lesioni neoplastiche epiteliali metodiche di trattamento endoscopico
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TUMORI DEL COLON -RETTO Reggio Emilia 10 ottobe 2012 Epidemiologia Fattori di rischio Quadro clinico Quadro endoscopico Ruolo dell’endoscopia Sorveglianza Prognosi e Follow-up Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Nuovo ospedale Civile S. Agostino-Estense Direttore : Rita Conigliaro Baggiovara – Modena Percentuale di incidenza stimata di cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1998) Polmone 23% Prostata 19% Colon & retto 12% Vescica e reni 12% Vie aeree e tratto digestivo sup. 10% Stomaco 8% Apparato emopoietico e linfatico 7% Fegato 4% Pancreas 3% Melanoma della cute 1% Altro 11% 27% Mammella 14% Colon & retto 9% Utero 7% Stomaco 6% Apparato emopoietico e linfatico 5% Polmone 4% Ovaio 4% Vescica e reni 3% Pancreas 2% Fegato 2% Melanoma della cute 2% Vie aeree e tratto digestivo sup. 15% Altro Percentuale di mortalità per cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1998) Polmone 30% Colon & retto 10% Stomaco 10% Prostata 7% Vescica e rene 7% Fegato 7% Vie aeree e tratto digestivo sup. 6% Apparato emopoietico e linfatico 6% Pancreas 4% Melanoma della cute 1% Altro 10% 18% Mammella 15% Colon & retto 10% Stomaco 7% Polmone 7% Apparato emopoietico e linfatico 6% Utero 6% Fegato 5% Pancreas 4% Ovaio 4% Vescica e reni 2% Vie aeree e tratto digestivo sup. 1% Melanoma della cute 15% Altro CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nei maschi (Nord Italia) REGIONI MORTI Piemonte – V. Aosta Liguria Lombardia Trentino Alto Adige Veneto Friuli V. G. Emilia Romagna NORD INCIDENZA MORTALITA’ TASSO standardizzato CASI TASSO standardizzato 918 21.4 1994 49.3 426 22.5 893 48.6 1508 22.1 3080 46.1 145 20.8 321 48.0 707 20.0 1565 46.0 255 21.8 571 50.2 824 19.6 1682 42.7 4783 21.2 10106 45.4 De Angelis R. et al., Tumori 1998 Percentuale attesa dei soggetti che si ammalano in Italia di cancro del colon-retto entro i 75 anni 4-6 % 2.5-4 % Parkin D.M. et al.,, Lyon: IARC Scientific publications nr 143, 1997 TUMORI del COLON RETTO Eziologia / Fattori di rischio J Dieta ricca di calorie , grassi animali, con poche fibre J Fumo : aumenta il rischio da 5 a 10 volte JMalattie infiammatorie croniche intestinali Fattori di rischio generale di CCR Fattori dietetici e geografici X XXXXX Malattie infiammatorie croniche intestinali X Wynder E.L., Cancer 1967 Età X Adenoma XXX Fattori genetici Pregresso carcinoma colorettale XXXX TUMORI del COLON Fattori genetici JPoliposi adenomatose ereditarie : FAP, Gardner , Turcot JCarcinosi ereditaria (detta anche HNPCC o sindrome di Lynch) JPolipi sporadici Fattori di rischio di CCR Rischio medio Età superiore a 50 anni Rischio aumentato Malattie infiammatorie croniche intestinali Malattia di Crohn Colite ulcerosa Poliposi adenomatose Poliposi familiare (FAP) Sindrome di Gardner Cancro colo-rettale ereditario non-poliposico (HNPCC) Sindrome di Lynch I Sindrome di Lynch II Anamnesi familiare di: Carcinoma colo-rettale Adenoma colo-rettale in età inferiore a 60 anni Anamnesi personale di: Adenoma colorettale Carcinoma colorettale Cancro del seno, utero ,ovaio, stomaco Winawer S.J., Gastroenterology 1997 Prevenzione primaria e chemioprevenzione Abitudini di vita e tumori: linee guida basate sulle attuali evidenze scientifiche • Diminuire l'apporto calorico globale ad iniziare dalla prima infanzia • Scoraggiare il fumo di sigarette indirizzando una intensa opera educativa a cominciare dall'età scolare • Fare almeno 30 minuti al giorno di attività fisica intensa • Non superare i 2 bicchieri di vino (rosso) al giorno, o