
Elastocompressione arti inferiori
† Si
†
Compressione Pneumatica Intermittente
† Perigastrica
†
Tecnica utilizzata
† Si
†
Altro intervento associato
Quale:
Uso del tubo gastrico di calibrazione
† Vol. Iniettato (ml)
Punti gastro-gastrici anteriori
† Numero
Sede del port
†
Fissazione del port
† Positivo
†
Test al blu di metilene
†
†
Si
Sondino naso-gastrico
† Si
†
Drenaggio
†
†
Si
Antiemetici
† Si
†
Antidolorifici
< 5000 U.I.
No
No
Pars flaccida
No
Negativo
No
No
No
No
Complicanze intraoperatorie
† Sanguinamento †
† Altro
Conv. Laparotomia
Giornata
Causa
†
Ripresa alimentare
Perforazione
Complicanze post-operatorie
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
Reintervento precoce
Giorni di degenza post-operatori
Altri interventi associati
Peritonite
Raccolta settica addom.
Perf. Stomaco/esofago
Insuff. Respiratoria acuta
Emoperitoneo
Complicanze respiratorie
Complicanze cardiache
Trombosi venosa profonda
Ulcera acuta (gastrica o duodenale)
Embolia polmonare
Infezioni ferita
Altro
†
NOTE
19
BY-PASS GASTRICO
PROTOCOLLO CHIRURGICO
Data intervento _________________________
Durata (min)
_________________________
Profilassi Anti Tromboembolica
Elastocompressione Arti Inferiori
Compressione Pneumatica Intermittente
Tecnica
< 5000 U.I.
No
No
LAP
†
†
†
†
> 5000 U.I.
Si
Si
OPEN
†
†
†
†
†
†
†
†
†
Con palloncino
Con sonda da 12 mm.
Con suturatrice circolare
Con suturatrice lineare
Sutura a mano
Prova al blu di Metilene
Antecolica
Transmesocolica
Transmesocolica retrogastrica
†
†
Con suturatrice lineare
Altro
†
Di Petersen
†
Intermesenteriale
Drenaggio
Sondino nasogastrico
Controllo transito gastrodigiunale
Giornata post-op
Ripresa alimentazione
†
†
†
Si
Si
Si
†
†
†
No
No
No
Complicanze intraoperatorie
†
†
†
†
Sanguinamento dalle brecce dei trocars
Sanguinamento trancia gastrica
Altro
Causa
†
†
†
†
†
†
Insufficienza Respiratoria acuta
Complicanze cardiache
Trombosi Venosa Profonda
Embolia polmonare
Infezione di ferita
Altro
Calibrazione della tasca gastrica
Anastomosi Gastrodigiunale
Anastomosi Digiuno-Digiunale
Lunghezza ansa Bilio-pancreatica
Lunghezza ansa Alimentare comune
Chiusura degli spazi
Conversione
Complicanze post-operatorie
†
†
†
†
†
†
†
Emorragia dalle brecce dei trocars
Emorragia dalla trancia di sezione
Deiscenza gastro-digiunale
Deiscenza digiuno-digiunale
Raccolta settica addominale
Stenosi anastomosi g-d
Stenosi anastomosi d-d
†
†
†
†
Giornata
Giorni di degenza post-operatori
Altri interventi associati
NOTE
20
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
PROTOCOLLO CHIRURGICO
Data intervento
Durata (min)
Profilassi Anti Tromboembolica
Elastocompressione Arti Inferiori
Compressione Pneumatica Intermittente
Tecnica
Tasca gastrica
Anastomosi Gastroileale
Colecistectomia
Gastroresezione
Anastomosi ileo-ileale
Lunghezza tratto alimentare
Lunghezza tratto comune
Drenaggio
Sondino nasogastrico
Controllo transito gastroileale
Ripresa alimentazione
> 5000 U.I.
Si
Si
OPEN
250 cc.
Con suturatrice lineare
†
†
†
†
†
†
< 5000 U.I.
No
No
LAP
† Con suturatrice lineare
† 250 cm.
† 50 cm.
† Si
† Si
Giornata post-op
Giornata
†
†
†
†
†
Altro
†
†
†
†
†
†
Sutura a mano
No
No
Complicanze intraoperatorie
†
†
†
Sanguinamento dai trocars
Sanguinamento trancia gastrica
Altro
Conversione
Complicanze post-operatorie
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
Causa
Bileperitoneo
Emorragia dai trocars
Emorragia dalla trancia di sezione
Deiscenza gastro-digiunale
Deiscenza digiuno-digiunale
Raccolta settica addominale
Stenosi anastomosi g-d
Stenosi anastomosi d-d
Insufficienza Respiratoria acuta
Complicanze cardiache
Trombosi Venosa Profonda
Embolia polmonare
Infezione di ferita
Altro
Giorni di degenza post-operatori
Altri interventi associati
NOTE
21
PALLONCINO INTRAGASTRICO
PROTOCOLLO CHIRURGICO
Data Intervento
Durata (min)
Tipo di palloncino
†
†
Ad acqua
Ad aria
Volume raggiunto
Modalità di posizionamento
†
Sedazione
†
Anestesia generale
Complicanze intraoperatorie
Sintomatologia post-operatoria precoce
Dolore epigastrico
Nausea
Vomito
Complicanze post-operatorie
†
†
†
†
†
†
†
gg.______
gg.______
gg.______
Perforazione stomaco/esofago
Insufficienza respiratoria acuta
C. respiratorie
C. cardiache
Trombosi Venosa Profonda
Ulcera acuta
Embolia Polmonare
Giorni di degenza post-operatori
Rimozione del palloncino
Giorni
Mesi
Sostituzione con un altro palloncino
Altri interventi associati
NOTE
22
FOLLOW UP CHIRURGICO
TIPO DI INTERVENTO _______________________
Data Follow up
Regolazione ml tot
+/- ml
Peso
PEWL (%)
IMC
† Sufficiente
Compliance
Terapia farmacologica
Sintomi
†
†
†
†
†
DATA INTERVENTO ____________
Disfagia
†
Pirosi
†
Epigastralgia
†
Vomito
† Occasionale † Frequente
Rigurgito notturno
†
Evoluzione patologie preesistenti
Vasculopatia periferica
Insufficienza cardiaca
Reflusso gastro-esofageo
Insufficienza respiratoria
Apnea notturna
Ipertensione arteriosa
Diabete
Dislipidemia
Patologia osteo-articolare
Altro
Complicanze chirurgiche tardive
† Dilatazione tasca gastrica
† Slippage
† Rottura del bendaggio
† Erosione gastrica
† Dislocazione port
† Infezione port
† Disconnessione tubo port
† Laparocele
† Ulcera gastroduodenale
† Stenosi anastomotica
Complicanze mediche tardive
† Ipoproteinemia
† Iposideremia
† Ipovitaminosi B12
† Carenze di folati
† Ipopotassiemia
† Iperparatiroidismo secondario
† Ipomagnesemia
Eventuale Reintervento
Data
Causa/Compliance
Mortalità
Data
Tot. ml
†
Insufficiente
Diarrea
Astenia
Flatulenza
Altro
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
Invariata
Invariata
Invariata
Invariata
Invariata
Invariata
Invariata
Invariata
Invariata
Invariata
†
†
†
†
†
†
†
†
†
Esofagite
Gastrite
Calcolosi della colecisti
Occlusione intestinale
Dilatazione esofagea
Emorroidi
Ragadi
Fistole peri-anali
Altro
†
†
†
†
†
†
†
Ipocloremia
Neuropatia carenziale
Anemia carenziale
Malnutrizione proteica
Osteomalacia/osteoporosi
Disidratazione
Altro
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
Migliorata
Migliorata
Migliorata
Migliorata
Migliorata
Migliorata
Migliorata
Migliorata
Migliorata
Migliorata
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
Risolto
Risolto
Risolto
Risolto
Risolto
Risolto
Risolto
Risolto
Risolto
Risolto
Causa
NOTE
23
Controllo dietetico
Parametri antropometrici
Circonf. vita
Circonf. fianchi
cm.
cm.
Tipo di dieta eseguita
†
†
†
†
†
Apporto calorico
Kcal.
Alimentazione sbilanciata per eccesso
†
†
†
†
No
Lipidico
Glucidico
Proteico
Alimentazione sbilanciata per difetto
†
†
†
†
†
No
Lipidico
Glucidico
Proteico
Oligoelementi
Apporto idrico
†
†
Adeguato
Inadeguato
Aderenza alla dieta
†
†
†
Scarsa
Sufficiente
Buona
Attività fisica
†
†
†
†
Assente
Leggera
Moderata
Intensa
Liquida
Semiliquida
Semisolida
Solida
Libera
Tipo/durata/ frequenza
NOTE
Controllo psicologico
†
†
†
†
†
In asse
Depressione reattiva
EDM
Distimico
Ipertimico
Evoluzione del tono dell’umore
†
†
†
Invariato
Migliorato
Peggiorato
Ansia
†
†
†
Lieve
Moderata
Grave
Evoluzione dell’ansia
†
†
†
Invariata
Migliorata
Peggiorata
Tono dell’umore attuale
evento
24
Evitamento dell’ansia
Note
†
Si
†
No
Controllo alimentare
†
†
†
Scarso
Sufficiente
Buono
Discontrollo alimentare
Frequenza
†
Si
†
No
Capacità di coping
†
Invariate
†
Migliorate
Apprendimento stile di vita
†
†
†
Invariato
Migliorato
Peggiorato
Percezione della sensazione di fame
†
Corretta
†
Non corretta
Percezione della sensazione di sazietà
†
Corretta
†
Non corretta
Compliance
†
Scarsa
†
Sufficiente
†
Buona
Adattamento immagine corporea
NOTE
25
DIETE
DIETA E BENDAGGIO GASTRICO
PREMESSA
Il bendaggio gastrico regolabile viene posizionato attorno alla parte superiore
dello stomaco. Una stretta apertura (orifizio) fra la tasca gastrica superiore e il
resto dello stomaco consente il passaggio degli alimenti solidi e liquidi.
Durante i pasti, il cibo si raccoglie rapidamente nella piccola tasca superiore e
poi transita lentamente verso la parte inferiore. Basta un’esigua quantità di
cibo per riempire la piccola tasca gastrica. I recettori che si trovano nella
porzione superiore dello stomaco inviano un segnale di sazietà al cervello,
proprio come se l’intero stomaco fosse pieno. Pertanto, ci si sente sazi molto
presto e più a lungo, e quindi si mangia meno. Con questa procedura
l’anatomia dello stomaco non è alterata e l’intervento chirurgico è totalmente
reversibile. La digestione e l’assorbimento, quindi, avvengono in modo
assolutamente normale.
La dieta per il bendaggio gastrico è stata ideata per indurre un significativo
dimagrimento. Modificare le proprie abitudini alimentari e seguire
correttamente un regime dietetico mirato, consente di ottenere un notevole
calo ponderale e di mantenerlo nel tempo. E’ importante, prima di fare una
scelta così impegnativa, essere inquadrati e supportati da un’équipe
multidisciplinare che preveda la gestione dell’obesità a 360° sia in fase
diagnostica che in fase di trattamento. E’ importante attenersi alla terapia
dietetica e farmacologica formulata in base alle proprie esigenze. Per avere un
dimagrimento ottimale e soprattutto duraturo nel tempo occorre associare il
bendaggio gastrico alla dieta e a modifiche comportamentali. La collaborazione
del paziente e l’aderenza al trattamento è necessaria. In caso di scarsa
aderenza alle prescrizioni dietetiche e comportamentali la tasca gastrica
potrebbe dilatarsi, vanificando lo scopo dell’intervento.
26
INDICAZIONI SPECIFICHE PER IL POST INTERVENTO
La terapia dietetica post bendaggio gastrico prevede diverse tappe che tengono presente
della consistenza degli alimenti, del volume dei liquidi e dei solidi, della frequenza e della
durata del pasto. La dieta inizialmente è liquida, poi si passa a quella con cibi frullati, poi con
cibi morbidi, fino a utilizzare cibi solidi sempre in piccole quantità.
CONSISTENZA DEGLI ALIMENTI
• Il paziente sottoposto ad intervento di bendaggio gastrico dovrà effettuare uno
“svezzamento” passando cioè da una dieta liquida nel post-operatorio ad una semi
liquida (frullando cioè gli alimenti solidi o utilizzando gli omogeneizzati) per poi
introdurre progressivamente alimenti tritati fino ad arrivare all’assunzione dei cibi
solidi. La durata di ogni fase è da valutare in base alle esigenze ed alle caratteristiche
del singolo paziente. I tempi indicati sono orientativi.
FREQUENZA DEI PASTI
• E’ consigliabile ripartire l’alimentazione in più pasti durante la giornata, e
preferibilmente in tre pasti (colazione, pranzo e cena) ed almeno tre spuntini (mattina,
pomeriggio, sera) di piccolo volume.
VOLUME DEI SOLIDI
• Inizialmente, nel post operatorio, i pasti devono avere volumi molto contenuti, al
massimo di 150-200 ml.
VOLUME DEI LIQUIDI
• La tasca gastrica, di piccole dimensioni, non riesce a contenere contemporaneamente
cibi solidi e liquidi. E’ preferibile assumere i liquidi fra un pasto e l’altro, a piccoli sorsi,
aiutandosi con una cannuccia o un cucchiaino, e non superare il volume di 100-120 ml.
•
In caso di vomito persistente occorre ricorrere ad una dieta liquida leggera (es.
brodo, latte scremato, succhi di frutta). Se il vomito è presente per più di 24 ore è
opportuno contattare l’équipe di riferimento.
DURATA DEI PASTI
• E’ importante fare piccoli bocconi e masticare accuratamente; può essere utile fare
pause tra un boccone e l’altro. Il pasto deve durare circa mezz’ora.
• Gli alimenti transitano nello stomaco distale solo se adeguatamente tagliati in piccoli
pezzi.
NORME COMPORTAMENTALI
• Smettere di mangiare appena si avverte il senso di sazietà. Indicatori di eccessiva
pienezza gastrica sono: dolore epigastrico, sensazione di oppressione retrosternale e
nausea.
• Non coricarsi dopo i pasti. In posizione supina, si può avere facilmente reflusso di cibo
nell’esofago. Inoltre, il cibo resta più a lungo nella tasca gastrica causando una
sensazione di fastidio.
27
INDICAZIONI GENERALI
• I singoli pesi si riferiscono agli alimenti crudi e al netto degli scarti.
• Nei primi giorni dopo l’intervento è consigliabile mangiare solo cibi liquidi o diluiti per
evitare che la tasca gastrica si dilati.
• Variare il più possibile il tipo di liquido ad ogni assunzione.
• Frazionare l’assunzione ad intervalli regolari (ogni ora).
• La quantità massima di assunzione ad ogni pasto è di 120-200 g.
• Assumere i liquidi inizialmente con un cucchiaino o con una cannuccia.
• Attendere alcuni secondi tra un sorso e l’altro.
• Bere acqua in piccole quantità.
• Usare un cucchiaino per l’assunzione delle pietanze.
• Il vitello, il maiale, il pollo sono più facili da tritare rispetto al manzo e alla selvaggina
che sono più fibrosi e contengono più tessuto connettivo.
ASSUNZIONE DI FARMACI
• Assumere i farmaci prescritti dal medico in base alle sue istruzioni. Evitare le capsule,
che potrebbero essere troppo grosse (all’occorrenza, parlane con il medico). Non fare
uso di lassativi in grani o di sostanze che si espandono. In caso di bisogno di lassativi,
chiedere al medico quale sia quello più adatto.
DIETA LIQUIDA PRIMA FASE: POST OPERATORIO *
Introiti medi giornalieri senza aggiunta dell’integratore Kcal 500:
proteine totali 26 g – grassi 12 g (di cui ac. grassi saturi 7 g, poliinsaturi 1 g, monoinsaturi 3
g) - colesterolo 55 mg -carboidrati 78 g - fibra vegetale 1 g - calcio 924 mg - fosforo 738 mg
- sodio 245 mg – potassio 1432 mg - ferro 2 mg.
Alimenti da assumere nell’arco della giornata frazionati ad intervalli regolari, circa ogni ora.
La quantità massima da assumere per ogni assunzione è di 150 ml.
Qualità alimenti
Quantità
Latte parzialmente scremato
ml 500
Yogurt magro o alla frutta senza pezzi
g 250
Succo di frutta senza zucchero
ml 300
Brodo vegetale o di carne o passato di verdura
ml 250
* Può essere prolungata fino a 4 settimane
28
DIETA SEMILIQUIDA: SECONDA FASE 2/4 SETTIMANE
DA CIRCA 800 KCAL
Introiti medi giornalieri
proteine totali 30 g – grassi 25 g (di cui ac. grassi saturi 7 g, polinsaturi 1 g, monoinsaturi 10
g) - colesterolo 36 mg -carboidrati 125 g - fibra vegetale 1 g – calcio 676 mg - fosforo 522
mg - sodio 344 mg - potassio 1197 mg - ferro 1 mg.
COLAZIONE
- latte parzialmente scremato (ml 150)
PRANZO
Primi piatti
- semolino o crema di riso (g 30) in passato di verdura o brodo vegetale (ml 120) con 2
cucchiaini di parmigiano grattugiato
- oppure pasto sostitutivo bilanciato
CENA
Secondo piatti
- omogeneizzato di carne o di pesce (g 150)
- oppure pasto sostitutivo bilanciato
SPUNTINI
- omogeneizzato o polpa di frutta (g 150)
- latte parzialmente scremato (ml 100)
- 2 vasetti da g 125 di yogurt magro senza pezzi di frutta
- succo di frutta senza zucchero (ml 300)
Assumere lontano dai pasti almeno ml 700 di acqua, caffè d’orzo, tè leggero o altre bevande acaloriche da distribuire nell’arco
della giornata.
CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 2 cucchiaini di olio extravergine d’oliva.
