La gestione Multidisciplinare del paziente candidato alla Chirurgia
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LAGESTI ONEMUL TI DI SCI PLI NARE DELPAZI ENTECANDI DAT O AL LA CHI RURGI ABARI ATRI CA Conl acol l abor azi onedi : Ansel mi noMar co Ant ognozziVal ent i na Buset t oLuca Cer boneMar i aRosar i a Cr i st i anoSt ef ano Gi ar di el l oCr i st i ano J accher iRober t a Li ppiChi t a Lugl i oEl i sa Romagnol iGi ul i ano Sant i niFer r ucci o Si l vest r iEuf emi a T ambor i niLaur a Anselmino Marco - Chirurgo - Azienda Ospedaliero - Universitaria Pisana, Pisa (PI) Antognozzi Valentina - Dietista - Presidio Ospedaliero S.Maria della Pietà, Casoria (NA) Busetto Luca - Ricercatore Universitario - Dipartimento di Scienze Mediche Chirurgiche Università degli Studi di Padova (PD) Cerbone Maria Rosaria - Psicologa - Presidio Ospedaliero S.Maria della Pietà, Casoria (NA) Cristiano Stefano - Chirurgo - Presidio Ospedaliero S.Maria della Pietà, Casoria (NA) Giardiello Cristiano - Chirurgo - Presidio Ospedaliero S.Maria della Pietà, Casoria (NA) Jaccheri Roberta - Dietista - Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa (PI) Lippi Chita - Psicologa - Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa (PI) Luglio Elisa - Psicologa - Ospedale di Circolo di Varese, sede di Luino, Varese (VA) Romagnoli Giuliano - Chirurgo - Ospedale di Circolo di Varese, sede di Luino, Varese (VA) Santini Ferruccio - Endocrinologo - Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa (PI) Silvestri Eufemia - Dietista - Presidio Ospedaliero S.Maria della Pietà, Casoria (NA) Tamborini Laura - Nutrizionista - Ospedale di Circolo di Varese, sede di Luino, Varese (VA) 1 INDICE CARTELLA CLINICA Dati anagrafici ………………………………………………………………………………………………………………… Modalità d’invio ………………………………………………………………………………………………………………… Motivazione ……………………………………………………………………………………………………………………… Anamnesi familiare ………………………………………………………………………………………………………… Anamnesi fisiologica ………………………………………………………………………………………………………… Anamnesi Patologica remota e prossima ………………………………………………………………………… Iinterventi chirurgici pregressi ………………………………………………………………………………………… Terapia farmacologia ………………………………………………………………………………………………………… Storia del peso ………………………………………………………………………………………………………………… Anamnesi per fattori eziologici ………………………………………………………………………………………… Precedenti tentativi terapeutici ………………………………………………………………………………………… Esame obiettivo generale ………………………………………………………………………………………………… Parametri antropometrici ………………………………………………………………………………………………… Bioimpedenziometria ………………………………………………………………………………………………………… Dexa ………………………………………………………………………………………………………………………………… Calorimetria indiretta ………………………………………………………………………………………………………… Valutazione dietetica: storia dietetica ……………………………………………………………………………… Valutazione dietetica: abitudini alimentari ……………………………………………………………………… Valutazione psicologica ……………………………………………………………………………………………………… Esami di laboratorio …………………………………………………………………………………………………………… Indagini strumentali pre-operatorie ………………………………………………………………………………… Valutazione collegiale inquadramento diagnostico …………………………………………………………… Protocollo chirurgico: - Bendaggio gastrico ………………………………………………………………………………………………………… - By-pass gastrico ……………………………………………………………………………………………………………… - Diversione biliopancreatica …………………………………………………………………………………………… - Palloncino intragastrico ………………………………………………………………………………………………… Follow Up chirurgico …………………………………………………………………………………………………………… Pag. 4 4 4 4 5 5 6 6 6 7 7 8 8 9 9 9 9 10 10 12 15 17 18 19 20 21 22 23 DIETE DIETA E BENDAGGIO GASTRICO: premessa …………………………………………………………………… - Indicazioni specifiche per il post intervento …………………………………………………………………… - Dieta liquida: Prima fase post operatorio ……………………………………………………………………… - Dieta semiliquida: seconda fase 2/4 settimane da circa 800 Kcal ……………………………… - Dieta semisolida: terza fase 2 settimane da circa 1000 Kcal ……………………………………… ……………………………………… - Dieta solida: quarta fase di adattamento da circa 1200 Kcal - Indicazioni generali per l’alimentazione abituale dopo bendaggio gastrico ………………… - Scelta degli alimenti ……………………………………………………………………………………………………… - Guida alla scelta degli alimenti (bendaggio gastrico) …………………………………………………… 26 27 28 29 30 31 32 33 34 DIETA E BY-PASS GASTRICO: premessa ………………………………………………………………………… - Indicazioni specifiche per il post intervento …………………………………………………………………… - Dieta liquida: Prima fase nell’immediato post intervento ……………………………………………… ……………………………… - Dieta semiliquida: seconda fase 2/4 settimane da circa 800 Kcal - Dieta semisolida: terza fase 4 settimane da circa 1000 Kcal ………………………………………… - Dieta solida: quarta fase di adattamento da circa 1200 Kcal ……………………………………… - Indicazioni generali per l’alimentazione abituale dopo by-pass gastrico ……………………… - Guida alla scelta degli alimenti (by-pass gastrico) ………………………………………………………… 35 36 37 38 39 40 41 43 2 DIETA E DIVERSIONE BILIOPANCREATICA: premessa …………………………………………………… - Indicazioni specifiche dopo per il post intervento ………………………………………………………… - Dieta liquida: Prima fase nell’immediato post intervento ……………………………………………… - Dieta semiliquida: seconda fase 1 settimana da circa 800 Kcal …………………………………… - Dieta semisolida: terza fase 1 settimane da circa 1000 Kcal ……………………………………… - Indicazioni generali dopo diversione biliopancreatica …………………………………………………… - Indicazioni generali sulle modalità di assunzione del cibo …………………………………………… - Guida alla scelta degli alimenti (diversione biliopancreatica) ……………………………………… 44 45 46 47 48 49 50 51 DIETA E PALLONCINO INTRAGASTRICO: premessa ……………………………………………………… - Indicazioni specifiche dopo il posizionamento del palloncino gastrico ………………………… - Dieta semiliquida 2 settimane ………………………………………………………………………………………… - Dieta solida di proseguimento da circa 1100 Kcal ………………………………………………………… - Scelta degli alimenti ………………………………………………………………………………………………………… 52 53 54 55 57 ASPETTO PSICOLOGICO L’INQUADRAMENTO PSICOLOGICO DEL PAZIENTE AFFETTO DA OBESITÀ GRAVE A - Assessment ………………………………………………………………………………………………………………… B - Anamnesi psicologica ………………………………………………………………………………………………… C - Disturbi mentali che possono influire negativamente sull’esito dell’intervento ………… D - Valutazione delle capacità di coping …………………………………………………………………………… E - Valutazione della consapevolezza enterocettiva ed emotiva …………………………………… F - Motivazione ………………………………………………………………………………………………………………… G - Valutazione delle aspettative ……………………………………………………………………………………… H - Aderenza alle prescrizioni …………………………………………………………………………………………… I - Locus of control ……………………………………………………………………………………………………… II - Autoefficacia …………………………………………………………………………………………………………… III - Impotenza appresa ………………………………………………………………………………………………… VI - Interazione tra locus of control, bassa autoefficacia e impotenza appresa ………… V - L’aderenza alle prescrizioni e il ruolo del team ……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… I - Test psicodiagnostici J - L’immagine corporea nel paziente obeso …………………………………………………………………… 59 59 61 63 63 63 65 65 65 66 66 66 67 67 68 TRATTAMENTO COGNITIVO E COMPORTAMENTALE DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A INTERVENTO DI CHIRURGIA BARIATRICA Trattamento cognitivo-comportamentale dopo intervento di bendaggio gastrico regolabile …………………………………………………………………………………………………………………………… - Automonitoraggio e riconoscimento delle sensazioni di fame e sazietà ……………………… - Gestione del vomito nel post-intervento ……………………………………………………………………… - Gestione dell’introduzione di alimenti solidi ………………………………………………………………… - Gestione dell’insufflazione del bendaggio gastrico ……………………………………………………… - Tecniche di controllo degli stimoli ………………………………………………………………………………… - Controllo del comportamento sweet-eater …………………………………………………………………… - Controllo del grignottage ………………………………………………………………………………………………… - Gestione dei disturbi del comportamento alimentare …………………………………………………… - Gestione delle situazioni sociali ……………………………………………………………………………………… Trattamento cognitivo-comportamentale dopo intervento di by-pass gastrico ……………… Trattamento cognitivo-comportamentale dopo intervento di biliopancreatica ……………… Gestione dell’immagine corporea dopo un dimagrimento rilevante ……………………………… Bibliografia (aspetto psicologico) ………………………………………………………………………………… 71 72 73 74 74 74 75 75 75 76 76 76 77 79 3 CENTRO MULTIDISCIPLINARE PER LA DIAGNOSI E LA CURA DELL’OBESITA’ E DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE CARTELLA CLINICA DATI ANAGRAFICI Nome e Cognome Data di nascita Stato civile Titolo di studio Professione Domicilio Telefono E-mail Codice fiscale MODALITA’ DI INVIO MOTIVAZIONE 4 ANAMNESI FAMILIARE Padre Madre Fratelli Figli Obesità Diabete Dislipidemie Ipertensione Eventi cardiovascolari NOTE ANAMNESI FISIOLOGICA Peso alla nascita Si No Sviluppo puberale normale Menarca Mestruazioni regolari Menopausa Gravidanze Si No Si No Si No Età prima gravidanza Numero A termine Aborti Macrosomia fetale Note Attività lavorativa Attività sportiva Frequenza Durata Tipo Fumo (n° sigarette/die) Leggera Leggera _______/sett. Età Note Età Moderata Pesante Moderata Pesante Ex fumatore da Alvo NOTE 5 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA E PROSSIMA INTERVENTI CHIRURGICI PREGRESSI TERAPIA FARMACOLOGICA 6 STORIA DEL PESO 0-6 anni 6-14 anni 15-20 anni 21-50 anni + di 50 anni Età insorgenza obesità Peso massimo Peso minimo Per quanto tempo è stato mantenuto Per quanto tempo è stato mantenuto NOTE ANAMNESI PER FATTORI EZIOLOGICI Sospensione del fumo Si No Cause iatrogene Si No NOTE Modificazione dello stile di vita Sedentario Cambiamento attività lavorativa Cessazione attività sportiva Inattività forzata Motivo Eventi di vita Malattie psichiatriche Si No Quali Malattie endocrine Altro 7 PRECEDENTI TENTATIVI TERAPEUTICI Dieta Si Età della prima dieta Quante No Farmaci Si Tipo di farmaci No Si Tipo di intervento Risultati della dieta Chirurgia No Risultati della chirurgia ESAME OBIETTIVO GENERALE Condizioni generali Sensorio Decubito Cute, mucose visibili e sottocute Ossa ed articolazioni Lingua Collo Torace Cuore Addome Arti Inferiori Mammelle 8 PARAMETRI ANTROPOMETRICI DATA Altezza (cm) Peso (Kg) IMC Circ. collo Circonf. Vita Circonf. Fianchi P.A. Freq. Cardiaca NOTE BIOIMPEDENZIOMETRIA RISULTATI DATA Resistenza Reattanza Angolo di Fase NOTE DEXA DATA Massa grassa (grammi) Massa magra (grammi) Massa ossea (grammi) CALORIMETRIA INDIRETTA DATA VO2 (L/Min) VCO2 (L/Min) RQ REE/Die (Kcal/die) Valore Predetto REE/Die (Kcal/die) Temp. Amb. (°C) NOTE 9 VALUTAZIONE DIETETICA STORIA DIETETICA VALUTAZIONE DIETETICA ABITUDINI ALIMENTARI Numero di pasti al giorno Pasti fuori casa Si Dove No Quante volte a settimana/giorno? Fuori pasto Dove Quante volte nella giornata In che momento della giornata Alimenti maggiormente consumati Alcolici Mai No Ai pasti Fuori pasto Si NOTE Occasionale Tipo e quantità Tipo e quantità No Bibite Si Quantità Quali No Sindrome dell’oscillazione del peso Si No Dolce Salato Consistenza dei cibi preferita Morbido Solido Si Si No No Si Si No No Voracità/velocità di alimentazione Si No Abuso Preferenze alimentari 10 Convinzioni disfunzionali sul cibo Si No Quali Introito calorico giornaliero Kcal Alimentazione sbilanciata per eccesso Lipidico Glucidico Proteico Si Si Si No No No Fabbisogno energetico Bilancio energetico NOTE 11 VALUTAZIONE PSICOLOGICA Vive con Posizione nella fratria Precedenti visite Psichiatriche Psicologiche Psicoterapie Motivazione Farmaci Patologie psichiatriche attuali Si Note No ______________________________________________ Si Uso/abuso di sostanze psicotrope Psicoterapia attuale Si No Quale Caratteristiche psicologiche: Capacità di controllo Autostima Rabbia/Ostilità Distress Difficoltà ad esprimere emozioni Autoefficacia Locus of control Impotenza appresa Scarsa Scarsa Scarsa Scarso Scarsa Scarsa Esterno Si Assente Assente Assente Si No Quali: Sufficiente Sufficiente Media Medio Media Sufficiente Interno No Buona Buona Elevata Elevato Elevata Buona NOTE Tono dell’umore Depressione Ansia Ansia di aspettativa Con evitamento di situazioni Quali situazioni Lieve Lieve Lieve No Moderata Moderata Moderata Grave Grave Grave Relazioni familiari e storia delle relazioni affettive 12 Eventi stressanti All’esordio dell’obesità Correlati all’aumento di peso Relazione tra eventi stressanti e interruzione delle terapie dietetiche Esistente Consapevole Nell’ultimo anno Non esistente Non consapevole Aspettative relative al dimagrimento Motivazione e aspettative relative all’intervento chirurgico Convinzioni disfunzionali sulla forma del corpo Si No Supporto familiare Si No Scarsa Sufficiente Elevata Capacità di far fronte alle situazioni (coping) Scarsa Sufficiente Elevata Compliance Scarsa Sufficiente Elevata Senza esperienza di derisione Con esperienza di derisione Sovrappeso/obesità nella seconda infanzia Senza esperienza di derisione Con esperienza di derisione Sovrappeso/obesità nell’adolescenza Senza esperienza di derisione Con esperienza di derisione Perché in questo momento E’ arrivato qui spinto/incoraggiato/consigliato da Motivazione all’apprendimento di un corretto stile di vita NOTE ANAMNESI PREGRESSA E ATTUALE Sovrappeso/obesità nella prima infanzia STILE ALIMENTARE Episodi di iperalimentazione No Sensazione di perdita di controllo Si No Sensi di colpa dopo aver mangiato Si No Iperfagia prandiale (ultimo anno) Si No Abbuffate compulsive (ultimi sei mesi) Frequenza Si No Soggettivi Oggettivi 13 Abbuffate compulsive pregresse Si No Emotional eating (ultimo anno) Frequenza Si No Night Eating Syndrome (ultimo anno) Si No Nocturnal Eating Syndrome (ultimo anno) Si No Attuali Pregresse Si Si No No Pregresso Si Si No No Condotte di compensazione Quali Vomito auto-indotto CONCLUSIONI Iperfagia prandiale Disturbo da Alimentazione Incontrollata Emotional Eating Night Eating Syndrome (mangiatore serale) Nocturnal Eating Syndrome (mangiatore notturno) Nibbling /snacker (piluccatore) Sweet eater (compulsione per i cibi dolci) TEST NOTE 14 ESAMI DI LABORATORIO DATA GR GB Hb Ht MCV Linfociti Piastrine Proteine tot Albumina α1 globuline α2 globuline β globuline γ globuline Fe Ferritina Transferrina INR APTT Fibrinogeno Glucosio Urea Creatinina Acido urico Prealbumina Colesterolo Tot Colesterolo HDL Colesterolo LDL Trigliceridi Bilirubina tot Bilirubina dir Bilirubina indir ALT AST gamma-GT Fosfatasi alcalina CPK LDH Vit. B12 * Ac. Folico * n/mm3 n/mm3 g / dL % fL n/mm3 n/mm3 g/dL g/dL g/dL g/dL g/dL g/dL µg/dL µg/L g/L sec. mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L U/L U/L U/L U/L pg/mL ng/mL * per intervento malassorbitivo 15 DATA Elettroliti Na K Ca P mEq / L mEq / L mg / dL mg / dL Esame urine DATA Dosaggi Ormonali TSH FT3 FT4 Cortisolemia (dopo soppressione) Insulinemia bas. FSH * LH * PRL * Estradiolo Progesterone Testosterone ΜU/ml pg/ml pg/ml µg/dl µU/ml mU/ml mU/ml ng/ml pg/ml ng/ml ng/ml Curva da carico * Data: Tempi 0’ 30’ 60’ 90’ 120’ * Facoltativi Glicemia (mg/dL) Insulinemia (µU/ml) 16 INDAGINI STRUMENTALI PRE-OPERATORIE ECG RX Torace Eco Addome Eco Cardio Ecodoppler arti inf. Spirometria Rx Tubo Digerente Endoscopia Emogas NOTE 17 VALUTAZIONE COLLEGIALE INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO TERAPIA PROPOSTA Terapia medica Terapia Chirurgica Bendaggio gastrico regolabile By pass gastrico Diversione biliopancreatica/ BPD DS By pass bilio intestinale Gastroresezione a manica Palloncino intragastrico Altro NOTE 18 BENDAGGIO GASTRICO PROTOCOLLO CHIRURGICO Tipo N°. Lotto Data Intervento Durata (min) > 5000 U.I. Profilassi Anti Tromboembolica Si Elastocompressione arti inferiori Si Compressione Pneumatica Intermittente Perigastrica Tecnica utilizzata Si Altro intervento associato Quale: Uso del tubo gastrico di calibrazione Vol. Iniettato (ml) Punti gastro-gastrici anteriori Numero Sede del port Fissazione del port Positivo Test al blu di metilene Si Sondino naso-gastrico Si Drenaggio Si Antiemetici Si Antidolorifici < 5000 U.I. No No Pars flaccida No Negativo No No No No Complicanze intraoperatorie Sanguinamento Altro Conv. Laparotomia Giornata Causa Ripresa alimentare Perforazione Complicanze post-operatorie Reintervento precoce Giorni di degenza post-operatori Altri interventi associati Peritonite Raccolta settica addom. Perf. Stomaco/esofago Insuff. Respiratoria acuta Emoperitoneo Complicanze respiratorie Complicanze cardiache Trombosi venosa profonda Ulcera acuta (gastrica o duodenale) Embolia polmonare Infezioni ferita Altro NOTE 19 BY-PASS GASTRICO PROTOCOLLO CHIRURGICO Data intervento _________________________ Durata (min) _________________________ Profilassi Anti Tromboembolica Elastocompressione Arti Inferiori Compressione Pneumatica Intermittente Tecnica < 5000 U.I. No No LAP > 5000 U.I. Si Si OPEN Con palloncino Con sonda da 12 mm. Con suturatrice circolare Con suturatrice lineare Sutura a mano Prova al blu di Metilene Antecolica Transmesocolica Transmesocolica retrogastrica Con suturatrice lineare Altro Di Petersen Intermesenteriale Drenaggio Sondino nasogastrico Controllo transito gastrodigiunale Giornata post-op Ripresa alimentazione Si Si Si No No No Complicanze intraoperatorie Sanguinamento dalle brecce dei trocars Sanguinamento trancia gastrica Altro Causa Insufficienza Respiratoria acuta Complicanze cardiache Trombosi Venosa Profonda Embolia polmonare Infezione di ferita Altro Calibrazione della tasca gastrica Anastomosi Gastrodigiunale Anastomosi Digiuno-Digiunale Lunghezza ansa Bilio-pancreatica Lunghezza ansa Alimentare comune Chiusura degli spazi Conversione Complicanze post-operatorie Emorragia dalle brecce dei trocars Emorragia dalla trancia di sezione Deiscenza gastro-digiunale Deiscenza digiuno-digiunale Raccolta settica addominale Stenosi anastomosi g-d Stenosi anastomosi d-d Giornata Giorni di degenza post-operatori Altri interventi associati NOTE 20 DIVERSIONE BILIOPANCREATICA PROTOCOLLO CHIRURGICO Data intervento Durata (min) Profilassi Anti Tromboembolica Elastocompressione Arti Inferiori Compressione Pneumatica Intermittente Tecnica Tasca gastrica Anastomosi Gastroileale Colecistectomia Gastroresezione Anastomosi ileo-ileale Lunghezza tratto alimentare Lunghezza tratto comune Drenaggio Sondino nasogastrico Controllo transito gastroileale Ripresa alimentazione > 5000 U.I. Si Si OPEN 250 cc. Con suturatrice lineare < 5000 U.I. No No LAP Con suturatrice lineare 250 cm. 50 cm. Si Si Giornata post-op Giornata Altro Sutura a mano No No Complicanze intraoperatorie Sanguinamento dai trocars Sanguinamento trancia gastrica Altro Conversione Complicanze post-operatorie Causa Bileperitoneo Emorragia dai trocars Emorragia dalla trancia di sezione Deiscenza gastro-digiunale Deiscenza digiuno-digiunale Raccolta settica addominale Stenosi anastomosi g-d Stenosi anastomosi d-d Insufficienza Respiratoria acuta Complicanze cardiache Trombosi Venosa Profonda Embolia polmonare Infezione di ferita Altro Giorni di degenza post-operatori Altri interventi associati NOTE 21 PALLONCINO INTRAGASTRICO PROTOCOLLO CHIRURGICO Data Intervento Durata (min) Tipo di palloncino Ad acqua Ad aria Volume raggiunto Modalità di posizionamento Sedazione Anestesia generale Complicanze intraoperatorie Sintomatologia post-operatoria precoce Dolore epigastrico Nausea Vomito Complicanze post-operatorie gg.