l'equivalente in alcool nel caso di altre bevande • E' comunque consigliabile una dieta con abbondante verdura e frutta e povera di carne e grassi (specie per la prevenzione delle malattie cardiovascolari) • Considerare un supplemento multivitaminico giornaliero, in particolare di acido folico Stili di vita che possono ridurre il rischio di cancro colorettale • Aumentare l’assunzione di vegetali e frutta (mangiare cinque portate di frutta e vegetali ogni giorno); sostituire gli spuntini come cioccolato, biscotti e patatine fritte con una mela, un arancio, o con altri frutti o vegetali ( recentemente aggiunto sul mercato un integratore specifico con indicazione nella FAP) • Ridurre l’assunzione di calorie (grassi animali in particolare); sostituire spesso carne di bue, agnello e maiale con pesce e pollo • Aumentare l’attività fisica con attività di intensità moderata, come un’andatura svelta Possibilità di chemioprevenzione del CCR • multivitaminici, in particolare acido folico • carbonato di calcio in dose elevate • terapia ormonale sostitutiva nella donna (?) • FANS ed aspirina • inibitori COX-2 Costo/efficacia nella chemioprevenzione del CCR • Rispetto alla colonscopia ogni 10 anni o al FOBT annuale, l’uso preventivo dell’aspirina salva meno vite a più alti costi, anche per le sue complicanze • Gli inibitori della COX-2, al momento attuale, sono caratterizzati da un minor costo/efficacia rispetto alle altre procedure di screening • La FDA ha approvato l’uso clinico degli inibitori della COX-2 nella prevenzione della recidiva duodenale e rettale della FAP dopo le cure usuali Aspirina e cancro del colon L’uso cronico di aspirina e di FANS è associato ad una riduzione del 40-50% del rischio di CCR Smalley & DuBois, Adv. Pharm. 2007 ASPIRINA E PREVENZIONE DEL CCR: CONSENSUS CONFERENCES 5° Internationational Conference on Cancer Prevention St Gallen (Switzerland) – March 6‐8 2009 Lancet Oncol 2009;10: 501‐07 International Expert Roundtable Berlino 2‐3 octobre 2010 US Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2007;146:361‐364 Cancer Prev Res 2012 (February);5:164‐178 ASPIRINA E PREVENZIONE DEL CCR: DOSE E PROFILO DI SICUREZZA Lanas et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9(9):762‐768 •Trials clinici e Studi osservazionali : 75‐325 mg sufficienti per ridurre il rischio •Trials clinici: 75 mg sufficienti per ridurre il rischio Studi osservazionali: NON consistenti per 75 mg •Basse dosi (75‐325 mg/die) di ASA aumentano il rischio di sanguinamento GI (complessivi e “maggiori”) •PPI riducono il rischio di sanguinamenti maggiori •HR per sanguinamenti maggiori: 1.55(95% CI, 1.27‐1.90) (soggetti a rischio medio: 1‐2 sanguinamenti per 1000 persone /anno) •Rischio assoluto di sanguinamenti cerebrali: 1‐2 per 10.000 RISCHIO A LUNGO TERMINE DI MORTE PER CANCRO pazienti/anno ANALISI DEI DATI INDIVIDUALI DI 8 TRIALS ASPIRINA VS CONTROLLI ≥ 5 aa (25.570 pz, 674 morti per ca) RIDUZIONE DEL 34% A 5 aa RIDUZIONE DEL 20% A 20 aa Rothwell PM et al. Lancet 2011;377:31-41 Gut 2011;61: 135‐149 CHEMIOPREVENZIONE SOMMARIO STUDI EPIDEMIOLOGICI E TRIALS CARDIOVASCOLARI CON ASPIRINA •Forte evidenza di effetto dell’ aspirina sul rischio di malattia e sulla mortalità •Effetto ritardato dopo N anni (5 o 10 ?) di assunzione regolare TRIALS CLINICI SU ADENOMI CON ASPIRINA •Non così confortanti a una lettura più “disincantata” ACIDI GRASSI Ω‐3 •Apparente efficacia nella FAP – da confermare CONCLUSIONI Al momento non sono identificabili agenti con profilo di efficacia/sicurezza che ne consenta l’ utilizzo rutinario FUTURO Selezione “target” Dose/Effetto/Sicurezza/Durata Combinazione di agenti Fattori associati a