29
DIETA SEMISOLIDA: TERZA FASE 2 SETTIMANE
DA CIRCA 1000 KCAL
Introiti medi giornalieri:
proteine totali 58 g – grassi 26 g (di cui ac. grassi saturi 8 g, poliinsaturi 4 g, monoinsaturi 13
g) - colesterolo 164 mg -carboidrati 132 g - fibra vegetale 7 g - calcio 689 mg - fosforo 1067
mg - sodio 507 mg - potassio 2647 mg - ferro 6 mg
COLAZIONE
- latte parzialmente scremato (ml 150) oppure g 125 di yogurt magro senza pezzi di frutta
- fette biscottate o corn flakes o fiocchi d’avena o biscotti secchi da latte (g 20)
PRANZO
Primi piatti
- pastina o riso (g 30) al pomodoro o in bianco o in brodo vegetale
Secondi piatti
- pesce tritato o sminuzzato (g 100)
- carne bianca tritata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 100)
- carne di manzo tritata (g 100)
- ricotta (g 80)
- un uovo strapazzato
2
2
1
1
1
volte
volte
volta
volta
volta
a
a
a
a
a
settimana
settimana
settimana
settimana
settimana
2
2
1
1
1
volte
volte
volta
volta
volta
a
a
a
a
a
settimana
settimana
settimana
settimana
settimana
Frutta grattugiata (g 100)
CENA
Secondi piatti
- pesce tritato o sminuzzato (g 100)
- carne bianca tritata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 100)
- carne di manzo tritata (g 100)
- ricotta (g 80)
- un uovo strapazzato
Patate schiacciate (g 100) oppure pastina o riso (g 30) al pomodoro, in bianco o in brodo
vegetale
Frutta grattugiata o polpa di frutta (g 100)
SPUNTINO DEL MATTINO, DEL POMERIGGIO E IN TARDA SERATA
- latte parzialmente scremato (ml 200)
- un vasetto di yogurt magro senza pezzi di frutta (g 125)
- succo di frutta senza zucchero (ml 200)
Assumere lontano dai pasti almeno ml 700 di acqua, caffè d’orzo, tè leggero o altre bevande acaloriche da distribuire nell’arco
della giornata.
CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 2 cucchiaini di olio extravergine d’oliva
30
DIETA SOLIDA: QUARTA FASE DI ADATTAMENTO
DA CIRCA 1200 KCAL
Introiti medi giornalieri:
proteine totali 78 g – grassi 38 g (di cui ac. grassi saturi 10 g, poliinsaturi 6 g, monoinsaturi
18 g) - colesterolo 229 mg –carboidrati 155 g - fibra vegetale 22 g - calcio 663 mg - fosforo
1336 mg - sodio mg 1403 - potassio 3436 mg - ferro 9 mg
COLAZIONE
- orzo, tè leggero, caffè d’orzo o altre bevande acaloriche vanno assunte senza zucchero
- latte parzialmente scremato delattosato (g 150) oppure yogurt magro bianco o alla frutta
(g 125)
- fette biscottate o biscotti secchi (n°4) oppure corn flakes, fiocchi d’avena (g 30)
PRANZO
Primi piatti:
- pasta, riso, orzo o farro (g 30) con legumi secchi crudi (g 40) o cotti
(g 120)
- pasta, riso, orzo o farro (g 50) con pomodoro o verdure (g 100 circa)
- pasta o riso (g 40) con patate (g 100)
- pasta, riso o polenta (g 60) con sugo di pomodoro, di pesce,
ragù magro
* La pasta può essere sostituita da 70 g di pane, preferibilmente tostato
Secondi piatti:
- pesce fresco o surgelato (g 150)
- carne bianca (coniglio, pollo, tacchino, prosciutto di maiale, vitello) (g
120)
- carne di manzo magra (g 120)
- prosciutto crudo, speck o bresaola (g 80)
- ricotta (g 100)
2 volte a settimana
2 volte a settimana
1 volta a settimana
2 volte a settimana
2 volte a settimana
2 volte a settimana
1 volta a settimana
1 volta a settimana
1 volta a settimana
Contorno di verdura cotta (g 150)
CENA
Secondi piatti:
- pesce fresco o surgelato (g 150)
- carne bianca (coniglio, pollo, tacchino, prosciutto di maiale) (g 120)
- carne di manzo magra (g 120)
- 2 uova
- formaggio fresco (g 80)
3
1
1
1
1
volte
volta
volta
volta
volta
a
a
a
a
a
settimana
settimana
settimana
settimana
settimana
Contorno di verdura cotta (g 150)
Pane tostato (g 60)
SPUNTINO DEL MATTINO, DEL POMERIGGIO E IN TARDA SERATA
Un alimento a scelta tra i seguenti:
- un pacchetto di cracker (g 25)
- un vasetto di yogurt magro bianco o alla frutta (g 125)
- frutta fresca di stagione (g 150)
CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 3 cucchiaini di olio extravergine d’oliva.
31
INDICAZIONI GENERALI PER L’ALIMENTAZIONE ABITUALE
DOPO BENDAGGIO GASTRICO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La dieta deve essere bilanciata e prevedere alimenti solidi; i cibi morbidi e liquidi
transitano velocemente riducendo il senso di sazietà e vanificando, così, il meccanismo
d’azione del bendaggio.
Consumare pasti regolari (tre pasti principali e due spuntini a metà mattina e metà
pomeriggio), rispettando l’orario dei pasti.
Mangiare lentamente masticando molto a lungo l’alimento così da rendere il cibo di
consistenza cremosa.
Durante il pasto smettere di mangiare ai primi segnali di sazietà. Se non si avverte sazietà
dopo il pasto previsto dalla dieta, contattare lo staff medico per valutare una possibile
calibrazione del bendaggio.
Escludere temporaneamente i cibi difficili da digerire secondo la personale esperienza,
discutendone al successivo controllo ambulatoriale con il dietista.
Bere almeno litri 1,5 di acqua al giorno lontano dai pasti, avendo cura di evitare bevande
gassate, zuccherate (coca cola, aranciata, ecc.). E’ consentito l’utilizzo limitato di bevande
ad apporto calorico nullo (bevande light), solo se non gassate.
Evitare alcolici e superalcolici.
Utilizzare metodi di cottura semplici quali la cottura ai ferri, al vapore, alla griglia o in
umido e preferire pietanze poco elaborate.
Evitare il consumo di alimenti contenenti zuccheri semplici e grassi (marmellate, dolci,
gelati, caramelle, frutta secca, frutta sciroppata, cioccolato, latticini, formaggi, insaccati, e
condimenti vari). Tali alimenti, oltre a fornire un elevato apporto calorico, provocano un
aumento dell’acidità gastrica e un rallentamento dello svuotamento gastrico, influendo
negativamente sulla digestione.
Evitare gli alimenti troppo speziati, troppo acidi, troppo caldi o troppo freddi.
È consentito l’uso moderato di dolcificante.
Si consiglia di non consumare il pasto serale in tarda serata e di attendere almeno due ore
prima di coricarsi.
È opportuno svolgere una regolare attività fisica (passeggiate a passo veloce, ginnastica,
bicicletta, jogging).
Dopo la calibrazione del bendaggio è appropriato tornare al programma di adattamento
(dieta liquida) per qualche giorno.
32
SCELTA DEGLI ALIMENTI
VERDURE
• Evitare le verdure ricche di fibre, come ad esempio asparagi, carciofi, broccoli, melanzane,
cavoli (a parte il cavolfiore) e legumi; è possibile mangiare le altre verdure avendo cura di
cuocerle a lungo e masticarle accuratamente.
• Introdurre le verdure crude gradualmente.
FRUTTA
•
La frutta rappresenta un’importante fonte di vitamine e sali minerali, deve essere
consumata regolarmente. E’ opportuno cominciare con frutta frullata per poi inserire frutta
matura, senza semi né buccia.
•
Evitare la frutta ricca di fibre o di semi, la frutta secca e gli agrumi.
CARNI
•
La carne rossa (bistecca di manzo, cotoletta ecc.) è molto fibrosa e contiene una notevole
quantità di tessuto connettivo che ne rende difficoltosa la masticazione e il transito.
Pertanto ne va limitato il consumo.
•
La carne bianca (pollo, tacchino, maiale magro, coniglio, vitello, ecc.) rappresentano la
scelta migliore per l’elevato contenuto proteico e l’elevata digeribilità.
•
Evitare le parti grasse, la pelle e la cartilagine. Evitare la cottura prolungata alla brace e
arrosto che può rendere la carne “stopposa” e quindi difficile da digerire.
PESCE
•
Il pesce è più digeribile della carne.
•
Cucinare il pesce in umido, al cartoccio, lessato, al vapore ed evitare la griglia e la brace
che lo rende meno digeribile.
•
Evitare il pesce impanato o prefritto perché ricco di grassi.
UOVA
•
Consumare un massimo di 2 uova a settimana cucinate alla coque, in camicia o
strapazzate.
FORMAGGI
•
Scegliere formaggi magri, latticini o ricotta di vacca, massimo 2 volte alla settimana.
PANE
•
Evitare il pane ricco di mollica, preferire pane tostato, cracker o gallette di riso.
•
E’ possibile sostituire il pasto principale con un toast preparato con salumi a basso
contenuto di grassi, come prosciutto crudo o cotto sgrassati, speck, bresaola, fesa di pollo
o tacchino, con ricotta di mucca o formaggi a basso contenuto di grassi (il tipo “light”) o
tonno al naturale.
AROMI
•
Aceto, limone, sottaceti e spezie possono essere usati liberamente; il ketchup deve essere
usato con parsimonia.
•
I condimenti e le salse come maionese, burro, panna, margarina, lardo vanno evitati.
GRASSI
•
Il condimento da preferire è l’olio extra vergine di oliva che va comunque usato con
moderazione.
33
GUIDA ALLA SCELTA DEGLI ALIMENTI
(bendaggio gastrico)
ALIMENTI
CONSIGLIATI
CEREALI, PANE, PASTA
Pasta bianca, riso, semolino,
I cereali integrali, la mollica del
pane bianco, cracker, fette
pane, grissini, panini all’olio, taralli,
biscottate, corn flakes, biscotti biscotti farciti, merendine
secchi, fiocchi d’avena,
gallette di riso
CARNE, PESCE, UOVA
Pesce, carne bianca, carne
rossa macinata, molluschi,
uova strapazzate, alla coque o
in camicia
Latte parzialmente scremato,
latte senza lattosio in caso di
intolleranza, yogurt magro
Frutti di mare, calamari, seppie e
polipi. Evitare le parti grasse, la
pelle e la cartilagine
FORMAGGI E SALUMI
Ricotta, formaggi dolci,
prosciutto crudo o cotto
sgrassati, speck, bresaola
Formaggi fermentati e stagionati,
carni grasse ed insaccati
VERDURE E LEGUMI
Introdurre gradualmente le
verdure e gli ortaggi crudi e i
legumi passati
I funghi, asparagi, spinaci e
verdure ricche di fibre come i
crauti, le verdure a foglie larghe,
broccoli
FRUTTA
Frutta fresca di stagione
La buccia dell’uva, la frutta ricca di
semi o in grani, arance, pompelmo,
ananas, ciliegie, frutta secca, noci,
nocciole, frutta sciroppata
DOLCI
Biscotti secchi, cereali da
prima colazione
Zucchero, miele, marmellata,
biscotti farciti, dolci in genere,
gelati, cioccolata, cacao, frappè
zuccherati, caramelle, gomme,
budini
BEVANDE
Tè leggero, caffè decaffeinato
CONDIMENTI
Olio extravergine d'oliva,
burro crudo in modica
quantità
Bevande gassate zuccherate,
sciroppi, cioccolato caldo, alcolici,
tè e caffè forti
Burro cotto, margarina, strutto,
sughi elaborati, maionese
LATTE E DERIVATI
SCONSIGLIATI
Latte intero, yogurt intero, latte
condensato, bevande a base di
latte intero
34
DIETA E BY-PASS GASTRICO
PREMESSA
Il by-pass gastrico è un intervento chirurgico che sfrutta contemporaneamente una
riduzione della capacità dello stomaco ed una parziale riduzione dell’assorbimento di
alcuni nutrienti, a cui può essere associato una temporanea diminuzione
dell’appetito. La dieta per il by-pass gastrico è stata ideata per indurre un
significativo dimagrimento attraverso cambiamenti delle proprie abitudini alimentari
ed un regime dietetico idoneo alla nuova anatomia dell’apparato digerente.
Seguendo le indicazioni fornite dall’équipe, il by-pass gastrico consente di
mantenere nel tempo la perdita di peso raggiunta. E’ importante, prima di fare una
scelta così impegnativa, essere informati e supportati da un’équipe multidisciplinare
che preveda la gestione dell’obesità a 360° sia in fase diagnostica che in fase di
trattamento. E’ importante attenersi alla terapia dietetica e farmacologica suggerite
dall’équipe di riferimento e messa a punto per questo intervento anche in base alle
esigenze individuali.
35
INDICAZIONI SPECIFICHE PER IL POST INTERVENTO
La terapia dietetica successiva al by-pass prevede diverse fasi che tengono presente della
consistenza degli alimenti, del volume dei liquidi e dei solidi, della frequenza e della durata
del pasto. La prima fase prevede una dieta liquida, in seguito si passa alla dieta con cibi
frullati, poi con cibi morbidi, fino a utilizzare cibi solidi.
CONSISTENZA DEGLI ALIMENTI
• Lo schema dietetico del post-operatorio prevede l’assunzione dei cibi inizialmente in
forma liquida e successivamente in forma semiliquida, frullando cioè gli alimenti solidi
o utilizzando gli omogeneizzati; la dieta passa progressivamente ad alimenti tritati e
poi solidi; si consiglia l’assunzione dei cibi solidi dopo 1 mese circa dall’intervento
chirurgico.
FREQUENZA DEI PASTI
• La tasca gastrica, di piccole dimensioni, può contenere solo un limitato quantitativo di
cibo. E’ necessario interrompere l’alimentazione quando si avverte sazietà o,
preferibilmente poco prima. Continuare a mangiare provocherebbe nausea, vomito e
malessere fisico. Alcuni pazienti possono non distinguere il senso di sazietà ma
avvertono la ripienezza gastrica come disturbo epigastrico doloroso che passa solo con
il tempo (da 30 a 60 minuti) o con il vomito. E’ importante imparare ad individuare la
quantità di cibo da ingerire prima della comparsa del dolore.
• Ripartire l’alimentazione in più pasti durante la giornata, e preferibilmente in tre pasti
(colazione, pranzo e cena) ed almeno tre spuntini (mattina, pomeriggio, sera) di
piccolo volume.
VOLUME DEI SOLIDI
• Nell’immediato post-operatorio i cibi solidi devono essere evitati. Successivamente si
introducono cibi solidi in quantità ridotte (g 120-200).
• Incrementare gradualmente il volume sino ad arrivare ad un massimo di g 500 g a
pasto (dopo almeno tre mesi dall’intervento).
VOLUME DEI LIQUIDI
• Evitare scrupolosamente di bere durante i pasti. La tasca gastrica, di piccole
dimensioni, non riesce a contenere contemporaneamente cibi solidi e liquidi. Quindi
l’acqua va assunta tra un pasto e l’altro. In tal modo si eviterà di sovraccaricare lo
stomaco, con il rischio di vomito.
• Bere almeno 1 litro di acqua naturale al giorno.
• Assumere i liquidi a piccoli sorsi, non superando il volume di ml 100-150 per volta.
DURATA DEI PASTI
• Mangiare lentamente, masticando bene: introdurre una quantità di cibo eccessiva e
troppo velocemente può provocare vomito e diarrea, a causa della ridotta capacità
dello stomaco e del nuovo assetto dell’apparato gastro-intestinale.
• E’ importante fare piccoli bocconi e masticare accuratamente, a tal fine può essere
utile fare pause tra un boccone e l’altro. Il pasto deve durare almeno 30-45 minuti.
TOLLERANZE ALIMENTARI
• Dopo il by-pass alcuni alimenti possono essere difficili da tollerare e causare nausea,
diarrea, vomito, disturbi gastrici o dolore retrosternale. In generale dovrebbero essere
evitati cibi ad alto contenuto di grassi, fibre e zuccheri. Le difficoltà digestive variano
da individuo ad individuo.
36
NORMA COMPORTAMENTALE
• Non coricarsi dopo i pasti. In posizione supina, si può avere facilmente reflusso di cibo
nell’esofago. Inoltre il cibo resta più a lungo nella tasca gastrica causando una
sensazione di fastidio.
INDICAZIONI GENERALI
• I singoli pesi fanno riferimento agli alimenti crudi e al netto dello scarto.
SUPPLEMENTO VITAMINICO
• A causa del malassorbimento indotto dal by-pass gastrico, occorre assumere
supplementi di vitamine e sali minerali secondo prescrizione medica.
ASSUNZIONE DI FARMACI
• Assumere i farmaci prescritti dal medico in base alle sue istruzioni. Evitare le capsule,
che potrebbero essere troppo grosse (all’occorrenza contattare il medico). Non fare
uso di lassativi in grani o di sostanze che si espandono. In caso di bisogno di lassativi,
chiedere al medico quale sia quello più adatto.
