Editoriale
di Gianluigi Casadei
La classe Cnn:
alla ricerca di una identità
L
a cosiddetta “riforma” Balduzzi
ha modificato le procedure per
l’immissione in commercio dei
farmaci, cancellando il principio che
l’Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC) dovesse essere sempre subordinata al completamento della valutazione di rimborsabilità e del negoziato
sul prezzo. A suo tempo, questo vincolo
era stato stabilito per ovviare alla pratica
commerciale di offrire a titolo gratuito i
nuovi farmaci in classe C in attesa del
rimborso, con l’opzione di paventare
l’interruzione della fornitura per mettere
un po’ di pressione nel caso il negoziato
si protraesse troppo a lungo. Sembrerebbe che il “divorzio” fra AIC e rimborso
sia dovuto alla minaccia dell’avvio di una
procedura di infrazione da parte della comunità europea, contrariata per i lunghi
tempi di accesso al mercato in Italia. Ad
esempio, il tempo mediano di negoziazione per 46 farmaci oncologici approvati dall’EMA nel 2005-11 è stato di 252
giorni, a cui vanno aggiunti altri 3 mesi
per arrivare alla pubblicazione del decreto sulla Gazzetta Ufficiale.1 Un anno in
totale: troppo se, emotività a parte, c’è
davvero l’evidenza di un reale beneficio
clinico addizionale.
Il legislatore ha risolto la questione stabilendo che i farmaci debbano essere autorizzati entro 60 giorni dalla data di pubblicazione dell’approvazione dell’EMA
sulla Gazzetta Ufficiale dell’Unione Europea (GUUE) e “automaticamente collocati” in una nuova classe di farmaci: Cnn,
dove “C” significa che il farmaco non è
rimborsabile mentre “nn” sta per “non negoziato”.2 La negoziazione del prezzo di
rimborso può avvenire dopo, ammesso
che il produttore decida di chiederne la
rimborsabilità.3
Una soluzione “brillante” sotto il profilo
amministrativo: il farmaco è disponibile
in tempi addirittura più rapidi dei 4 mesi
proposti dall’Europa e per di più senza alcun onere per il SSN. In tempi di spending
review non è male. Ma come gestire in
Cnn un farmaco “potenzialmente salvavita”? Secondo il Direttore Generale dell’AIFA, la nuova normativa apre alla possibilità per le aziende di accedere
comunque al rimborso tramite il SSN per
un farmaco di cui hanno deciso loro il
prezzo e non hanno neppure negoziato. E
il paziente può ottenerlo a titolo gratuito
in base all’articolo 32 della Costituzione
che riconosce il diritto di accedere a una
terapia autorizzata, non importa se rimborsata o meno, se indispensabile e insostituibile per il trattamento di gravi condizioni o sindromi morbose che esigono
terapie di lunga durata.4 Insomma, un
rimborso senza bisogno di negoziare, la
“quadratura del cerchio”.
Ma non è andata così. A giugno 2013 sono state pubblicate le determine in clas5
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se Cnn di pertuzumab e aflibercept, rispettivamente indicati nel carcinoma
mammario metastatico e nel cancro colorettale avanzato. Sulla stampa nazionale è subito seguito un coro di proteste da
parte degli oncologi, che hanno paventato un razionamento occulto,5 e delle associazioni dei pazienti, che hanno denunciato una ingiustizia gravissima. 6
L’ex-ministro della salute si è dissociato
dichiarando che la vendita a prezzo libero di farmaci oncologici non avrebbe rispettato la ratio (sic!) della legge che porta il suo nome.7 Il ministro in carica ha
convocato il consueto tavolo di lavoro8 e
così adesso una norma inserita nella legge di conversione del decreto del “Fare”9
stabilisce che il negoziato per il rimborso
dei farmaci orfani e innovativi debba seguire una corsia preferenziale e concludersi entro 100 giorni.a Nel frattempo, i
due farmaci oncologici sono commercializzati a prezzo libero. Interessante annotare come il prezzo ex-factory di pertuzumab proposto in Italia (€4.049 per una
fiala da 420 mg)10 appaia ben superiore a
quello praticato in altri paesi europei, inclusi quelli a prezzo libero come Gran
Bretagna e Germania.
Fin qui la cronaca. Ora, a un anno di distanza, può essere interessante (e opportuno) valutare se e come la classe Cnn abbia
migliorato l’accesso ai nuovi farmaci nella
pratica clinica.
La lista, aggiornata al 23 gennaio 2014,11
dei farmaci valutati per l’inserimento in
classe Cnn elenca 133 specialità medicinali, di cui 27 in sospeso soprattutto perché in attesa di adempimenti da parte del
produttore (17) oppure perché già rimborsate (5) secondo la legge 648/1996.