nuovi casi all’anno di CCR Familiarità 15% - 20% IBD 1% FAP 1% HNPCC 5% O sindrome di Lynch “Sporadico” “Rischio Intermedio” ~ 75% Winawer S.J., J Natl cancer inst. 1991 Età e CCR in Italia • 4/100.000: < 50 anni • 100/100.000 tra 50-69 anni • 300/100.000 > 70 anni PREVENZIONE CON PROGRAMMI DI SCREENING •Offerta di test per la ricerca del sangue occulto fecale nella popolazione 50-69 anni . I positivi fanno la colonscopia •offerta di colonscopia ai familiari di I grado di persone riscontrate essere portatrici di tumore maligno del colon-retto •offerta di colonscopia ai soggetti di età compresa fra 70-74 anni PREVENZIONE CON PROGRAMMI DI SCREENING Offerta di test per la ricerca del sangue occulto fecale nella popolazione 50-69 anni . I positivi fanno la colonscopia offerta di colonscopia ai familiari di I grado di persone riscontrate essere portatrici di tumore maligno del colonretto offerta di colonscopia ai soggetti di età compresa fra 70-74 anni LESIONI NEOPLASTICHE DEL COLON –RETTO Sintomi di allarme J sanguinamento, anemia, dimagramento JFOBT pos (aspecifico) Jdolori addominali “localizzati” , muco nelle feci, Diarrea paradossa , sub-occlusione , occlusione intestinale Gli STRATI della PARETE del TUBO DIGERENTE epitelio tonaca propria muscolaris mucosae superficiale intermedia m mucosa sottomucosa sm profonda muscolatura circolare muscolatura longitud. sierosa muscolare propria sierosa s mp LESIONI NEOPLASTICHE DEL TRATTO DIGESTIVO m mucosa • • • • POLIPI IPERPLASTICI AMARTOMI ADENOMI CARCINOMI • LIPOMI • G.I.S.T. • CARCINOIDI sm sottomucosa mp muscolare propria • LEIOMIOMI sierosa • LESIONI METASTATICHE s LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON Il carcinoma del colon - retto rappresenta tutt’oggi il tumore maligno più frequente del tubo digerente , con una incidenza costantemente elevata nel mondo occidentale . ADENOCARCINOMA DEL CIECO INFILTRANTE LA VALVOLA ILEO-CIECALE LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON Circa 20 anni orsono , il National Study ha ben dimostrato che l’escissione di tutti i polipi diagnosticati durante la coloscopia riduce la incidenza di cancro del colon dal 76% al 90% . [ N Engl J Med 1993; 329:1977-1981 ] LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON La sequenza polipo adenomatoso - displasia - carcinoma giustifica l’insorgenza di circa il 75 % delle neoplasie coliche [ KUDO S. , Eur J Cancer 1995; 218,318-320 ] ADENOCARCINOMA INFILTRANTE DEL COLON DISCENDENTE INSORTO SU ADENOMA SESSILE LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON Il restante 25 % (14-30%) evolve da lesioni adenomatose piatte o depresse che possono anche sfuggire all’indagine [ FUSHII T. , Endoscopy 1998; 30,437-443 ] endoscopica routinaria . Queste lesioni mucose “ SUPERFICIALI “ dimostrano un comportamento biologico più aggressivo . [ REMBACKEN B.J. , Lancet 2000; 355:211-214 ] LESIONE PIATTA DEL SIGMA DISTALE LESIONE NEOPLASTICA SUPERFICIALE NEL COLON (cosi’ come anche a livello dell’esofago e dello stomaco) LE LESIONI NEOPLASTICHE SONO DEFINITE “ SUPERFICIALI “ ALLA ENDOSCOPIA QUANDO LO STUDIO ENDOSCOPICO SUGGERISCE CHE LA PROFONDITA’ DI SEDE O DI INFILTRAZIONE DELLA LESIONE NON SUPERA LA SOTTOMUCOSA , CIOE’ NON COINVOLGE LA TONACA MUSCOLARE PROPRIA (senza riguardo alla morfologia della lesione ed alla presenza o meno di metastasi linfonodali in caso di malignità) . Nel colon i vasi linfatici sono presenti solo nella sottomucosa CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA ( “di Parigi” - 2003 ) delle NEOPLASIE EPITELIALI SUPERFICIALI GASTROENTERICHE Tipo I peduncolata sessile Ip Is Tipo II lievemente sollevata IIa completamente