PRIMA FASE: DIETA LIQUIDA NELL’IMMEDIATO
POST INTERVENTO
COLAZIONE
- tè leggero, caffè d’orzo o altre bevande acaloriche vanno assunte senza zucchero
- succo di frutta (ml 125)
PRANZO
Primi piatti
- passato di verdura diluito (ml 100)
- succo di frutta (ml 125)
CENA
Primi piatti:
- brodo di carne sgrassato (ml 100)
SPUNTINO IN TARDA SERATA
- succo di frutta (ml 125)
37
DIETA SEMILIQUIDA: SECONDA FASE 2/4 SETTIMANE
DA CIRCA 800 KCAL
Introiti medi giornalieri:
proteine totali 53 g – grassi 33 g (di cui ac. Grassi saturi 11 g, poliinsaturi 4 g, monoinsaturi
17 g) – colesterolo 135 mg –carboidrati 79 g – fibra vegetale 10 g – calcio 589 mg – fosforo
832 mg – sodio 740 mg – potassio 2149 mg – ferro 7 mg
COLAZIONE
- caffè d’orzo, tè leggero o altre bevande acaloriche vanno assunte senza zucchero
- fette biscottate o biscotti secchi (n°3) oppure corn flakes, fiocchi d’avena (g 20)
PRANZO
Primi piatti
- semolino (g 20) in passato di verdura con parmigiano grattugiato (2 cucchiaini)
Secondi piatti
- pesce omogeneizzato (g 80)
3 volte a settimana
- carne bianca omogeneizzata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 80) 2 volte a settimana
- carne di manzo omogeneizzata (g 80)
2 volte a settimana
Contorno di verdure omogeneizzata o frullata (g 80)
CENA
Primi piatti
- pastina 00 (g 20) in passato di verdura con parmigiano grattugiato (2 cucchiaini)
Secondi piatti:
- pesce omogeneizzato (g 80)
2 volte a settimana
- carne bianca omogeneizzata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 80) 2 volte a settimana
- carne di manzo omogeneizzata (g 80)
1 volta a settimana
- ricotta (g 80) o formaggio a pasta molle (g 50)
1 volta a settimana
- prosciutto omogeneizzato (g 80)
1 volta a settimana
Piatto unico
- purè di patate preparato con una patata piccola (g 80), parmigiano grattugiato (3
cucchiaini), latte scremato delattosato (ml 100) e una noce di burro (g 5)
SPUNTINO DEL MATTINO, DEL POMERIGGIO E IN TARDA SERATA
Scegliere un alimento tra i seguenti:
- un vasetto di yogurt magro senza pezzi di frutta (g 125)
- succo di frutta senza zucchero (ml 100) oppure frutta omogeneizzata (g 80)
- frutta omogeneizzata o mousse (g 100)
CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 3 cucchiaini di olio extravergine d’oliva.
38
DIETA SEMISOLIDA: TERZA FASE 4 SETTIMANE
DA CIRCA 1000 KCAL
Introiti medi giornalieri:
proteine totali 62 g – grassi 34 g (di cui ac. grassi saturi 10 g, poliinsaturi 5 g, monoinsaturi
17 g) - colesterolo 170 mg -carboidrati 129 g - fibra vegetale 10 g - calcio 757 mg - fosforo
1106 mg - sodio 680 mg - potassio 2314 mg - ferro 7 mg.
COLAZIONE
- caffè d’orzo, tè leggero, o altre bevande acaloriche vanno assunte senza zucchero
- latte parzialmente scremato delattosato (g 150)
oppure yogurt magro senza pezzi di frutta (g 125)
- fette biscottate o biscotti secchi (n°4) oppure corn flakes, fiocchi d’avena (g 30)
PRANZO
Primi piatti
- pastina o riso (g 30) al pomodoro, in bianco o con verdure passate con un cucchiaino di
parmigiano grattugiato oppure patate schiacciate (g 100)
Secondi piatti:
- pesce tritato o sminuzzato (g 80)
2 volte a settimana
- carne bianca tritata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 80)
2 volte a settimana
- carne di manzo tritata (g 80)
1 volta a settimana
- ricotta (g 80) o formaggio a pasta molle (g 50)
1 volta a settimana
- un uovo
1 volta a settimana
Frutta grattugiata (g 100)
CENA
Secondi piatti
- pesce tritato o sminuzzato (g 120)
- carne bianca tritata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 100)
- carne di manzo tritata (g 100)
- ricotta (g 100)
- un uovo
2
2
1
1
1
volte
volte
volta
volta
volta
a
a
a
a
a
settimana
settimana
settimana
settimana
settimana
Contorno di verdure passate (g 100)
Pane tostato (g 50)
SPUNTINO DEL MATTINO, DEL POMERIGGIO E IN TARDA SERATA
Un alimento a scelta tra i seguenti:
- latte parzialmente scremato delattosato (g 150)
- yogurt magro senza pezzi di frutta (g 125)
- frutta grattugiata (g 150 )
CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 3 cucchiaini di olio extravergine d’oliva.
39
DIETA SOLIDA: QUARTA FASE DI ADATTAMENTO
DA CIRCA 1200 KCAL
Introiti medi giornalieri:
proteine totali 78 g – grassi 38 g (di cui ac. grassi saturi 10 g, poliinsaturi 6 g, monoinsaturi
18 g) - colesterolo 229 mg –carboidrati 155 g - fibra vegetale 22 g - calcio 663 mg - fosforo
1336 mg - sodio mg 1403 - potassio 3436 mg - ferro 9 mg
COLAZIONE
Caffè d’orzo, tè leggero o altre bevande acaloriche vanno assunte senza zucchero
- latte parzialmente scremato delattosato (g 150)
oppure yogurt magro bianco o alla frutta (g 125)
- fette biscottate, biscotti secchi (n°4) oppure corn flakes, fiocchi d’avena (g 30)
PRANZO
Primi piatti
- pasta, riso, orzo o farro (g 30) con legumi secchi
(crudi g 40 o cotti g 120)
- pasta, riso, orzo o farro (g 50) con pomodoro o verdure (g 100)
- pasta o riso (g 40) con patate (g 100)
- pasta, riso o polenta (g 60) con sugo di pomodoro, di pesce o
ragù magro
* La pasta può essere sostituita da pane preferibilmente tostato (g 70)
Secondi piatti
- pesce fresco o surgelato (g 150)
- carne di coniglio, pollo, tacchino o suino sgrassati (g 120)
- carne di manzo o vitello sgrassati (g 120)
- prosciutto crudo, cotto, speck sgrassati o bresaola (g 80)
- ricotta (g 120)
2 volte a settimana
2 volte a settimana
1 volta a settimana
2 volte a settimana
2
2
1
1
1
volte
volte
volta
volta
volta
a
a
a
a
a
settimana
settimana
settimana
settimana
settimana
3
1
1
1
1
volte
volta
volta
volta
volta
a
a
a
a
a
settimana
settimana
settimana
settimana
settimana
Contorno di verdura cotta (g 150)
CENA
Secondi piatti:
- pesce fresco o surgelato (g 150)
- carne bianca (coniglio, pollo, tacchino, vitello, suino sgrassati) (g 120)
- carne di manzo magra (g 120)
- 2 uova
- formaggio fresco (g 80)
Contorno di verdura cotta (g 150)
Pane tostato (g 60)
SPUNTINO DEL MATTINO, DEL POMERIGGIO E IN TARDA SERATA
- un pacchetto di cracker (g 25)
- yogurt magro bianco o alla frutta (g 125)
- frutta fresca di stagione (g 150)
CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 3 cucchiaini di olio extravergine d’oliva.
40
INDICAZIONI GENERALI PER L’ALIMENTAZIONE
ABITUALE DOPO BY-PASS GASTRICO
Dopo la dieta di proseguimento l’alimentazione sarà del tutto libera, ma ai fini di una buona
perdita di peso e del mantenimento del peso raggiunto è opportuno seguire alcune indicazioni
comportamentali.
In particolare è importante ridurre il consumo degli alimenti ricchi di zuccheri semplici e grassi
ed aumentare il consumo di alimenti ricchi in proteine e in carboidrati complessi.
Dopo l’intervento chirurgico di by-pass gastrico possono essere presenti sintomi come crampi
e dolori addominali, nausea, diarrea e sudorazione, sensazione di debolezza, vertigini e
improvviso rossore al volto. Ciò dipende soprattutto dal tipo di alimentazione e dal contenuto
in zuccheri semplici e amido. Un’alimentazione mirata aiuta a prevenire tali sintomi.
INDICAZIONI GENERALI
Consumare pasti piccoli e frequenti
I pasti piccoli danno una minore sensazione di ripienezza, sono più facilmente digeribili ed è
meno probabile che arrivino velocemente nell’intestino.
• È consigliabile consumare 5-6 pasti al giorno.
• È necessario masticare a lungo il cibo prima di deglutire.
• Quando si avverte la sensazione di ripienezza è opportuno smettere di
• mangiare (non sforzarsi mai di finire il pasto).
• Non effettuare pasti in tarda serata.
Preferire pasti asciutti
È opportuno bere soltanto piccole quantità di acqua ai pasti.
• Assumere non più di ml 100 di liquidi durante ogni pasto.
• Tener conto di zuppe, brodi, e alimenti che tendono a diventare liquidi a temperatura
ambiente (gelati, gelatine, ecc.).
• Non assumere bevande per circa mezz’ora prima e un’ora dopo aver consumato il pasto
per evitare la comparsa del vomito.
• Bere almeno 1 litro e mezzo al giorno di liquidi acalorici e non gassati (acqua, tè, caffè
d’orzo, camomilla, caffè leggero, bevande light) tra i pasti.
• Evitare di bere liquidi altamente calorici (ad esempio aperitivi, bevande a base di cola,
vino, birra, ecc.), alcolici e superalcolici.
• Evitare l’eccessivo consumo di gelati e sorbetti.
• Dopo aver omogeneizzato o frullato gli alimenti, si consiglia di attendere almeno 10 minuti
prima di consumarli per eliminare l’aria incorporata.
• Le bevande gassate possono provocare gas e gonfiore e dilatare lo stomaco a causa
dell’anidride carbonica. Sono pertanto da evitare assolutamente dopo un by-pass gastrico.
• È utile limitare, almeno all’inizio, il consumo di latte e latticini. Il latte, se tollerato, deve
essere introdotto gradualmente e aumentato progressivamente, partendo con quantità
molto limitate (ad esempio 1 tazzina di caffè). In caso di intolleranza al lattosio, utilizzare
latte ad alta digeribilità (delattosato).
41
Evitare zuccheri semplici e dolci, preferire alimenti ricchi in carboidrati complessi e proteine,
moderare l’uso dei grassi
•
•
•
•
Gli zuccheri semplici arrivando troppo velocemente all’intestino possono provocare diarrea
e forniscono energia senza indurre senso di sazietà, compromettendo il dimagramento.
Dolci, gelati e frutta contengono zuccheri, pertanto vanno drasticamente ridotti.
Carne magra, pesce, uova e legumi rallentano la digestione, non provocano diarrea e
rappresentano un’ottima fonte di proteine ad alto valore biologico, con una quantità ridotta
di grassi. E’ opportuno consumarne ad ogni pasto.
Utilizzare olio extra vergine di oliva per la preparazione degli alimenti, nelle quantità
indicate.
E’ possibile l’uso di spezie se tollerate.
Supplementazione
Calcio orale (2 g/die), Polivitaminico orale, Ferro per os. (100-200 mg di ferro elementare),
inibitori della pompa protonica.
Somministrazione saltuaria di difosfonati.
42
GUIDA ALLA SCELTA DEGLI ALIMENTI (by-pass gastrico)
ALIMENTI
CONSIGLIATI
SCONSIGLIATI
CEREALI, PANE, PASTA
Pasta bianca o integrale, riso,
semolino, pane bianco o
integrale, cracker, fette
biscottate, corn flakes, biscotti
secchi, fiocchi d’avena,
gallette di riso
Pesce, carne bianca, carne
rossa macinata, molluschi,
uova strapazzate, alla coque o
in camicia
Pane ricco di mollica, panini all’olio,
taralli, biscotti farciti, merendine
CARNE, PESCE, UOVA
LATTE E DERIVATI
FORMAGGI E SALUMI
VERDURE E LEGUMI
FRUTTA
DOLCI
BEVANDE
CONDIMENTI
Latte parzialmente scremato,
latte senza lattosio in caso di
intolleranza, yogurt magro
Ricotta, formaggi dolci,
prosciutto crudo magro,
speck, bresaola o cotto
sgrassato
Introdurre le verdure crude
gradualmente, patate,
verdure ed ortaggi (asparagi,
carciofi, broccoli, verza,
melanzane, verdure della
famiglia dei cavoli possono
non essere tollerati, vanno
quindi evitati), legumi con
buccia se tollerati
Frutta fresca di stagione
Carne rossa tipo (bistecca di
manzo, cotoletta, ecc.). Parti
grasse, la pelle e la cartilagine.
Fritture, cottura prolungata alla
brace e arrosto
Latte intero, yogurt intero, latte
condensato, bevande a base di latte
intero
Formaggi piccanti, fermentati (tipo
gorgonzola) e stagionati, carni
grasse ed insaccati
Frutta ricca di semi o in grani,
frutta secca, frutta sciroppata
Biscotti secchi, per l’infanzia,
cereali da prima colazione
Zucchero, miele, marmellata,
biscotti farciti, dolci in genere,
gelati, cioccolata, cacao, frappè
zuccherati, caramelle, gomme,
budini
Tè leggero, caffè decaffeinato, Tè e caffè forte, bevande gassate
camomilla, orzo
zuccherate, sciroppi, cioccolato
caldo, alcolici
Olio extravergine d'oliva
Burro cotto, margarina, strutto,
burro crudo
sughi elaborati, maionese
43
DIETA E DIVERSIONE
BILIOPANCREATICA
PREMESSA
La diversione biliopancreatica è un intervento chirurgico che sfrutta un duplice
meccanismo: uno di tipo restrittivo determinato dalla resezione gastrica ed uno di
permanente riduzione dell’assorbimento intestinale di grassi e amidi. Per ciò che
concerne liquidi e zuccheri semplici l’assorbimento rimane inalterato mentre, per le
proteine, dopo un iniziale periodo di malassorbimento, si raggiunge una fase di
adattamento. L’alcool riveste un ruolo a parte in quanto il suo assorbimento può
risultare più rapido. La dieta per la diversione biliopancreatica è sostanzialmente
libera ma adattata alla nuova anatomia dell’apparato digerente. La diversione
biliopancreatica consente di mantenere nel tempo la perdita di peso ottenuta a
condizione che vengano seguite le indicazioni fornite dall’équipe. Il
malassorbimento e la maldigestione fisiologici indotti da questo intervento
producono la perdita di feci maleodoranti peggiorate come frequenza e consistenza
dall’abuso di alimenti ricchi in zuccheri semplici. Molti pazienti sviluppano
un’intolleranza al lattosio.
E’ importante, prima di fare una scelta così impegnativa, essere informati e
supportati da un’équipe multidisciplinare sia in fase diagnostica che in fase di
trattamento. E’ importante attenersi alla terapia dietetica e farmacologica
suggerite dall’équipe di riferimento e messa a punto per questo intervento anche
in base alle esigenze individuali.
44
INDICAZIONI SPECIFICHE PER IL POST INTERVENTO
La terapia dietetica successiva alla diversione prevede diverse fasi che tengono presente della
consistenza degli alimenti, del volume dei liquidi e dei solidi, della frequenza e della durata del
pasto. La prima fase prevede una dieta liquida, in seguito si passa alla dieta con cibi frullati,
fino a utilizzare cibi solidi.
CONSISTENZA DEGLI ALIMENTI
• Lo schema dietetico del postoperatorio prevede l’assunzione dei cibi inizialmente in
forma liquida e successivamente in forma semi-liquida, frullando cioè gli alimenti solidi
o utilizzando gli omogeneizzati; dopo circa 2 settimane la dieta passa progressivamente
a cibi solidi.
FREQUENZA DEI PASTI
• E’ necessario interrompere l’alimentazione quando si avverte sazietà o, preferibilmente,
poco prima.
•
Ripartire l’alimentazione in più pasti durante la giornata, e preferibilmente in tre pasti
(colazione, pranzo e cena) e due spuntini (mattina, pomeriggio).
VOLUME DEI LIQUIDI
• Evitare di bere durante i pasti. La tasca gastrica non riesce a contenere
contemporaneamente cibi solidi e liquidi: l’acqua va assunta tra un pasto e l’altro. In tal
modo si eviterà di sovraccaricare lo stomaco, con il rischio di vomito.
• Bere almeno 1 litro di acqua naturale al giorno.
• Assumere i liquidi a piccoli sorsi.
DURATA DEI PASTI
• Mangiare lentamente, masticando bene: introdurre una quantità di cibo eccessiva e
troppo velocemente può provocare vomito.
• E’ importante fare piccoli bocconi e masticare accuratamente, a tal fine può essere utile
fare pause tra un boccone e l’altro.
INDICAZIONI GENERALI
• I singoli pesi fanno riferimento agli alimenti crudi e al netto dello scarto.
SUPPLEMENTO VITAMINICO
• A causa del malassorbimento indotto dalla diversione biliopancreatica, è necessario
assumere supplementi di vitamine e sali minerali secondo prescrizione medica.