______ gg.______ gg.______ Perforazione stomaco/esofago Insufficienza respiratoria acuta C. respiratorie C. cardiache Trombosi Venosa Profonda Ulcera acuta Embolia Polmonare Giorni di degenza post-operatori Rimozione del palloncino Giorni Mesi Sostituzione con un altro palloncino Altri interventi associati NOTE 22 FOLLOW UP CHIRURGICO TIPO DI INTERVENTO _______________________ Data Follow up Regolazione ml tot +/- ml Peso PEWL (%) IMC Sufficiente Compliance Terapia farmacologica Sintomi DATA INTERVENTO ____________ Disfagia Pirosi Epigastralgia Vomito Occasionale Frequente Rigurgito notturno Evoluzione patologie preesistenti Vasculopatia periferica Insufficienza cardiaca Reflusso gastro-esofageo Insufficienza respiratoria Apnea notturna Ipertensione arteriosa Diabete Dislipidemia Patologia osteo-articolare Altro Complicanze chirurgiche tardive Dilatazione tasca gastrica Slippage Rottura del bendaggio Erosione gastrica Dislocazione port Infezione port Disconnessione tubo port Laparocele Ulcera gastroduodenale Stenosi anastomotica Complicanze mediche tardive Ipoproteinemia Iposideremia Ipovitaminosi B12 Carenze di folati Ipopotassiemia Iperparatiroidismo secondario Ipomagnesemia Eventuale Reintervento Data Causa/Compliance Mortalità Data Tot. ml Insufficiente Diarrea Astenia Flatulenza Altro Invariata Invariata Invariata Invariata Invariata Invariata Invariata Invariata Invariata Invariata Esofagite Gastrite Calcolosi della colecisti Occlusione intestinale Dilatazione esofagea Emorroidi Ragadi Fistole peri-anali Altro Ipocloremia Neuropatia carenziale Anemia carenziale Malnutrizione proteica Osteomalacia/osteoporosi Disidratazione Altro Migliorata Migliorata Migliorata Migliorata Migliorata Migliorata Migliorata Migliorata Migliorata Migliorata Risolto Risolto Risolto Risolto Risolto Risolto Risolto Risolto Risolto Risolto Causa NOTE 23 Controllo dietetico Parametri antropometrici Circonf. vita Circonf. fianchi cm. cm. Tipo di dieta eseguita Apporto calorico Kcal. Alimentazione sbilanciata per eccesso No Lipidico Glucidico Proteico Alimentazione sbilanciata per difetto No Lipidico Glucidico Proteico Oligoelementi Apporto idrico Adeguato Inadeguato Aderenza alla dieta Scarsa Sufficiente Buona Attività fisica Assente Leggera Moderata Intensa Liquida Semiliquida Semisolida Solida Libera Tipo/durata/ frequenza NOTE Controllo psicologico In asse Depressione reattiva EDM Distimico Ipertimico Evoluzione del tono dell’umore Invariato Migliorato Peggiorato Ansia Lieve Moderata Grave Evoluzione dell’ansia Invariata Migliorata Peggiorata Tono dell’umore attuale evento 24 Evitamento dell’ansia Note Si No Controllo alimentare Scarso Sufficiente Buono Discontrollo alimentare Frequenza Si No Capacità di coping Invariate Migliorate Apprendimento stile di vita Invariato Migliorato Peggiorato Percezione della sensazione di fame Corretta Non corretta Percezione della sensazione di sazietà Corretta Non corretta Compliance Scarsa Sufficiente Buona Adattamento immagine corporea NOTE 25 DIETE DIETA E BENDAGGIO GASTRICO PREMESSA Il bendaggio gastrico regolabile viene posizionato attorno alla parte superiore dello stomaco. Una stretta apertura (orifizio) fra la tasca gastrica superiore e il resto dello stomaco consente il passaggio degli alimenti solidi e liquidi. Durante i pasti, il cibo si raccoglie rapidamente nella piccola tasca superiore e poi transita lentamente verso la parte inferiore. Basta un’esigua quantità di cibo per riempire la piccola tasca gastrica. I recettori che si trovano nella porzione superiore dello stomaco inviano un segnale di sazietà al cervello, proprio come se l’intero stomaco fosse pieno. Pertanto, ci si sente sazi molto presto e più a lungo, e quindi si mangia meno. Con questa procedura l’anatomia dello stomaco non è alterata e l’intervento chirurgico è totalmente reversibile. La digestione e l’assorbimento, quindi, avvengono in modo assolutamente normale. La dieta per il bendaggio gastrico è stata ideata per indurre un significativo dimagrimento. Modificare le proprie abitudini alimentari e seguire correttamente un regime dietetico mirato, consente di ottenere un notevole calo ponderale e di mantenerlo nel tempo. E’ importante, prima di fare una scelta così impegnativa, essere inquadrati e supportati da un’équipe multidisciplinare che preveda la gestione dell’obesità a 360° sia in fase diagnostica che in fase di trattamento. E’ importante attenersi alla terapia dietetica e farmacologica formulata in base alle proprie esigenze. Per avere un dimagrimento ottimale e soprattutto duraturo nel tempo occorre associare il bendaggio gastrico alla dieta e a modifiche comportamentali. La collaborazione del paziente e l’aderenza al trattamento è necessaria. In caso di scarsa aderenza alle prescrizioni dietetiche e comportamentali la tasca gastrica potrebbe dilatarsi, vanificando lo scopo dell’intervento. 26 INDICAZIONI SPECIFICHE PER IL POST INTERVENTO La terapia dietetica post bendaggio gastrico prevede diverse tappe che tengono presente della consistenza degli alimenti, del volume dei liquidi e dei solidi, della frequenza e della durata del pasto. La dieta inizialmente è liquida, poi si passa a quella con cibi frullati, poi con cibi morbidi, fino a utilizzare cibi solidi sempre in piccole quantità. CONSISTENZA DEGLI ALIMENTI • Il paziente sottoposto ad intervento di bendaggio gastrico dovrà effettuare uno “svezzamento” passando cioè da una dieta liquida nel post-operatorio ad una semi liquida (frullando cioè gli alimenti solidi o utilizzando gli omogeneizzati) per poi introdurre progressivamente alimenti tritati fino ad arrivare all’assunzione dei cibi solidi. La durata di ogni fase è da valutare in base alle esigenze ed alle caratteristiche del singolo paziente. I tempi indicati sono orientativi. FREQUENZA DEI PASTI • E’ consigliabile ripartire l’alimentazione in più pasti durante la giornata, e preferibilmente in tre pasti (colazione, pranzo e cena) ed almeno tre spuntini (mattina, pomeriggio, sera) di piccolo volume. VOLUME DEI SOLIDI • Inizialmente, nel post operatorio, i pasti devono avere volumi molto contenuti, al massimo di 150-200 ml. VOLUME DEI LIQUIDI • La tasca gastrica, di piccole dimensioni, non riesce a contenere contemporaneamente cibi solidi e liquidi. E’ preferibile assumere i liquidi fra un pasto e l’altro, a piccoli sorsi, aiutandosi con una cannuccia o un cucchiaino, e non superare il volume di 100-120 ml. • In caso di vomito persistente occorre ricorrere ad una dieta liquida leggera (es. brodo, latte scremato, succhi di frutta). Se il vomito è presente per più di 24 ore è opportuno contattare l’équipe di riferimento. DURATA DEI PASTI • E’ importante fare piccoli bocconi e masticare accuratamente; può essere utile fare pause tra un boccone e l’altro. Il pasto deve durare circa mezz’ora. • Gli alimenti transitano nello stomaco distale solo se adeguatamente tagliati in piccoli pezzi. NORME COMPORTAMENTALI • Smettere di mangiare appena si avverte il senso di sazietà. Indicatori di eccessiva pienezza gastrica sono: dolore epigastrico, sensazione di oppressione retrosternale e nausea. • Non coricarsi dopo i pasti. In posizione supina, si può avere facilmente reflusso di cibo nell’esofago. Inoltre, il cibo resta più a lungo nella tasca gastrica causando una sensazione di fastidio. 27 INDICAZIONI GENERALI • I singoli pesi si riferiscono agli alimenti crudi e al netto degli scarti. • Nei primi giorni dopo l’intervento è consigliabile mangiare solo cibi liquidi o diluiti per evitare che la tasca gastrica si dilati. • Variare il più possibile il tipo di liquido ad ogni assunzione. • Frazionare l’assunzione ad intervalli regolari (ogni ora). • La quantità massima di assunzione ad ogni pasto è di 120-200 g. • Assumere i liquidi inizialmente con un cucchiaino o con una cannuccia. • Attendere alcuni secondi tra un sorso e l’altro. • Bere acqua in piccole quantità. • Usare un cucchiaino per l’assunzione delle pietanze. • Il vitello, il maiale, il pollo sono più facili da tritare rispetto al manzo e alla selvaggina che sono più fibrosi e contengono più tessuto connettivo. ASSUNZIONE DI FARMACI • Assumere i farmaci prescritti dal medico in base alle sue istruzioni. Evitare le capsule, che potrebbero essere troppo grosse (all’occorrenza, parlane con il medico). Non fare uso di lassativi in grani o di sostanze che si espandono. In caso di bisogno di lassativi, chiedere al medico quale sia quello più adatto. DIETA LIQUIDA PRIMA FASE: POST OPERATORIO * Introiti medi giornalieri senza aggiunta dell’integratore Kcal 500: proteine totali 26 g – grassi 12 g (di cui ac. grassi saturi 7 g, poliinsaturi 1 g, monoinsaturi 3 g) - colesterolo 55 mg -carboidrati 78 g - fibra vegetale 1 g - calcio 924 mg - fosforo 738 mg - sodio 245 mg – potassio 1432 mg - ferro 2 mg. Alimenti da assumere nell’arco della giornata frazionati ad intervalli regolari, circa ogni ora. La quantità massima da assumere per ogni assunzione è di 150 ml. Qualità alimenti Quantità Latte parzialmente scremato ml 500 Yogurt magro o alla frutta senza pezzi g 250 Succo di frutta senza zucchero ml 300 Brodo vegetale o di carne o passato di verdura ml 250 * Può essere prolungata fino a 4 settimane 28 DIETA SEMILIQUIDA: SECONDA FASE 2/4 SETTIMANE DA CIRCA 800 KCAL Introiti medi giornalieri proteine totali 30 g – grassi 25 g (di cui ac. grassi saturi 7 g, polinsaturi 1 g, monoinsaturi 10 g) - colesterolo 36 mg -carboidrati 125 g - fibra vegetale 1 g – calcio 676 mg - fosforo 522 mg - sodio 344 mg - potassio 1197 mg - ferro 1 mg. COLAZIONE - latte parzialmente scremato (ml 150) PRANZO Primi piatti - semolino o crema di riso (g 30) in passato di verdura o brodo vegetale (ml 120) con 2 cucchiaini di parmigiano grattugiato - oppure pasto sostitutivo bilanciato CENA Secondo piatti - omogeneizzato di carne o di pesce (g 150) - oppure pasto sostitutivo bilanciato SPUNTINI - omogeneizzato o polpa di frutta (g 150) - latte parzialmente scremato (ml 100) - 2 vasetti da g 125 di yogurt magro senza pezzi di frutta - succo di frutta senza zucchero (ml 300) Assumere lontano dai pasti almeno ml 700 di acqua, caffè d’orzo, tè leggero o altre bevande acaloriche da distribuire nell’arco della giornata. CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 2 cucchiaini di olio extravergine d’oliva. 29 DIETA SEMISOLIDA: TERZA FASE 2 SETTIMANE DA CIRCA 1000 KCAL Introiti medi giornalieri: proteine totali 58 g – grassi 26 g (di cui ac. grassi saturi 8 g, poliinsaturi 4 g, monoinsaturi 13 g) - colesterolo 164 mg -carboidrati 132 g - fibra vegetale 7 g - calcio 689 mg - fosforo 1067 mg - sodio 507 mg - potassio 2647 mg - ferro 6 mg COLAZIONE - latte parzialmente scremato (ml 150) oppure g 125 di yogurt magro senza pezzi di frutta - fette biscottate o corn flakes o fiocchi d’avena o biscotti secchi da latte (g 20) PRANZO Primi piatti - pastina o riso (g 30) al pomodoro o in bianco o in brodo vegetale Secondi piatti - pesce tritato o sminuzzato (g 100) - carne bianca tritata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 100) - carne di manzo tritata (g 100) - ricotta (g 80) - un uovo strapazzato 2 2 1 1 1 volte volte volta volta volta a a a a a settimana settimana settimana settimana settimana 2 2 1 1 1 volte volte volta volta volta a a a a a settimana settimana settimana settimana settimana Frutta grattugiata (g 100) CENA Secondi piatti - pesce tritato o sminuzzato (g 100) - carne bianca tritata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 100) - carne di manzo tritata (g 100) - ricotta (g 80) - un uovo strapazzato Patate schiacciate (g 100) oppure pastina o riso (g 30) al pomodoro, in bianco o in brodo vegetale Frutta grattugiata o polpa di frutta (g 100) SPUNTINO DEL MATTINO, DEL POMERIGGIO E IN TARDA SERATA - latte parzialmente scremato (ml 200) - un vasetto di yogurt magro senza pezzi di frutta (g 125) - succo di frutta senza zucchero (ml 200) Assumere lontano dai pasti almeno ml 700 di acqua, caffè d’orzo, tè leggero o altre bevande acaloriche da distribuire nell’arco della giornata. CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 2 cucchiaini di olio extravergine d’oliva 30 DIETA SOLIDA: QUARTA FASE DI ADATTAMENTO DA CIRCA 1200 KCAL Introiti medi giornalieri: proteine totali 78 g – grassi 38 g (di cui ac. grassi saturi 10 g, poliinsaturi 6 g, monoinsaturi 18 g) - colesterolo 229 mg –carboidrati 155 g - fibra vegetale 22 g - calcio 663 mg - fosforo 1336 mg - sodio mg 1403 - potassio 3436 mg - ferro 9 mg COLAZIONE - orzo, tè leggero, caffè d’orzo o altre bevande acaloriche vanno assunte senza zucchero - latte parzialmente scremato delattosato (g 150) oppure yogurt magro bianco o alla frutta (g 125) - fette biscottate o biscotti secchi (n°4) oppure corn flakes, fiocchi d’avena (g 30) PRANZO Primi piatti: - pasta, riso, orzo o farro (g 30) con legumi secchi crudi (g 40) o cotti (g 120) - pasta, riso, orzo o farro (g 50) con pomodoro o verdure (g 100 circa) - pasta o riso (g 40) con patate (g 100) - pasta, riso o polenta (g 60) con sugo di pomodoro, di pesce, ragù magro * La pasta può essere sostituita da 70 g di pane, preferibilmente tostato Secondi piatti: - pesce fresco o surgelato (g 150) - carne bianca (coniglio, pollo, tacchino, prosciutto di maiale, vitello) (g 120) - carne di manzo magra (g 120) - prosciutto crudo, speck o bresaola (g 80) - ricotta (g 100) 2 volte a settimana 2 volte a settimana 1 volta a settimana 2 volte a settimana 2 volte a settimana 2 volte a settimana 1 volta a settimana 1 volta a settimana 1 volta a settimana Contorno di verdura cotta (g 150) CENA Secondi piatti: - pesce fresco o surgelato (g 150) - carne bianca (coniglio, pollo, tacchino, prosciutto di maiale) (g 120) - carne di manzo magra (g 120) - 2 uova - formaggio fresco (g 80) 3 1 1 1 1 volte volta volta volta volta a a a a a settimana settimana settimana settimana settimana Contorno di verdura cotta (g 150) Pane tostato (g 60) SPUNTINO DEL MATTINO, DEL POMERIGGIO E IN TARDA SERATA Un alimento a scelta tra i seguenti: - un pacchetto di cracker (g 25) - un vasetto di yogurt magro bianco o alla frutta (g 125) - frutta fresca di stagione (g 150) CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 3 cucchiaini di olio extravergine d’oliva. 31 INDICAZIONI GENERALI PER L’ALIMENTAZIONE ABITUALE DOPO BENDAGGIO GASTRICO • • • • • • • • • • • • • • La dieta deve essere bilanciata e prevedere alimenti solidi; i cibi morbidi e liquidi transitano velocemente riducendo il senso di sazietà e vanificando, così, il meccanismo d’azione del bendaggio. Consumare pasti regolari (tre pasti principali e due spuntini a metà mattina e metà pomeriggio), rispettando l’orario dei pasti. Mangiare lentamente masticando molto a lungo l’alimento così da rendere il cibo di consistenza cremosa. Durante il pasto smettere di mangiare ai primi segnali di sazietà. Se non si avverte sazietà dopo il pasto previsto dalla dieta, contattare lo staff medico per valutare una possibile calibrazione del bendaggio. Escludere temporaneamente i cibi difficili da digerire secondo la personale esperienza, discutendone al successivo controllo ambulatoriale con il dietista. Bere almeno litri 1,5 di acqua al giorno lontano dai pasti, avendo cura di evitare bevande gassate, zuccherate (coca cola, aranciata, ecc.). E’ consentito l’utilizzo limitato di bevande ad apporto calorico nullo (bevande light), solo se non gassate. Evitare alcolici e superalcolici. Utilizzare metodi di cottura semplici quali la cottura ai ferri, al vapore, alla griglia o in umido e preferire pietanze poco elaborate. Evitare il consumo di alimenti contenenti zuccheri semplici e grassi (marmellate, dolci, gelati, caramelle, frutta secca, frutta sciroppata, cioccolato, latticini, formaggi, insaccati, e condimenti vari). Tali alimenti, oltre a fornire un elevato apporto calorico, provocano un aumento dell’acidità gastrica e un rallentamento dello svuotamento gastrico, influendo negativamente sulla digestione. Evitare gli alimenti troppo speziati, troppo acidi, troppo caldi o troppo freddi. È consentito l’uso moderato di dolcificante. Si consiglia di non consumare il pasto serale in tarda serata e di attendere almeno due ore prima di coricarsi. È opportuno svolgere una regolare attività fisica (passeggiate a passo veloce, ginnastica, bicicletta, jogging). Dopo la calibrazione del bendaggio è appropriato tornare al programma di adattamento (dieta liquida) per qualche giorno. 32 SCELTA DEGLI ALIMENTI VERDURE • Evitare le verdure ricche di fibre, come ad esempio asparagi, carciofi, broccoli, melanzane, cavoli (a parte il cavolfiore) e legumi; è possibile mangiare le altre verdure avendo cura di cuocerle a lungo e masticarle accuratamente. • Introdurre le verdure crude gradualmente. FRUTTA • La frutta rappresenta un’importante fonte di vitamine e sali minerali, deve essere consumata regolarmente. E’ opportuno cominciare con frutta frullata per poi inserire frutta matura, senza semi né buccia. • Evitare la frutta ricca di fibre o di semi, la frutta secca e gli agrumi. CARNI • La carne rossa (bistecca di manzo, cotoletta ecc.) è molto fibrosa e contiene una notevole quantità di tessuto connettivo che ne rende difficoltosa la masticazione e il transito. Pertanto ne va limitato il consumo. • La carne bianca (pollo, tacchino, maiale magro, coniglio, vitello, ecc.) rappresentano la scelta migliore per l’elevato contenuto proteico e l’elevata digeribilità. • Evitare le parti grasse, la pelle e la cartilagine. Evitare la cottura prolungata alla brace e arrosto che può rendere la carne “stopposa” e quindi difficile da digerire. PESCE • Il pesce è più digeribile della carne. • Cucinare il pesce in umido, al cartoccio, lessato, al vapore ed evitare la griglia e la brace che lo rende meno digeribile. • Evitare il pesce impanato o prefritto perché ricco di grassi. UOVA • Consumare un massimo di 2 uova a settimana cucinate alla coque, in camicia o strapazzate. FORMAGGI • Scegliere formaggi magri, latticini o ricotta di vacca, massimo 2 volte alla settimana. PANE • Evitare il pane ricco di mollica, preferire pane tostato, cracker o gallette di riso. • E’ possibile sostituire il pasto principale con un toast preparato con salumi a basso contenuto di grassi, come prosciutto crudo o cotto sgrassati, speck, bresaola, fesa di pollo o tacchino, con ricotta di mucca o formaggi a basso contenuto di grassi (il tipo “light”) o tonno al naturale. AROMI • Aceto, limone, sottaceti e spezie possono essere usati liberamente; il ketchup deve essere usato con parsimonia. • I condimenti e le salse come maionese, burro, panna, margarina, lardo vanno evitati. GRASSI • Il condimento da preferire è l’olio extra vergine di oliva che va comunque usato con moderazione. 