In media sono occorsi 71,3 giorni solari
(IC95% 64,4-78,2) per emanare 106 determine di AIC in classe Cnn. L’analisi
per trimestri evidenzia un’accelerazione
impressionante: si è scesi infatti da una
media di 98 giorni per le specialità approvate in Europa nell’ultimo trimestre
2012 a 44 giorni per quelle autorizzate a
a
ottobre 2013. Le valutazioni dei prodotti-biosimilari sono state più veloci, mentre le nuove indicazioni o le nuove confezioni hanno richiesto più tempo
(p=0,002) (Figura 1). Probabilmente è
una questione di priorità, forse giustificata dal fatto che per nuove indicazioni o
confezioni i farmaci sono già in commercio (e rimborsati) e, di conseguenza,
c’è meno fretta. Nessuna preferenza è invece emersa confrontando le diverse classi di ATC (p=0,113).
Pur aggiungendo i 16 giorni necessari in
media per la pubblicazione in Gazzetta
Ufficiale, l’impegno profuso nel 2013
permette oggi all’agenzia (salvo imprevisti) di rispettare i tempi stabiliti dal legislatore, e non era un risultato scontato.
Ottenere l’AIC in due mesi permette
davvero un accesso rapido all’impiego
nella pratica clinica? Non sembrerebbe
questo il caso per i farmaci oncologici e
immunomodulatori, circa un quarto delle determine. Secondo alcuni oncologi ci
sono tre buoni motivi per cui è molto difficile prescrivere un farmaco oncologico
non rimborsato, a cominciare dalla difficoltà di estrapolare dai dati disponibili il
profilo di paziente che abbia più probabilità di beneficiare di una terapia ad alto
costo non rimborsata; tradotto in pratica,
in mancanza di rimborso il prescrittore si
pone il problema di valutare il rapporto
costo-efficacia per anticipare le prevedibili perplessità del farmacista ospedaliero
e della direzione amministrativa. Secondo: l’avvio di una richiesta di acquisto è
complessa, richiede tempi difficilmente
conciliabili con le attese dei pazienti e,
inoltre, l’esito è incerto. Il “cerchio delle
possibilità si stringe” ai pazienti che possono acquistarlo, avendo tuttavia cura di
suggerire l’acquisto esclusivamente in casi selezionati, onde evitare (non si sa mai)
ogni sospetto di conflitti d’interesse. Insomma, prescrivere un oncologico Cnn è
un problema e i farmacisti ospedalieri
sembrano ben lieti che non si sia avverata la temuta previsione di richieste in ba-
Difficile capire perché chi governa ritenga che “100 giorni” siano sinonimo di rapidità. Storicamente, nel 1815 trascorsero appunto 100 giorni fra il rientro di Napoleone a Parigi dall’isola d’Elba e la seconda definitiva restaurazione di Luigi XVIII
sul trono di Francia dopo la sconfitta di Waterloo. Sta di fatto che questa equivalenza è spesso menzionata dai neo-eletti sindaci e primi ministri.
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Figura 1.
Classificazione in Cnn di farmaci approvati da EMA: tempi mediani (giorni solari) per tipologia a decorrere dalla data di
pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale dell’Unione Europea (n=106)
se all’articolo 32 della Costituzione; nei
pochi casi segnalati è stato sufficiente demandare la questione all’amministrazione e, se necessario, alla regione. Con queste premesse, non sorprenderebbe una
certa insoddisfazione anche da parte delle direzioni commerciali: a novembre
2013 le vendite dei già citati pertuzumab
e aflibercept (motivi dell’indignazione
mediatica estiva) non superavano il centinaio di fiale a testa. Niente rimborso,
niente mercato.
E i cento giorni promessi dal Ministro?