45
DIETA LIQUIDA: PRIMA FASE
NELL’IMMEDIATO POST INTERVENTO
COLAZIONE
orzo, tè leggero, caffè d’orzo o altre bevande acaloriche vanno assunte senza zucchero
- Succo di frutta (ml 125)
PRANZO
Primi piatti:
- passato di verdura
- Succo di frutta (ml 125)
CENA
Primi piatti:
- Brodo di carne sgrassato
SPUNTINO IN TARDA SERATA
- Succo di frutta (ml 125)
46
DIETA SEMILIQUIDA: SECONDA FASE
1 SETTIMANA, DA CIRCA 800 KCAL
Introiti medi giornalieri:
proteine totali 53 g – grassi 33 g (di cui ac. grassi saturi 11 g, poliinsaturi 4 g, monoinsaturi
17 g) - colesterolo 135 mg -carboidrati 79 g - fibra vegetale 10 g - calcio 589 mg - fosforo
832 mg - sodio 740 mg - potassio 2149 mg - ferro 7 mg
COLAZIONE
orzo, tè leggero, caffè d’orzo o altre bevande acaloriche vanno assunte senza zucchero
(secondo le proprie abitudini)
- 3 fette biscottate o 3 biscotti secchi oppure corn flakes o fiocchi d’avena (g 20)
PRANZO
Primi piatti:
- Semolino (g 20) in passato di verdura con 2 cucchiaini di parmigiano
Secondi piatti:
- pesce omogeneizzato (g 80)
- carne bianca omogeneizzata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 80)
- carne di manzo omogeneizzata (g 80)
grattugiato
3 volte a settimana
2 volte a settimana
2 volte a settimana
Contorno di verdure omogeneizzate o frullate (g 80)
CENA
Primi piatti:
- Pastina “000” (g 20) in passato di verdura con parmigiano grattugiato ( 2 cucchiaini)
Secondi piatti:
- pesce omogeneizzato (g 80)
2 volte a settimana
- carne bianca omogeneizzata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 80) 2 volte a settimana
- carne di manzo omogeneizzata (g 80)
1 volta a settimana
- formaggio a pasta molle (g 50)
1 volta a settimana
- prosciutto omogeneizzato (g 80)
1 volta a settimana
Piatto unico:
- Purè di patate (g 80) con parmigiano grattugiato (3 cucchiaini) e 100 ml di latte scremato
delattosato
SPUNTINO DEL MATTINO, DEL POMERIGGIO E IN TARDA SERATA
- 125 g di yogurt magro senza pezzi di frutta
- succo di frutta senza zucchero diluito oppure frutta omogeneizzata (g 80)
- frutta omogeneizzata o mousse (g 100)
CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 3 cucchiaini di olio extravergine d’oliva
47
DIETA SEMISOLIDA: TERZA FASE
1 SETTIMANA DA CIRCA 1000 KCAL
Introiti medi giornalieri:
proteine totali 62 g – grassi 34 g (di cui ac. grassi saturi 10 g, poliinsaturi 5 g, monoinsaturi
17 g) - colesterolo 170 mg -carboidrati 129 g - fibra vegetale 10 g - calcio 757 mg - fosforo
1106 mg - sodio 680 mg - potassio 2314 mg - ferro 7 mg
COLAZIONE
orzo, tè leggero, caffè d’orzo o altre bevande acaloriche vanno assunte senza zucchero
(secondo le proprie abitudini)
- Latte parzialmente scremato delattosato (g 150) oppure 125 g di yogurt magro senza pezzi
di frutta
- 4 fette biscottate o biscotti secchi da latte oppure corn flakes o fiocchi d’avena (g 30)
PRANZO
Primi piatti:
- Pastina o riso (g 30) al pomodoro o in bianco o con verdure passate con parmigiano
grattugiato n° 1 cucchiaino oppure patate schiacciate (g 100)
Secondi piatti:
- pesce tritato o sminuzzato (g 80)
2 volte a settimana
- carne bianca tritata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 80)
2 volte a settimana
- carne di manzo tritata (g 80)
1 volta a settimana
- formaggio a pasta molle (g 50)
1 volta a settimana
- un uovo
1 volta a settimana
Frutta grattugiata (g 100)
CENA
Secondi piatti:
- pesce tritato o sminuzzato (g 120)
- carne bianca tritata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 100)
- carne di manzo tritata (g 100)
- ricotta (g 100)
- un uovo
2
2
1
1
1
volte
volte
volta
volta
volta
a
a
a
a
a
settimana
settimana
settimana
settimana
settimana
Contorno di verdure passate (g 100)
Pane tostato (g 50)
SPUNTINO DEL MATTINO, DEL POMERIGGIO E IN TARDA SERATA
- latte parzialmente scremato delattosato (g 150) oppure 125 g di yogurt magro senza pezzi
di frutta
- 125 g di yogurt magro senza pezzi di frutta
- frutta grattugiata (g 150)
CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 3 cucchiaini di olio extravergine d’oliva
48
INDICAZIONI GENERALI DOPO DIVERSIONE
BILIOPANCREATICA
Dopo la prima fase di adattamento la dieta di proseguimento sarà del tutto libera ma, ai
fini di una buona perdita di peso e del mantenimento del peso raggiunto, risulta opportuno
seguire alcune indicazioni comportamentali.
In particolare è importante:
• ridurre al massimo il consumo degli alimenti ricchi di zuccheri semplici (contenuti nello
zucchero da cucina, nelle bibite zuccherate, nella frutta, nei dolci e nel latte)
• preferire gli alimenti ad alto contenuto proteico
• ricordare che l’assorbimento dell’alcool può essere più rapido
• ricordare che la riduzione dell’assorbimento intestinale si manifesta soprattutto a carico dei
grassi (contenuti in condimenti, formaggi, latticini, dolci) e dell’amido (pane, pasta e
prodotti da forno in genere, patate)
Supplementazione:
• Primo periodo post operatorio (6 mesi-1 anno):
Vitamine lipo ed idrosolubili i.m.
Ferro e.v.
Inibitori della pompa
•
Cronica con:
Calcio orale (2 g/die), Polivitaminico orale,
Ferro per os (100-200 mg di ferro elementare)
•
Somministrazione saltuaria di:
Fermenti lattici, neomicina, metronidazolo, enzimi pancreatici, difosfonati.
•
Controlli:
Controlli ematochimici a 1, 4, e 12 mesi il primo anno, quindi annualmente per tutta la vita.
49
INDICAZIONI GENERALI SULLE MODALITA’
DI ASSUNZIONE DEL CIBO
Consumare pasti piccoli e frequenti
I pasti piccoli danno una minore sensazione di ripienezza, sono più facilmente
digeribili ed è meno probabile che arrivino velocemente nell’intestino.
•
•
•
•
•
Ripartire l’alimentazione in più pasti durante la giornata, e preferibilmente in tre pasti
(colazione, pranzo e cena) ed almeno due spuntini (mattina, pomeriggio)
È necessario masticare a lungo il cibo prima di deglutire.
Quando si avverte la sensazione di ripienezza è opportuno smettere di mangiare
(non sforzarsi mai di finire il pasto).
Non effettuare pasti in tarda serata.
Preferire pasti asciutti
È
•
•
•
•
•
•
•
•
•
opportuno bere soltanto piccole quantità di acqua ai pasti.
Bere lontano dai pasti (evitare di introdurre liquidi mezz’ora prima e mezz’ora dopo il pasto)
Non assumere eccessive quantità di liquidi durante ogni pasto.
Tener conto di zuppe, brodi, e alimenti che tendono a diventare liquidi a temperatura
ambiente (gelati, gelatine ecc) e parte dei liquidi che costituiscono il pasto.
Bere almeno 1 litro e mezzo al giorno di liquidi acalorici, non zuccherati e non gassati
(acqua, the, orzo, camomilla, caffè leggero, bevande light) tra i pasti.
Evitare di bere liquidi altamente calorici (ad esempio aperitivi, bevande a base di cola, vino,
birra, ecc.), alcolici e superalcolici.
Limitare il consumo di gelati e sorbetti.
Dopo aver omogeneizzato o frullato gli alimenti, si consiglia di attendere almeno
10 minuti prima di consumarli per eliminare l’aria incorporata.
È utile evitare, almeno all’inizio, latte, latticini e bevande gassate. Il consumo di latte, se
tollerato, deve essere introdotto gradualmente e aumentato molto lentamente, partendo
con quantità molto limitate (ad esempio 1 tazzina di caffè). In caso di intolleranza al
lattosio, utilizzare latte ad alta digeribilità (delattosato).
Evitare zuccheri semplici e dolci, preferire alimenti ricchi in carboidrati complessi e proteine,
moderare l’uso dei grassi
•
•
•
•
Gli zuccheri semplici arrivando troppo velocemente all’intestino possono provocare diarrea.
Inoltre forniscono energia senza indurre senso di sazietà compromettendo il dimagramento.
Dolci, gelati e frutta contengono zuccheri, pertanto vanno drasticamente ridotti.
È importante prestare attenzione all’assunzione di un’adeguata quantità di proteine.
Si ricorda che le proteine sono contenute negli alimenti di origine animale - pesce, carne,
uova, latte e derivati, insaccati, formaggi - ed in buone quantità anche in alcuni alimenti di
origine vegetale, quali legumi e cereali. Tali principi nutritivi devono essere sempre presenti
nell’alimentazione quotidiana sotto forma di minestre di legumi con pasta e secondi piatti a
base di carne, pesce, uova, derivati del latte, in misura non inferiore a due volte al giorno
E’ possibile l’uso di spezie se tollerate.
50
GUIDA ALLA SCELTA DEGLI ALIMENTI
(diversione biliopancreatica)
ALIMENTI
CONSIGLIATI
SCONSIGLIATI
CEREALI, PANE, PASTA
Pasta bianca o integrale, riso, Biscotti farciti, merendine
semolino, pane bianco o
integrale, cracker, fette
biscottate, corn flakes, biscotti
secchi, fiocchi d’avena,
gallette di riso
CARNE, PESCE, UOVA
Pesce, carne bianca, carne
rossa, molluschi, uova
strapazzate, alla coque o in
camicia, carne rossa tipo
(bistecca di manzo, rosbif,
cotoletta ecc.).
LATTE E DERIVATI
Alcuni tipi di formaggio,
yogurt.
Latte, latte condensato, bevande a
base di latte
FORMAGGI E SALUMI
Tutti i tipi di salumi ed
affettati
Formaggi cremosi e freschi, ricotta
VERDURE E LEGUMI
Introdurre le verdure crude
gradualmente, patate,
verdure ed ortaggi (asparagi,
carciofi, broccoli, verza,
melanzane, legumi
FRUTTA
Frutta fresca di stagione
Frutta ricca di semi o in grani,
frutta secca, succhi di frutta (anche
senza zucchero aggiunto), frutta
sciroppata
DOLCI
Biscotti secchi, cereali da
prima colazione
Zucchero, miele, marmellata,
biscotti farciti, dolci in genere,
gelati, cioccolata, cacao, frappè
zuccherati, caramelle, gomme,
budini
BEVANDE
Tè leggero, caffè decaffeinato, Tè e caffè forte, bevande gassate
camomilla, orzo
zuccherate, sciroppi, cioccolato
caldo, alcolici
CONDIMENTI
Olio extravergine d'oliva
Burro, margarina, strutto, sughi
elaborati, maionese
51
DIETA E PALLONCINO INTRAGASTRICO
PREMESSA
Il palloncino intragastrico è un’alternativa non chirurgica e non farmacologia per il
trattamento dell’obesità. E’ un ausilio utilizzato per breve tempo (circa 6 mesi)
che viene inserito e rimosso per via endoscopica.
Il palloncino va a riempire parzialmente la cavità gastrica inducendo una
sensazione di sazietà precoce e facendo sì che il paziente riesca ad adottare
abitudini dietetiche più corrette sia dal punto di vista qualitativo che quantitativo.
Questa metodica deve essere utilizzata in combinazione con un programma
dietetico e con un supporto comportamentale al fine di ottenere un calo di peso
stabile e duraturo nel tempo, anche dopo la rimozione del palloncino.
Il palloncino può essere utilizzato sia come test per valutare la possibile
compliance ad un intervento chirurgico di tipo restrittivo (bendaggio gastrico) sia
per ridurre i rischi anestesiologici prima di interventi chirurgici vitali in pazienti
con obesità di grado severo.
52
INDICAZIONI SPECIFICHE DOPO IL POSIZIONAMENTO DEL
PALLONCINO GASTRICO
La terapia dietetica dopo il posizionamento del palloncino prevede 2 fasi che si differenziano
rispetto alla consistenza degli alimenti, al volume dei liquidi e dei solidi, alla frequenza e
durata del pasto.
CONSISTENZA DEGLI ALIMENTI
La dieta della prima settimana deve essere semiliquida, per poi passare ad una dieta con
alimenti solidi.Il volume dei pasti risulterà comunque ridotto.
FREQUENZA DEI PASTI
• Ripartire l’alimentazione in più pasti durante la giornata, e preferibilmente in tre pasti
(colazione, pranzo e cena) e tre spuntini (mattina, pomeriggio, sera) di piccolo volume.
VOLUME DEI SOLIDI
• Inizialmente, nella prima settimana, i pasti devono essere quantitativamente contenuti
(massimo g 150-200 g), per poi passare a 300 g circa.
VOLUME DEI LIQUIDI
• E’ consigliabile ridurre i liquidi ai pasti (un bicchiere d’acqua massimo); bere invece
abbondantemente tra i pasti, sempre a piccoli sorsi.
• Limitare le bevande nervine (tè e caffè); escludere le bevande gassate anche se sono
senza zucchero.
DURATA DEI PASTI
• E’ importante fare piccoli bocconi e masticare accuratamente, a tal fine può essere utile
fare delle pause tra un boccone e l’altro. Il pasto principale deve durare almeno 30
minuti.
NORME COMPORTAMENTALI
• Smettere di mangiare appena si avverte il senso di sazietà. Indicatori di eccessiva
pienezza gastrica sono:dolore epigastrico, sensazione di oppressione retrosternale e
nausea.
• Non coricarsi dopo i pasti. In posizione supina, si può avere facilmente reflusso di cibo
nell’esofago.
• E’ di fondamentale importanza svolgere una regolare attività fisica.
INDICAZIONI GENERALI
• I singoli pesi fanno riferimento agli alimenti crudi e al netto dello scarto.
• E’ ammesso l’uso dei dolcificanti artificiali (aspartame, acesulfame, mannitolo ecc.)
• Il pesce, il vitello, il maiale, il pollo sono più facili da tritare rispetto al manzo e alla
selvaggina che sono più fibrosi, contengono un maggiore contenuto di tessuto
connettivo e, per questo, possono causare difficoltà digestive.
• Escludere i cibi che creano difficoltà digestive, secondo la personale esperienza, ed i cibi
che aumentano la secrezione gastrica (tipo brodo di carne, insaccati, formaggi piccanti,
ecc.)
Preferire come condimento l’olio d’oliva, controllando la qualità: a tale scopo è
opportuno dosarlo con un cucchiaino.
ASSUNZIONE DI FARMACI
• Assumere i farmaci prescritti dal medico in base alle sue istruzioni.
53
DIETA SEMILIQUIDA 2 SETTIMANE
Introiti medi giornalieri: Kcal 800
proteine totali 30 g – grassi 25 g (di cui ac. grassi saturi 7 g, poliinsaturi 1 g, monoinsaturi 10
g) - colesterolo 36 mg -carboidrati 125 g - fibra vegetale 1 g – calcio 676 mg - fosforo 522 mg
- sodio 344 mg - potassio 1197 mg - ferro 1 mg
Qualità alimenti
Quantità
Latte parzialmente scremato
ml 300
Yogurt magro o alla frutta senza pezzi
g 125
Frutta frullata
g 300
Fette biscottate
n° 2
Brodo vegetale o di carne o passato di verdura
ml 100
Pastina di formato minuto
g 30
Parmigiano grattugiato
g 10
Carne magra frullata
g 100
Purè di patate
g 100
Esempio di distribuzione degli alimenti:
COLAZIONE
- Latte parzialmente scremato (ml 150)
- Fette biscottate (n° 2)
SPUNTINO: frutta (frullata, cotta o mousse) (g 150)
PRANZO
Primi piatti:
- pastina (g 30) in passato di verdura o brodo vegetale (ml 100) con 2 cucchiaini di
parmigiano
grattugiato e un cucchiaino di olio
- frutta (frullata, cotta o mousse) (g 100)
CENA
Secondo piatti:
- carne magra frullata (g 100) o pesce tritato o sminuzzato (g 120)
- purè di patate (g 100)
SPUNTINO
latte parzialmente scremato (ml 150) o un vasetto di yogurt (g 125)
Assumere: orzo, tè leggero, caffè d’orzo, altre bevande acaloriche o acqua lontano dai pasti in quantità non superiori a 150 ml per
volta
CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 2 cucchiaini di olio extravergine d’oliva
54
DIETA SOLIDA DI PROSEGUIMENTO
DA CIRCA 1100 KCAL
Introiti medi giornalieri:
proteine totali 78 g – grassi 34 g (di cui ac. grassi saturi 8 g, poliinsaturi 6 g, monoinsaturi 17
g) - colesterolo 212 mg – carboidrati 130 g - fibra vegetale 26 g - calcio 539 mg - fosforo
1312 mg - sodio 672 mg - potassio 3505 mg - ferro 14 mg
COLAZIONE
- latte parzialmente scremato (ml 200)
oppure yogurt magro senza pezzi di frutta (g 125)
-fette biscottate (n°3), corn flakes(g 20), fiocchi d’avena(g 20) o biscotti secchi tipo “marie”
(n°3)
PRANZO
Primi piatti:
- pasta o riso (g 50) al pomodoro, in bianco o in brodo vegetale con
un cucchiaino di parmigiano grattugiato
- pasta, riso o altri cereali (g 30) con legumi secchi interi o passati
(g 50) e un cucchiaino di parmigiano grattugiato
- polenta (g 40) con un cucchiaino di parmigiano grattugiato
Secondi piatti:
- pesce sminuzzato (g 120)
- carne bianca (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 100)
- ricotta (g 100)
- 1 uovo
- tonno al naturale (g 100)
- carne di manzo (g 100 )
CONTORNO: Verdura di stagione cotta o tritata (g 150)
CENA
Secondi piatti:
- pesce sminuzzato (g 120)
- carne bianca (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 100)
- ricotta (g 100)
- 1 uovo
- prosciutto crudo magro o speck o bresaola (g 70)
- carne di manzo (g 100)
frequenza settimanale
4 volte
2 volte
1 volta
2 volte minimo
1-2 volte
1 volta
1 volta
1 volta massimo
1 volta massimo
2 volte minimo
1-2 volte
1 volta
1 volta
1 volta massimo
1 volta massimo
Pane tostato (g 50) o patate (g 150)
SPUNTINO DEL MATTINO E DEL POMERIGGIO
Un alimento a scelta tra i seguenti:
- frutta (matura intera o mousse senza zucchero) (g 150)
- latte parzialmente scremato (150 ml)
- yogurt magro senza pezzi di frutta (g 125)
- succo di frutta senza zucchero (200 ml)
Assumere: orzo, tè leggero, caffè d’orzo, altre bevande acaloriche senza zucchero o acqua preferibilmente lontano dai pasti in
quantità non superiori a 200 ml per volta.
CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 3 cucchiaini di olio extravergine d’oliva.
55
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Consumare pasti regolari (tre pasti principali e due spuntini a metà mattina e metà
pomeriggio), rispettando l’orario dei pasti.
Mangiare lentamente masticando completamente l’alimento e molto a lungo così da rendere
il cibo di consistenza cremosa.
Escludere temporaneamente i cibi difficili da digerire secondo la personale esperienza,
discutendone al successivo controllo ambulatoriale con il dietista.
