controllo del dolore oncologico cronico neuropatico con metadone

CONTROLLO DEL DOLORE ONCOLOGICO CRONICO NEUROPATICO CON METADONE ORALE E
FENTANYL TRANSMUCOSALE: L'ESPERIENZA DI 4 CASI
E. D'IMPORZANO, C. GALLI, F.S. LA ROCCA
HOSPICE, LIVORNO, ITALY
Nel nostro Hospice, nell’arco di 1 anno, sono stati presi in esame 4 pazienti trattati, per le caratteristiche del
dolore oncologico cronico di tipo neuropatico, con metadone per os.
Di seguito illustriamo brevemente i casi.
Paziente 1: donna di 62 aa affetta da cordoma sacrale operato in maniera non radicale e sottoposta a
radioterapia adiuvante con stabilità di malattia. La paziente lamenta dolore in sede sacrale irradiato al
rachide e alla gamba destra. Dopo terapia con ossicodone e pregabalin, la terapia viene ruotata a metadone
con miglioramento della sintomatologia (valutazione del dolore di base con scala NRS: punteggio sceso da 6
a 3). La paziente trova beneficio con l’utilizzo di fentanil transmucosale 800 mcg per il BTP.
Paziente 2: Uomo di 62 aa affetto da mesotelioma pleurico sinistro in progressione di malattia; il paziente, in
terapia con idromorfone, presenta numerosi episodi di BTP alla spalla sinistra, irradiato all’emitorace
omolaterale, con dolore di fondo poco controllato. Si è provveduto a ruotare l’oppioide da ossicodone a
idromorfone, senza ottenere il controllo del dolore, ma con la comparsa di delirium come effetto collaterale;
per questi motivi si è provveduto alla rotazione a metadone, titolando il dosaggio del fentanil transmucosale
per il controllo del BTP. (NRS sceso da 7 a 3, risoluzione del delirium con terapia neurolettica)
Paziente 3: Uomo di 36 aa affetto da sarcoma di Ewing extraosseo parasacrale destro recidivato, in terapia
con ossicodone. Lo switch a metadone ha permesso il controllo della sintomatologia dolorosa a livello del
fianco destro e dell’arto inferiore (NRS sceso da 7 a 2). Per il BTP si è utilizzato fentanil compressa
orosolubile.
Paziente 4: Donna di 44 aa affetta da carcinoma del canale anale con metastasi epatiche, con dolore
neuropatico a livello perineale scarsamente controllato dalla terapia con pregabalin e morfina. La rotazione
a metadone ha permesso un ottimo controllo del dolore; l’interruzione del pregabalin si è resa necessaria per
gli effetti collaterali lamentati dalla paziente (sonnolenza). Nelle fasi iniziali, tuttavia, è stato necessario
ridurre il dosaggio di metadone a causa dell’insorgenza di depressione respiratoria, dovuta probabilmente
all’alterato metabolismo epatico del caso in esame.
Il metadone ha dimostrato di essere il farmaco di scelta per il trattamento del dolore oncologico con
caratteristiche neuropatiche. Per lo switch è stata utilizzata l’equianalgesia secondo il grafico di seguito
riportato. Particolare attenzione deve essere posta per le caratteristiche farmacocinetiche del metadone, in
particolare la lunga emivita (30 ore, circa 10 volte superiore rispetto alla morfina): i casi sopra descritti, infatti,
sono stati trattati tutti in regime di ricovero, al fine di garantire un monitoraggio quotidiano dell’effetto
antalgico e degli effetti collaterali, e seguiti poi a domicilio in regime di Assistenza Domiciliare, eccetto per la
paziente n. 1 che, per la stabilità di malattia e il buon Performance Status, viene seguita periodicamente in
regime ambulatoriale. A causa della lunga emivita, infatti, i livelli plasmatici possono impiegare anche alcuni
giorni per raggiungere livelli stabili; i pazienti sono stati attentamente monitorati nelle fasi iniziali per il rischio
di scarso controllo del dolore per insufficiente dosaggio, da un lato, e tossicità sistemica (in particolare
depressione respiratoria) per eccessivo dosaggio, dall’altro, come è avvenuto per la paziente n. 4. Il
metadone è stato somministrato in 3 dosi quotidiane, poiché, nonostante la lunga emivita, la durata
dell’analgesia è molto più breve. Il metadone offre, inoltre, un ottimo rapporto costo-beneficio, e potrebbe
essere utilizzato anche come oppioide di prima scelta in futuro in casi analoghi.
Il fentanil (transmucosale o compressa orosolubile) per le peculiari caratteristiche farmacocinetiche di
rapidità d’azione, ha dimostrato di essere un farmaco ottimale per il BTP anche in pazienti con dolore
neuropatico e, in particolar modo, in terapia con metadone.