Sono trascorsi da un pezzo e, come era facilmente prevedibile, già si levano le altrettanto prevedibili proteste (sponsorizzate) e le richieste di nuovi cambiamenti.12
Data per scontata la valenza di “scappatoia amministrativa alla minaccia europea”, la classe Cnn è ancora alla ricerca di
una sua identità e occorre gestire con accortezza i problemi non marginali legati
alla separazione fra AIC e rimborsabilità.13
La classe Cnn può essere un “utile limbo”
dove collocare farmaci che di nuovo hanno solo il brevetto e il prezzo elevato. Parafrasando il cancelliere Ferrer di manzoniana memoria, adelante con juicio e che
sia il mercato a stabilire se davvero ci sono
bisogni medici da soddisfare a caro prezzo
per l’ipertensione, la gastroprotezione, l’ipercolesterolemia, il diabete, i disturbi
dell’umore e altre aree terapeutiche dove
l’offerta di me-too è abbondante. Ma i farmaci che presentano concrete evidenze di
migliorare l’assistenza sanitaria non devono essere “automaticamente” collocati nel
limbo e meritano invece un percorso accelerato verso il rimborso. Al di là di tutto, la norma dei 100 giorni è importante
perché scioglie il vincolo dell’ordine cronologico, posto da sempre a salvaguardia
dell’irreprensibilità della pubblica amministrazione, stabilendo (“a chiare lettere”
verrebbe da aggiungere, ma è meglio essere prudenti) che i farmaci orfani e innovativi abbiano la priorità, tanto che AIFA
è autorizzata a dar loro la “precedenza rispetto ai procedimenti pendenti”. Un’opportunità da non perdere e una responsabilità da gestire nel rispetto della
trasparenza, incominciando con la pubblicazione dell’elenco dei farmaci prioritari, così come già avviene per quelli innovativi, ma con tanto di motivazione e di
tempistica. E poi è indispensabile rendere
pubbliche le valutazioni di ruolo terapeutico, beneficio aggiuntivo e costo-efficacia
di ciascun farmaco. Il NICE impiega circa 5-6 mesi, un tempo più realistico ma
non così distante dai fatidici 100 giorni.
Sarebbe un passo importante sulla via della trasparenza e dell’efficienza intrapresa
da AIFA, che finalmente si allineerebbe a
quanto già effettuato in pratica in altri
Paesi Europei. Sarebbe anche un passo in
avanti sulla strada “dal dire al fare” per
l’HTA “italicum” e, chissà, un’occasione
per migliorare l’efficienza del SSN a 35
anni dalla sua istituzione.
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BIBLIOGRAFIA
1
Casadei G. Farmaci oncologici e tempi di accesso al
mercato in Italia. Ricerca & Pratica 2012; 28(6): 241251.
7
http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=15815 (ultimo accesso
23/1/2014)
2
Legge 8 novembre 2012, n. 189, articolo 12, comma
5. G.U. n. 263 del 10/11/2012.
8
3
http://www.farmacista33.it/antitumorali-a-carico-pazienti-al-via-tavolo-ministeriale/politica-esanita/news-46823.html (ultimo accesso 23/1/2014)
Ogni regola ha sua deroga: la legge 189/2012 prevede (art. 12, comma 3) che il produttore potesse presentare la domanda di rimborsabilità anteriormente al
rilascio dell’AIC per i farmaci orfani, di eccezionale rilevanza terapeutica, o di impiego in ambito ospedaliero. C’era da domandarsi per quale motivo un produttore dovesse rinunciare alla quasi certezza dei 60
giorni in cambio di tempi negoziali incerti: molto meglio negoziare con il prodotto in commercio.
9
Legge 9 Agosto 2013, n. 98. G.U. n. 194 del
20/8/2013.
10
Farmadati Italia, 23 gennaio 2014.
11
http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/Lista_farmaci_valutati_per_inserimento_in_classe_C_23.01.2014.pdf (ultimo accesso 28/1/2014)
12
Documento Aiom, Favo, Sie. Subito disponibili i farmaci salvavita. Convegno “Farmaco e sostenibilità
nella cura del paziente oncologico”, Roma, 30 gennaio 2014. http://www.sanita.ilsole24ore.com/
pdf2010/Sanita2/_Oggetti_Correlati/Documenti/ Med i c i n a - e - S c i e n z a / A I O M _ FAV P _ S I E . p d f ?
uuid=3dae950e-89de-11e3-a1af-edb5f98528f9 (ultimo accesso 3/2/2014).
13
ESTAV Centro. I farmaci con approvazione EMA ma
privi del prezzo negoziato da AIFA: come gestire la fascia C(nn). ESTAV 3 Minuti. Dicembre 2013.
http://portale-mav.estav-centro.toscana.it/e3m-122013-14.pdf (ultimo accesso 29/1/2014)
4
http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/rassegna/06-10-2013%20-%20AGIR%20%20Int.%20Pani%20su%20generici%20-%20contraffazione%20-%20tempi%20approvazione.pdf
(ultimo accesso 23/1/2014)
5
http://www.aboutpharma.com/news/sanita-e-politica/farmaci-oncologici-in-fascia-c-cipomo-scrive-alministro/ (ultimo accesso 23/1/2014)
6
http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=15873 (ultimo accesso
23/1/2014)
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