33 GUIDA ALLA SCELTA DEGLI ALIMENTI (bendaggio gastrico) ALIMENTI CONSIGLIATI CEREALI, PANE, PASTA Pasta bianca, riso, semolino, I cereali integrali, la mollica del pane bianco, cracker, fette pane, grissini, panini all’olio, taralli, biscottate, corn flakes, biscotti biscotti farciti, merendine secchi, fiocchi d’avena, gallette di riso CARNE, PESCE, UOVA Pesce, carne bianca, carne rossa macinata, molluschi, uova strapazzate, alla coque o in camicia Latte parzialmente scremato, latte senza lattosio in caso di intolleranza, yogurt magro Frutti di mare, calamari, seppie e polipi. Evitare le parti grasse, la pelle e la cartilagine FORMAGGI E SALUMI Ricotta, formaggi dolci, prosciutto crudo o cotto sgrassati, speck, bresaola Formaggi fermentati e stagionati, carni grasse ed insaccati VERDURE E LEGUMI Introdurre gradualmente le verdure e gli ortaggi crudi e i legumi passati I funghi, asparagi, spinaci e verdure ricche di fibre come i crauti, le verdure a foglie larghe, broccoli FRUTTA Frutta fresca di stagione La buccia dell’uva, la frutta ricca di semi o in grani, arance, pompelmo, ananas, ciliegie, frutta secca, noci, nocciole, frutta sciroppata DOLCI Biscotti secchi, cereali da prima colazione Zucchero, miele, marmellata, biscotti farciti, dolci in genere, gelati, cioccolata, cacao, frappè zuccherati, caramelle, gomme, budini BEVANDE Tè leggero, caffè decaffeinato CONDIMENTI Olio extravergine d'oliva, burro crudo in modica quantità Bevande gassate zuccherate, sciroppi, cioccolato caldo, alcolici, tè e caffè forti Burro cotto, margarina, strutto, sughi elaborati, maionese LATTE E DERIVATI SCONSIGLIATI Latte intero, yogurt intero, latte condensato, bevande a base di latte intero 34 DIETA E BY-PASS GASTRICO PREMESSA Il by-pass gastrico è un intervento chirurgico che sfrutta contemporaneamente una riduzione della capacità dello stomaco ed una parziale riduzione dell’assorbimento di alcuni nutrienti, a cui può essere associato una temporanea diminuzione dell’appetito. La dieta per il by-pass gastrico è stata ideata per indurre un significativo dimagrimento attraverso cambiamenti delle proprie abitudini alimentari ed un regime dietetico idoneo alla nuova anatomia dell’apparato digerente. Seguendo le indicazioni fornite dall’équipe, il by-pass gastrico consente di mantenere nel tempo la perdita di peso raggiunta. E’ importante, prima di fare una scelta così impegnativa, essere informati e supportati da un’équipe multidisciplinare che preveda la gestione dell’obesità a 360° sia in fase diagnostica che in fase di trattamento. E’ importante attenersi alla terapia dietetica e farmacologica suggerite dall’équipe di riferimento e messa a punto per questo intervento anche in base alle esigenze individuali. 35 INDICAZIONI SPECIFICHE PER IL POST INTERVENTO La terapia dietetica successiva al by-pass prevede diverse fasi che tengono presente della consistenza degli alimenti, del volume dei liquidi e dei solidi, della frequenza e della durata del pasto. La prima fase prevede una dieta liquida, in seguito si passa alla dieta con cibi frullati, poi con cibi morbidi, fino a utilizzare cibi solidi. CONSISTENZA DEGLI ALIMENTI • Lo schema dietetico del post-operatorio prevede l’assunzione dei cibi inizialmente in forma liquida e successivamente in forma semiliquida, frullando cioè gli alimenti solidi o utilizzando gli omogeneizzati; la dieta passa progressivamente ad alimenti tritati e poi solidi; si consiglia l’assunzione dei cibi solidi dopo 1 mese circa dall’intervento chirurgico. FREQUENZA DEI PASTI • La tasca gastrica, di piccole dimensioni, può contenere solo un limitato quantitativo di cibo. E’ necessario interrompere l’alimentazione quando si avverte sazietà o, preferibilmente poco prima. Continuare a mangiare provocherebbe nausea, vomito e malessere fisico. Alcuni pazienti possono non distinguere il senso di sazietà ma avvertono la ripienezza gastrica come disturbo epigastrico doloroso che passa solo con il tempo (da 30 a 60 minuti) o con il vomito. E’ importante imparare ad individuare la quantità di cibo da ingerire prima della comparsa del dolore. • Ripartire l’alimentazione in più pasti durante la giornata, e preferibilmente in tre pasti (colazione, pranzo e cena) ed almeno tre spuntini (mattina, pomeriggio, sera) di piccolo volume. VOLUME DEI SOLIDI • Nell’immediato post-operatorio i cibi solidi devono essere evitati. Successivamente si introducono cibi solidi in quantità ridotte (g 120-200). • Incrementare gradualmente il volume sino ad arrivare ad un massimo di g 500 g a pasto (dopo almeno tre mesi dall’intervento). VOLUME DEI LIQUIDI • Evitare scrupolosamente di bere durante i pasti. La tasca gastrica, di piccole dimensioni, non riesce a contenere contemporaneamente cibi solidi e liquidi. Quindi l’acqua va assunta tra un pasto e l’altro. In tal modo si eviterà di sovraccaricare lo stomaco, con il rischio di vomito. • Bere almeno 1 litro di acqua naturale al giorno. • Assumere i liquidi a piccoli sorsi, non superando il volume di ml 100-150 per volta. DURATA DEI PASTI • Mangiare lentamente, masticando bene: introdurre una quantità di cibo eccessiva e troppo velocemente può provocare vomito e diarrea, a causa della ridotta capacità dello stomaco e del nuovo assetto dell’apparato gastro-intestinale. • E’ importante fare piccoli bocconi e masticare accuratamente, a tal fine può essere utile fare pause tra un boccone e l’altro. Il pasto deve durare almeno 30-45 minuti. TOLLERANZE ALIMENTARI • Dopo il by-pass alcuni alimenti possono essere difficili da tollerare e causare nausea, diarrea, vomito, disturbi gastrici o dolore retrosternale. In generale dovrebbero essere evitati cibi ad alto contenuto di grassi, fibre e zuccheri. Le difficoltà digestive variano da individuo ad individuo. 36 NORMA COMPORTAMENTALE • Non coricarsi dopo i pasti. In posizione supina, si può avere facilmente reflusso di cibo nell’esofago. Inoltre il cibo resta più a lungo nella tasca gastrica causando una sensazione di fastidio. INDICAZIONI GENERALI • I singoli pesi fanno riferimento agli alimenti crudi e al netto dello scarto. SUPPLEMENTO VITAMINICO • A causa del malassorbimento indotto dal by-pass gastrico, occorre assumere supplementi di vitamine e sali minerali secondo prescrizione medica. ASSUNZIONE DI FARMACI • Assumere i farmaci prescritti dal medico in base alle sue istruzioni. Evitare le capsule, che potrebbero essere troppo grosse (all’occorrenza contattare il medico). Non fare uso di lassativi in grani o di sostanze che si espandono. In caso di bisogno di lassativi, chiedere al medico quale sia quello più adatto. PRIMA FASE: DIETA LIQUIDA NELL’IMMEDIATO POST INTERVENTO COLAZIONE - tè leggero, caffè d’orzo o altre bevande acaloriche vanno assunte senza zucchero - succo di frutta (ml 125) PRANZO Primi piatti - passato di verdura diluito (ml 100) - succo di frutta (ml 125) CENA Primi piatti: - brodo di carne sgrassato (ml 100) SPUNTINO IN TARDA SERATA - succo di frutta (ml 125) 37 DIETA SEMILIQUIDA: SECONDA FASE 2/4 SETTIMANE DA CIRCA 800 KCAL Introiti medi giornalieri: proteine totali 53 g – grassi 33 g (di cui ac. Grassi saturi 11 g, poliinsaturi 4 g, monoinsaturi 17 g) – colesterolo 135 mg –carboidrati 79 g – fibra vegetale 10 g – calcio 589 mg – fosforo 832 mg – sodio 740 mg – potassio 2149 mg – ferro 7 mg COLAZIONE - caffè d’orzo, tè leggero o altre bevande acaloriche vanno assunte senza zucchero - fette biscottate o biscotti secchi (n°3) oppure corn flakes, fiocchi d’avena (g 20) PRANZO Primi piatti - semolino (g 20) in passato di verdura con parmigiano grattugiato (2 cucchiaini) Secondi piatti - pesce omogeneizzato (g 80) 3 volte a settimana - carne bianca omogeneizzata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 80) 2 volte a settimana - carne di manzo omogeneizzata (g 80) 2 volte a settimana Contorno di verdure omogeneizzata o frullata (g 80) CENA Primi piatti - pastina 00 (g 20) in passato di verdura con parmigiano grattugiato (2 cucchiaini) Secondi piatti: - pesce omogeneizzato (g 80) 2 volte a settimana - carne bianca omogeneizzata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 80) 2 volte a settimana - carne di manzo omogeneizzata (g 80) 1 volta a settimana - ricotta (g 80) o formaggio a pasta molle (g 50) 1 volta a settimana - prosciutto omogeneizzato (g 80) 1 volta a settimana Piatto unico - purè di patate preparato con una patata piccola (g 80), parmigiano grattugiato (3 cucchiaini), latte scremato delattosato (ml 100) e una noce di burro (g 5) SPUNTINO DEL MATTINO, DEL POMERIGGIO E IN TARDA SERATA Scegliere un alimento tra i seguenti: - un vasetto di yogurt magro senza pezzi di frutta (g 125) - succo di frutta senza zucchero (ml 100) oppure frutta omogeneizzata (g 80) - frutta omogeneizzata o mousse (g 100) CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 3 cucchiaini di olio extravergine d’oliva. 38 DIETA SEMISOLIDA: TERZA FASE 4 SETTIMANE DA CIRCA 1000 KCAL Introiti medi giornalieri: proteine totali 62 g – grassi 34 g (di cui ac. grassi saturi 10 g, poliinsaturi 5 g, monoinsaturi 17 g) - colesterolo 170 mg -carboidrati 129 g - fibra vegetale 10 g - calcio 757 mg - fosforo 1106 mg - sodio 680 mg - potassio 2314 mg - ferro 7 mg. COLAZIONE - caffè d’orzo, tè leggero, o altre bevande acaloriche vanno assunte senza zucchero - latte parzialmente scremato delattosato (g 150) oppure yogurt magro senza pezzi di frutta (g 125) - fette biscottate o biscotti secchi (n°4) oppure corn flakes, fiocchi d’avena (g 30) PRANZO Primi piatti - pastina o riso (g 30) al pomodoro, in bianco o con verdure passate con un cucchiaino di parmigiano grattugiato oppure patate schiacciate (g 100) Secondi piatti: - pesce tritato o sminuzzato (g 80) 2 volte a settimana - carne bianca tritata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 80) 2 volte a settimana - carne di manzo tritata (g 80) 1 volta a settimana - ricotta (g 80) o formaggio a pasta molle (g 50) 1 volta a settimana - un uovo 1 volta a settimana Frutta grattugiata (g 100) CENA Secondi piatti - pesce tritato o sminuzzato (g 120) - carne bianca tritata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 100) - carne di manzo tritata (g 100) - ricotta (g 100) - un uovo 2 2 1 1 1 volte volte volta volta volta a a a a a settimana settimana settimana settimana settimana Contorno di verdure passate (g 100) Pane tostato (g 50) SPUNTINO DEL MATTINO, DEL POMERIGGIO E IN TARDA SERATA Un alimento a scelta tra i seguenti: - latte parzialmente scremato delattosato (g 150) - yogurt magro senza pezzi di frutta (g 125) - frutta grattugiata (g 150 ) CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 3 cucchiaini di olio extravergine d’oliva. 39 DIETA SOLIDA: QUARTA FASE DI ADATTAMENTO DA CIRCA 1200 KCAL Introiti medi giornalieri: proteine totali 78 g – grassi 38 g (di cui ac. grassi saturi 10 g, poliinsaturi 6 g, monoinsaturi 18 g) - colesterolo 229 mg –carboidrati 155 g - fibra vegetale 22 g - calcio 663 mg - fosforo 1336 mg - sodio mg 1403 - potassio 3436 mg - ferro 9 mg COLAZIONE Caffè d’orzo, tè leggero o altre bevande acaloriche vanno assunte senza zucchero - latte parzialmente scremato delattosato (g 150) oppure yogurt magro bianco o alla frutta (g 125) - fette biscottate, biscotti secchi (n°4) oppure corn flakes, fiocchi d’avena (g 30) PRANZO Primi piatti - pasta, riso, orzo o farro (g 30) con legumi secchi (crudi g 40 o cotti g 120) - pasta, riso, orzo o farro (g 50) con pomodoro o verdure (g 100) - pasta o riso (g 40) con patate (g 100) - pasta, riso o polenta (g 60) con sugo di pomodoro, di pesce o ragù magro * La pasta può essere sostituita da pane preferibilmente tostato (g 70) Secondi piatti - pesce fresco o surgelato (g 150) - carne di coniglio, pollo, tacchino o suino sgrassati (g 120) - carne di manzo o vitello sgrassati (g 120) - prosciutto crudo, cotto, speck sgrassati o bresaola (g 80) - ricotta (g 120) 2 volte a settimana 2 volte a settimana 1 volta a settimana 2 volte a settimana 2 2 1 1 1 volte volte volta volta volta a a a a a settimana settimana settimana settimana settimana 3 1 1 1 1 volte volta volta volta volta a a a a a settimana settimana settimana settimana settimana Contorno di verdura cotta (g 150) CENA Secondi piatti: - pesce fresco o surgelato (g 150) - carne bianca (coniglio, pollo, tacchino, vitello, suino sgrassati) (g 120) - carne di manzo magra (g 120) - 2 uova - formaggio fresco (g 80) Contorno di verdura cotta (g 150) Pane tostato (g 60) SPUNTINO DEL MATTINO, DEL POMERIGGIO E IN TARDA SERATA - un pacchetto di cracker (g 25) - yogurt magro bianco o alla frutta (g 125) - frutta fresca di stagione (g 150) CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 3 cucchiaini di olio extravergine d’oliva. 40 INDICAZIONI GENERALI PER L’ALIMENTAZIONE ABITUALE DOPO BY-PASS GASTRICO Dopo la dieta di proseguimento l’alimentazione sarà del tutto libera, ma ai fini di una buona perdita di peso e del mantenimento del peso raggiunto è opportuno seguire alcune indicazioni comportamentali. In particolare è importante ridurre il consumo degli alimenti ricchi di zuccheri semplici e grassi ed aumentare il consumo di alimenti ricchi in proteine e in carboidrati complessi. Dopo l’intervento chirurgico di by-pass gastrico possono essere presenti sintomi come crampi e dolori addominali, nausea, diarrea e sudorazione, sensazione di debolezza, vertigini e improvviso rossore al volto. Ciò dipende soprattutto dal tipo di alimentazione e dal contenuto in zuccheri semplici e amido. Un’alimentazione mirata aiuta a prevenire tali sintomi. INDICAZIONI GENERALI Consumare pasti piccoli e frequenti I pasti piccoli danno una minore sensazione di ripienezza, sono più facilmente digeribili ed è meno probabile che arrivino velocemente nell’intestino. • È consigliabile consumare 5-6 pasti al giorno. • È necessario masticare a lungo il cibo prima di deglutire. • Quando si avverte la sensazione di ripienezza è opportuno smettere di • mangiare (non sforzarsi mai di finire il pasto). • Non effettuare pasti in tarda serata. Preferire pasti asciutti È opportuno bere soltanto piccole quantità di acqua ai pasti. • Assumere non più di ml 100 di liquidi durante ogni pasto. • Tener conto di zuppe, brodi, e alimenti che tendono a diventare liquidi a temperatura ambiente (gelati, gelatine, ecc.). • Non assumere bevande per circa mezz’ora prima e un’ora dopo aver consumato il pasto per evitare la comparsa del vomito. • Bere almeno 1 litro e mezzo al giorno di liquidi acalorici e non gassati (acqua, tè, caffè d’orzo, camomilla, caffè leggero, bevande light) tra i pasti. • Evitare di bere liquidi altamente calorici (ad esempio aperitivi, bevande a base di cola, vino, birra, ecc.), alcolici e superalcolici. • Evitare l’eccessivo consumo di gelati e sorbetti. • Dopo aver omogeneizzato o frullato gli alimenti, si consiglia di attendere almeno 10 minuti prima di consumarli per eliminare l’aria incorporata. • Le bevande gassate possono provocare gas e gonfiore e dilatare lo stomaco a causa dell’anidride carbonica. Sono pertanto da evitare assolutamente dopo un by-pass gastrico. • È utile limitare, almeno all’inizio, il consumo di latte e latticini. Il latte, se tollerato, deve essere introdotto gradualmente e aumentato progressivamente, partendo con quantità molto limitate (ad esempio 1 tazzina di caffè). In caso di intolleranza al lattosio, utilizzare latte ad alta digeribilità (delattosato). 41 Evitare zuccheri semplici e dolci, preferire alimenti ricchi in carboidrati complessi e proteine, moderare l’uso dei grassi • • • • Gli zuccheri semplici arrivando troppo velocemente all’intestino possono provocare diarrea e forniscono energia senza indurre senso di sazietà, compromettendo il dimagramento. Dolci, gelati e frutta contengono zuccheri, pertanto vanno drasticamente ridotti. Carne magra, pesce, uova e legumi rallentano la digestione, non provocano diarrea e rappresentano un’ottima fonte di proteine ad alto valore biologico, con una quantità ridotta di grassi. E’ opportuno consumarne ad ogni pasto. Utilizzare olio extra vergine di oliva per la preparazione degli alimenti, nelle quantità indicate. E’ possibile l’uso di spezie se tollerate. Supplementazione Calcio orale (2 g/die), Polivitaminico orale, Ferro per os. (100-200 mg di ferro elementare), inibitori della pompa protonica. Somministrazione saltuaria di difosfonati. 