ma può nascondere potenzialità neoplastiche ma può nascondere

GASTROENTEROLOGIA
A cura di Filippo Ferrarese *
Solitamente non dà sintomi
ma può nascondere
potenzialità neoplastiche
L’imputato in questione è l’esofago di Barrett
er Esofago di Barrett (EB) si intende la presenza
In sperimentazioni su animali, la riparazione di aree
di metaplasia intestinale nell’esofago distale
di mucosa denudate artificialmente, in presenza di MRGE,
indipendentemente dall’estensione. È divenuto
avveniva sempre con epitelio cilindrico. Al contrario,
condizione di grande interesse da quando, a
nell’uomo, la riparazione di aree di metaplasia, rimosse
metà degli anni ’70, è stata osservata l’associazione con
tramite laser o terapia fotodinamica, avveniva ad opera di
l’adenocarcinoma e considerata la potenzialità
epitelio squamoso se associato a trattamento antireflusso
neoplastica.
medico o chirurgico, mentre l’alterazione
La reale prevalenza dell’EB nella
istologica persisteva se i due provvedimenti
In molti
popolazione generale non è conosciuta
non concorrevano.
casi non si
perché in molti casi la sintomatologia è
Dall’osservazione che la terapia medica,
assente. In alcune casistiche è desunta da
basata sull’uso di farmaci acido-soppressori
evidenzia
pazienti studiati endoscopicamente per
quali l’omeprazolo, abbia successo nel 70nessuna
esofagite da reflusso (6-20%) o da soggetti
90% delle forme di esofagite deriva l’ipotesi
sintomatologia
genericamente sottoposti ad endoscopia
secondo cui a determinare il danno esofageo
(0,7% ).
contribuisca la presenza nel materiale refluito
L’EB fu storicamente ritenuto condizione di origine
di succo duodenale contenente acidi biliari e tripsina.
disontogenetica, quindi un’eterotopia congenita di mucosa
Questo reflusso alcalino è in grado di complicare la
gastrica, ma subito significativa apparve la correlazione
metaplasia di Barrett con stenosi, ulcere e displasia. L’EB
con la malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) e
è considerato condizione precancerosa.
l’origine acquisita è stata via via confermata da rilievi
L’incidenza di adenocarcinoma su EB è oggi calcolato
ineccepibili.
nel 2 – 10 % oppure 1 / 52 - 1 / 441
La ph-metria delle 24 ore ha
pazienti per anno, con un rischio 30 –
dimostrato nel 90% dei casi un aumento
125 volte maggiore che nella
dell’esposizione al succo gastrico acido.
popolazione generale. Si impone
È stata anche documentata una
dunque la sorveglianza endoscopica,
significativa correlazione fra durata
a seguire l’evoluzione nel tempo e
dell’esposizione acida, gravità della
individuare gruppi a maggior rischio
MRGE e lunghezza della mucosa di
neoplastico.
Barrett. I riscontri epidemiologici, Esofago
L’unico standard oggi disponibile
monometrici e ph-metrici dimostrano
per stratificare questi pazienti è l’analisi
un significativo rapporto tra EB e
istomorfologica e la graduazione della
MRGE ma non rappresentano prova
Stomaco diplasia, ma queste sono gravate da un
completa del rapporto causa-effetto.
elevato grado di variazione inter e
Questo è però proponibile in studi
intraosservatori. Anche la citometria e
sperimentali che hanno dimostrato la
flusso, per valutare il contenuto in DNA,
comparsa di EB in seguito a MRGE
è ritenuta metodo affidabile alternativo
provocato.
o di possibile complemento all’indagine
pugliasalute
- quarantotto -
luglio-agosto 2005
del gene tumor-suppressor TP53 una più precisa
corrispondenza con il dato morfologico.
Nell’esperienza personale, in 63 campioni endobioptici
da 44 pazienti con EB, la valutazione istomorfologica è
stata completata da quella immunoistochimica per la ricerca
della p53 e del Ki 67 con intento prospettico di individuare
fattori di previsione dell’eventuale trasformazione
neoplastica. I risultati ottenuti hanno messo in evidenza
una iperespressione della p 53 e del Ki67 significativamente
più elevata solo nei casi di displasia lieve e di metaplasia
intestinale.