Bere almeno litri 1,5 di acqua al giorno lontano dai pasti, avendo cura di evitare bevande
gassate, zuccherate (coca cola, aranciata, ecc…) ed alcoliche. È consentito l’utilizzo limitato
di bevande ad apporto calorico nullo (bevande light), solo se non gassate.
Utilizzare metodi di cottura semplici quali la cottura ai ferri, al vapore, alla griglia, in umido,
ecc. Preferire pietanze poco elaborate.
Evitare il consumo di alimenti contenenti zuccheri semplici e grassi (marmellate, dolci,
gelati, caramelle, frutta secca, frutta sciroppata, cioccolato, formaggi stagionati e piccanti,
insaccati, e condimenti vari). Tali alimenti, oltre a fornire un elevato apporto calorico,
provocano un aumento dell’acidità gastrica e un rallentamento dello svuotamento gastrico,
influendo negativamente sulla digestione
Evitate gli alimenti troppo speziati, troppo acidi, troppo caldi o troppo freddi
È consentito l’uso moderato di dolcificante
Si consiglia di non consumare il pasto serale in tarda serata, e di attendere almeno due ore
prima di coricarsi
È consigliabile svolgere una regolare attività fisica (passeggiate a passo veloce, ginnastica,
bicicletta, jogging)
56
SCELTA DEGLI ALIMENTI
FRUTTA
• La frutta rappresenta un’importante fonte di vitamine e sali minerali, deve essere
consumata regolarmente. E’ opportuno cominciare con frutta frullata per poi inserire frutta
di consistenza farinosa come mela, pera, melone o pesca senza semi né buccia.
• Evitare la frutta ricca di semi e la frutta secca
CARNI
• La carne rossa (bistecca di manzo, roast beef, cotoletta ecc.) è molto fibrosa e contiene una
notevole quantità di tessuto connettivo che ne rende difficoltosa la masticazione. Pertanto
ne va limitato il consumo.
• La carne bianca (pollo, tacchino, maiale magro, coniglio, vitello ecc.) rappresentano la
scelta migliore per l’elevato contenuto proteico e l’elevata digeribilità.
• Evitare le parti grasse, la pelle e la cartilagine. Evitare la cottura alla brace e arrosto.
PESCE
• Il pesce è più digeribile della carne.
• Cucinare il pesce in umido, al cartoccio, lessato, al vapore; evitare la cottura alla griglia e
alla brace che lo rende meno digeribile.
• Evitare il pesce impanato o pre-fritto perché ricco di grassi.
UOVA
• E’ preferibile consumare 2 uova a settimana cucinate alla coque, in camicia o strapazzate.
FORMAGGI
• Scegliere formaggi magri, latticini o ricotta di mucca massimo 2 volte alla settimana.
PANE
• Evitare il pane ricco di mollica, preferire pane tostato, cracker o gallette di riso.
• E’ possibile sostituire il pasto principale con un toast preparato con salumi a basso
contenuto di grassi, come prosciutto crudo o cotto sgrassati, speck, bresaola, fesa di pollo o
tacchino, ricotta di mucca, formaggi a basso contenuto di grassi (tipo formaggi “light”) o
tonno al naturale.
GRASSI
•
E’ sconsigliato l’ultilizzo di maionese, panna, margarina, lardo. Il burro è concesso con
parsimonia. Il condimento da preferire è l’olio extra vergine di oliva che va comunque usato
con moderazione.
57
ASPETTO PSICOLOGICO
L’INQUADRAMENTO PSICOLOGICO DEL PAZIENTE
AFFETTO DA OBESITA’ GRAVE
Il ruolo dello psicologo è quello di compiere un’analisi specifica:
1) dei comportamenti alimentari,
2) delle caratteristiche comportamentali e di personalità in grado di influire sulla buona riuscita
dell’intervento chirurgico;
3) della capacità di aderenza alle prescrizioni, cioè della capacità del paziente di seguire quanto
prescritto dal medico, dallo psicologo e dal dietista nell’immediato periodo post-chirurgico, al
fine di apprendere un nuovo e più salutare stile di vita.
L’assessment psicologico si basa su uno o più colloqui e sulla somministrazione di test di
personalità come il Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-II), di test specifici del
comportamento alimentare come l’Eating Disorder Examination (EDE 12.0D) o la Binge Eating
Scale (BES) e di test di valutazione della qualità di vita come l’Impact of Weight on Quality of
Life (IWQOL). Il lavoro dello psicologo è quello di individuare i comportamenti disfunzionali, i
fattori di mantenimento, interni o ambientali e descrivere la relazione tra questi
comportamenti, le emozioni ed i pensieri. Lo scopo è quello di individuare i processi cognitivi,
emotivi e comportamentali disfunzionali che possono influire sul buon esito dell’intervento.
58
A - ASSESSMENT
L’assessment cognitivo-comportamentale è un complesso processo di raccolta ed elaborazione
di informazioni per identificare appropriate modalità di intervento al fine di risolvere i problemi
in maniera efficace e duratura. Lo psicologo elabora informazioni, pone domande seguendo
una logica ipotetico deduttiva, genera ipotesi, prende decisioni passando da una massima
incertezza iniziale ad una minima incertezza nell’elaborazione di sintesi finale. Tutto ciò allo
scopo di generare e valutare ipotesi concernenti la problematica clinica del soggetto (Sturmey,
2001).
B - ANAMNESI PSICOLOGICA
Raccolta di informazioni generali sul paziente, con particolare attenzione agli eventi di vita e
alle informazioni biografiche, in modo da stabilire un ordine cronologico degli eventi. Collegare
gli eventi di vita alle variazioni importanti di peso può essere di aiuto per stabilire le modalità
di comportamento alimentare e la consapevolezza del paziente.
Nell’assessment del paziente candidato ad intervento di chirurgia bariatrica occorre valutare i
seguenti punti specifici:
1) storia del peso corporeo e indagine sui possibili disturbi del comportamento
alimentare nella storia anamnestica. Occorre stabilire nessi causali tra incrementi o
decrementi ponderali importanti ed eventi di vita, con particolare attenzione ad eventi
stressanti quali lutti, cambiamenti di lavoro o residenza, stressor prolungati, gravidanze,
allattamenti ecc. Il fine di ciò è quello di comprendere i meccanismi che possono aver portato il
paziente all’incremento ponderale. Informazioni importanti sono, oltre al peso attuale, quello
più alto raggiunto dal paziente, quello più basso e quello più a lungo mantenuto.
2) storia dei trattamenti dietetici. Fondamentale chiedere la motivazione del primo
trattamento dietetico e dei trattamenti seguenti allo scopo di comprendere la relazione tra
insoddisfazione corporea, influenze familiari e sociali che hanno innescato il “dieting”. Verificare
e descrivere il tipo e il numero delle diete intraprese, la reazione e la motivazione del paziente,
nonché i fattori cognitivi ed emotivi legati alla dieta (aspettative, locus of control e
helplessness/hopelessness). La tipologia delle diete seguite in precedenza è importante al fine
di comprendere se il paziente ha mostrato aderenza oppure si è trovato ad affrontare un
comportamento alimentare di difficile gestione. Su questo influisce anche l’atteggiamento del
dietista/nutrizionista (punitivo o motivante). Descrivere inoltre i motivi di interruzione dei
trattamenti effettuati, il tempo di mantenimento dei risultati ottenuti e in quanto tempo è stato
recuperato il peso perduto.
3) Monitoraggio del comportamento alimentare attuale. In collaborazione con il dietista,
è necessaria una recall delle 24 h. ed, eventualmente, un automonitoraggio di circa 15 giorni.
Ciò allo scopo di individuare i comportamenti alimentari disfunzionali che possono influire
sull’esito dell’intervento. Le modalità di alimentazione, comprese le caratteristiche della velocità
e della voracità nel cibarsi, sono comportamenti da correggere in funzione dell’intervento,
pertanto vanno monitorati attentamente. Variazioni nello stile alimentare possono
rappresentare indici utili per discriminare i comportamenti compulsivi. Le preferenze alimentari
possono influire sull’esito del bendaggio gastrico perché alcuni alimenti ipercalorici, per la loro
consistenza, “passano” più facilmente.
4) Disturbi e comportamenti alimentari disfunzionali.
a. Disturbo da alimentazione incontrollata: le manifestazioni essenziali sono episodi
ricorrenti di alimentazione incontrollata, associata ad indicatori soggettivi e comportamentali di
59
riduzione del controllo e di disagio significativo concernenti l'alimentazione incontrollata, e in
assenza dell'uso regolare dei comportamenti compensatori inappropriati. Un episodio di
alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi:
1) mangiare, in un periodo definito di tempo (per es., entro un periodo di 2 ore), un
quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone
mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili;
2) sensazione di perdita di controllo nel mangiare durante l'episodio (per es., la sensazione di
non riuscire a fermarsi, oppure di non riuscire a controllare che cosa e quanto si sta
mangiando).
Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati, inoltre, con tre (o più) dei seguenti
sintomi:
1) mangiare molto più rapidamente del normale;
2) mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni;
3) mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati;
4) mangiare da soli a causa dell'imbarazzo per quanto si sta mangiando;
5) sentirsi disgustato verso se stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate. Dovrebbe
essere presente un marcato disagio nei confronti dell’alimentarsi in modo incontrollato. Il
comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni alla
settimana in un periodo di 6 mesi (American Psychiatric Association, 1996).
b. Night Eating Syndrome: caratterizzata da iperfagia prevalentemente nelle ore serali
(consumo del 50% o più dell’introito calorico giornaliero dopo le ore 19), insonnia e anoressia
mattutina. La sua frequenza oscilla tra l’8% ed il 27% nei soggetti obesi (Stunkard, 1996).
c. Nocturnal Eating Syndrome: descritta dall’American Sleep Disorders Association
all’interno della “Classification of sleep disorders”: “risvegli frequenti e ricorrenti per mangiare e
sonno normale successivo all’ingestione del cibo desiderato”. La sua frequenza sembra essere
del 10% tra i pazienti obesi (Cerù-Björk, Andersson, Rossner, 2001).
d. Eating emozionale: è il ricorso al cibo per compensare emozioni che il paziente non è in
grado di affrontare in modo corretto. La quantità del cibo assunto, relativamente scarsa, non
permette la diagnosi di disturbo da alimentazione incontrollata. Le emozioni possono essere sia
negative, sia positive e può esservi compresa anche la noia vissuta come “assenza di stimoli o
di emozioni”. La stanchezza fisica può essere tra le sensazioni che scatenano l’assunzione di
cibo, così come l’associazione tra la necessità di rilassarsi e l’atto del cibarsi.
e. Grignottage (nibbling) o snackers: comportamento caratterizzato da frequentissimi
“piluccamenti”.
f. Craving: (intenso desiderio di un particolare alimento): 1) per dolci (sweet eater), 2) per
carboidrati complessi, 3) altri tipi di alimenti.
g.
Iperfagia prandiale: eccesso quantitativo ai pasti.
h. Comportamenti compensatori di abbuffate: è possibile ritrovare comportamenti
compensatori (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o emetici, ormoni tiroidei, ecc.)
sia conseguenti ad abbuffate vere e proprie che ad alimentazione particolarmente abbondante
in occasioni prandiali. Tali comportamenti possono rientrare tra quelli tipici della Bulimia
Nervosa, pur essendo meno frequenti e quindi non diagnosticabili.
60
C - DISTURBI MENTALI CHE POSSONO INFLUIRE NEGATIVAMENTE SULL’ESITO
DELL’INTERVENTO
1)
2)
3)
4)
5)
Disturbi
Disturbi
Disturbi
Disturbi
Disturbi
psicotici
affettivi
di personalità
correlati ad abuso di alcool
correlati ad abuso di sostanze stupefacenti
Alcune caratteristiche di determinati disturbi mentali possono compromettere il buon esito
dell’intervento. A seconda del disturbo presente è possibile riscontrare scarsa motivazione ad
aderire alle prescrizioni, difficoltà di giudizio che possono portare alla sottovalutazione dei
rischi legati alla non aderenza alle prescrizioni, difficoltà nell’interpretare la realtà, perdita di
controllo.
I disturbi mentali ai quali prestare particolare attenzione sono i seguenti:
1) Disturbi psicotici
I disturbi psicotici sono caratterizzati dalla presenza di sintomi psicotici quali: deliri,
allucinazioni,
eloquio
disorganizzato,
comportamento
disorganizzato
o
catatonico,
appiattimento dell’affettività, alogia e abulia. E’ presente una compromissione delle principali
aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé. Le disfunzioni
cognitive ed emotive tipiche di questi disturbi influiscono negativamente su volontà, iniziativa e
attenzione.
Tali sintomi comportano notevoli distorsioni nella valutazione della realtà, pertanto ne può
conseguire una difficoltà di comprensione delle prescrizioni che interferisce con la necessità di
un’adeguata compliance del paziente alle prescrizioni stesse.
Comprendono: Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Schizoaffettivo, Disturbo
Delirante, Disturbo Psicotico Breve, Disturbo Psicotico Condiviso, Disturbo Psicotico Dovuto a
Condizione Medica Generale, Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze, Disturbo Psicotico Non
Altrimenti Specificato.
2) Disturbi affettivi
I disturbi affettivi sono caratterizzati da alterazioni del tono dell’umore che può essere depresso
o eccessivamente elevato.
a) Disturbi depressivi
Sono caratterizzati da perdita di interesse e piacere per quasi tutte le attività. Sono presenti
alterazioni del sonno e dell’attività psicomotoria oltre che ridotta energia, sentimenti di
svalutazione o di colpa, difficoltà a pensare, concentrarsi o prendere decisioni; ricorrenti
pensieri di morte o tentativi di suicidio.
In molti casi l’appetito è ridotto, mentre in altri può essere aumentato o caratterizzato dalla
ricerca di cibi particolari (per es. dolci o altri carboidrati), tanto da comportare una perdita o un
aumento di peso significativi.
La depressione è chiaramente connessa a una carenza di compliance.
Comprendono: Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo Depressivo NAS.
b) Disturbi bipolari
Sono caratterizzati dalla presenza di uno o più Episodi Maniacali o Ipomaniacali, cioè periodi
durante i quali l’umore è elevato in modo anormale e persistente. (Per i dettagli si veda DSMIV-TR, APA, 2001)
61
Chi è affetto da uno di questi disturbi ha un’autostima ipertrofica, idee grandiose ed è incapace
di valutare in modo realistico i rischi e le conseguenze spiacevoli del proprio comportamento.
Proprio la scarsa capacità di giudizio e la perdita di controllo si scontrano con la necessità di
aderire alle prescrizioni.
Comprendono: Disturbo Bipolare I, Disturbo Bipolare II, Disturbo Ciclotimico, Disturbo
Bipolare NAS.
3) Disturbi di personalità
I Disturbi di Personalità rappresentano modelli di esperienza interiore e di comportamento
marcatamente deviati rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. La percezione e
l’interpretazione di sé, degli altri e degli avvenimenti sono fortemente alterati, in modo
pervasivo, inflessibile, stabile nel tempo, determinando forte disagio emotivo (la risposta
emotiva è alterata in varietà, intensità e labilità). Tutto questo comporta grosse difficoltà sia
nelle relazioni interpersonali, sia nel controllo degli impulsi. Anche in questo caso si evidenzia la
forte difficoltà o impossibilità di questi pazienti di seguire le indicazioni.
Comprendono: Disturbo Paranoide di Personalità, Disturbo Schizoide di Personalità, Disturbo
Schizotipico di Personalità, Disturbo Antisociale di Personalità, Disturbo Borderline di
Personalità, Disturbo Istrionico di Personalità, Disturbo Narcisistico di Personalità, Disturbo
Evitante di Personalità, Disturbo Dipendente di Personalità, Disturbo Ossessivo-Compulsivo di
Personalità.
4) Disturbi correlati ad abuso di alcool
In questi disturbi si presentano principalmente una grave perdita di controllo e del senso di
responsabilità.
Si associano spesso a DCA e a Disturbi di Personalità.
5) Disturbi correlati ad abuso di sostanze stupefacenti
Anche in questo caso l’aspetto principale è la perdita di controllo. Sono presenti alterazioni della
percezione, della vigilanza, dell’attenzione, del pensiero, del giudizio, dell’attività psicomotoria
e del comportamento interpersonale dovute all’effetto della sostanza sul sistema nervoso
centrale, dopo la sua assunzione.
Come per i disturbi correlati ad abuso di alcool, c’è un’elevata comorbilità coi DCA e i Disturbi di
Personalità. Altre caratteristiche psicologiche in grado di influire sull’esito dell’intervento
riguardano la sfera affettiva.
Nell’assessment occorre valutare, al di là del comportamento alimentare in senso stretto, anche
talune caratteristiche psicologiche o psicopatologiche che possono influire sulla riuscita
dell’intervento. Tra queste possiamo citare quelle relative alla sfera affettiva, come il tono
dell’umore, spesso in comorbilità sia con l’obesità che con il disturbo da alimentazione
incontrollata, la competenza emotiva la cui carenza è spesso alla base sia del Disturbo da
Alimentazione Incontrollata che dell’Eating Emozionale, i disturbi ansiosi.
E’ importante individuare le altre componenti relative al funzionamento sociale e lavorativo e le
modalità di comportamento:
1) il comportamento passivo/aggressivo, che si trova spesso come antecedente delle perdite di
controllo alimentari;
2) l’ansia sociale e le esperienze di teasing (l’essere presi in giro) che comportano l’evitamento
di situazioni e il desiderio di mostrarsi migliore agli occhi degli altri;
3) il livello di autonomia;
62
4) i rapporti familiari e sociali e la possibilità di ricevere sostegno morale e materiale nell’ambito
della famiglia. Poole e coll., (2005) hanno identificato nei pazienti con famiglie ad Alta Emotività
Espressa una suscettibilità maggiore di rispondere alle peculiari modalità di relazione della
famiglia attraverso l’eating emozionale e ciò costituisce, almeno nel campione da loro studiato,
un problema per la compliance al bendaggio gastrico.