42 GUIDA ALLA SCELTA DEGLI ALIMENTI (by-pass gastrico) ALIMENTI CONSIGLIATI SCONSIGLIATI CEREALI, PANE, PASTA Pasta bianca o integrale, riso, semolino, pane bianco o integrale, cracker, fette biscottate, corn flakes, biscotti secchi, fiocchi d’avena, gallette di riso Pesce, carne bianca, carne rossa macinata, molluschi, uova strapazzate, alla coque o in camicia Pane ricco di mollica, panini all’olio, taralli, biscotti farciti, merendine CARNE, PESCE, UOVA LATTE E DERIVATI FORMAGGI E SALUMI VERDURE E LEGUMI FRUTTA DOLCI BEVANDE CONDIMENTI Latte parzialmente scremato, latte senza lattosio in caso di intolleranza, yogurt magro Ricotta, formaggi dolci, prosciutto crudo magro, speck, bresaola o cotto sgrassato Introdurre le verdure crude gradualmente, patate, verdure ed ortaggi (asparagi, carciofi, broccoli, verza, melanzane, verdure della famiglia dei cavoli possono non essere tollerati, vanno quindi evitati), legumi con buccia se tollerati Frutta fresca di stagione Carne rossa tipo (bistecca di manzo, cotoletta, ecc.). Parti grasse, la pelle e la cartilagine. Fritture, cottura prolungata alla brace e arrosto Latte intero, yogurt intero, latte condensato, bevande a base di latte intero Formaggi piccanti, fermentati (tipo gorgonzola) e stagionati, carni grasse ed insaccati Frutta ricca di semi o in grani, frutta secca, frutta sciroppata Biscotti secchi, per l’infanzia, cereali da prima colazione Zucchero, miele, marmellata, biscotti farciti, dolci in genere, gelati, cioccolata, cacao, frappè zuccherati, caramelle, gomme, budini Tè leggero, caffè decaffeinato, Tè e caffè forte, bevande gassate camomilla, orzo zuccherate, sciroppi, cioccolato caldo, alcolici Olio extravergine d'oliva Burro cotto, margarina, strutto, burro crudo sughi elaborati, maionese 43 DIETA E DIVERSIONE BILIOPANCREATICA PREMESSA La diversione biliopancreatica è un intervento chirurgico che sfrutta un duplice meccanismo: uno di tipo restrittivo determinato dalla resezione gastrica ed uno di permanente riduzione dell’assorbimento intestinale di grassi e amidi. Per ciò che concerne liquidi e zuccheri semplici l’assorbimento rimane inalterato mentre, per le proteine, dopo un iniziale periodo di malassorbimento, si raggiunge una fase di adattamento. L’alcool riveste un ruolo a parte in quanto il suo assorbimento può risultare più rapido. La dieta per la diversione biliopancreatica è sostanzialmente libera ma adattata alla nuova anatomia dell’apparato digerente. La diversione biliopancreatica consente di mantenere nel tempo la perdita di peso ottenuta a condizione che vengano seguite le indicazioni fornite dall’équipe. Il malassorbimento e la maldigestione fisiologici indotti da questo intervento producono la perdita di feci maleodoranti peggiorate come frequenza e consistenza dall’abuso di alimenti ricchi in zuccheri semplici. Molti pazienti sviluppano un’intolleranza al lattosio. E’ importante, prima di fare una scelta così impegnativa, essere informati e supportati da un’équipe multidisciplinare sia in fase diagnostica che in fase di trattamento. E’ importante attenersi alla terapia dietetica e farmacologica suggerite dall’équipe di riferimento e messa a punto per questo intervento anche in base alle esigenze individuali. 44 INDICAZIONI SPECIFICHE PER IL POST INTERVENTO La terapia dietetica successiva alla diversione prevede diverse fasi che tengono presente della consistenza degli alimenti, del volume dei liquidi e dei solidi, della frequenza e della durata del pasto. La prima fase prevede una dieta liquida, in seguito si passa alla dieta con cibi frullati, fino a utilizzare cibi solidi. CONSISTENZA DEGLI ALIMENTI • Lo schema dietetico del postoperatorio prevede l’assunzione dei cibi inizialmente in forma liquida e successivamente in forma semi-liquida, frullando cioè gli alimenti solidi o utilizzando gli omogeneizzati; dopo circa 2 settimane la dieta passa progressivamente a cibi solidi. FREQUENZA DEI PASTI • E’ necessario interrompere l’alimentazione quando si avverte sazietà o, preferibilmente, poco prima. • Ripartire l’alimentazione in più pasti durante la giornata, e preferibilmente in tre pasti (colazione, pranzo e cena) e due spuntini (mattina, pomeriggio). VOLUME DEI LIQUIDI • Evitare di bere durante i pasti. La tasca gastrica non riesce a contenere contemporaneamente cibi solidi e liquidi: l’acqua va assunta tra un pasto e l’altro. In tal modo si eviterà di sovraccaricare lo stomaco, con il rischio di vomito. • Bere almeno 1 litro di acqua naturale al giorno. • Assumere i liquidi a piccoli sorsi. DURATA DEI PASTI • Mangiare lentamente, masticando bene: introdurre una quantità di cibo eccessiva e troppo velocemente può provocare vomito. • E’ importante fare piccoli bocconi e masticare accuratamente, a tal fine può essere utile fare pause tra un boccone e l’altro. INDICAZIONI GENERALI • I singoli pesi fanno riferimento agli alimenti crudi e al netto dello scarto. SUPPLEMENTO VITAMINICO • A causa del malassorbimento indotto dalla diversione biliopancreatica, è necessario assumere supplementi di vitamine e sali minerali secondo prescrizione medica. 45 DIETA LIQUIDA: PRIMA FASE NELL’IMMEDIATO POST INTERVENTO COLAZIONE orzo, tè leggero, caffè d’orzo o altre bevande acaloriche vanno assunte senza zucchero - Succo di frutta (ml 125) PRANZO Primi piatti: - passato di verdura - Succo di frutta (ml 125) CENA Primi piatti: - Brodo di carne sgrassato SPUNTINO IN TARDA SERATA - Succo di frutta (ml 125) 46 DIETA SEMILIQUIDA: SECONDA FASE 1 SETTIMANA, DA CIRCA 800 KCAL Introiti medi giornalieri: proteine totali 53 g – grassi 33 g (di cui ac. grassi saturi 11 g, poliinsaturi 4 g, monoinsaturi 17 g) - colesterolo 135 mg -carboidrati 79 g - fibra vegetale 10 g - calcio 589 mg - fosforo 832 mg - sodio 740 mg - potassio 2149 mg - ferro 7 mg COLAZIONE orzo, tè leggero, caffè d’orzo o altre bevande acaloriche vanno assunte senza zucchero (secondo le proprie abitudini) - 3 fette biscottate o 3 biscotti secchi oppure corn flakes o fiocchi d’avena (g 20) PRANZO Primi piatti: - Semolino (g 20) in passato di verdura con 2 cucchiaini di parmigiano Secondi piatti: - pesce omogeneizzato (g 80) - carne bianca omogeneizzata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 80) - carne di manzo omogeneizzata (g 80) grattugiato 3 volte a settimana 2 volte a settimana 2 volte a settimana Contorno di verdure omogeneizzate o frullate (g 80) CENA Primi piatti: - Pastina “000” (g 20) in passato di verdura con parmigiano grattugiato ( 2 cucchiaini) Secondi piatti: - pesce omogeneizzato (g 80) 2 volte a settimana - carne bianca omogeneizzata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 80) 2 volte a settimana - carne di manzo omogeneizzata (g 80) 1 volta a settimana - formaggio a pasta molle (g 50) 1 volta a settimana - prosciutto omogeneizzato (g 80) 1 volta a settimana Piatto unico: - Purè di patate (g 80) con parmigiano grattugiato (3 cucchiaini) e 100 ml di latte scremato delattosato SPUNTINO DEL MATTINO, DEL POMERIGGIO E IN TARDA SERATA - 125 g di yogurt magro senza pezzi di frutta - succo di frutta senza zucchero diluito oppure frutta omogeneizzata (g 80) - frutta omogeneizzata o mousse (g 100) CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 3 cucchiaini di olio extravergine d’oliva 47 DIETA SEMISOLIDA: TERZA FASE 1 SETTIMANA DA CIRCA 1000 KCAL Introiti medi giornalieri: proteine totali 62 g – grassi 34 g (di cui ac. grassi saturi 10 g, poliinsaturi 5 g, monoinsaturi 17 g) - colesterolo 170 mg -carboidrati 129 g - fibra vegetale 10 g - calcio 757 mg - fosforo 1106 mg - sodio 680 mg - potassio 2314 mg - ferro 7 mg COLAZIONE orzo, tè leggero, caffè d’orzo o altre bevande acaloriche vanno assunte senza zucchero (secondo le proprie abitudini) - Latte parzialmente scremato delattosato (g 150) oppure 125 g di yogurt magro senza pezzi di frutta - 4 fette biscottate o biscotti secchi da latte oppure corn flakes o fiocchi d’avena (g 30) PRANZO Primi piatti: - Pastina o riso (g 30) al pomodoro o in bianco o con verdure passate con parmigiano grattugiato n° 1 cucchiaino oppure patate schiacciate (g 100) Secondi piatti: - pesce tritato o sminuzzato (g 80) 2 volte a settimana - carne bianca tritata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 80) 2 volte a settimana - carne di manzo tritata (g 80) 1 volta a settimana - formaggio a pasta molle (g 50) 1 volta a settimana - un uovo 1 volta a settimana Frutta grattugiata (g 100) CENA Secondi piatti: - pesce tritato o sminuzzato (g 120) - carne bianca tritata (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 100) - carne di manzo tritata (g 100) - ricotta (g 100) - un uovo 2 2 1 1 1 volte volte volta volta volta a a a a a settimana settimana settimana settimana settimana Contorno di verdure passate (g 100) Pane tostato (g 50) SPUNTINO DEL MATTINO, DEL POMERIGGIO E IN TARDA SERATA - latte parzialmente scremato delattosato (g 150) oppure 125 g di yogurt magro senza pezzi di frutta - 125 g di yogurt magro senza pezzi di frutta - frutta grattugiata (g 150) CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 3 cucchiaini di olio extravergine d’oliva 48 INDICAZIONI GENERALI DOPO DIVERSIONE BILIOPANCREATICA Dopo la prima fase di adattamento la dieta di proseguimento sarà del tutto libera ma, ai fini di una buona perdita di peso e del mantenimento del peso raggiunto, risulta opportuno seguire alcune indicazioni comportamentali. In particolare è importante: • ridurre al massimo il consumo degli alimenti ricchi di zuccheri semplici (contenuti nello zucchero da cucina, nelle bibite zuccherate, nella frutta, nei dolci e nel latte) • preferire gli alimenti ad alto contenuto proteico • ricordare che l’assorbimento dell’alcool può essere più rapido • ricordare che la riduzione dell’assorbimento intestinale si manifesta soprattutto a carico dei grassi (contenuti in condimenti, formaggi, latticini, dolci) e dell’amido (pane, pasta e prodotti da forno in genere, patate) Supplementazione: • Primo periodo post operatorio (6 mesi-1 anno): Vitamine lipo ed idrosolubili i.m. Ferro e.v. Inibitori della pompa • Cronica con: Calcio orale (2 g/die), Polivitaminico orale, Ferro per os (100-200 mg di ferro elementare) • Somministrazione saltuaria di: Fermenti lattici, neomicina, metronidazolo, enzimi pancreatici, difosfonati. • Controlli: Controlli ematochimici a 1, 4, e 12 mesi il primo anno, quindi annualmente per tutta la vita. 49 INDICAZIONI GENERALI SULLE MODALITA’ DI ASSUNZIONE DEL CIBO Consumare pasti piccoli e frequenti I pasti piccoli danno una minore sensazione di ripienezza, sono più facilmente digeribili ed è meno probabile che arrivino velocemente nell’intestino. • • • • • Ripartire l’alimentazione in più pasti durante la giornata, e preferibilmente in tre pasti (colazione, pranzo e cena) ed almeno due spuntini (mattina, pomeriggio) È necessario masticare a lungo il cibo prima di deglutire. Quando si avverte la sensazione di ripienezza è opportuno smettere di mangiare (non sforzarsi mai di finire il pasto). Non effettuare pasti in tarda serata. Preferire pasti asciutti È • • • • • • • • • opportuno bere soltanto piccole quantità di acqua ai pasti. Bere lontano dai pasti (evitare di introdurre liquidi mezz’ora prima e mezz’ora dopo il pasto) Non assumere eccessive quantità di liquidi durante ogni pasto. Tener conto di zuppe, brodi, e alimenti che tendono a diventare liquidi a temperatura ambiente (gelati, gelatine ecc) e parte dei liquidi che costituiscono il pasto. Bere almeno 1 litro e mezzo al giorno di liquidi acalorici, non zuccherati e non gassati (acqua, the, orzo, camomilla, caffè leggero, bevande light) tra i pasti. Evitare di bere liquidi altamente calorici (ad esempio aperitivi, bevande a base di cola, vino, birra, ecc.), alcolici e superalcolici. Limitare il consumo di gelati e sorbetti. Dopo aver omogeneizzato o frullato gli alimenti, si consiglia di attendere almeno 10 minuti prima di consumarli per eliminare l’aria incorporata. È utile evitare, almeno all’inizio, latte, latticini e bevande gassate. Il consumo di latte, se tollerato, deve essere introdotto gradualmente e aumentato molto lentamente, partendo con quantità molto limitate (ad esempio 1 tazzina di caffè). In caso di intolleranza al lattosio, utilizzare latte ad alta digeribilità (delattosato). Evitare zuccheri semplici e dolci, preferire alimenti ricchi in carboidrati complessi e proteine, moderare l’uso dei grassi • • • • Gli zuccheri semplici arrivando troppo velocemente all’intestino possono provocare diarrea. Inoltre forniscono energia senza indurre senso di sazietà compromettendo il dimagramento. Dolci, gelati e frutta contengono zuccheri, pertanto vanno drasticamente ridotti. È importante prestare attenzione all’assunzione di un’adeguata quantità di proteine. Si ricorda che le proteine sono contenute negli alimenti di origine animale - pesce, carne, uova, latte e derivati, insaccati, formaggi - ed in buone quantità anche in alcuni alimenti di origine vegetale, quali legumi e cereali. Tali principi nutritivi devono essere sempre presenti nell’alimentazione quotidiana sotto forma di minestre di legumi con pasta e secondi piatti a base di carne, pesce, uova, derivati del latte, in misura non inferiore a due volte al giorno E’ possibile l’uso di spezie se tollerate. 50 GUIDA ALLA SCELTA DEGLI ALIMENTI (diversione biliopancreatica) ALIMENTI CONSIGLIATI SCONSIGLIATI CEREALI, PANE, PASTA Pasta bianca o integrale, riso, Biscotti farciti, merendine semolino, pane bianco o integrale, cracker, fette biscottate, corn flakes, biscotti secchi, fiocchi d’avena, gallette di riso CARNE, PESCE, UOVA Pesce, carne bianca, carne rossa, molluschi, uova strapazzate, alla coque o in camicia, carne rossa tipo (bistecca di manzo, rosbif, cotoletta ecc.). LATTE E DERIVATI Alcuni tipi di formaggio, yogurt. Latte, latte condensato, bevande a base di latte FORMAGGI E SALUMI Tutti i tipi di salumi ed affettati Formaggi cremosi e freschi, ricotta VERDURE E LEGUMI Introdurre le verdure crude gradualmente, patate, verdure ed ortaggi (asparagi, carciofi, broccoli, verza, melanzane, legumi FRUTTA Frutta fresca di stagione Frutta ricca di semi o in grani, frutta secca, succhi di frutta (anche senza zucchero aggiunto), frutta sciroppata DOLCI Biscotti secchi, cereali da prima colazione Zucchero, miele, marmellata, biscotti farciti, dolci in genere, gelati, cioccolata, cacao, frappè zuccherati, caramelle, gomme, budini BEVANDE Tè leggero, caffè decaffeinato, Tè e caffè forte, bevande gassate camomilla, orzo zuccherate, sciroppi, cioccolato caldo, alcolici CONDIMENTI Olio extravergine d'oliva Burro, margarina, strutto, sughi elaborati, maionese 51 DIETA E PALLONCINO INTRAGASTRICO PREMESSA Il palloncino intragastrico è un’alternativa non chirurgica e non farmacologia per il trattamento dell’obesità. E’ un ausilio utilizzato per breve tempo (circa 6 mesi) che viene inserito e rimosso per via endoscopica. Il palloncino va a riempire parzialmente la cavità gastrica inducendo una sensazione di sazietà precoce e facendo sì che il paziente riesca ad adottare abitudini dietetiche più corrette sia dal punto di vista qualitativo che quantitativo. Questa metodica deve essere utilizzata in combinazione con un programma dietetico e con un supporto comportamentale al fine di ottenere un calo di peso stabile e duraturo nel tempo, anche dopo la rimozione del palloncino. Il palloncino può essere utilizzato sia come test per valutare la possibile compliance ad un intervento chirurgico di tipo restrittivo (bendaggio gastrico) sia per ridurre i rischi anestesiologici prima di interventi chirurgici vitali in pazienti con obesità di grado severo. 52 INDICAZIONI SPECIFICHE DOPO IL POSIZIONAMENTO DEL PALLONCINO GASTRICO La terapia dietetica dopo il posizionamento del palloncino prevede 2 fasi che si differenziano rispetto alla consistenza degli alimenti, al volume dei liquidi e dei solidi, alla frequenza e durata del pasto. CONSISTENZA DEGLI ALIMENTI La dieta della prima settimana deve essere semiliquida, per poi passare ad una dieta con alimenti solidi.Il volume dei pasti risulterà comunque ridotto. FREQUENZA DEI PASTI • Ripartire l’alimentazione in più pasti durante la giornata, e preferibilmente in tre pasti (colazione, pranzo e cena) e tre spuntini (mattina, pomeriggio, sera) di piccolo volume. VOLUME DEI SOLIDI • Inizialmente, nella prima settimana, i pasti devono essere quantitativamente contenuti (massimo g 150-200 g), per poi passare a 300 g circa. VOLUME DEI LIQUIDI • E’ consigliabile ridurre i liquidi ai pasti (un bicchiere d’acqua massimo); bere invece abbondantemente tra i pasti, sempre a piccoli sorsi. • Limitare le bevande nervine (tè e caffè); escludere le bevande gassate anche se sono senza zucchero. DURATA DEI PASTI • E’ importante fare piccoli bocconi e masticare accuratamente, a tal fine può essere utile fare delle pause tra un boccone e l’altro. Il pasto principale deve durare almeno 30 minuti. NORME COMPORTAMENTALI • Smettere di mangiare appena si avverte il senso di sazietà. Indicatori di eccessiva pienezza gastrica sono:dolore epigastrico, sensazione di oppressione retrosternale e nausea. • Non coricarsi dopo i pasti. In posizione supina, si può avere facilmente reflusso di cibo nell’esofago. • E’ di fondamentale importanza svolgere una regolare attività fisica. INDICAZIONI GENERALI • I singoli pesi fanno riferimento agli alimenti crudi e al netto dello scarto. • E’ ammesso l’uso dei dolcificanti artificiali (aspartame, acesulfame, mannitolo ecc.) • Il pesce, il vitello, il maiale, il pollo sono più facili da tritare rispetto al manzo e alla selvaggina che sono più fibrosi, contengono un maggiore contenuto di tessuto connettivo e, per questo, possono causare difficoltà digestive. • Escludere i cibi che creano difficoltà digestive, secondo la personale esperienza, ed i cibi che aumentano la secrezione gastrica (tipo brodo di carne, insaccati, formaggi piccanti, ecc.) Preferire come condimento l’olio d’oliva, controllando la qualità: a tale scopo è opportuno dosarlo con un cucchiaino. ASSUNZIONE DI FARMACI • Assumere i farmaci prescritti dal medico in base alle sue istruzioni. 