GASTROENTEROLOGIA A cura di Filippo Ferrarese * Solitamente non dà sintomi ma può nascondere potenzialità neoplastiche L’imputato in questione è l’esofago di Barrett er Esofago di Barrett (EB) si intende la presenza In sperimentazioni su animali, la riparazione di aree di metaplasia intestinale nell’esofago distale di mucosa denudate artificialmente, in presenza di MRGE, indipendentemente dall’estensione. È divenuto avveniva sempre con epitelio cilindrico. Al contrario, condizione di grande interesse da quando, a nell’uomo, la riparazione di aree di metaplasia, rimosse metà degli anni ’70, è stata osservata l’associazione con tramite laser o terapia fotodinamica, avveniva ad opera di l’adenocarcinoma e considerata la potenzialità epitelio squamoso se associato a trattamento antireflusso neoplastica. medico o chirurgico, mentre l’alterazione La reale prevalenza dell’EB nella istologica persisteva se i due provvedimenti In molti popolazione generale non è conosciuta non concorrevano. casi non si perché in molti casi la sintomatologia è Dall’osservazione che la terapia medica, assente. In alcune casistiche è desunta da basata sull’uso di farmaci acido-soppressori evidenzia pazienti studiati endoscopicamente per quali l’omeprazolo, abbia successo nel 70nessuna esofagite da reflusso (6-20%) o da soggetti 90% delle forme di esofagite deriva l’ipotesi sintomatologia genericamente sottoposti ad endoscopia secondo cui a determinare il danno esofageo (0,7% ). contribuisca la presenza nel materiale refluito L’EB fu storicamente ritenuto condizione di origine di succo duodenale contenente acidi biliari e tripsina. disontogenetica, quindi un’eterotopia congenita di mucosa Questo reflusso alcalino è in grado di complicare la gastrica, ma subito significativa apparve la correlazione metaplasia di Barrett con stenosi, ulcere e displasia. L’EB con la malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) e è considerato condizione precancerosa. l’origine acquisita è stata via via confermata da rilievi L’incidenza di adenocarcinoma su EB è oggi calcolato ineccepibili. nel 2 – 10 % oppure 1 / 52 - 1 / 441 La ph-metria delle 24 ore ha pazienti per anno, con un rischio 30 – dimostrato nel 90% dei casi un aumento 125 volte maggiore che nella dell’esposizione al succo gastrico acido. popolazione generale. Si impone È stata anche documentata una dunque la sorveglianza endoscopica, significativa correlazione fra durata a seguire l’evoluzione nel tempo e dell’esposizione acida, gravità della individuare gruppi a maggior rischio MRGE e lunghezza della mucosa di neoplastico. Barrett. I riscontri epidemiologici, Esofago L’unico standard oggi disponibile monometrici e ph-metrici dimostrano per stratificare questi pazienti è l’analisi un significativo rapporto tra EB e istomorfologica e la graduazione della MRGE ma non rappresentano prova Stomaco diplasia, ma queste sono gravate da un completa del rapporto causa-effetto. elevato grado di variazione inter e Questo è però proponibile in studi intraosservatori. Anche la citometria e sperimentali che hanno dimostrato la flusso, per valutare il contenuto in DNA, comparsa di EB in seguito a MRGE è ritenuta metodo affidabile alternativo provocato. o di possibile complemento all’indagine pugliasalute - quarantotto - luglio-agosto 2005 del gene tumor-suppressor TP53 una più precisa corrispondenza con il dato morfologico. Nell’esperienza personale, in 63 campioni endobioptici da 44 pazienti con EB, la valutazione istomorfologica è stata completata da quella immunoistochimica per la ricerca della p53 e del Ki 67 con intento prospettico di individuare fattori di previsione dell’eventuale trasformazione neoplastica. I risultati ottenuti hanno messo in evidenza una iperespressione della p 53 e del Ki67 significativamente più elevata solo nei casi di displasia lieve e di metaplasia intestinale. È quindi possibile ipotizzare forse una diversa storia naturale nella nostra esperienza e nel nostro paese. La terapia dell’EB non è specifica e si identifica con quella del MRGE, quando ne è causa. Gli H2 antagonisti morfologica. Esistono, tuttavia, dei limiti poiché la e gli inibitori della pompa protonica riducono la secrezione concordanza tra dati citoflussimetrici e morfologici non gastrica acida; i farmaci procinetici consentono di emendare supera il 75%. il rallentato svuotamento gastrico e di migliorare il tono L’attività enzimatica dell’ornitina decarbossilasi è del LES. aumentata nella mucosa metaplasica dell’EB , soprattutto I protettori di mucosa come l’acido alginico, in presenza di displasia ed egualmente è stata dimostrata stratificandosi sulla superficie epiteliale ne potenziano una iperespressione di TgFb1. l’impermeabilità agli agenti lesivi. Nei pazienti che non Il territorio di ricerca che, in questo momento, sembra rispondono alla terapia medica è abitualmente considerato offrire maggiori possibilità speculative è nello studio della il trattamento chirurgico e l’intervento di scelta è la potenzialità oncogenica ed oncosoppressiva fundoplicatio a 360° che consente il della mucosa metaplasica dell’EB. controllo dei sintomi da reflusso nel 90% Solo dopo una La ricerca della proteina citoplasmatica dei casi. terapia medica espressione del gene c-erb B2 è ritenuto La presenza di displasia grave viene si considera il valido indicatore prognostico. I fattori di oggi considerata indicazione assoluta alla trattamento crescita EGF e TGF, codificati da un gene resezione esofagea, particolarmente in chirurgico sul cromosoma 7 ed i rispettivi recettori sono soggetti giovani, con lunga aspettativa di anch’essi espressi in modo analogo nell’EB; vita e quindi con rischio neoplastico il loro ruolo oncogenetico deriverebbe dall’induzione di cumulativo molto elevato. Nell’esperienza personale questa proto-oncogeni c-myc e c-fos ad iperesprimere le rispettive scelta chirurgica è stata attuata in 3 casi. oncoproteine nucleari che aumentano per gradi crescenti L’intervento di esofagectomia è però gravato da elevata di displasia. morbilità e mortalità; quest’ultima varia dal 2 al 38% a Lo stesso comportamento seguono le proteine espresse seconda dell’esperienza del chirurgo e delle condizioni dal gene c-ras, consentendo di ipotizzare che questi generali del paziente. Un’ alternativa è l’ablazione oncogeni vengano attivati nella fase precoce della endoscopica della mucosa colonnare che, in combinazione clonazione oncogenetica. con la terapia antireflusso, consente la rigenerazione La valutazione comparativa di più oncogeni ha tuttavia dell’epitelio squamoso. consentito di verificare solo per l’oncoproteina espressione L’ablazione può essere ottenuta con metodi termici, chimici o meccanici. I primi sono rappresentati dal LASER, dall’elettrocoagulazione, dall’Argon plasma coagulation; il metodo chimico è rappresentato dalla terapia fotodinamica (PDT), mentre quello meccanico è dato dal Cavitron Ultrasonic Surgical Aspiration (CUSA) che è un sistema chirurgico ad ultrasuoni. L’esperienze a riguardo sono limitate e solo in futuro si potrano valutare i risultati effettivi. Recentemente è stato proposto un nuovo metodo che potrebbe risultare più efficace: rimozione di ampie aree di mucosa esofagea con profondità che supera il millimetro, ottenibile con tre tecniche: 1) suck and cut; 2) lift and cut; 3) stripping. *Dipartimento di Scienze Chirurgiche Generali e Specialistiche Università di Bari pugliasalute - quarantanove - luglio-agosto 2005