D - VALUTAZIONE DELLE CAPACITA’ DI COPING
Le capacità di “coping”, ovvero la capacità di far fronte alle situazioni, sono fondamentali nei
casi in cui si verificano dei cambiamenti importanti nella vita di una persona. Possedere scarse
capacità di coping ed esserne consapevoli determina il giudizio di bassa autoefficacia. Le
capacità di far fronte alle situazioni però sono suscettibili di essere incrementate attraverso
l’apprendimento di alcune semplici tecniche come il problem solving. La ristrutturazione
cognitiva che deve seguire necessariamente all’apprendimento e all’applicazione di tali tecniche
nella vita di tutti i giorni, contribuirà al cambiamento della percezione della propria
autoefficacia, nonché al cambiamento dell’impotenza appresa (il soggetto non si percepisce più
come impotente sperimentando le proprie capacità).
Risulta quindi necessario scoprire le risorse possedute dal paziente e/o la sua capacità di
incrementarle per far fronte sia alla nuova situazione che si verificherà dopo l’intervento sia per
facilitare il cambiamento dello stile di vita. L’incremento delle capacità di coping è un processo
che può avvenire anche in epoche successive all’intervento chirurgico, laddove però si riscontri
inizialmente un locus of control interno.
E’ necessario, infine, ristrutturare le eventuali idee disfunzionali relative agli obiettivi
“irraggiungibili” quali un peso ideale eccessivamente basso, il miglioramento “diretto o magico”
dell’autostima, dei rapporti interpersonali e dell’insoddisfazione corporea (Lazarus & Folkman,
1984).
E - VALUTAZIONE DELLA CONSAPEVOLEZZA ENTEROCETTIVA ED EMOTIVA
I pazienti obesi spesso presentano difficoltà nel riconoscimento delle sensazioni di fame e
sazietà. Durante l’assessment occorre verificare (ed eventualmente ristrutturare/educare) la
consapevolezza di tali sensazioni nonché le eventuali convinzioni disfunzionali collegate. Ai fini
dell’intervento di chirurgia bariatrica è opportuno che i pazienti siano in grado di riconoscere tali
sensazioni anche allo scopo di recuperare il controllo.
Importante anche la consapevolezza emotiva, affinché i pazienti possano distinguere quello che
è il bisogno di mangiare “per fame” e quello che, invece, è il desiderio di mangiare per
“compensare” stati emotivi, per i quali non riescono a trovare una soluzione più appropriata.
Al fine di verificare la consapevolezza enterocettiva ed emotiva è sufficiente porre domande
specifiche in merito durante il colloquio iniziale.
F – MOTIVAZIONE
Il livello motivazionale del paziente che dovrà subire un intervento di chirurgia bariatrica è di
fondamentale importanza nella valutazione prechirurgica.
E’ importante ricordare che una semplice dichiarazione verbale non costituisce di per
sé una fonte attendibile della motivazione. E’ quindi utile valutare attentamente il
comportamento specifico del paziente (Sica & Cilia, 2004).
Il paziente che si presenta ad un Centro per la cura dell’obesità ha sicuramente l’intenzione di
intraprendere un percorso per perdere peso. La presenza dell’intenzione (e della motivazione)
non è sempre però sufficiente a far sì che venga emesso un comportamento adeguato né tanto
meno che esso possa essere protratto nel tempo.
63
La motivazione è stata analizzata da molti autori. In letteratura sono presenti vari modelli di
valutazione della motivazione che si propongono di spiegare i meccanismi attraverso i quali si
forma la spinta a mettere in atto un comportamento tendente a ripristinare uno stato di salute
(Majani, 2001).
Tra i modelli motivazionali possiamo citare il modello delle convinzioni sulla salute (Becker &
Maiman, 1975), la Teoria dell’azione ragionata (Ajzen & Fishbein, 1980) e la conseguente Teoria
del comportamento programmato (Ajzen, 1985) che include anche la misura del controllo
percepito che, a parità di intensità dell’intenzione, aumenta la probabilità di successo
nell’attuazione del comportamento. Il controllo percepito può essere considerato una misura
della fiducia nelle proprie capacità e, per questo, può essere assimilabile all’autoefficacia
descritta da Bandura (Bandura, 1996; Majani, 2001).
Oltre a quelli citati, per l’analisi dell’intenzione e della motivazione si possono usare i seguenti
modelli:
“l’intenzione operativa” di Gollwitzer (1993) che distingue l’intenzione operativa
dall’intenzione finalistica, dove quest’ultima non porta necessariamente all’attuazione del
comportamento;
la teoria finalistica di Bagozzi (1992; 1993) dove le intenzioni finalistiche sono funzione dei
desideri che, a loro volta, sono determinati dalle aspettative sul risultato, dalle norme
soggettive e dall’autoefficacia;
il modello transteoretico del cambiamento di Prochaska e Di Clemente (1982; 1992) che
ha una funzione più operativa che esplicativa della motivazione.
Nel linguaggio comune si è portati ad usare in modo interscambiabile i termini “motivazione” e
“intenzione” che, come spiegano tutti questi modelli, sono invece due concetti distinti.
L’intenzione fa parte della motivazione e costituisce la spinta iniziale, mentre la motivazione è
composta dall’intenzione e dalla programmazione/attuazione del comportamento.
Nei soggetti obesi che si rivolgono ad un centro per la cura dell’obesità, occorre che il team sia
in grado di distinguere tra intenzione e motivazione per, successivamente, valutare la capacità
di attuare i comportamenti diretti allo scopo (valutazione della compliance).
La valutazione della motivazione nel paziente obeso
La prima domanda da porre è quella classica “da chi è stato inviato il paziente” oppure “come è
arrivato al Centro”.
E’ necessario innanzitutto distinguere tra pazienti che arrivano al Centro richiedendo l’intervento
di chirurgia dai pazienti ai quali viene proposta questa soluzione dal medico.
Nel caso del paziente che si rivolge al Centro con la richiesta espressa di essere sottoposto a
intervento di chirurgia bariatrica occorre:
1) valutare il meccanismo attraverso il quale si è formata la spinta a mettere in atto la
richiesta di essere sottoposto a intervento di chirurgia bariatrica (intenzione);
2) valutare lo stato delle conoscenze in materia;
3) valutare la motivazione che lo ha spinto a cercare questo tipo di soluzione (es., soltanto
perdere peso o avere altri vantaggi derivanti dal calo ponderale);
4) verificare i vissuti di conoscenza (ad esempio, se ad un intervento è stato sottoposto un
amico o un conoscente).
Nel caso in cui invece sia un medico ad inviare il paziente al Centro per un intervento di
chirurgia bariatrica occorre:
1) verificare l’intenzione e la motivazione ad intraprendere un percorso per perdere peso;
2) valutare la consapevolezza dello stato di malattia;
3) valutare le convinzioni sulla malattia stessa (obesità e/o malattie associate);
4) informare sui percorsi possibili per ottenere un calo ponderale adeguato;
5) se la scelta di elezione è la chirurgia bariatrica, occorre un intervento di psicoeducazione.
64
G - VALUTAZIONE DELLE ASPETTATIVE
I pazienti che affrontano un intervento di chirurgia bariatrica possono avere delle aspettative
che vanno oltre il dimagrimento. Per prima cosa occorre valutare le aspettative di
dimagrimento, quanto il paziente si aspetta di dimagrire e in quanto tempo ma soprattutto il
grado di impegno che pensa di dover applicare. E’ abbastanza frequente, infatti, che le
aspettative in questo senso non siano realistiche e che i pazienti si aspettino un calo ponderale
nettamente superiore a quello medio raggiungibile. E’ molto più frequente, però, l’aspettativa di
non doversi impegnare più di tanto nel periodo post-chirurgico e di poter mangiare come si
vuole, perché si attribuisce all’intervento la capacità “intrinseca” di far perdere peso. Questa
aspettativa potrebbe, in parte, essere reale se l’intervento è malassorbitivo ma i pazienti spesso
si aspettano questi risultati anche con il bendaggio gastrico.
La convinzione sottostante è di solito quella che, dato che il bendaggio gastrico facilita il senso
di sazietà, loro potranno mangiare liberamente qualsiasi alimento “.... tanto più di quello non
entra nello stomaco”.
I pazienti però non hanno solo aspettative relative al peso ma anche all’aspetto fisico che
avranno dopo il calo ponderale. Alcuni si aspettano di riottenere un peso e un aspetto fisico
come quello che avevano (o “ricordano” di avere avuto) in età giovanile e non si attengono al
dato di realtà.
Inoltre, devono essere esaminate anche le aspettative dipendenti dal dimagrimento. Molti
pazienti attribuiscono all’obesità un numero infinito di problemi, dall’ansia alla depressione, dai
problemi familiari alla carenza di autostima, alla fobia sociale. Se è vero che l’obesità può
portare all’insorgenza di psicopatologie e di problemi familiari e lavorativi è anche vero che
questi problemi spesso insorgono in soggetti già predisposti.
La ristrutturazione delle aspettative relative al dimagrimento è di fondamentale importanza già
nel periodo pre-chirurgico, anzi sarebbe opportuna già dalle prime battute.
H - ADERENZA ALLE PRESCRIZIONI
Gli aspetti comportamentali, cognitivi ed emotivi possono infine influenzare l’aderenza alle
prescrizioni. Gli aspetti cui fare attenzione sono:
1) la presenza di umore depresso perché, secondo la letteratura, è uno dei motivi principali di
non aderenza;
2) la presenza di difficoltà all’interno della famiglia come la carenza di supporto e/o di
assistenza nel periodo post-operatorio e la presenza di Alta Emotività Espressa (Brown, Birley,
& Wing, 1972);
3) la carenza di risorse economiche e logistiche;
4) le difficoltà cognitive, soprattutto la capacità di comprensione delle prescrizioni;
5) le aspettative e l’eventuale comunicazione incongruente dei familiari del paziente. Ad
esempio, desiderano che il paziente dimagrisca, fanno commenti negativi su di lui, sull’aspetto
fisico e sulla sua capacità di controllo alimentare e poi lo invitano a provare cibi appetitosi e
calorici;
6) la precedente storia di non aderenza alle prescrizioni: occorre studiare dettagliatamente la
tipologia di prescrizioni che ha determinato il comportamento di non aderenza;
7) l’entità del cambiamento richiesto, soprattutto la modificazione dello stile di vita. La
modificazione dello stile di vita è un processo lento, lungo e difficoltoso che richiede una stretta
interazione tra medico e paziente (Meichenbaum e Turk, 1987).
I - LOCUS OF CONTROL
E’ definito come l’insieme di convinzioni possedute da un soggetto sul legame tra il proprio
comportamento e le conseguenze che esso produce. Un locus of control interno enfatizza il ruolo
65
delle proprie capacità e della propria responsabilità nel raggiungimento degli obiettivi. Il
correlato comportamentale è l’impegno (Rotter, 1972).
Un locus of control esterno (Saltzer, 1982), invece, è caratterizzato dal fatto che il
raggiungimento dei risultati viene attribuito a cause esterne, al caso, alla fortuna e, comunque,
a fattori indipendenti dalla persona. Il correlato comportamentale è una carenza nell’assunzione
delle responsabilità. Pertanto, il paziente con un locus of control esterno tenderà ad attribuire
all’intervento chirurgico, così come ha fatto in precedenza con i trattamenti dietetici e/o
farmacologici, la responsabilità del successo del dimagrimento. Tale atteggiamento può
comportare un calo della compliance alla prima difficoltà che il paziente incontra, con elevazione
della quota ansiosa e conseguente evitamento.
II - AUTOEFFICACIA
E’ la convinzione delle proprie capacità di organizzare e realizzare le azioni necessarie per
gestire adeguatamente le situazioni che si incontreranno in un particolare contesto, in modo da
raggiungere gli obiettivi prefissati (Bandura, 1996). Una buona autoefficacia comporta la
perseveranza di fronte alle difficoltà ed è conseguente alla valutazione e ad un’adeguata
interpretazione di successi e insuccessi passati.
I soggetti con bassa autoefficacia evitano quindi di affrontare i problemi, si impegnano poco ed
hanno basse aspirazioni, rimuginano sui loro dubbi, pongono l’accento sulle loro carenze
(disabilità) e recuperano lentamente e con molta difficoltà la sensazione di autoefficacia dopo un
insuccesso. Tali soggetti sono molto vulnerabili a distress e depressione.
III - IMPOTENZA APPRESA
E’ lo stato psicologico che si determina quando l’individuo apprende che gli eventi sono
incontrollabili e percepisce se stesso come non in grado di apportare ad essi dei cambiamenti
con il proprio comportamento (Seligman, 1974).
Nel caso del paziente obeso l’impotenza è determinata dalla percezione di non riuscire a perdere
peso o di non riuscire a mantenere un peso adeguato dopo un calo ponderale. Ciò costituisce
uno dei motivi principali della richiesta del paziente al ricorso alla chirurgia bariatrica.
IV - INTERAZIONE TRA LOCUS OF CONTROL ESTERNO, BASSA AUTOEFFICACIA E
IMPOTENZA APPRESA
Il locus of control esterno insieme alla percezione della propria bassa autoefficacia, cioè alla
percezione della carenza delle proprie capacità, determinano uno scarso impegno personale
nell’affrontare i problemi. A ciò si può unire il sentimento di impotenza appresa. Anche nel caso
in cui, inizialmente il paziente sembri avere una buona compliance, si può verificare che, alle
prime difficoltà, venga meno l’aderenza alle prescrizioni espressa con la modalità tipica
dell’evitamento.
Tale risultato negativo può essere però “previsto” con l’attento esame delle tre componenti
cognitive sopra citate e della loro interazione (Poole et al., 2005). Per questo è fondamentale
che vengano prese in esame già durante l’anamnesi perché l’interazione di questi tre fattori può
essere alla base dei fallimenti dietetici o di altri fallimenti nella vita del paziente (insuccessi
scolastici, lavorativi, affettivi). Questi tre fattori cognitivi sono facilmente riconoscibili perché
costituiscono la base dei processi cognitivi operanti, non solo nella gestione del peso corporeo
ma in ogni ambito.
Nei confronti dell’intervento chirurgico, questi tre fattori interagiscono determinando
l’attribuzione di un potere “magico” all’intervento che viene quindi interpretato come la
“soluzione che viene dall’esterno” che non necessita di un impegno continuativo e di un
intervento in prima persona. Questo tipo di atteggiamento è abbastanza comune nei pazienti
che richiedono l’intervento di chirurgia bariatrica e si può modificare con la ristrutturazione
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cognitiva. Poole e coll. (2005) identificano l’attribuzione al bendaggio gastrico di ogni
responsabilità del dimagrimento come uno dei motivi di insuccesso.
V – L’ ADERENZA ALLE PRESCRIZIONI E IL RUOLO DEL TEAM
Il grado di aderenza alle prescrizioni passa anche attraverso la fiducia che il paziente
ha in tutte le figure del team interdisciplinare, le quali devono integrarsi e comunicare
con il paziente senza contraddirsi, in modo chiaro e organico.
Tutte le figure del team interdisciplinare, ognuno per la sua specifica preparazione, devono
fornire spiegazioni chiare al paziente. Il team deve verificare che il paziente abbia compreso
conseguenze e complicanze eventuali dell’intervento e poi verificare la consapevolezza e la
possibilità di aderenza alle prescrizioni nel periodo post-chirurgico.
Il team dovrà fornire al paziente una spiegazione di quanto emerso dai vari controlli, psicologici
e medici, e inviare il paziente all’intervento ritenuto più idoneo, discutendone con lui. In caso di
non idoneità alla chirurgia il paziente sarà inviato alle cure dello psicologo, dello psichiatra e/o
del medico competente, allo scopo di ottenere un cambiamento che permetta il ricorso alla
chirurgia.
Quindi il contributo dello psicologo alla decisione di quale tipo di intervento, che è e rimane una
decisione multidisciplinare, verte sulle seguenti caratteristiche:
1) presenza o assenza di disturbi psichiatrici in grado di influire sulla buona riuscita
dell’intervento;
2) presenza o assenza di disturbi del comportamento alimentare come il disturbo da
alimentazione incontrollata o comportamenti alimentari caratterizzati da perdita di controllo
come la sindrome da alimentazione notturna;
3) capacità di aderenza alle restrizioni dietetiche qualitative o quantitative che siano;
4) capacità di aderenza alle prescrizioni, non solo dietetiche, ma anche l’aderenza al
cambiamento delle abitudini disfunzionali, per esempio iniziare un programma di attività fisica;
5) buone capacità di far fronte alle situazioni e discrete capacità di apprendere, anche dagli
errori (Meichenbaum, 1990).
I - TEST PSICODIAGNOSTICI
Al termine del primo colloquio si possono somministrare alcuni test psicodiagnostici. La scelta
del test è strettamente dipendente dalle qualità specifiche che vogliamo studiare. In genere, è
importante somministrare un test di personalità ed alcuni test specifici. In letteratura il test di
personalità più usato è l’MMPI-2.
MMPI-2:
L’interpretazione di questo test ci permette di identificare alcune caratteristiche di personalità
che potrebbero influire negativamente sulla riuscita dell’intervento chirurgico.
Particolare attenzione dovrebbe essere posta alla configurazione delle scale D, Pd e Pt e a
punteggi maggiori di 65 alle sottoscale Mc-R, Aps, Aas che potrebbero indicare abuso di alcool o
sostanze psicotrope (Butcher & Williams, 1996).
L’impulsività, che si deduce dai punteggi delle scale Pd (>65) oppure Ma> 70 con Si<40 è una
delle caratteristiche psicologiche che dovrebbero sconsigliare interventi restrittivi a causa della
difficoltà nel controllo.
Anche l’ossessività può avere molta importanza nella capacità di controllo (Pt> 75 oppure Pt
come punteggio più alto del profilo con Obs>65) specialmente quando le ossessioni e/o le
compulsioni riguardano alcuni aspetti relativi al cibo. Anche nel caso che le
ossessioni/compulsioni riguardino altri aspetti della vita è possibile che, in seguito ad un
intervento restrittivo, si strutturino ossessioni aggiuntive sul cibo, dato che la dieta postchirurgica è molto rigida e potrebbe essere interpretata in modo ancora più rigido,
determinando atteggiamenti eccessivamente restrittivi.