53 DIETA SEMILIQUIDA 2 SETTIMANE Introiti medi giornalieri: Kcal 800 proteine totali 30 g – grassi 25 g (di cui ac. grassi saturi 7 g, poliinsaturi 1 g, monoinsaturi 10 g) - colesterolo 36 mg -carboidrati 125 g - fibra vegetale 1 g – calcio 676 mg - fosforo 522 mg - sodio 344 mg - potassio 1197 mg - ferro 1 mg Qualità alimenti Quantità Latte parzialmente scremato ml 300 Yogurt magro o alla frutta senza pezzi g 125 Frutta frullata g 300 Fette biscottate n° 2 Brodo vegetale o di carne o passato di verdura ml 100 Pastina di formato minuto g 30 Parmigiano grattugiato g 10 Carne magra frullata g 100 Purè di patate g 100 Esempio di distribuzione degli alimenti: COLAZIONE - Latte parzialmente scremato (ml 150) - Fette biscottate (n° 2) SPUNTINO: frutta (frullata, cotta o mousse) (g 150) PRANZO Primi piatti: - pastina (g 30) in passato di verdura o brodo vegetale (ml 100) con 2 cucchiaini di parmigiano grattugiato e un cucchiaino di olio - frutta (frullata, cotta o mousse) (g 100) CENA Secondo piatti: - carne magra frullata (g 100) o pesce tritato o sminuzzato (g 120) - purè di patate (g 100) SPUNTINO latte parzialmente scremato (ml 150) o un vasetto di yogurt (g 125) Assumere: orzo, tè leggero, caffè d’orzo, altre bevande acaloriche o acqua lontano dai pasti in quantità non superiori a 150 ml per volta CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 2 cucchiaini di olio extravergine d’oliva 54 DIETA SOLIDA DI PROSEGUIMENTO DA CIRCA 1100 KCAL Introiti medi giornalieri: proteine totali 78 g – grassi 34 g (di cui ac. grassi saturi 8 g, poliinsaturi 6 g, monoinsaturi 17 g) - colesterolo 212 mg – carboidrati 130 g - fibra vegetale 26 g - calcio 539 mg - fosforo 1312 mg - sodio 672 mg - potassio 3505 mg - ferro 14 mg COLAZIONE - latte parzialmente scremato (ml 200) oppure yogurt magro senza pezzi di frutta (g 125) -fette biscottate (n°3), corn flakes(g 20), fiocchi d’avena(g 20) o biscotti secchi tipo “marie” (n°3) PRANZO Primi piatti: - pasta o riso (g 50) al pomodoro, in bianco o in brodo vegetale con un cucchiaino di parmigiano grattugiato - pasta, riso o altri cereali (g 30) con legumi secchi interi o passati (g 50) e un cucchiaino di parmigiano grattugiato - polenta (g 40) con un cucchiaino di parmigiano grattugiato Secondi piatti: - pesce sminuzzato (g 120) - carne bianca (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 100) - ricotta (g 100) - 1 uovo - tonno al naturale (g 100) - carne di manzo (g 100 ) CONTORNO: Verdura di stagione cotta o tritata (g 150) CENA Secondi piatti: - pesce sminuzzato (g 120) - carne bianca (pollo, tacchino, maiale, vitello) (g 100) - ricotta (g 100) - 1 uovo - prosciutto crudo magro o speck o bresaola (g 70) - carne di manzo (g 100) frequenza settimanale 4 volte 2 volte 1 volta 2 volte minimo 1-2 volte 1 volta 1 volta 1 volta massimo 1 volta massimo 2 volte minimo 1-2 volte 1 volta 1 volta 1 volta massimo 1 volta massimo Pane tostato (g 50) o patate (g 150) SPUNTINO DEL MATTINO E DEL POMERIGGIO Un alimento a scelta tra i seguenti: - frutta (matura intera o mousse senza zucchero) (g 150) - latte parzialmente scremato (150 ml) - yogurt magro senza pezzi di frutta (g 125) - succo di frutta senza zucchero (200 ml) Assumere: orzo, tè leggero, caffè d’orzo, altre bevande acaloriche senza zucchero o acqua preferibilmente lontano dai pasti in quantità non superiori a 200 ml per volta. CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 3 cucchiaini di olio extravergine d’oliva. 55 • • • • • • • • • • Consumare pasti regolari (tre pasti principali e due spuntini a metà mattina e metà pomeriggio), rispettando l’orario dei pasti. Mangiare lentamente masticando completamente l’alimento e molto a lungo così da rendere il cibo di consistenza cremosa. Escludere temporaneamente i cibi difficili da digerire secondo la personale esperienza, discutendone al successivo controllo ambulatoriale con il dietista. Bere almeno litri 1,5 di acqua al giorno lontano dai pasti, avendo cura di evitare bevande gassate, zuccherate (coca cola, aranciata, ecc…) ed alcoliche. È consentito l’utilizzo limitato di bevande ad apporto calorico nullo (bevande light), solo se non gassate. Utilizzare metodi di cottura semplici quali la cottura ai ferri, al vapore, alla griglia, in umido, ecc. Preferire pietanze poco elaborate. Evitare il consumo di alimenti contenenti zuccheri semplici e grassi (marmellate, dolci, gelati, caramelle, frutta secca, frutta sciroppata, cioccolato, formaggi stagionati e piccanti, insaccati, e condimenti vari). Tali alimenti, oltre a fornire un elevato apporto calorico, provocano un aumento dell’acidità gastrica e un rallentamento dello svuotamento gastrico, influendo negativamente sulla digestione Evitate gli alimenti troppo speziati, troppo acidi, troppo caldi o troppo freddi È consentito l’uso moderato di dolcificante Si consiglia di non consumare il pasto serale in tarda serata, e di attendere almeno due ore prima di coricarsi È consigliabile svolgere una regolare attività fisica (passeggiate a passo veloce, ginnastica, bicicletta, jogging) 56 SCELTA DEGLI ALIMENTI FRUTTA • La frutta rappresenta un’importante fonte di vitamine e sali minerali, deve essere consumata regolarmente. E’ opportuno cominciare con frutta frullata per poi inserire frutta di consistenza farinosa come mela, pera, melone o pesca senza semi né buccia. • Evitare la frutta ricca di semi e la frutta secca CARNI • La carne rossa (bistecca di manzo, roast beef, cotoletta ecc.) è molto fibrosa e contiene una notevole quantità di tessuto connettivo che ne rende difficoltosa la masticazione. Pertanto ne va limitato il consumo. • La carne bianca (pollo, tacchino, maiale magro, coniglio, vitello ecc.) rappresentano la scelta migliore per l’elevato contenuto proteico e l’elevata digeribilità. • Evitare le parti grasse, la pelle e la cartilagine. Evitare la cottura alla brace e arrosto. PESCE • Il pesce è più digeribile della carne. • Cucinare il pesce in umido, al cartoccio, lessato, al vapore; evitare la cottura alla griglia e alla brace che lo rende meno digeribile. • Evitare il pesce impanato o pre-fritto perché ricco di grassi. UOVA • E’ preferibile consumare 2 uova a settimana cucinate alla coque, in camicia o strapazzate. FORMAGGI • Scegliere formaggi magri, latticini o ricotta di mucca massimo 2 volte alla settimana. PANE • Evitare il pane ricco di mollica, preferire pane tostato, cracker o gallette di riso. • E’ possibile sostituire il pasto principale con un toast preparato con salumi a basso contenuto di grassi, come prosciutto crudo o cotto sgrassati, speck, bresaola, fesa di pollo o tacchino, ricotta di mucca, formaggi a basso contenuto di grassi (tipo formaggi “light”) o tonno al naturale. GRASSI • E’ sconsigliato l’ultilizzo di maionese, panna, margarina, lardo. Il burro è concesso con parsimonia. Il condimento da preferire è l’olio extra vergine di oliva che va comunque usato con moderazione. 57 ASPETTO PSICOLOGICO L’INQUADRAMENTO PSICOLOGICO DEL PAZIENTE AFFETTO DA OBESITA’ GRAVE Il ruolo dello psicologo è quello di compiere un’analisi specifica: 1) dei comportamenti alimentari, 2) delle caratteristiche comportamentali e di personalità in grado di influire sulla buona riuscita dell’intervento chirurgico; 3) della capacità di aderenza alle prescrizioni, cioè della capacità del paziente di seguire quanto prescritto dal medico, dallo psicologo e dal dietista nell’immediato periodo post-chirurgico, al fine di apprendere un nuovo e più salutare stile di vita. L’assessment psicologico si basa su uno o più colloqui e sulla somministrazione di test di personalità come il Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-II), di test specifici del comportamento alimentare come l’Eating Disorder Examination (EDE 12.0D) o la Binge Eating Scale (BES) e di test di valutazione della qualità di vita come l’Impact of Weight on Quality of Life (IWQOL). Il lavoro dello psicologo è quello di individuare i comportamenti disfunzionali, i fattori di mantenimento, interni o ambientali e descrivere la relazione tra questi comportamenti, le emozioni ed i pensieri. Lo scopo è quello di individuare i processi cognitivi, emotivi e comportamentali disfunzionali che possono influire sul buon esito dell’intervento. 58 A - ASSESSMENT L’assessment cognitivo-comportamentale è un complesso processo di raccolta ed elaborazione di informazioni per identificare appropriate modalità di intervento al fine di risolvere i problemi in maniera efficace e duratura. Lo psicologo elabora informazioni, pone domande seguendo una logica ipotetico deduttiva, genera ipotesi, prende decisioni passando da una massima incertezza iniziale ad una minima incertezza nell’elaborazione di sintesi finale. Tutto ciò allo scopo di generare e valutare ipotesi concernenti la problematica clinica del soggetto (Sturmey, 2001). B - ANAMNESI PSICOLOGICA Raccolta di informazioni generali sul paziente, con particolare attenzione agli eventi di vita e alle informazioni biografiche, in modo da stabilire un ordine cronologico degli eventi. Collegare gli eventi di vita alle variazioni importanti di peso può essere di aiuto per stabilire le modalità di comportamento alimentare e la consapevolezza del paziente. Nell’assessment del paziente candidato ad intervento di chirurgia bariatrica occorre valutare i seguenti punti specifici: 1) storia del peso corporeo e indagine sui possibili disturbi del comportamento alimentare nella storia anamnestica. Occorre stabilire nessi causali tra incrementi o decrementi ponderali importanti ed eventi di vita, con particolare attenzione ad eventi stressanti quali lutti, cambiamenti di lavoro o residenza, stressor prolungati, gravidanze, allattamenti ecc. Il fine di ciò è quello di comprendere i meccanismi che possono aver portato il paziente all’incremento ponderale. Informazioni importanti sono, oltre al peso attuale, quello più alto raggiunto dal paziente, quello più basso e quello più a lungo mantenuto. 2) storia dei trattamenti dietetici. Fondamentale chiedere la motivazione del primo trattamento dietetico e dei trattamenti seguenti allo scopo di comprendere la relazione tra insoddisfazione corporea, influenze familiari e sociali che hanno innescato il “dieting”. Verificare e descrivere il tipo e il numero delle diete intraprese, la reazione e la motivazione del paziente, nonché i fattori cognitivi ed emotivi legati alla dieta (aspettative, locus of control e helplessness/hopelessness). La tipologia delle diete seguite in precedenza è importante al fine di comprendere se il paziente ha mostrato aderenza oppure si è trovato ad affrontare un comportamento alimentare di difficile gestione. Su questo influisce anche l’atteggiamento del dietista/nutrizionista (punitivo o motivante). Descrivere inoltre i motivi di interruzione dei trattamenti effettuati, il tempo di mantenimento dei risultati ottenuti e in quanto tempo è stato recuperato il peso perduto. 3) Monitoraggio del comportamento alimentare attuale. In collaborazione con il dietista, è necessaria una recall delle 24 h. ed, eventualmente, un automonitoraggio di circa 15 giorni. Ciò allo scopo di individuare i comportamenti alimentari disfunzionali che possono influire sull’esito dell’intervento. Le modalità di alimentazione, comprese le caratteristiche della velocità e della voracità nel cibarsi, sono comportamenti da correggere in funzione dell’intervento, pertanto vanno monitorati attentamente. Variazioni nello stile alimentare possono rappresentare indici utili per discriminare i comportamenti compulsivi. Le preferenze alimentari possono influire sull’esito del bendaggio gastrico perché alcuni alimenti ipercalorici, per la loro consistenza, “passano” più facilmente. 4) Disturbi e comportamenti alimentari disfunzionali. a. Disturbo da alimentazione incontrollata: le manifestazioni essenziali sono episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata, associata ad indicatori soggettivi e comportamentali di 59 riduzione del controllo e di disagio significativo concernenti l'alimentazione incontrollata, e in assenza dell'uso regolare dei comportamenti compensatori inappropriati. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi: 1) mangiare, in un periodo definito di tempo (per es., entro un periodo di 2 ore), un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili; 2) sensazione di perdita di controllo nel mangiare durante l'episodio (per es., la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure di non riuscire a controllare che cosa e quanto si sta mangiando). Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati, inoltre, con tre (o più) dei seguenti sintomi: 1) mangiare molto più rapidamente del normale; 2) mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni; 3) mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati; 4) mangiare da soli a causa dell'imbarazzo per quanto si sta mangiando; 5) sentirsi disgustato verso se stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate. Dovrebbe essere presente un marcato disagio nei confronti dell’alimentarsi in modo incontrollato. Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi (American Psychiatric Association, 1996). b. Night Eating Syndrome: caratterizzata da iperfagia prevalentemente nelle ore serali (consumo del 50% o più dell’introito calorico giornaliero dopo le ore 19), insonnia e anoressia mattutina. La sua frequenza oscilla tra l’8% ed il 27% nei soggetti obesi (Stunkard, 1996). c. Nocturnal Eating Syndrome: descritta dall’American Sleep Disorders Association all’interno della “Classification of sleep disorders”: “risvegli frequenti e ricorrenti per mangiare e sonno normale successivo all’ingestione del cibo desiderato”. La sua frequenza sembra essere del 10% tra i pazienti obesi (Cerù-Björk, Andersson, Rossner, 2001). d. Eating emozionale: è il ricorso al cibo per compensare emozioni che il paziente non è in grado di affrontare in modo corretto. La quantità del cibo assunto, relativamente scarsa, non permette la diagnosi di disturbo da alimentazione incontrollata. Le emozioni possono essere sia negative, sia positive e può esservi compresa anche la noia vissuta come “assenza di stimoli o di emozioni”. La stanchezza fisica può essere tra le sensazioni che scatenano l’assunzione di cibo, così come l’associazione tra la necessità di rilassarsi e l’atto del cibarsi. e. Grignottage (nibbling) o snackers: comportamento caratterizzato da frequentissimi “piluccamenti”. f. Craving: (intenso desiderio di un particolare alimento): 1) per dolci (sweet eater), 2) per carboidrati complessi, 3) altri tipi di alimenti. g. Iperfagia prandiale: eccesso quantitativo ai pasti. h. Comportamenti compensatori di abbuffate: è possibile ritrovare comportamenti compensatori (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o emetici, ormoni tiroidei, ecc.) sia conseguenti ad abbuffate vere e proprie che ad alimentazione particolarmente abbondante in occasioni prandiali. Tali comportamenti possono rientrare tra quelli tipici della Bulimia Nervosa, pur essendo meno frequenti e quindi non diagnosticabili. 60 C - DISTURBI MENTALI CHE POSSONO INFLUIRE NEGATIVAMENTE SULL’ESITO DELL’INTERVENTO 1) 2) 3) 4) 5) Disturbi Disturbi Disturbi Disturbi Disturbi psicotici affettivi di personalità correlati ad abuso di alcool correlati ad abuso di sostanze stupefacenti Alcune caratteristiche di determinati disturbi mentali possono compromettere il buon esito dell’intervento. A seconda del disturbo presente è possibile riscontrare scarsa motivazione ad aderire alle prescrizioni, difficoltà di giudizio che possono portare alla sottovalutazione dei rischi legati alla non aderenza alle prescrizioni, difficoltà nell’interpretare la realtà, perdita di controllo. I disturbi mentali ai quali prestare particolare attenzione sono i seguenti: 1) Disturbi psicotici I disturbi psicotici sono caratterizzati dalla presenza di sintomi psicotici quali: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, appiattimento dell’affettività, alogia e abulia. E’ presente una compromissione delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé. Le disfunzioni cognitive ed emotive tipiche di questi disturbi influiscono negativamente su volontà, iniziativa e attenzione. Tali sintomi comportano notevoli distorsioni nella valutazione della realtà, pertanto ne può conseguire una difficoltà di comprensione delle prescrizioni che interferisce con la necessità di un’adeguata compliance del paziente alle prescrizioni stesse. Comprendono: Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Schizoaffettivo, Disturbo Delirante, Disturbo Psicotico Breve, Disturbo Psicotico Condiviso, Disturbo Psicotico Dovuto a Condizione Medica Generale, Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze, Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato. 2) Disturbi affettivi I disturbi affettivi sono caratterizzati da alterazioni del tono dell’umore che può essere depresso o eccessivamente elevato. a) Disturbi depressivi Sono caratterizzati da perdita di interesse e piacere per quasi tutte le attività. Sono presenti alterazioni del sonno e dell’attività psicomotoria oltre che ridotta energia, sentimenti di svalutazione o di colpa, difficoltà a pensare, concentrarsi o prendere decisioni; ricorrenti pensieri di morte o tentativi di suicidio. In molti casi l’appetito è ridotto, mentre in altri può essere aumentato o caratterizzato dalla ricerca di cibi particolari (per es. dolci o altri carboidrati), tanto da comportare una perdita o un aumento di peso significativi. La depressione è chiaramente connessa a una carenza di compliance. Comprendono: Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo Depressivo NAS. b) Disturbi bipolari Sono caratterizzati dalla presenza di uno o più Episodi Maniacali o Ipomaniacali, cioè periodi durante i quali l’umore è elevato in modo anormale e persistente. (Per i dettagli si veda DSMIV-TR, APA, 2001) 61 Chi è affetto da uno di questi disturbi ha un’autostima ipertrofica, idee grandiose ed è incapace di valutare in modo realistico i rischi e le conseguenze spiacevoli del proprio comportamento. Proprio la scarsa capacità di giudizio e la perdita di controllo si scontrano con la necessità di aderire alle prescrizioni. Comprendono: Disturbo Bipolare I, Disturbo Bipolare II, Disturbo Ciclotimico, Disturbo Bipolare NAS. 3) Disturbi di personalità I Disturbi di Personalità rappresentano modelli di esperienza interiore e di comportamento marcatamente deviati rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. La percezione e l’interpretazione di sé, degli altri e degli avvenimenti sono fortemente alterati, in modo pervasivo, inflessibile, stabile nel tempo, determinando forte disagio emotivo (la risposta emotiva è alterata in varietà, intensità e labilità). Tutto questo comporta grosse difficoltà sia nelle relazioni interpersonali, sia nel controllo degli impulsi. Anche in questo caso si evidenzia la forte difficoltà o impossibilità di questi pazienti di seguire le indicazioni. Comprendono: Disturbo Paranoide di Personalità, Disturbo Schizoide di Personalità, Disturbo Schizotipico di Personalità, Disturbo Antisociale di Personalità, Disturbo Borderline di Personalità, Disturbo Istrionico di Personalità, Disturbo Narcisistico di Personalità, Disturbo Evitante di Personalità, Disturbo Dipendente di Personalità, Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità. 4) Disturbi correlati ad abuso di alcool In questi disturbi si presentano principalmente una grave perdita di controllo e del senso di responsabilità. Si associano spesso a DCA e a Disturbi di Personalità. 