È quindi possibile ipotizzare forse una diversa storia
naturale nella nostra esperienza e nel nostro paese.
La terapia dell’EB non è specifica e si identifica con
quella del MRGE, quando ne è causa. Gli H2 antagonisti
morfologica. Esistono, tuttavia, dei limiti poiché la
e gli inibitori della pompa protonica riducono la secrezione
concordanza tra dati citoflussimetrici e morfologici non
gastrica acida; i farmaci procinetici consentono di emendare
supera il 75%.
il rallentato svuotamento gastrico e di migliorare il tono
L’attività enzimatica dell’ornitina decarbossilasi è
del LES.
aumentata nella mucosa metaplasica dell’EB , soprattutto
I protettori di mucosa come l’acido alginico,
in presenza di displasia ed egualmente è stata dimostrata
stratificandosi sulla superficie epiteliale ne potenziano
una iperespressione di TgFb1.
l’impermeabilità agli agenti lesivi. Nei pazienti che non
Il territorio di ricerca che, in questo momento, sembra
rispondono alla terapia medica è abitualmente considerato
offrire maggiori possibilità speculative è nello studio della
il trattamento chirurgico e l’intervento di scelta è la
potenzialità oncogenica ed oncosoppressiva
fundoplicatio a 360° che consente il
della mucosa metaplasica dell’EB.
controllo dei sintomi da reflusso nel 90%
Solo dopo una
La ricerca della proteina citoplasmatica
dei casi.
terapia medica
espressione del gene c-erb B2 è ritenuto
La presenza di displasia grave viene
si considera il
valido indicatore prognostico. I fattori di
oggi considerata indicazione assoluta alla
trattamento
crescita EGF e TGF, codificati da un gene
resezione esofagea, particolarmente in
chirurgico
sul cromosoma 7 ed i rispettivi recettori sono
soggetti giovani, con lunga aspettativa di
anch’essi espressi in modo analogo nell’EB;
vita e quindi con rischio neoplastico
il loro ruolo oncogenetico deriverebbe dall’induzione di
cumulativo molto elevato. Nell’esperienza personale questa
proto-oncogeni c-myc e c-fos ad iperesprimere le rispettive
scelta chirurgica è stata attuata in 3 casi.
oncoproteine nucleari che aumentano per gradi crescenti
L’intervento di esofagectomia è però gravato da elevata
di displasia.
morbilità e mortalità; quest’ultima varia dal 2 al 38% a
Lo stesso comportamento seguono le proteine espresse
seconda dell’esperienza del chirurgo e delle condizioni
dal gene c-ras, consentendo di ipotizzare che questi
generali del paziente. Un’ alternativa è l’ablazione
oncogeni vengano attivati nella fase precoce della
endoscopica della mucosa colonnare che, in combinazione
clonazione oncogenetica.
con la terapia antireflusso, consente la rigenerazione
La valutazione comparativa di più oncogeni ha tuttavia
dell’epitelio squamoso.
consentito di verificare solo per l’oncoproteina espressione
L’ablazione può essere ottenuta con metodi termici,
chimici o meccanici. I primi sono rappresentati dal LASER,
dall’elettrocoagulazione, dall’Argon plasma coagulation;
il metodo chimico è rappresentato dalla terapia
fotodinamica (PDT), mentre quello meccanico è dato dal
Cavitron Ultrasonic Surgical Aspiration (CUSA) che è un
sistema chirurgico ad ultrasuoni.
L’esperienze a riguardo sono limitate e solo in futuro
si potrano valutare i risultati effettivi.
Recentemente è stato proposto un nuovo metodo che
potrebbe risultare più efficace: rimozione di ampie aree
di mucosa esofagea con profondità che supera il millimetro,
ottenibile con tre tecniche: 1) suck and cut; 2) lift and cut;
3) stripping.
*Dipartimento di Scienze Chirurgiche Generali e Specialistiche
Università di Bari
pugliasalute
- quarantanove -
luglio-agosto 2005