67
La valutazione dei tipi di codice (Butcher & Williams, 1996) è fondamentale quando si trovino 2
o più scale cliniche con punteggi maggiori di 65 e quando, dal colloquio, si ipotizzi la presenza di
disturbi di personalità. L’interpretazione per tipi di codice può fornire previsioni sul
comportamento prevalente e, di conseguenza, sull’esito dell’intervento.
EDE-12.0D
E’ una intervista semistrutturata che, somministrata alla fine del colloquio psicologico, ci
permette di fare una diagnosi dell’eventuale disturbo del comportamento alimentare secondo i
criteri del DSM-IV e fornisce informazioni importanti su altre importanti caratteristiche correlate
ai DCA. Ad esempio, alti punteggi alle scale “weight concern” e “shape concern” potrebbero
indicare convinzioni disfunzionali simili a quelle di soggetti con DCA, anche in assenza di
compliance al colloquio psicologico, specialmente quando nel paziente esiste il timore di essere
esclusi da un intervento chirurgico come il bendaggio gastrico a causa di una diagnosi di
Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Fairburn, 1993).
Binge Eating Scale (BES)
La BES (Gormally e coll., 1982) è un test di autosomministrazione che valuta comportamenti,
sensazioni e aspetti cognitivi associati agli episodi di alimentazione incontrollata nei soggetti
obesi. Ogni item della scala è composto da una serie di asserzioni in ordine di gravità del
comportamento alimentare. La scala è capace di discriminare gli obesi con disturbo da
alimentazione incontrollata.
Impact of Weight on Quality of Life (IWQOL)
L’IWQOL (Kolotkin, Head, Brookhart & Tse, 1995; Kolotkin, Head, & Brookhart, 1997) è un test
sulla qualità di vita, da somministrare prima dell’intervento ed a scadenze regolari dopo
l’intervento (ad esempio, dopo 6 mesi e dopo 2 anni). Lo scopo è quello di verificare gli
eventuali miglioramenti (soggettivi) nella qualità di vita del paziente che possono essere
conseguenti al dimagrimento ottenuto attraverso l’intervento di chirurgia bariatrica.
Le sottoscale dell’IWQOL sono:
- Salute, Rapporti Sociali/Interpersonali, Lavoro, Mobilità, Autostima, Vita Sessuale, Attività
quotidiane, Rapporto con il Cibo.
J - L’IMMAGINE CORPOREA NEL PAZIENTE OBESO
La società occidentale ed i media, costantemente preoccupati per le forme ed il peso corporeo,
propongono messaggi che enfatizzano come l’obesità sia frutto di una debolezza morale e di
scarsa forza di volontà e di autocontrollo, contribuendo a rafforzare lo stigma sociale e fornendo
un’immagine negativa delle persone sovrappeso. Gli individui obesi sono soggetti a
discriminazioni in differenti ambiti: lavoro, cure mediche ed istruzione (Gortmaker, 1993;
Evans, 1995). I giudizi negativi sulle persone obese prescindono da effettive relazioni tra peso
ed attitudine caratteriale: lo stereotipo più comune riguarda l’impressione che il peso si possa
controllare con facilità e che, i fattori responsabili del sovrappeso siano la mancata
autodisciplina, piuttosto che un fallimento personale (Geier, 2003; Dalle Grave, 2001).
Il pregiudizio e la stigmatizzazione nei confronti dell’obesità rappresentano le principali cause
nello sviluppo di un’immagine corporea negativa in molti soggetti obesi (Stunkard & Wadden,
1992). Rispetto agli individui normopeso, quelli obesi tendono a sovrastimare e a distorcere
maggiormente la loro taglia corporea, sono più insoddisfatti del peso e delle forme ed evitano
frequentemente le situazioni sociali (Rosen, 1996).
Poiché l’immagine corporea negativa è il fattore determinante nel motivare i soggetti obesi ad
intraprendere un percorso di dimagrimento, un approccio psicologico, sia in fase diagnostica che
nel corso del trattamento, non può prescindere da un’attenta valutazione degli aspetti legati
all’insoddisfazione e alla svalutazione del corpo, alle preoccupazioni ossessive per il proprio
aspetto e alle aspettative irrealistiche affidate alla perdita di peso.
68
L’unica categoria diagnostica del DSM IV-TR (APA, 2001) che sia specifica per l’immagine
corporea disfunzionale, è il “Disturbo da Dismorfismo Corporeo o dismorfofobia” (dal greco
dismorfìa, che significa bruttezza, in particolare del volto). In letteratura sono stati descritti casi
di comorbilità con DCA (Bellino, 2003), con i quali il disturbo da dimorfismo corporeo ha in
comune l'eccessiva preoccupazione per l'aspetto fisico (Hollander, 1993; Pantano e
Santonastaso, 1989; Sturmey e Slade, 1986). Ne consegue che nell’assessment e nella terapia
di un paziente obeso, il disturbo dell’immagine corporea deve essere oggetto di attenta
valutazione, potendo rappresentare un fattore predisponente lo sviluppo di comportamenti
alimentari patologici (Rosen, 1997).
L’immagine corporea negativa è accompagnata da differenti tipi di lamentele. I soggetti possono
manifestare insoddisfazione per il loro peso corporeo e lamentare di essere troppo grassi, sia
nella totalità che in punti precisi del loro corpo, come pancia, gambe, braccia, collo, mammelle.
Altre lamentele riguardano l’apparenza non legata specificatamente al peso corporeo: forma
della faccia, pieghe della pelle, forma e dimensioni delle mammelle, avere pochi capelli, etc.
L’immagine corporea negativa può anche essere caratterizzata da un disturbo percettivo e da
alcune caratteristiche cognitive, affettive e comportamentali (Rosen, 1997).
I soggetti con distorsione dell’immagine corporea presentano convinzioni negative esagerate sul
proprio aspetto fisico, le quali influenzano negativamente il normale funzionamento
dell’individuo, conducendolo ad inseguire un peso e delle forme corporee non raggiungibili. Sono
persone costantemente ansiose, imbarazzate e con intensi sentimenti di vergogna, convinte che
il loro aspetto possa rivelare l’inadeguatezza personale. Questi vissuti si accentuano in alcune
situazioni specifiche, come dopo i pasti e nelle occasioni sociali (Rosen, 1997).
La tendenza ad associare il valore personale al proprio aspetto fisico rappresenta l’assunto
centrale del disturbo cognitivo dell’immagine corporea.
A livello comportamentale, questi individui evitano frequentemente alcune situazioni sociali,
mettendo in atto, a volte, anche delle condotte di evitamento estreme, sino ad arrivare ad un
completo isolamento sociale. Si caratterizzano anche per la messa in atto di checking
behaviours, comportamenti di controllo; quelli più frequenti sono il continuo ispezionare i
presunti difetti allo specchio, l’uso esasperato della bilancia, il tastare ripetutamente alcune zone
corporee, il chiedere agli altri rassicurazioni sul proprio aspetto ed il confronto tra la propria
immagine con quella degli altri (Rosen, 1997).
La terapia cognitivo-comportamentale si è dimostrata efficace nel trattamento dei disturbi del
comportamento alimentare (Fairburn, 1995; Beumont, 1993) e dell’obesità (Dalle Grave, 2001),
e consente di migliorare l’immagine corporea, indipendentemente dalle modificazioni ponderali
ottenute (Rosen, 1996).
Il modello cognitivo considera la presenza di convinzioni errate o distorte come la principale
determinante degli atteggiamenti e dei comportamenti alimentari disfunzionali. Tali convinzioni
sono il riflesso e la conseguenza dei commenti fatti da familiari e amici nei confronti del soggetto
obeso; compito del terapeuta è aiutare l’individuo a identificare, valutare e mettere in
discussione sia gli ideali di magrezza che gli stereotipi sociali nei confronti dell’obesità ed infine
riuscire a “proteggersi” da tali pensieri disfunzionali (Butow, Beumont, 1993). L’obiettivo di
questa operazione, definita “ristrutturazione cognitiva”, è quello di favorire nel paziente
l’accettazione piena del peso raggiunto e delle sue forme corporee riducendo l’importanza
attribuita a questi due aspetti. Infatti, si è visto che uno degli ostacoli al mantenimento del peso
corporeo raggiunto, è rappresentato dal fatto che spesso il paziente obeso nutre degli obiettivi
non realistici riguardo al calo ponderale e si pone altri obiettivi che non sono raggiungibili con il
solo decremento del peso corporeo (come il miglioramento dell’aspetto fisico e delle relazioni
interpersonali, l’innalzamento del livello di fiducia in se stessi e dell’autostima). In questo caso
l’intervento del terapeuta deve essere mirato a far scoprire al paziente che solo alcuni di questi
obiettivi possono essere raggiunti con la riduzione del peso corporeo, mentre altri si possono
conseguire diversamente, senza necessariamente dover dimagrire. E’ stato osservato che in
questo modo si ottiene una maggiore soddisfazione da parte del paziente nei confronti del peso
raggiunto e, di conseguenza, viene favorita una migliore accettazione del suo mantenimento un
69
sensibile miglioramento della percezione della propria immagine corporea (Mannucci, 2001;
Beck, 1987; Dalle Grave, 2001).
Le tecniche comportamentali, invece, si prefiggono la modificazione dei comportamenti
disfunzionali, partendo dalla convinzione che i comportamenti stessi sono il principale fattore di
mantenimento del disturbo (Fairburn, 1995).
Nella terapia cognitivo-comportamentale, i due approcci vengono entrambi utilizzati allo scopo di
ottenere uno scambio ed una verifica costante tra i cambiamenti dell’assetto cognitivo e
l’attuazione di comportamenti patologici. Uno studio volto a valutare l’efficacia di un intervento
cognitivo comportamentale finalizzato a migliorare l’immagine corporea nei soggetti obesi,
evidenzia che, rispetto al gruppo che non aveva ricevuto alcun trattamento, il 70% delle pazienti
trattate, alla fine dell’intervento aveva manifestato un significativo miglioramento dell’immagine
corporea. Sono stati anche osservati incrementi dell’autostima e la remissione di alcuni sintomi
psicologici (Dalle Grave, 2001).
La perdita di peso corporeo non determina necessariamente significative modificazioni delle
forme corporee (ad esempio la distribuzione del grasso nella regione gluteo-femorale) e delle
caratteristiche fisiche non associate direttamente al peso (ad esempio la forma della faccia),
risultando quindi inefficace nel determinare un miglioramento dell’immagine corporea (Rosen,
1996).
Dal punto di vista cognitivo, quindi, la terapia si sposta man mano dalle convinzioni più
caratteristiche dei Disturbi dell’Alimentazione, come la paura di ingrassare, a problematiche più
globali, come l’autostima, la propria identità ed il rapporto con gli altri. Dal punto di vista
comportamentale, invece, si inizia con la modificazione dei comportamenti alimentari, per
arrivare all’analisi delle situazioni a rischio e alla prevenzione delle ricadute (Cassano, 2002;
Rosen, 1997).
In un corretto approccio al paziente obeso, di tipo multidisciplinare e multidimensionale,
l’intervento finalizzato al miglioramento dell’immagine corporea diviene fondamentale,
configurandosi come strumento utile per favorire l’autoaccettazione ed il recupero di abilità
psicologiche e comportamentali indispensabili per ottenere risultati validi, soddisfacenti e
duraturi (Dalle Grave, 2001).
70
IL TRATTAMENTO COGNITIVO E COMPORTAMENTALE
DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A INTERVENTO DI
CHIRURGIA BARIATRICA
TRATTAMENTO COGNITIVO- COMPORTAMENTALE DOPO INTERVENTO DI BENDAGGIO
GASTRICO REGOLABILE
Il paziente sottoposto a bendaggio gastrico regolabile richiede un trattamento postoperatorio articolato e ben definito. Nel periodo post-operatorio il paziente necessita
non solo di controlli da parte del medico, del chirurgo e del dietista ma anche di un
supporto psicologico che dovrebbe avere come scopo quello di incrementare la
compliance, di “regolare” l’introito di alimenti, di sviluppare le capacità di coping e
favorire l’incremento dell’autoefficacia (Poole e coll., 2005). I controlli post-chirurgici
sono stabiliti ad intervalli regolari.
I compiti da portare a termine nell’apprendimento del nuovo modo di cibarsi, dopo l’intervento
chirurgico, non sono pochi e neppure semplici. Occorre valutare che cambiare delle abitudini,
per quanto disfunzionali, non è facile: spesso si tratta di gesti automatici che richiedono,
contrariamente a quanto si fa normalmente, di “pensare” prima di emettere un qualsiasi gesto
automatico.
Il trattamento post-chirurgico del paziente sottoposto ad intervento di bendaggio gastrico
regolabile si articola in due punti fondamentali:
1) il trattamento specifico;
2) il trattamento aspecifico.
1) Il trattamento specifico comprende:
- l’automonitoraggio il riconoscimento e la gestione delle sensazioni di fame e sazietà;
- la gestione del vomito nel post-intervento;
- la gestione dell’introduzione degli alimenti solidi;
- la gestione dell’insufflazione del bendaggio gastrico;
- le tecniche di controllo degli stimoli;
- il controllo del comportamento “sweet-eater”;
- il controllo del grignottage;
- la gestione delle situazioni sociali;
- le tecniche di rinforzo e autorinforzo;
- l’incremento capacità di coping;
- la ristrutturazione cognitiva per facilitare il locus of control interno, per aumentare
l’autoefficacia e l’autostima il cui scopo è quello di incrementare l’aderenza alle
prescrizioni post-intervento;
- la gestione dell’ambiente familiare (famiglie ad alta emotività espressa)
- la gestione dell’immagine corporea dopo dimagrimento rilevante.
71
2)
Il trattamento aspecifico: l’educazione allo stile di vita.
Educare allo stile di vita significa:
1)
favorire l’apprendimento di una nutrizione corretta, sia qualitativamente che
quantitativamente;
2)
gestire gli eventuali momenti di “eccesso”;
3)
prevenire le ricadute;
4)
motivare all’attività fisica;
5)
promuovere un programma comportamentale di inizio e di mantenimento a lungo
termine dell’attività fisica.
AUTOMONITORAGGIO E IL RICONOSCIMENTO DELLE SENSAZIONI DI FAME E
SAZIETÀ
L’automonitoraggio è uno dei passi fondamentali nella terapia dell’obesità.
I comportamenti da monitorare sono:
1) l’alimentazione
2) l’attività fisica
L’obiettivo primario dell’automonitoraggio è quello di aiutare il paziente
consapevole del proprio comportamento e dei fattori in grado di influenzarlo.
a
diventare
1) Alimentazione
Il paziente dovrà descrivere quando, cosa, dove e con chi mangia. Inoltre, è necessario che
descriva il grado del senso di fame (su scala likert a 5 punti) e, successivamente, il grado del
senso di sazietà raggiunto, se ritiene di aver perso il controllo e se il cibo assunto gli è
sembrato eccessivo. All’interno del diario alimentare dovrà descrivere, quando si rende
necessario, la situazione precedente alla perdita di controllo (anche la “situazione stimolo”
come la vista del cibo), il pensiero automatico che ha preceduto l’emozione, il tipo e l’entità
dell’emozione (sentimento) provata, l’eventuale sensazione di fame/sazietà precedente il
pensiero automatico, il comportamento successivo.
2) Attività fisica
Il paziente dovrà descrivere l’ora in cui si è svolta l’attività fisica, il tipo e la durata in minuti.
Inoltre, dovrebbero essere annotate le sensazioni piacevoli o spiacevoli e gli eventuali problemi
incontrati durante l’attività fisica. Gli eventuali comportamenti di evitamento dovranno essere
comunque segnalati insieme alla motivazione, al grado di ansia, alle emozioni negative
precedenti l’attività fisica, seguendo gli step proposti per il diario alimentare (pensiero
automatico, emozione, comportamento, le sensazioni successive alla decisione di non eseguire
l’allenamento).
a) Riconoscimento delle sensazioni di fame e sazietà. Il paziente obeso spesso ha
difficoltà nel riconoscimento delle sensazioni somatiche relative alle sensazioni della fame e
della sazietà. Il secondo problema che si pone è quello delle convinzioni relative a tali
sensazioni. Spesso l’obeso interpreta la sensazione di sazietà come quella in cui si sente molto
pieno (la sensazione di “scoppiare”) ed ha la convinzione che l’unica sensazione da raggiungere
per potersi ritenere soddisfatto sia quella.
72
Occorre:
1) educare al riconoscimento delle sensazioni somatiche (grado di fame e grado di sazietà); si
usa il diario alimentare per insegnare a valutare il grado di fame/sazietà ponendo dei “limiti” (ad
esempio, il grado 0 di sazietà corrisponde alla presenza di fame, il grado 5 di sazietà alla
sensazione di massima sazietà mai sperimentata dal soggetto stesso) (si veda ad esempio di
questo le tecniche per l’uso delle Unità Soggettive di Disagio [SUD]);
2) ristrutturare le idee disfunzionali sulle interpretazioni di tali sensazioni somatiche;
3) collegare la necessità espressa dal paziente di sentire quelle sensazioni con altre sensazioni
somatiche legate all’ansia e insegnare a distinguerle;
4) rinforzare le scelte appropriate, applicando anche il rinforzo negativo verbale sulle scelte
inopportune (il sentirsi troppo pieno implica stanchezza, sonnolenza, distrazione, ecc.).
La gestione delle sensazioni di fame e sazietà: i segnali di sazietà giungono al Sistema Nervoso
Centrale dopo 20 minuti dall’inizio del pasto, sia che si mangi molto o poco. Pertanto,
consumare una quantità di cibo esageratamente grande in un breve tempo comporta solo la
sensazione di sentirsi troppo pieni, non certamente una sensazione di sazietà. Dopo l’intervento
di bendaggio gastrico (o di by-passgastrico) la velocità nell’alimentarsi deve essere molto
ridotta. Si preferisce indicare gli step già da prima dell’intervento:
1) assumere piccole quantità di cibo;
2) masticare lentamente fino a ridurre il cibo in poltiglia;
3) non introdurre nuovo cibo in bocca fino a quando quello precedente non sia stato deglutito
completamente.