5) Disturbi correlati ad abuso di sostanze stupefacenti Anche in questo caso l’aspetto principale è la perdita di controllo. Sono presenti alterazioni della percezione, della vigilanza, dell’attenzione, del pensiero, del giudizio, dell’attività psicomotoria e del comportamento interpersonale dovute all’effetto della sostanza sul sistema nervoso centrale, dopo la sua assunzione. Come per i disturbi correlati ad abuso di alcool, c’è un’elevata comorbilità coi DCA e i Disturbi di Personalità. Altre caratteristiche psicologiche in grado di influire sull’esito dell’intervento riguardano la sfera affettiva. Nell’assessment occorre valutare, al di là del comportamento alimentare in senso stretto, anche talune caratteristiche psicologiche o psicopatologiche che possono influire sulla riuscita dell’intervento. Tra queste possiamo citare quelle relative alla sfera affettiva, come il tono dell’umore, spesso in comorbilità sia con l’obesità che con il disturbo da alimentazione incontrollata, la competenza emotiva la cui carenza è spesso alla base sia del Disturbo da Alimentazione Incontrollata che dell’Eating Emozionale, i disturbi ansiosi. E’ importante individuare le altre componenti relative al funzionamento sociale e lavorativo e le modalità di comportamento: 1) il comportamento passivo/aggressivo, che si trova spesso come antecedente delle perdite di controllo alimentari; 2) l’ansia sociale e le esperienze di teasing (l’essere presi in giro) che comportano l’evitamento di situazioni e il desiderio di mostrarsi migliore agli occhi degli altri; 3) il livello di autonomia; 62 4) i rapporti familiari e sociali e la possibilità di ricevere sostegno morale e materiale nell’ambito della famiglia. Poole e coll., (2005) hanno identificato nei pazienti con famiglie ad Alta Emotività Espressa una suscettibilità maggiore di rispondere alle peculiari modalità di relazione della famiglia attraverso l’eating emozionale e ciò costituisce, almeno nel campione da loro studiato, un problema per la compliance al bendaggio gastrico. D - VALUTAZIONE DELLE CAPACITA’ DI COPING Le capacità di “coping”, ovvero la capacità di far fronte alle situazioni, sono fondamentali nei casi in cui si verificano dei cambiamenti importanti nella vita di una persona. Possedere scarse capacità di coping ed esserne consapevoli determina il giudizio di bassa autoefficacia. Le capacità di far fronte alle situazioni però sono suscettibili di essere incrementate attraverso l’apprendimento di alcune semplici tecniche come il problem solving. La ristrutturazione cognitiva che deve seguire necessariamente all’apprendimento e all’applicazione di tali tecniche nella vita di tutti i giorni, contribuirà al cambiamento della percezione della propria autoefficacia, nonché al cambiamento dell’impotenza appresa (il soggetto non si percepisce più come impotente sperimentando le proprie capacità). Risulta quindi necessario scoprire le risorse possedute dal paziente e/o la sua capacità di incrementarle per far fronte sia alla nuova situazione che si verificherà dopo l’intervento sia per facilitare il cambiamento dello stile di vita. L’incremento delle capacità di coping è un processo che può avvenire anche in epoche successive all’intervento chirurgico, laddove però si riscontri inizialmente un locus of control interno. E’ necessario, infine, ristrutturare le eventuali idee disfunzionali relative agli obiettivi “irraggiungibili” quali un peso ideale eccessivamente basso, il miglioramento “diretto o magico” dell’autostima, dei rapporti interpersonali e dell’insoddisfazione corporea (Lazarus & Folkman, 1984). E - VALUTAZIONE DELLA CONSAPEVOLEZZA ENTEROCETTIVA ED EMOTIVA I pazienti obesi spesso presentano difficoltà nel riconoscimento delle sensazioni di fame e sazietà. Durante l’assessment occorre verificare (ed eventualmente ristrutturare/educare) la consapevolezza di tali sensazioni nonché le eventuali convinzioni disfunzionali collegate. Ai fini dell’intervento di chirurgia bariatrica è opportuno che i pazienti siano in grado di riconoscere tali sensazioni anche allo scopo di recuperare il controllo. Importante anche la consapevolezza emotiva, affinché i pazienti possano distinguere quello che è il bisogno di mangiare “per fame” e quello che, invece, è il desiderio di mangiare per “compensare” stati emotivi, per i quali non riescono a trovare una soluzione più appropriata. Al fine di verificare la consapevolezza enterocettiva ed emotiva è sufficiente porre domande specifiche in merito durante il colloquio iniziale. F – MOTIVAZIONE Il livello motivazionale del paziente che dovrà subire un intervento di chirurgia bariatrica è di fondamentale importanza nella valutazione prechirurgica. E’ importante ricordare che una semplice dichiarazione verbale non costituisce di per sé una fonte attendibile della motivazione. E’ quindi utile valutare attentamente il comportamento specifico del paziente (Sica & Cilia, 2004). Il paziente che si presenta ad un Centro per la cura dell’obesità ha sicuramente l’intenzione di intraprendere un percorso per perdere peso. La presenza dell’intenzione (e della motivazione) non è sempre però sufficiente a far sì che venga emesso un comportamento adeguato né tanto meno che esso possa essere protratto nel tempo. 63 La motivazione è stata analizzata da molti autori. In letteratura sono presenti vari modelli di valutazione della motivazione che si propongono di spiegare i meccanismi attraverso i quali si forma la spinta a mettere in atto un comportamento tendente a ripristinare uno stato di salute (Majani, 2001). Tra i modelli motivazionali possiamo citare il modello delle convinzioni sulla salute (Becker & Maiman, 1975), la Teoria dell’azione ragionata (Ajzen & Fishbein, 1980) e la conseguente Teoria del comportamento programmato (Ajzen, 1985) che include anche la misura del controllo percepito che, a parità di intensità dell’intenzione, aumenta la probabilità di successo nell’attuazione del comportamento. Il controllo percepito può essere considerato una misura della fiducia nelle proprie capacità e, per questo, può essere assimilabile all’autoefficacia descritta da Bandura (Bandura, 1996; Majani, 2001). Oltre a quelli citati, per l’analisi dell’intenzione e della motivazione si possono usare i seguenti modelli: “l’intenzione operativa” di Gollwitzer (1993) che distingue l’intenzione operativa dall’intenzione finalistica, dove quest’ultima non porta necessariamente all’attuazione del comportamento; la teoria finalistica di Bagozzi (1992; 1993) dove le intenzioni finalistiche sono funzione dei desideri che, a loro volta, sono determinati dalle aspettative sul risultato, dalle norme soggettive e dall’autoefficacia; il modello transteoretico del cambiamento di Prochaska e Di Clemente (1982; 1992) che ha una funzione più operativa che esplicativa della motivazione. Nel linguaggio comune si è portati ad usare in modo interscambiabile i termini “motivazione” e “intenzione” che, come spiegano tutti questi modelli, sono invece due concetti distinti. L’intenzione fa parte della motivazione e costituisce la spinta iniziale, mentre la motivazione è composta dall’intenzione e dalla programmazione/attuazione del comportamento. Nei soggetti obesi che si rivolgono ad un centro per la cura dell’obesità, occorre che il team sia in grado di distinguere tra intenzione e motivazione per, successivamente, valutare la capacità di attuare i comportamenti diretti allo scopo (valutazione della compliance). La valutazione della motivazione nel paziente obeso La prima domanda da porre è quella classica “da chi è stato inviato il paziente” oppure “come è arrivato al Centro”. E’ necessario innanzitutto distinguere tra pazienti che arrivano al Centro richiedendo l’intervento di chirurgia dai pazienti ai quali viene proposta questa soluzione dal medico. Nel caso del paziente che si rivolge al Centro con la richiesta espressa di essere sottoposto a intervento di chirurgia bariatrica occorre: 1) valutare il meccanismo attraverso il quale si è formata la spinta a mettere in atto la richiesta di essere sottoposto a intervento di chirurgia bariatrica (intenzione); 2) valutare lo stato delle conoscenze in materia; 3) valutare la motivazione che lo ha spinto a cercare questo tipo di soluzione (es., soltanto perdere peso o avere altri vantaggi derivanti dal calo ponderale); 4) verificare i vissuti di conoscenza (ad esempio, se ad un intervento è stato sottoposto un amico o un conoscente). Nel caso in cui invece sia un medico ad inviare il paziente al Centro per un intervento di chirurgia bariatrica occorre: 1) verificare l’intenzione e la motivazione ad intraprendere un percorso per perdere peso; 2) valutare la consapevolezza dello stato di malattia; 3) valutare le convinzioni sulla malattia stessa (obesità e/o malattie associate); 4) informare sui percorsi possibili per ottenere un calo ponderale adeguato; 5) se la scelta di elezione è la chirurgia bariatrica, occorre un intervento di psicoeducazione. 64 G - VALUTAZIONE DELLE ASPETTATIVE I pazienti che affrontano un intervento di chirurgia bariatrica possono avere delle aspettative che vanno oltre il dimagrimento. Per prima cosa occorre valutare le aspettative di dimagrimento, quanto il paziente si aspetta di dimagrire e in quanto tempo ma soprattutto il grado di impegno che pensa di dover applicare. E’ abbastanza frequente, infatti, che le aspettative in questo senso non siano realistiche e che i pazienti si aspettino un calo ponderale nettamente superiore a quello medio raggiungibile. E’ molto più frequente, però, l’aspettativa di non doversi impegnare più di tanto nel periodo post-chirurgico e di poter mangiare come si vuole, perché si attribuisce all’intervento la capacità “intrinseca” di far perdere peso. Questa aspettativa potrebbe, in parte, essere reale se l’intervento è malassorbitivo ma i pazienti spesso si aspettano questi risultati anche con il bendaggio gastrico. La convinzione sottostante è di solito quella che, dato che il bendaggio gastrico facilita il senso di sazietà, loro potranno mangiare liberamente qualsiasi alimento “.... tanto più di quello non entra nello stomaco”. I pazienti però non hanno solo aspettative relative al peso ma anche all’aspetto fisico che avranno dopo il calo ponderale. Alcuni si aspettano di riottenere un peso e un aspetto fisico come quello che avevano (o “ricordano” di avere avuto) in età giovanile e non si attengono al dato di realtà. Inoltre, devono essere esaminate anche le aspettative dipendenti dal dimagrimento. Molti pazienti attribuiscono all’obesità un numero infinito di problemi, dall’ansia alla depressione, dai problemi familiari alla carenza di autostima, alla fobia sociale. Se è vero che l’obesità può portare all’insorgenza di psicopatologie e di problemi familiari e lavorativi è anche vero che questi problemi spesso insorgono in soggetti già predisposti. La ristrutturazione delle aspettative relative al dimagrimento è di fondamentale importanza già nel periodo pre-chirurgico, anzi sarebbe opportuna già dalle prime battute. H - ADERENZA ALLE PRESCRIZIONI Gli aspetti comportamentali, cognitivi ed emotivi possono infine influenzare l’aderenza alle prescrizioni. Gli aspetti cui fare attenzione sono: 1) la presenza di umore depresso perché, secondo la letteratura, è uno dei motivi principali di non aderenza; 2) la presenza di difficoltà all’interno della famiglia come la carenza di supporto e/o di assistenza nel periodo post-operatorio e la presenza di Alta Emotività Espressa (Brown, Birley, & Wing, 1972); 3) la carenza di risorse economiche e logistiche; 4) le difficoltà cognitive, soprattutto la capacità di comprensione delle prescrizioni; 5) le aspettative e l’eventuale comunicazione incongruente dei familiari del paziente. Ad esempio, desiderano che il paziente dimagrisca, fanno commenti negativi su di lui, sull’aspetto fisico e sulla sua capacità di controllo alimentare e poi lo invitano a provare cibi appetitosi e calorici; 6) la precedente storia di non aderenza alle prescrizioni: occorre studiare dettagliatamente la tipologia di prescrizioni che ha determinato il comportamento di non aderenza; 7) l’entità del cambiamento richiesto, soprattutto la modificazione dello stile di vita. La modificazione dello stile di vita è un processo lento, lungo e difficoltoso che richiede una stretta interazione tra medico e paziente (Meichenbaum e Turk, 1987). I - LOCUS OF CONTROL E’ definito come l’insieme di convinzioni possedute da un soggetto sul legame tra il proprio comportamento e le conseguenze che esso produce. Un locus of control interno enfatizza il ruolo 65 delle proprie capacità e della propria responsabilità nel raggiungimento degli obiettivi. Il correlato comportamentale è l’impegno (Rotter, 1972). Un locus of control esterno (Saltzer, 1982), invece, è caratterizzato dal fatto che il raggiungimento dei risultati viene attribuito a cause esterne, al caso, alla fortuna e, comunque, a fattori indipendenti dalla persona. Il correlato comportamentale è una carenza nell’assunzione delle responsabilità. Pertanto, il paziente con un locus of control esterno tenderà ad attribuire all’intervento chirurgico, così come ha fatto in precedenza con i trattamenti dietetici e/o farmacologici, la responsabilità del successo del dimagrimento. Tale atteggiamento può comportare un calo della compliance alla prima difficoltà che il paziente incontra, con elevazione della quota ansiosa e conseguente evitamento. II - AUTOEFFICACIA E’ la convinzione delle proprie capacità di organizzare e realizzare le azioni necessarie per gestire adeguatamente le situazioni che si incontreranno in un particolare contesto, in modo da raggiungere gli obiettivi prefissati (Bandura, 1996). Una buona autoefficacia comporta la perseveranza di fronte alle difficoltà ed è conseguente alla valutazione e ad un’adeguata interpretazione di successi e insuccessi passati. I soggetti con bassa autoefficacia evitano quindi di affrontare i problemi, si impegnano poco ed hanno basse aspirazioni, rimuginano sui loro dubbi, pongono l’accento sulle loro carenze (disabilità) e recuperano lentamente e con molta difficoltà la sensazione di autoefficacia dopo un insuccesso. Tali soggetti sono molto vulnerabili a distress e depressione. III - IMPOTENZA APPRESA E’ lo stato psicologico che si determina quando l’individuo apprende che gli eventi sono incontrollabili e percepisce se stesso come non in grado di apportare ad essi dei cambiamenti con il proprio comportamento (Seligman, 1974). Nel caso del paziente obeso l’impotenza è determinata dalla percezione di non riuscire a perdere peso o di non riuscire a mantenere un peso adeguato dopo un calo ponderale. Ciò costituisce uno dei motivi principali della richiesta del paziente al ricorso alla chirurgia bariatrica. IV - INTERAZIONE TRA LOCUS OF CONTROL ESTERNO, BASSA AUTOEFFICACIA E IMPOTENZA APPRESA Il locus of control esterno insieme alla percezione della propria bassa autoefficacia, cioè alla percezione della carenza delle proprie capacità, determinano uno scarso impegno personale nell’affrontare i problemi. A ciò si può unire il sentimento di impotenza appresa. Anche nel caso in cui, inizialmente il paziente sembri avere una buona compliance, si può verificare che, alle prime difficoltà, venga meno l’aderenza alle prescrizioni espressa con la modalità tipica dell’evitamento. Tale risultato negativo può essere però “previsto” con l’attento esame delle tre componenti cognitive sopra citate e della loro interazione (Poole et al., 2005). Per questo è fondamentale che vengano prese in esame già durante l’anamnesi perché l’interazione di questi tre fattori può essere alla base dei fallimenti dietetici o di altri fallimenti nella vita del paziente (insuccessi scolastici, lavorativi, affettivi). Questi tre fattori cognitivi sono facilmente riconoscibili perché costituiscono la base dei processi cognitivi operanti, non solo nella gestione del peso corporeo ma in ogni ambito. Nei confronti dell’intervento chirurgico, questi tre fattori interagiscono determinando l’attribuzione di un potere “magico” all’intervento che viene quindi interpretato come la “soluzione che viene dall’esterno” che non necessita di un impegno continuativo e di un intervento in prima persona. Questo tipo di atteggiamento è abbastanza comune nei pazienti che richiedono l’intervento di chirurgia bariatrica e si può modificare con la ristrutturazione 66 cognitiva. Poole e coll. (2005) identificano l’attribuzione al bendaggio gastrico di ogni responsabilità del dimagrimento come uno dei motivi di insuccesso. V – L’ ADERENZA ALLE PRESCRIZIONI E IL RUOLO DEL TEAM Il grado di aderenza alle prescrizioni passa anche attraverso la fiducia che il paziente ha in tutte le figure del team interdisciplinare, le quali devono integrarsi e comunicare con il paziente senza contraddirsi, in modo chiaro e organico. Tutte le figure del team interdisciplinare, ognuno per la sua specifica preparazione, devono fornire spiegazioni chiare al paziente. Il team deve verificare che il paziente abbia compreso conseguenze e complicanze eventuali dell’intervento e poi verificare la consapevolezza e la possibilità di aderenza alle prescrizioni nel periodo post-chirurgico. Il team dovrà fornire al paziente una spiegazione di quanto emerso dai vari controlli, psicologici e medici, e inviare il paziente all’intervento ritenuto più idoneo, discutendone con lui. In caso di non idoneità alla chirurgia il paziente sarà inviato alle cure dello psicologo, dello psichiatra e/o del medico competente, allo scopo di ottenere un cambiamento che permetta il ricorso alla chirurgia. Quindi il contributo dello psicologo alla decisione di quale tipo di intervento, che è e rimane una decisione multidisciplinare, verte sulle seguenti caratteristiche: 1) presenza o assenza di disturbi psichiatrici in grado di influire sulla buona riuscita dell’intervento; 2) presenza o assenza di disturbi del comportamento alimentare come il disturbo da alimentazione incontrollata o comportamenti alimentari caratterizzati da perdita di controllo come la sindrome da alimentazione notturna; 3) capacità di aderenza alle restrizioni dietetiche qualitative o quantitative che siano; 4) capacità di aderenza alle prescrizioni, non solo dietetiche, ma anche l’aderenza al cambiamento delle abitudini disfunzionali, per esempio iniziare un programma di attività fisica; 5) buone capacità di far fronte alle situazioni e discrete capacità di apprendere, anche dagli errori (Meichenbaum, 1990). I - TEST PSICODIAGNOSTICI Al termine del primo colloquio si possono somministrare alcuni test psicodiagnostici. La scelta del test è strettamente dipendente dalle qualità specifiche che vogliamo studiare. In genere, è importante somministrare un test di personalità ed alcuni test specifici. In letteratura il test di personalità più usato è l’MMPI-2. MMPI-2: L’interpretazione di questo test ci permette di identificare alcune caratteristiche di personalità che potrebbero influire negativamente sulla riuscita dell’intervento chirurgico. Particolare attenzione dovrebbe essere posta alla configurazione delle scale D, Pd e Pt e a punteggi maggiori di 65 alle sottoscale Mc-R, Aps, Aas che potrebbero indicare abuso di alcool o sostanze psicotrope (Butcher & Williams, 1996). L’impulsività, che si deduce dai punteggi delle scale Pd (>65) oppure Ma> 70 con Si<40 è una delle caratteristiche psicologiche che dovrebbero sconsigliare interventi restrittivi a causa della difficoltà nel controllo. Anche l’ossessività può avere molta importanza nella capacità di controllo (Pt> 75 oppure Pt come punteggio più alto del profilo con Obs>65) specialmente quando le ossessioni e/o le compulsioni riguardano alcuni aspetti relativi al cibo. Anche nel caso che le ossessioni/compulsioni riguardino altri aspetti della vita è possibile che, in seguito ad un intervento restrittivo, si strutturino ossessioni aggiuntive sul cibo, dato che la dieta postchirurgica è molto rigida e potrebbe essere interpretata in modo ancora più rigido, determinando atteggiamenti eccessivamente restrittivi. 