piatta IIb depressa senza ulcera IIc scavata o ulcerata III Tipo III Tipo misto IIa + IIc IIc + IIa Gastrointest Endosc 2003; 58 (suppl): S3 - S27 SIGMA : LESIONE POLIPOIDE SEMIPEDUNCOLATA : LESIONE POLIPOIDE PEDUNCOLATA ( ) E NUMEROSI PICCOLI POLIPI SESSILI ( ) ( POLIPOSI FAMILIARE ) 0-Ip COLON DISCENDENTE 0-Ip 0-Is SIGMA : LESIONE SESSILE , TUBULARE 0-Is RETTO DISTALE : LESIONE SESSILE , TUBULARE 0-Is SIGMA : LESIONE SESSILE , VILLOSA 0-Is SIGMA : LESIONE SESSILE VILLOSA , “ GIGANTE “ 0-Is FLESSURA SINISTRA : LESIONE LIEVEMENTE RILEVATA , VILLOSA 0-IIa GIUNTO RETTO-SIGMA : 0-IIa + 0-IIc LESIONE LIEVEMENTE RILEVATA , CON DEPRESSIONE CENTRALE SIGMA : LESIONE PIANA ( “ FLAT “ ) 0-IIb COLON TRASVERSO : 0-IIc LESIONE DEPRESSA 0-IIa COLON DISCENDENTE : LESIONI PIANE ( “ FLAT “ ) RICONOSCIBILI ALLA CROMOENDOSCOPIA con indaco carminio 0-IIa A GIUNTO RETTO-SIGMA LESIONI DI TIPO L.S.T. B RETTO ( “ laterally spreading tumors “ ) A : tipo F = minima altezza e crescita superficiale B : tipo G = aggregato di noduli e crescita superficiale A B LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL TRATTO GASTROENTERICO INFERIORE METODICHE DI TRATTAMENTO 1 RESEZIONI CHIRURGICHE 2 ABLAZIONI ENDOSCOPICHE 3 ESCISSIONI / RESEZIONI ENDOSCOPICHE LESIONI NEOPLASTICHE DEL TRATTO GASTROENTERICO METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO ABLAZIONI ENDOSCOPICHE ( laser Nd:YAG ; coagulazione ad Argon Plasma /APC ; terapia fotodinamica / PDT ) N.B. : non forniscono materiale sufficiente per uno studio istologico di certezza , anche dopo ampia marcatura bioptica ESCISSIONI / RESEZIONI ENDOSCOPICHE N.B. : consentono il recupero della lesione , determinante ai fini di una corretta definizione istologica e quindi del giudizio post-operativo di radicalità di trattamento LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO ESCISSIONI ENDOSCOPICHE Per i polipi sessili di piccole dimensioni le tecniche di escissione endoscopica ( con pinza o con ansa ) sono da tempo consolidate LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Lo stesso vale per le tecniche di resezione ( con ansa diatermica ) dei polipi peduncolati di medie e piccole dimensioni LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Per i polipi peduncolati di grandi dimensioni la resezione endoscopica prevede l’impiego preliminare di hemoclips , endoloop e iniezione del peduncolo per ridurre il rischio di sanguinamento METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE polipi peduncolati di grandi dimensioni Applicazione di hemoclips alla base del peduncolo METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Iniezione peduncolare con adrenalina diluita e indaco carminio METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Resezione con ansa diatermica in sede medio-peduncolare e controllo dell’emostasi sul peduncolo Recupero del polipo con ansa Estrazione all’esterno del polipo LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE ? Ma , per i polipi sessili colo-rettali di dimensioni grandi o ‘giganti’ ? LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE ? E per le lesioni superficiali ( comprese quelle “L.S.T.” ) ? LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Le problematiche fondamentali in campo 1 2 - GIUDIZIO DI INVASIVITA’ - RICONOSCIMENTO DEL GRADO Di INFILTRAZIONE PARIETALE IN CASO DI MALIGNITA’ - SCELTA DELLA TECNICA RESETTIVA ENDOSCOPICA IN GRADO DI ASSICURARE : • completezza escissionale ; • recupero totale della lesione ( possibilmente ‘en bloc’ ) ; • adeguatezza del materiale resecato ai fini di un corretto studio istopatologico ; • ridotti rischi di complicanze operative ( emorragia e perforazione )