GESTIONE DEL VOMITO NEL POST - INTERVENTO
L’inserimento di un bendaggio gastrico regolabile deve essere seguito nel tempo (per almeno i
primi due anni) per insegnare al paziente ad adattarsi al nuovo modo di mangiare. Spesso i
pazienti obesi riferiscono modalità di alimentazione caratterizzate oltre che da eccesso
quantitativo, anche da eccessiva velocità e voracità. Mangiare con voracità e molto
velocemente, senza masticare è il comportamento che, se non si interviene con un approccio
comportamentale idoneo, può continuare a presentarsi nel tempo ed arrivare a provocare
perfino altri comportamenti alimentari disfunzionali fino all’insorgenza di disturbi del
comportamento alimentare.
Il vomito nell’immediato post-intervento è un evento piuttosto comune. Soggetti con buone
capacità di adattamento (capacità di problem solving) spesso arrivano al primo controllo dopo
l’intervento con una serie di soluzioni per gestire il vomito già “pensate” o applicate. Si tratta di
quelle persone che hanno buone capacità di riconoscere gli stimoli, che hanno mezzi e capacità
per identificare e risolvere i problemi, nonché un locus of control interno che consente loro (li
spinge naturalmente) di cercare le soluzioni migliori per adattarsi alle nuove situazioni. Di solito
questi soggetti sono molto disponibili anche a mettere in gioco le loro abitudini e sono
scarsamente rigidi. Altri soggetti, pur non avendo disturbi del comportamento alimentare
precedenti l’intervento, possono invece avere maggiori difficoltà nel cambiare le proprie
abitudini a tavola, pertanto trovano delle soluzioni non idonee (come quella di mangiare in
solitudine) per poter mangiare tranquilli e non vomitare.
L’intervento si basa su:
1) monitoraggio dei comportamenti prima durante e dopo il pranzo;
2) identificazione degli eventi antecedenti il vomito;
3) descrizione dell’ambiente familiare ai pasti; 4) identificazione di pensieri, abitudini ed
emozioni disfunzionali relative all’ambiente ai pasti oppure al ruolo che ogni soggetto svolge
(o ritiene di dover svolgere) prima, dopo e durante i pasti (Bukoff, Carlson, 1981).
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GESTIONE DELL’INTRODUZIONE DI ALIMENTI SOLIDI
Per il paziente che affronta, dopo i primi due mesi dall’intervento, l’approccio con alimenti solidi
possono verificarsi difficoltà nell’introduzione di alcuni cibi, sia per la necessità di masticare a
lungo, sia per la necessità di ingoiare il cibo con attenzione. Anche in un paziente che non
presenti particolari disturbi, si può verificare l’evitamento (ansioso) di questi alimenti per paura
di vomitare e/o soffocare. Da qui, la ricerca di alimenti “sostitutivi” più morbidi e il
mantenimento della dieta semisolida a lungo. Dato che la dieta semisolida prescritta può
diventare molto monotona, il paziente “scopre” che altri cibi transitano più facilmente attraverso
il bendaggio, cioè alcuni alimenti calorici come gelati, dolci e formaggi morbidi.
In questi casi occorre:
1) fare di nuovo un intervento di psicoeducazione, spiegando la funzione “meccanica” del
bendaggio gastrico;
2) spiegare che non mangiare alimenti solidi costituisce un evitamento dell’ansia;
3) promuovere l’assunzione di cibi solidi attraverso delle tecniche di esposizione graduata in
vivo.
E’ possibile che tali comportamenti di evitamento rientrino in una più complessa situazione
ansiosa o ansioso-depressiva del paziente, da affrontare parallelamente con eventuale
psicoterapia e/o terapia farmacologica.
GESTIONE DELL’INSUFFLAZIONE DEL BENDAGGIO GASTRICO
Il paziente che viene sottoposto a bendaggio gastrico regolabile di solito ha sufficienti
informazioni sul fatto che il bendaggio ha la possibilità di essere regolato in modo da restringere
ancora di più il passaggio dal neostoma allo stomaco distale.
Il fatto che il bendaggio possa essere “regolato” (più o meno stretto) ha indotto molti pazienti a
ritenere che un bendaggio gastrico più viene insufflato più riduce la capacità di mangiare. In
realtà un bendaggio gastrico insufflato in modo eccessivo può provocare problemi di vomito e
difficoltà ad ingerire alimenti solidi e semisolidi.
In questi casi il paziente tende a consumare alimenti più liquidi, viene rinforzato l’aspetto fobico
del vomito e il conseguente comportamento di evitamento. Purtroppo viene anche rinforzata
l’idea che più il bendaggio “è stretto” più fa dimagrire. Questo tipo di pensiero altro non è che
un’altra attribuzione al bendaggio del proprio dimagrimento, altra espressione del locus of
control esterno. Infatti, il paziente che chiede al chirurgo di insufflare di più il bendaggio in
realtà sta attribuendo al bendaggio stesso il potere di farlo dimagrire più in fretta ma anche e
soprattutto di “risolvere” la sua scarsa capacità di controllo alimentare.
In questi casi occorre ristrutturare le seguenti idee disfunzionali:
a) il bendaggio controlla l’introito calorico;
b) aumentare l’insufflazione del bendaggio consente sempre di perdere più peso;
c) aumentare l’insufflazione del bendaggio significa avere un miglior controllo alimentare.
E’ di conseguenza necessario intervenire in modo da favorire nel paziente un miglior controllo
alimentare, ricominciando dall’automonitoraggio e dall’individuazione di comportamenti e idee
disfunzionali.
TECNICHE DI CONTROLLO DEGLI STIMOLI
La tecnica del controllo degli stimoli è un metodo che facilita il controllo del comportamento
alimentare e permette la corretta gestione delle situazioni a rischio (vista e/o profumo di cibo,
consapevolezza della sua disponibilità, possibilità di acquistarlo) che potrebbero portare
all’assunzione di comportamenti alimentari disfunzionali.
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Ai fini di un controllo di tali stimoli è utile utilizzare un training comportamentale che in parte
ricalca le indicazioni di psicoeducazione per il trattamento dell’obesità a livello ambulatoriale:
- evitare di fare la spesa prima di mangiare;
- fare sempre la spesa a stomaco pieno;
- imparare a pianificare la spesa;
- evitare di vedere e, conseguentemente, acquistare e poi mangiare dolci.
La vista del cibo può essere considerato uno stimolo irresistibile che può portare alla
disinibizione del comportamento alimentare.
Per evitare che ciò avvenga:
- non lasciare il cibo in vista;
- mettere i cibi in posti difficilmente raggiungibili e conservarli sempre nel solito posto;
- conservarli con la carta stagnola o in recipienti opachi in modo che non condizionino la vista.
CONTROLLO DEL COMPORTAMENTO SWEET-EATER
Di solito, il comportamento sweet- eater costituisce un fattore che può portare a sconsigliare
l’intervento di bendaggio gastrico ma può costituire un errore proibire “definitivamente”
l’assunzione di cibi dolci perché è possibile che si verifichi un comportamento da disinibizione
(Herman & Polivy, 1980; Polivy & Herman, 1985). L’assunzione di grandi quantità di dolci al
cucchiaio o gelati, infatti, per la loro consistenza, può essere ben tollerata e non dare luogo a
vomito. Per evitare la disinibizione dello stimolo è bene programmare, insieme alla dietista,
l’assunzione di minime porzioni di alimenti dolci, in modo da “integrarle” nel regime dietetico.
CONTROLLO DEL GRIGNOTTAGE
Anche i comportamenti definiti come “grignottage”, “nibbling” o “grazing” costituiscono motivo
di esclusione, o comunque marcata attenzione, per l’intervento di bendaggio gastrico.
Può succedere però di dover gestire questi comportamenti dopo che l’intervento è stato
eseguito, sia perché tale comportamento può insorgere dopo l’intervento sia perché il/la
paziente ha volutamente evitato di riferire tale comportamento oppure perché tale
comportamento è stato sottostimato dal/dalla paziente e/o dallo psicologo.
Si inizia il trattamento con la prescrizione di un diario alimentare e di un diario specifico nel
quale il paziente dovrà precisare quale cibo e quanto ne assume, la modalità di assunzione, i
pensieri, le sensazioni e le emozioni correlate. Questo automonitoraggio avrà la funzione di
facilitare l’ABC cognitivo e l’ABC comportamentale, necessari per la successiva applicazione di
strategie atte a ridurre il problema.
Alcuni “consigli” possono essere forniti anche inizialmente per facilitare la soluzione del
problema, almeno ai pasti. Ad esempio:
- non fare troppi assaggi durante la preparazione;
- evitare di mettere in tavola piatti da portata e preparare i piatti già pronti;
- identificare il comportamento abituale con cui si mette fine al pasto (bere il caffè, lavarsi i
denti) e metterlo in atto appena terminato di mangiare ciò che si è preparato;
- sparecchiare subito la tavola.
GESTIONE DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Nell’eventualità che, successivamente all’intervento, si riscontri l’insorgenza di un disturbo del
comportamento alimentare occorre implementare un intervento psichiatrico e di modificazione
del comportamento, secondo le linee guida specifiche per ogni tipo di disturbo.
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GESTIONE DELLE SITUAZIONI SOCIALI
In alcune situazioni (mangiare fuori di casa, al ristorante, a casa di amici o in vacanza)
mantenere il controllo sull’alimentazione può sembrare più difficile.
E’ possibile far fronte a questo problema adottando alcuni accorgimenti (Dalle Grave, 2001):
- cercare di non essere troppo affamati nel momento in cui andiamo al ristorante o a casa di
amici;
- scegliere cibi non troppo grassi;
- pianificare cosa si vuole mangiare e mangiare lentamente. Allo stesso modo quando capita di
andare a casa di amici avvertire che seguiamo un educazione alimentare, chiedere porzioni
piccole e mangiarle lentamente;
- imparare a dire di no, spiegando le proprie ragioni che possono essere anche in netto
contrasto con usi e abitudini comuni.
TRATTAMENTO COGNITIVO - COMPORTAMENTALE DOPO INTERVENTO DI
BY-PASS GASTRICO
La caratteristica del by-pass gastrico è quella di diminuire notevolmente il senso di fame e
l’appetitività di alcuni alimenti che risultano non più desiderati. Il focus dell’intervento, almeno
inizialmente, non è quindi solo quello di gestire i cambiamenti nelle sensazioni. I pazienti che si
sottopongono a questo intervento spesso hanno la sensazione che il decremento ponderale e la
capacità di controllo non siano dovuti alla loro volontà, non dipendano dai loro sforzi e questo
può portare a demotivarli al trattamento: “gli abbiamo offerto la soluzione magica”. In realtà,
anche con il by-pass gastrico è necessaria una buona compliance non solo per la parte
nutrizionale ma anche per quella comportamentale. Incrementare comunque il locus of control
interno (la sensazione di poter gestire la loro alimentazione e il loro stile di vita) favorisce il
“recupero” psicologico, la diminuzione dello stato depressivo e aumenta la capacità di percepire
se stessi come efficaci: il by-pass gastrico non deve essere solo subìto, ma diventare
un’occasione in cui, nonostante esista una facilitazione del calo ponderale, occorre determinarne
l’incremento, per esempio con lo svolgimento di una adeguata attività fisica e con
l’apprendimento e il mantenimento di uno stile nutrizionale corretto.
Per questi motivi, il trattamento cognitivo-comportamentale dopo l’intervento di by-pass
gastrico verterà soprattutto su:
1) l’incremento della motivazione “interna” e delle capacità di coping (Saunders, 2001);
2) l’identificazione degli stati emotivi correlati al binge eating e sviluppo di comportamenti
alternativi (Saunders, 2001);
3) la motivazione all’attività fisica;
4) l’inizio e il mantenimento di un’adeguata attività fisica;
5) le tecniche di controllo degli stimoli, in particolare nel caso in cui, dopo un po’ di tempo, si
ripresentino pensieri ossessivi sul cibo (Dalle Grave, 2001);
6) le tecniche di rinforzo ed autorinforzo (Galeazzi e Meazzini, 2004).
TRATTAMENTO
COGNITIVO
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
COMPORTAMENTALE
DOPO
INTERVENTO
DI
La diversione biliopancreatica può essere di diversi tipi: diversione biliopancreatica con
resezione gastrica distale secondo Scopinaro, diversione biliopancreatica con resezione verticale
(duodenal switch) e diversione biliopancreatica con conservazione dello stomaco.
Questo intervento provoca una permanente maldigestione e, come conseguenza, una riduzione
dell’assorbimento intestinale dei grassi e dell’amido: sulla base di questo meccanismo verrà
assicurato il mantenimento del peso a lungo termine. La diversione, però, non modifica
l’assorbimento del latte, dell’alcool e degli zuccheri semplici (per esempio: frutta, zucchero,
dolci e bibite zuccherate) che potrebbero influire negativamente sulla perdita del peso.
76
L’intervento
psicologico
sulla diversione, per queste ragioni, non sarà mirato
all’automonitoraggio ed al riconoscimento delle sensazioni di fame e di sazietà ma al rinforzo
della propria consapevolezza di dover gestire l’alimentazione e di acquisire delle strategie
ausiliarie per migliorare la qualità della propria vita. Infatti la diversione non deve essere
vissuta come una soluzione da accettare e da subire passivamente, ma deve diventare un modo
attraverso il quale il paziente diventi consapevole del suo ruolo attivo nel determinare il
decremento ponderale. Il paziente che si sottopone a questo intervento non deve, quindi,
ritenere che la perdita di peso e l’assunzione del cibo siano indipendenti dalla propria volontà e
dal proprio controllo, o che dipendano “esclusivamente” dall’intervento. Tale convinzione
potrebbe indirizzarlo, nel tempo, verso gli alimenti non consigliati ed inevitabilmente
demotivarsi, soprattutto in seguito ad una minore perdita di peso.
Pertanto, il trattamento cognitivo-comportamentale dopo l’intervento di diversione sarà mirato
soprattutto:
1) ad incrementare la motivazione “interna” e le capacità di coping (Saunders, 2001);
2) a sviluppare un’adeguata motivazione per l’attività fisica;
3) a lavorare sulle tecniche di controllo degli stimoli (Dalle Grave, 2001);
4) ad acquisire le tecniche di rinforzo ed autorinforzo (Galeazzi e Meazzini, 2004);
5) al supporto familiare e sociale;
6) all’aderenza delle prescrizioni;
7) alle strategie per il miglioramento dell’immagine corporea (Rosen, 1997).
GESTIONE DELL’ IMMAGINE CORPOREA DOPO UN DIMAGRIMENTO RILEVANTE
I pazienti obesi, nella maggior parte dei casi, soffrono molto della loro condizione di obesità
anche e soprattutto a causa del loro aspetto fisico. Avere un’insoddisfazione corporea in
giovane età ha spesso come conseguenza il fatto di iniziare un comportamento di “dieting”.
Garner e Garfinkel (1997), affermano che "di tutti i fattori psicologici ritenuti causa dei
disturbi alimentari, l'insoddisfazione per il corpo è l'antecedente più rilevante e immediato.
[..................] Perché ricorrere a drastiche riduzioni di cibo se non fosse disperata per l'idea
che ha del suo corpo? Il controllo del peso diventa il rimedio elettivo, messo in atto dalle
pazienti, per ridurre il difetto fisico (percepito), ed è quindi secondario al disturbo
dell'immagine corporea". E’ ormai noto che uno dei fenomeni alla base del guadagno di peso
è, infatti, la sindrome dello yo-yo.
Il problema dell’immagine corporea, o meglio dell’insoddisfazione, che ci si trova ad
affrontare con un paziente obeso che ha avuto un calo ponderale cospicuo può presentarsi in
diverse forme. Innanzitutto ci si può trovare di fronte a delle aspettative inadeguate su quello
che sarà l’aspetto corporeo dopo il dimagrimento. Molti pazienti, soprattutto donne,
vorrebbero riottenere l’aspetto che avevano, o che “ricordano” di aver avuto, prima
dell’aumento di peso. Altri pazienti possono avere aspettative più adeguate e focalizzano la
loro attenzione soprattutto su altri aspetti del dimagrimento. Ristrutturare le aspettative
sull’immagine corporea è fondamentale fin dall’inizio. Tra gli altri problemi che possiamo
incontrare c’è quello dell’”adeguamento” dell’immagine di sé alle nuove dimensioni corporee,
raggiunte dopo un consistente calo ponderale come quello ottenuto con un intervento di
chirurgia bariatrica. Nella maggior parte dei casi, nel corso del tempo, i pazienti imparano a
vedersi più magri e si piacciono di più, man mano che perdono peso e che riescono ad avere
un feedback positivo dall’ambiente. Maggiore è il feedback positivo, più facilmente si
struttura un’idea migliore di sé.
Maggiormente complessa è la gestione del paziente che ha un’insoddisfazione corporea
marcata dopo un consistente dimagrimento anche a causa delle pliche cutanee in eccesso. Da
qui emerge la necessità di ricorrere ad interventi di chirurgia plastica sia per rimuovere le
pliche cutanee in eccesso che possono creare difficoltà di movimento (ad esempio, l’addome
pendulo) ma anche alcuni inestetismi. Quando il paziente ha ottenuto un calo ponderale
stabile nel tempo, ha acquisito un buon controllo alimentare ed ha affrontato le
problematiche psicologiche più importanti, si può proporre un intervento, o una serie di
77
interventi di chirurgia plastica, volti a ristabilire un aspetto fisico più armonico. Di solito, la
possibilità di accedere a questo tipo di chirurgia è ben accettato, se non già in precedenza
richiesto, dal paziente.
Gli step da seguire in questi casi sono:
a) fare di nuovo un assessment generale con particolare attenzione alle capacità acquisite dal
paziente, in modo tale da ridurre il rischio di eventuali ricadute;
b) valutare l’immagine corporea attuale del paziente;
c) valutare le aspettative rispetto all’intervento (o agli interventi chirurgici) di chirurgia
plastica rispetto anche all’ideale del sé corporeo che vorrebbero raggiungere;
d) eventualmente ristrutturare le aspettative, anche in collaborazione con il chirurgo plastico.
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