67 La valutazione dei tipi di codice (Butcher & Williams, 1996) è fondamentale quando si trovino 2 o più scale cliniche con punteggi maggiori di 65 e quando, dal colloquio, si ipotizzi la presenza di disturbi di personalità. L’interpretazione per tipi di codice può fornire previsioni sul comportamento prevalente e, di conseguenza, sull’esito dell’intervento. EDE-12.0D E’ una intervista semistrutturata che, somministrata alla fine del colloquio psicologico, ci permette di fare una diagnosi dell’eventuale disturbo del comportamento alimentare secondo i criteri del DSM-IV e fornisce informazioni importanti su altre importanti caratteristiche correlate ai DCA. Ad esempio, alti punteggi alle scale “weight concern” e “shape concern” potrebbero indicare convinzioni disfunzionali simili a quelle di soggetti con DCA, anche in assenza di compliance al colloquio psicologico, specialmente quando nel paziente esiste il timore di essere esclusi da un intervento chirurgico come il bendaggio gastrico a causa di una diagnosi di Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Fairburn, 1993). Binge Eating Scale (BES) La BES (Gormally e coll., 1982) è un test di autosomministrazione che valuta comportamenti, sensazioni e aspetti cognitivi associati agli episodi di alimentazione incontrollata nei soggetti obesi. Ogni item della scala è composto da una serie di asserzioni in ordine di gravità del comportamento alimentare. La scala è capace di discriminare gli obesi con disturbo da alimentazione incontrollata. Impact of Weight on Quality of Life (IWQOL) L’IWQOL (Kolotkin, Head, Brookhart & Tse, 1995; Kolotkin, Head, & Brookhart, 1997) è un test sulla qualità di vita, da somministrare prima dell’intervento ed a scadenze regolari dopo l’intervento (ad esempio, dopo 6 mesi e dopo 2 anni). Lo scopo è quello di verificare gli eventuali miglioramenti (soggettivi) nella qualità di vita del paziente che possono essere conseguenti al dimagrimento ottenuto attraverso l’intervento di chirurgia bariatrica. Le sottoscale dell’IWQOL sono: - Salute, Rapporti Sociali/Interpersonali, Lavoro, Mobilità, Autostima, Vita Sessuale, Attività quotidiane, Rapporto con il Cibo. J - L’IMMAGINE CORPOREA NEL PAZIENTE OBESO La società occidentale ed i media, costantemente preoccupati per le forme ed il peso corporeo, propongono messaggi che enfatizzano come l’obesità sia frutto di una debolezza morale e di scarsa forza di volontà e di autocontrollo, contribuendo a rafforzare lo stigma sociale e fornendo un’immagine negativa delle persone sovrappeso. Gli individui obesi sono soggetti a discriminazioni in differenti ambiti: lavoro, cure mediche ed istruzione (Gortmaker, 1993; Evans, 1995). I giudizi negativi sulle persone obese prescindono da effettive relazioni tra peso ed attitudine caratteriale: lo stereotipo più comune riguarda l’impressione che il peso si possa controllare con facilità e che, i fattori responsabili del sovrappeso siano la mancata autodisciplina, piuttosto che un fallimento personale (Geier, 2003; Dalle Grave, 2001). Il pregiudizio e la stigmatizzazione nei confronti dell’obesità rappresentano le principali cause nello sviluppo di un’immagine corporea negativa in molti soggetti obesi (Stunkard & Wadden, 1992). Rispetto agli individui normopeso, quelli obesi tendono a sovrastimare e a distorcere maggiormente la loro taglia corporea, sono più insoddisfatti del peso e delle forme ed evitano frequentemente le situazioni sociali (Rosen, 1996). Poiché l’immagine corporea negativa è il fattore determinante nel motivare i soggetti obesi ad intraprendere un percorso di dimagrimento, un approccio psicologico, sia in fase diagnostica che nel corso del trattamento, non può prescindere da un’attenta valutazione degli aspetti legati all’insoddisfazione e alla svalutazione del corpo, alle preoccupazioni ossessive per il proprio aspetto e alle aspettative irrealistiche affidate alla perdita di peso. 68 L’unica categoria diagnostica del DSM IV-TR (APA, 2001) che sia specifica per l’immagine corporea disfunzionale, è il “Disturbo da Dismorfismo Corporeo o dismorfofobia” (dal greco dismorfìa, che significa bruttezza, in particolare del volto). In letteratura sono stati descritti casi di comorbilità con DCA (Bellino, 2003), con i quali il disturbo da dimorfismo corporeo ha in comune l'eccessiva preoccupazione per l'aspetto fisico (Hollander, 1993; Pantano e Santonastaso, 1989; Sturmey e Slade, 1986). Ne consegue che nell’assessment e nella terapia di un paziente obeso, il disturbo dell’immagine corporea deve essere oggetto di attenta valutazione, potendo rappresentare un fattore predisponente lo sviluppo di comportamenti alimentari patologici (Rosen, 1997). L’immagine corporea negativa è accompagnata da differenti tipi di lamentele. I soggetti possono manifestare insoddisfazione per il loro peso corporeo e lamentare di essere troppo grassi, sia nella totalità che in punti precisi del loro corpo, come pancia, gambe, braccia, collo, mammelle. Altre lamentele riguardano l’apparenza non legata specificatamente al peso corporeo: forma della faccia, pieghe della pelle, forma e dimensioni delle mammelle, avere pochi capelli, etc. L’immagine corporea negativa può anche essere caratterizzata da un disturbo percettivo e da alcune caratteristiche cognitive, affettive e comportamentali (Rosen, 1997). I soggetti con distorsione dell’immagine corporea presentano convinzioni negative esagerate sul proprio aspetto fisico, le quali influenzano negativamente il normale funzionamento dell’individuo, conducendolo ad inseguire un peso e delle forme corporee non raggiungibili. Sono persone costantemente ansiose, imbarazzate e con intensi sentimenti di vergogna, convinte che il loro aspetto possa rivelare l’inadeguatezza personale. Questi vissuti si accentuano in alcune situazioni specifiche, come dopo i pasti e nelle occasioni sociali (Rosen, 1997). La tendenza ad associare il valore personale al proprio aspetto fisico rappresenta l’assunto centrale del disturbo cognitivo dell’immagine corporea. A livello comportamentale, questi individui evitano frequentemente alcune situazioni sociali, mettendo in atto, a volte, anche delle condotte di evitamento estreme, sino ad arrivare ad un completo isolamento sociale. Si caratterizzano anche per la messa in atto di checking behaviours, comportamenti di controllo; quelli più frequenti sono il continuo ispezionare i presunti difetti allo specchio, l’uso esasperato della bilancia, il tastare ripetutamente alcune zone corporee, il chiedere agli altri rassicurazioni sul proprio aspetto ed il confronto tra la propria immagine con quella degli altri (Rosen, 1997). La terapia cognitivo-comportamentale si è dimostrata efficace nel trattamento dei disturbi del comportamento alimentare (Fairburn, 1995; Beumont, 1993) e dell’obesità (Dalle Grave, 2001), e consente di migliorare l’immagine corporea, indipendentemente dalle modificazioni ponderali ottenute (Rosen, 1996). Il modello cognitivo considera la presenza di convinzioni errate o distorte come la principale determinante degli atteggiamenti e dei comportamenti alimentari disfunzionali. Tali convinzioni sono il riflesso e la conseguenza dei commenti fatti da familiari e amici nei confronti del soggetto obeso; compito del terapeuta è aiutare l’individuo a identificare, valutare e mettere in discussione sia gli ideali di magrezza che gli stereotipi sociali nei confronti dell’obesità ed infine riuscire a “proteggersi” da tali pensieri disfunzionali (Butow, Beumont, 1993). L’obiettivo di questa operazione, definita “ristrutturazione cognitiva”, è quello di favorire nel paziente l’accettazione piena del peso raggiunto e delle sue forme corporee riducendo l’importanza attribuita a questi due aspetti. Infatti, si è visto che uno degli ostacoli al mantenimento del peso corporeo raggiunto, è rappresentato dal fatto che spesso il paziente obeso nutre degli obiettivi non realistici riguardo al calo ponderale e si pone altri obiettivi che non sono raggiungibili con il solo decremento del peso corporeo (come il miglioramento dell’aspetto fisico e delle relazioni interpersonali, l’innalzamento del livello di fiducia in se stessi e dell’autostima). In questo caso l’intervento del terapeuta deve essere mirato a far scoprire al paziente che solo alcuni di questi obiettivi possono essere raggiunti con la riduzione del peso corporeo, mentre altri si possono conseguire diversamente, senza necessariamente dover dimagrire. E’ stato osservato che in questo modo si ottiene una maggiore soddisfazione da parte del paziente nei confronti del peso raggiunto e, di conseguenza, viene favorita una migliore accettazione del suo mantenimento un 69 sensibile miglioramento della percezione della propria immagine corporea (Mannucci, 2001; Beck, 1987; Dalle Grave, 2001). Le tecniche comportamentali, invece, si prefiggono la modificazione dei comportamenti disfunzionali, partendo dalla convinzione che i comportamenti stessi sono il principale fattore di mantenimento del disturbo (Fairburn, 1995). Nella terapia cognitivo-comportamentale, i due approcci vengono entrambi utilizzati allo scopo di ottenere uno scambio ed una verifica costante tra i cambiamenti dell’assetto cognitivo e l’attuazione di comportamenti patologici. Uno studio volto a valutare l’efficacia di un intervento cognitivo comportamentale finalizzato a migliorare l’immagine corporea nei soggetti obesi, evidenzia che, rispetto al gruppo che non aveva ricevuto alcun trattamento, il 70% delle pazienti trattate, alla fine dell’intervento aveva manifestato un significativo miglioramento dell’immagine corporea. Sono stati anche osservati incrementi dell’autostima e la remissione di alcuni sintomi psicologici (Dalle Grave, 2001). La perdita di peso corporeo non determina necessariamente significative modificazioni delle forme corporee (ad esempio la distribuzione del grasso nella regione gluteo-femorale) e delle caratteristiche fisiche non associate direttamente al peso (ad esempio la forma della faccia), risultando quindi inefficace nel determinare un miglioramento dell’immagine corporea (Rosen, 1996). Dal punto di vista cognitivo, quindi, la terapia si sposta man mano dalle convinzioni più caratteristiche dei Disturbi dell’Alimentazione, come la paura di ingrassare, a problematiche più globali, come l’autostima, la propria identità ed il rapporto con gli altri. Dal punto di vista comportamentale, invece, si inizia con la modificazione dei comportamenti alimentari, per arrivare all’analisi delle situazioni a rischio e alla prevenzione delle ricadute (Cassano, 2002; Rosen, 1997). In un corretto approccio al paziente obeso, di tipo multidisciplinare e multidimensionale, l’intervento finalizzato al miglioramento dell’immagine corporea diviene fondamentale, configurandosi come strumento utile per favorire l’autoaccettazione ed il recupero di abilità psicologiche e comportamentali indispensabili per ottenere risultati validi, soddisfacenti e duraturi (Dalle Grave, 2001). 70 IL TRATTAMENTO COGNITIVO E COMPORTAMENTALE DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A INTERVENTO DI CHIRURGIA BARIATRICA TRATTAMENTO COGNITIVO- COMPORTAMENTALE DOPO INTERVENTO DI BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE Il paziente sottoposto a bendaggio gastrico regolabile richiede un trattamento postoperatorio articolato e ben definito. Nel periodo post-operatorio il paziente necessita non solo di controlli da parte del medico, del chirurgo e del dietista ma anche di un supporto psicologico che dovrebbe avere come scopo quello di incrementare la compliance, di “regolare” l’introito di alimenti, di sviluppare le capacità di coping e favorire l’incremento dell’autoefficacia (Poole e coll., 2005). I controlli post-chirurgici sono stabiliti ad intervalli regolari. I compiti da portare a termine nell’apprendimento del nuovo modo di cibarsi, dopo l’intervento chirurgico, non sono pochi e neppure semplici. Occorre valutare che cambiare delle abitudini, per quanto disfunzionali, non è facile: spesso si tratta di gesti automatici che richiedono, contrariamente a quanto si fa normalmente, di “pensare” prima di emettere un qualsiasi gesto automatico. Il trattamento post-chirurgico del paziente sottoposto ad intervento di bendaggio gastrico regolabile si articola in due punti fondamentali: 1) il trattamento specifico; 2) il trattamento aspecifico. 1) Il trattamento specifico comprende: - l’automonitoraggio il riconoscimento e la gestione delle sensazioni di fame e sazietà; - la gestione del vomito nel post-intervento; - la gestione dell’introduzione degli alimenti solidi; - la gestione dell’insufflazione del bendaggio gastrico; - le tecniche di controllo degli stimoli; - il controllo del comportamento “sweet-eater”; - il controllo del grignottage; - la gestione delle situazioni sociali; - le tecniche di rinforzo e autorinforzo; - l’incremento capacità di coping; - la ristrutturazione cognitiva per facilitare il locus of control interno, per aumentare l’autoefficacia e l’autostima il cui scopo è quello di incrementare l’aderenza alle prescrizioni post-intervento; - la gestione dell’ambiente familiare (famiglie ad alta emotività espressa) - la gestione dell’immagine corporea dopo dimagrimento rilevante. 71 2) Il trattamento aspecifico: l’educazione allo stile di vita. Educare allo stile di vita significa: 1) favorire l’apprendimento di una nutrizione corretta, sia qualitativamente che quantitativamente; 2) gestire gli eventuali momenti di “eccesso”; 3) prevenire le ricadute; 4) motivare all’attività fisica; 5) promuovere un programma comportamentale di inizio e di mantenimento a lungo termine dell’attività fisica. AUTOMONITORAGGIO E IL RICONOSCIMENTO DELLE SENSAZIONI DI FAME E SAZIETÀ L’automonitoraggio è uno dei passi fondamentali nella terapia dell’obesità. I comportamenti da monitorare sono: 1) l’alimentazione 2) l’attività fisica L’obiettivo primario dell’automonitoraggio è quello di aiutare il paziente consapevole del proprio comportamento e dei fattori in grado di influenzarlo. a diventare 1) Alimentazione Il paziente dovrà descrivere quando, cosa, dove e con chi mangia. Inoltre, è necessario che descriva il grado del senso di fame (su scala likert a 5 punti) e, successivamente, il grado del senso di sazietà raggiunto, se ritiene di aver perso il controllo e se il cibo assunto gli è sembrato eccessivo. All’interno del diario alimentare dovrà descrivere, quando si rende necessario, la situazione precedente alla perdita di controllo (anche la “situazione stimolo” come la vista del cibo), il pensiero automatico che ha preceduto l’emozione, il tipo e l’entità dell’emozione (sentimento) provata, l’eventuale sensazione di fame/sazietà precedente il pensiero automatico, il comportamento successivo. 2) Attività fisica Il paziente dovrà descrivere l’ora in cui si è svolta l’attività fisica, il tipo e la durata in minuti. Inoltre, dovrebbero essere annotate le sensazioni piacevoli o spiacevoli e gli eventuali problemi incontrati durante l’attività fisica. Gli eventuali comportamenti di evitamento dovranno essere comunque segnalati insieme alla motivazione, al grado di ansia, alle emozioni negative precedenti l’attività fisica, seguendo gli step proposti per il diario alimentare (pensiero automatico, emozione, comportamento, le sensazioni successive alla decisione di non eseguire l’allenamento). a) Riconoscimento delle sensazioni di fame e sazietà. Il paziente obeso spesso ha difficoltà nel riconoscimento delle sensazioni somatiche relative alle sensazioni della fame e della sazietà. Il secondo problema che si pone è quello delle convinzioni relative a tali sensazioni. Spesso l’obeso interpreta la sensazione di sazietà come quella in cui si sente molto pieno (la sensazione di “scoppiare”) ed ha la convinzione che l’unica sensazione da raggiungere per potersi ritenere soddisfatto sia quella. 72 Occorre: 1) educare al riconoscimento delle sensazioni somatiche (grado di fame e grado di sazietà); si usa il diario alimentare per insegnare a valutare il grado di fame/sazietà ponendo dei “limiti” (ad esempio, il grado 0 di sazietà corrisponde alla presenza di fame, il grado 5 di sazietà alla sensazione di massima sazietà mai sperimentata dal soggetto stesso) (si veda ad esempio di questo le tecniche per l’uso delle Unità Soggettive di Disagio [SUD]); 2) ristrutturare le idee disfunzionali sulle interpretazioni di tali sensazioni somatiche; 3) collegare la necessità espressa dal paziente di sentire quelle sensazioni con altre sensazioni somatiche legate all’ansia e insegnare a distinguerle; 4) rinforzare le scelte appropriate, applicando anche il rinforzo negativo verbale sulle scelte inopportune (il sentirsi troppo pieno implica stanchezza, sonnolenza, distrazione, ecc.). La gestione delle sensazioni di fame e sazietà: i segnali di sazietà giungono al Sistema Nervoso Centrale dopo 20 minuti dall’inizio del pasto, sia che si mangi molto o poco. Pertanto, consumare una quantità di cibo esageratamente grande in un breve tempo comporta solo la sensazione di sentirsi troppo pieni, non certamente una sensazione di sazietà. Dopo l’intervento di bendaggio gastrico (o di by-passgastrico) la velocità nell’alimentarsi deve essere molto ridotta. Si preferisce indicare gli step già da prima dell’intervento: 1) assumere piccole quantità di cibo; 2) masticare lentamente fino a ridurre il cibo in poltiglia; 3) non introdurre nuovo cibo in bocca fino a quando quello precedente non sia stato deglutito completamente. GESTIONE DEL VOMITO NEL POST - INTERVENTO L’inserimento di un bendaggio gastrico regolabile deve essere seguito nel tempo (per almeno i primi due anni) per insegnare al paziente ad adattarsi al nuovo modo di mangiare. Spesso i pazienti obesi riferiscono modalità di alimentazione caratterizzate oltre che da eccesso quantitativo, anche da eccessiva velocità e voracità. Mangiare con voracità e molto velocemente, senza masticare è il comportamento che, se non si interviene con un approccio comportamentale idoneo, può continuare a presentarsi nel tempo ed arrivare a provocare perfino altri comportamenti alimentari disfunzionali fino all’insorgenza di disturbi del comportamento alimentare. Il vomito nell’immediato post-intervento è un evento piuttosto comune. Soggetti con buone capacità di adattamento (capacità di problem solving) spesso arrivano al primo controllo dopo l’intervento con una serie di soluzioni per gestire il vomito già “pensate” o applicate. Si tratta di quelle persone che hanno buone capacità di riconoscere gli stimoli, che hanno mezzi e capacità per identificare e risolvere i problemi, nonché un locus of control interno che consente loro (li spinge naturalmente) di cercare le soluzioni migliori per adattarsi alle nuove situazioni. Di solito questi soggetti sono molto disponibili anche a mettere in gioco le loro abitudini e sono scarsamente rigidi. Altri soggetti, pur non avendo disturbi del comportamento alimentare precedenti l’intervento, possono invece avere maggiori difficoltà nel cambiare le proprie abitudini a tavola, pertanto trovano delle soluzioni non idonee (come quella di mangiare in solitudine) per poter mangiare tranquilli e non vomitare. L’intervento si basa su: 1) monitoraggio dei comportamenti prima durante e dopo il pranzo; 2) identificazione degli eventi antecedenti il vomito; 3) descrizione dell’ambiente familiare ai pasti; 4) identificazione di pensieri, abitudini ed emozioni disfunzionali relative all’ambiente ai pasti oppure al ruolo che ogni soggetto svolge (o ritiene di dover svolgere) prima, dopo e durante i pasti (Bukoff, Carlson, 1981). 73 GESTIONE DELL’INTRODUZIONE DI ALIMENTI SOLIDI Per il paziente che affronta, dopo i primi due mesi dall’intervento, l’approccio con alimenti solidi possono verificarsi difficoltà nell’introduzione di alcuni cibi, sia per la necessità di masticare a lungo, sia per la necessità di ingoiare il cibo con attenzione. Anche in un paziente che non presenti particolari disturbi, si può verificare l’evitamento (ansioso) di questi alimenti per paura di vomitare e/o soffocare. Da qui, la ricerca di alimenti “sostitutivi” più morbidi e il mantenimento della dieta semisolida a lungo. Dato che la dieta semisolida prescritta può diventare molto monotona, il paziente “scopre” che altri cibi transitano più facilmente attraverso il bendaggio, cioè alcuni alimenti calorici come gelati, dolci e formaggi morbidi. In questi casi occorre: 1) fare di nuovo un intervento di psicoeducazione, spiegando la funzione “meccanica” del bendaggio gastrico; 2) spiegare che non mangiare alimenti solidi costituisce un evitamento dell’ansia; 3) promuovere l’assunzione di cibi solidi attraverso delle tecniche di esposizione graduata in vivo. E’ possibile che tali comportamenti di evitamento rientrino in una più complessa situazione ansiosa o ansioso-depressiva del paziente, da affrontare parallelamente con eventuale psicoterapia e/o terapia farmacologica. GESTIONE DELL’INSUFFLAZIONE DEL BENDAGGIO GASTRICO Il paziente che viene sottoposto a bendaggio gastrico regolabile di solito ha sufficienti informazioni sul fatto che il bendaggio ha la possibilità di essere regolato in modo da restringere ancora di più il passaggio dal neostoma allo stomaco distale. Il fatto che il bendaggio possa essere “regolato” (più o meno stretto) ha indotto molti pazienti a ritenere che un bendaggio gastrico più viene insufflato più riduce la capacità di mangiare. In realtà un bendaggio gastrico insufflato in modo eccessivo può provocare problemi di vomito e difficoltà ad ingerire alimenti solidi e semisolidi. In questi casi il paziente tende a consumare alimenti più liquidi, viene rinforzato l’aspetto fobico del vomito e il conseguente comportamento di evitamento. Purtroppo viene anche rinforzata l’idea che più il bendaggio “è stretto” più fa dimagrire. Questo tipo di pensiero altro non è che un’altra attribuzione al bendaggio del proprio dimagrimento, altra espressione del locus of control esterno. Infatti, il paziente che chiede al chirurgo di insufflare di più il bendaggio in realtà sta attribuendo al bendaggio stesso il potere di farlo dimagrire più in fretta ma anche e soprattutto di “risolvere” la sua scarsa capacità di controllo alimentare. In questi casi occorre ristrutturare le seguenti idee disfunzionali: a) il bendaggio controlla l’introito calorico; b) aumentare l’insufflazione del bendaggio consente sempre di perdere più peso; c) aumentare l’insufflazione del bendaggio significa avere un miglior controllo alimentare. E’ di conseguenza necessario intervenire in modo da favorire nel paziente un miglior controllo alimentare, ricominciando dall’automonitoraggio e dall’individuazione di comportamenti e idee disfunzionali. TECNICHE DI CONTROLLO DEGLI STIMOLI La tecnica del controllo degli stimoli è un metodo che facilita il controllo del comportamento alimentare e permette la corretta gestione delle situazioni a rischio (vista e/o profumo di cibo, consapevolezza della sua disponibilità, possibilità di acquistarlo) che potrebbero portare all’assunzione di comportamenti alimentari disfunzionali. 74 Ai fini di un controllo di tali stimoli è utile utilizzare un training comportamentale che in parte ricalca le indicazioni di psicoeducazione per il trattamento dell’obesità a livello ambulatoriale: - evitare di fare la spesa prima di mangiare; - fare sempre la spesa a stomaco pieno; - imparare a pianificare la spesa; - evitare di vedere e, conseguentemente, acquistare e poi mangiare dolci. La vista del cibo può essere considerato uno stimolo irresistibile che può portare alla disinibizione del comportamento alimentare. Per evitare che ciò avvenga: - non lasciare il cibo in vista; - mettere i cibi in posti difficilmente raggiungibili e conservarli sempre nel solito posto; - conservarli con la carta stagnola o in recipienti opachi in modo che non condizionino la vista. CONTROLLO DEL COMPORTAMENTO SWEET-EATER Di solito, il comportamento sweet- eater costituisce un fattore che può portare a sconsigliare l’intervento di bendaggio gastrico ma può costituire un errore proibire “definitivamente” l’assunzione di cibi dolci perché è possibile che si verifichi un comportamento da disinibizione (Herman & Polivy, 1980; Polivy & Herman, 1985). L’assunzione di grandi quantità di dolci al cucchiaio o gelati, infatti, per la loro consistenza, può essere ben tollerata e non dare luogo a vomito. Per evitare la disinibizione dello stimolo è bene programmare, insieme alla dietista, l’assunzione di minime porzioni di alimenti dolci, in modo da “integrarle” nel regime dietetico. CONTROLLO DEL GRIGNOTTAGE Anche i comportamenti definiti come “grignottage”, “nibbling” o “grazing” costituiscono motivo di esclusione, o comunque marcata attenzione, per l’intervento di bendaggio gastrico. Può succedere però di dover gestire questi comportamenti dopo che l’intervento è stato eseguito, sia perché tale comportamento può insorgere dopo l’intervento sia perché il/la paziente ha volutamente evitato di riferire tale comportamento oppure perché tale comportamento è stato sottostimato dal/dalla paziente e/o dallo psicologo. Si inizia il trattamento con la prescrizione di un diario alimentare e di un diario specifico nel quale il paziente dovrà precisare quale cibo e quanto ne assume, la modalità di assunzione, i pensieri, le sensazioni e le emozioni correlate. Questo automonitoraggio avrà la funzione di facilitare l’ABC cognitivo e l’ABC comportamentale, necessari per la successiva applicazione di strategie atte a ridurre il problema. Alcuni “consigli” possono essere forniti anche inizialmente per facilitare la soluzione del problema, almeno ai pasti. Ad esempio: - non fare troppi assaggi durante la preparazione; - evitare di mettere in tavola piatti da portata e preparare i piatti già pronti; - identificare il comportamento abituale con cui si mette fine al pasto (bere il caffè, lavarsi i denti) e metterlo in atto appena terminato di mangiare ciò che si è preparato; - sparecchiare subito la tavola. GESTIONE DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Nell’eventualità che, successivamente all’intervento, si riscontri l’insorgenza di un disturbo del comportamento alimentare occorre implementare un intervento psichiatrico e di modificazione del comportamento, secondo le linee guida specifiche per ogni tipo di disturbo. 75 GESTIONE DELLE SITUAZIONI SOCIALI In alcune situazioni (mangiare fuori di casa, al ristorante, a casa di amici o in vacanza) mantenere il controllo sull’alimentazione può sembrare più difficile. E’ possibile far fronte a questo problema adottando alcuni accorgimenti (Dalle Grave, 2001): - cercare di non essere troppo affamati nel momento in cui andiamo al ristorante o a casa di amici; - scegliere cibi non troppo grassi; - pianificare cosa si vuole mangiare e mangiare lentamente. Allo stesso modo quando capita di andare a casa di amici avvertire che seguiamo un educazione alimentare, chiedere porzioni piccole e mangiarle lentamente; - imparare a dire di no, spiegando le proprie ragioni che possono essere anche in netto contrasto con usi e abitudini comuni. TRATTAMENTO COGNITIVO - COMPORTAMENTALE DOPO INTERVENTO DI BY-PASS GASTRICO La caratteristica del by-pass gastrico è quella di diminuire notevolmente il senso di fame e l’appetitività di alcuni alimenti che risultano non più desiderati. Il focus dell’intervento, almeno inizialmente, non è quindi solo quello di gestire i cambiamenti nelle sensazioni. I pazienti che si sottopongono a questo intervento spesso hanno la sensazione che il decremento ponderale e la capacità di controllo non siano dovuti alla loro volontà, non dipendano dai loro sforzi e questo può portare a demotivarli al trattamento: “gli abbiamo offerto la soluzione magica”. In realtà, anche con il by-pass gastrico è necessaria una buona compliance non solo per la parte nutrizionale ma anche per quella comportamentale. Incrementare comunque il locus of control interno (la sensazione di poter gestire la loro alimentazione e il loro stile di vita) favorisce il “recupero” psicologico, la diminuzione dello stato depressivo e aumenta la capacità di percepire se stessi come efficaci: il by-pass gastrico non deve essere solo subìto, ma diventare un’occasione in cui, nonostante esista una facilitazione del calo ponderale, occorre determinarne l’incremento, per esempio con lo svolgimento di una adeguata attività fisica e con l’apprendimento e il mantenimento di uno stile nutrizionale corretto. Per questi motivi, il trattamento cognitivo-comportamentale dopo l’intervento di by-pass gastrico verterà soprattutto su: 1) l’incremento della motivazione “interna” e delle capacità di coping (Saunders, 2001); 2) l’identificazione degli stati emotivi correlati al binge eating e sviluppo di comportamenti alternativi (Saunders, 2001); 3) la motivazione all’attività fisica; 4) l’inizio e il mantenimento di un’adeguata attività fisica; 5) le tecniche di controllo degli stimoli, in particolare nel caso in cui, dopo un po’ di tempo, si ripresentino pensieri ossessivi sul cibo (Dalle Grave, 2001); 6) le tecniche di rinforzo ed autorinforzo (Galeazzi e Meazzini, 2004). TRATTAMENTO COGNITIVO DIVERSIONE BILIOPANCREATICA COMPORTAMENTALE DOPO INTERVENTO DI La diversione biliopancreatica può essere di diversi tipi: diversione biliopancreatica con resezione gastrica distale secondo Scopinaro, diversione biliopancreatica con resezione verticale (duodenal switch) e diversione biliopancreatica con conservazione dello stomaco. Questo intervento provoca una permanente maldigestione e, come conseguenza, una riduzione dell’assorbimento intestinale dei grassi e dell’amido: sulla base di questo meccanismo verrà assicurato il mantenimento del peso a lungo termine. La diversione, però, non modifica l’assorbimento del latte, dell’alcool e degli zuccheri semplici (per esempio: frutta, zucchero, dolci e bibite zuccherate) che potrebbero influire negativamente sulla perdita del peso. 76 L’intervento psicologico sulla diversione, per queste ragioni, non sarà mirato all’automonitoraggio ed al riconoscimento delle sensazioni di fame e di sazietà ma al rinforzo della propria consapevolezza di dover gestire l’alimentazione e di acquisire delle strategie ausiliarie per migliorare la qualità della propria vita. Infatti la diversione non deve essere vissuta come una soluzione da accettare e da subire passivamente, ma deve diventare un modo attraverso il quale il paziente diventi consapevole del suo ruolo attivo nel determinare il decremento ponderale. Il paziente che si sottopone a questo intervento non deve, quindi, ritenere che la perdita di peso e l’assunzione del cibo siano indipendenti dalla propria volontà e dal proprio controllo, o che dipendano “esclusivamente” dall’intervento. Tale convinzione potrebbe indirizzarlo, nel tempo, verso gli alimenti non consigliati ed inevitabilmente demotivarsi, soprattutto in seguito ad una minore perdita di peso. Pertanto, il trattamento cognitivo-comportamentale dopo l’intervento di diversione sarà mirato soprattutto: 1) ad incrementare la motivazione “interna” e le capacità di coping (Saunders, 2001); 2) a sviluppare un’adeguata motivazione per l’attività fisica; 3) a lavorare sulle tecniche di controllo degli stimoli (Dalle Grave, 2001); 4) ad acquisire le tecniche di rinforzo ed autorinforzo (Galeazzi e Meazzini, 2004); 5) al supporto familiare e sociale; 6) all’aderenza delle prescrizioni; 7) alle strategie per il miglioramento dell’immagine corporea (Rosen, 1997). GESTIONE DELL’ IMMAGINE CORPOREA DOPO UN DIMAGRIMENTO RILEVANTE I pazienti obesi, nella maggior parte dei casi, soffrono molto della loro condizione di obesità anche e soprattutto a causa del loro aspetto fisico. Avere un’insoddisfazione corporea in giovane età ha spesso come conseguenza il fatto di iniziare un comportamento di “dieting”. Garner e Garfinkel (1997), affermano che "di tutti i fattori psicologici ritenuti causa dei disturbi alimentari, l'insoddisfazione per il corpo è l'antecedente più rilevante e immediato. [..................] Perché ricorrere a drastiche riduzioni di cibo se non fosse disperata per l'idea che ha del suo corpo? Il controllo del peso diventa il rimedio elettivo, messo in atto dalle pazienti, per ridurre il difetto fisico (percepito), ed è quindi secondario al disturbo dell'immagine corporea". E’ ormai noto che uno dei fenomeni alla base del guadagno di peso è, infatti, la sindrome dello yo-yo. Il problema dell’immagine corporea, o meglio dell’insoddisfazione, che ci si trova ad affrontare con un paziente obeso che ha avuto un calo ponderale cospicuo può presentarsi in diverse forme. Innanzitutto ci si può trovare di fronte a delle aspettative inadeguate su quello che sarà l’aspetto corporeo dopo il dimagrimento. Molti pazienti, soprattutto donne, vorrebbero riottenere l’aspetto che avevano, o che “ricordano” di aver avuto, prima dell’aumento di peso. Altri pazienti possono avere aspettative più adeguate e focalizzano la loro attenzione soprattutto su altri aspetti del dimagrimento. Ristrutturare le aspettative sull’immagine corporea è fondamentale fin dall’inizio. Tra gli altri problemi che possiamo incontrare c’è quello dell’”adeguamento” dell’immagine di sé alle nuove dimensioni corporee, raggiunte dopo un consistente calo ponderale come quello ottenuto con un intervento di chirurgia bariatrica. Nella maggior parte dei casi, nel corso del tempo, i pazienti imparano a vedersi più magri e si piacciono di più, man mano che perdono peso e che riescono ad avere un feedback positivo dall’ambiente. Maggiore è il feedback positivo, più facilmente si struttura un’idea migliore di sé. Maggiormente complessa è la gestione del paziente che ha un’insoddisfazione corporea marcata dopo un consistente dimagrimento anche a causa delle pliche cutanee in eccesso. Da qui emerge la necessità di ricorrere ad interventi di chirurgia plastica sia per rimuovere le pliche cutanee in eccesso che possono creare difficoltà di movimento (ad esempio, l’addome pendulo) ma anche alcuni inestetismi. Quando il paziente ha ottenuto un calo ponderale stabile nel tempo, ha acquisito un buon controllo alimentare ed ha affrontato le problematiche psicologiche più importanti, si può proporre un intervento, o una serie di 77 interventi di chirurgia plastica, volti a ristabilire un aspetto fisico più armonico. Di solito, la possibilità di accedere a questo tipo di chirurgia è ben accettato, se non già in precedenza richiesto, dal paziente. Gli step da seguire in questi casi sono: a) fare di nuovo un assessment generale con particolare attenzione alle capacità acquisite dal paziente, in modo tale da ridurre il rischio di eventuali ricadute; b) valutare l’immagine corporea attuale del paziente; c) valutare le aspettative rispetto all’intervento (o agli interventi chirurgici) di chirurgia plastica rispetto anche all’ideale del sé corporeo che vorrebbero raggiungere; d) eventualmente ristrutturare le aspettative, anche in collaborazione con il chirurgo plastico. Bibliografia 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) Ajzen, I. (1985). From intentions to actions: a theory of planned behaviour. In: J. Khul, J. Beckmann (eds.), Action-Control: from cognition to behaviour. Heidelberg: SpringerVerlag. Ajzen, I., Fishbein, M. (1980). 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