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della Fibrillazione Atriale consolidati, nuovi o innovativi
La Scoagulazione nella
Fibrillazione Atriale
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CONTENUTI
Glossario
Che cosa è la Fibrillazione Atriale?
Perché le persone con Fibrillazione Atriale hanno il sangue scoagulato?
Quali alternative di scoagulanti sono disponibili ai medici?
Gli Anticoagulanti
Le anti-piastrine
Quale farmaco è meglio per me?
Per quanto tempo devo assumere il farmaco?
GLOSSARIO
Farmaci Anti-aritmici
Farmaci utilizzati per ristabilire il normale ritmo
cardiaco
Anticoagulanti
Farmaci che aiutano la scoagulazione del sangue
Aritmia
Disordini del ritmo cardiaco
Fibrillazione Atriale (AF) Ritmo del cuore irregolare
Cardiologo
Un medico specializzato nella diagnosi e nel
trattamento di pazienti con una condizione del cuore
Ablazione Transcatetere Un trattamento che annienta una porzione molto
piccola nel cuore che causa la Fibrillazione Atriale
Elettrofisiologo
Un cardiologo specializzato nei disordini del
ritmo cardiaco
Ritmo Sinusale
Il normale ritmo cardiaco
TIAs
Attacchi ischemici transitori
Che cosa è la Fibrillazione Atriale?
La Fibrillazione Atriale (AF) è il più comune disturbo del ritmo cardiaco. E’
una condizione che è più comune con l’avanzare dell’età, e se non curata
può portare a serie complicazioni quali l’infarto e l’attacco apoplettico.
La Fibrillazione Atriale deriva da un disturbo nei passaggi della normale
conduzione elettrica nel cuore (Figura 1). Il passaggio elettrico normale
sequenziale è interrotto da un circuito rientrante disorganizzato, causando
una frequenza cardiaca veloce ed irregolare. Ciò può contribuire a sintomi
di palpitazioni, respiro corto, dolore al petto, sensazione di leggerezza alla
testa, svenimento o affaticamento, sebbene alcuni pazienti non accusino
sintomi. Il traguardo nel trattamento della Fibrillazione Atriale è di ristabilire
il normale ritmo del cuore e se ciò non è possibile, allora di rallentare la
frequenza cardiaca irregolare di alleviare i sintomi e prevenire le complicazioni
della Fibrillazione Atriale legate all’attacco apoplettico e all’infarto.
Vene
Polmonari
Nodo
Sinusale
Atrio
Nodo Atrio
Ventricolare
Passaggi Di
Conduzione
Ventricoli
© 2008
Figura 1: Sistema Elettrico Del Cuore
Perché le persone hanno bisogno di avere il proprio
sangue scoagulato?
Nella Fibrillazione Atriale le camere superiori del cuore (gli atri) sviluppano
attività elettrica caotica che domina completamente il naturale pacemaker
del cuore, il nodo seno-atriale. Questa attività elettrica caotica significa che
l’atrio non si contrae più, ma che invece il muscolo trema. Una mancanza
di contrazione efficiente significa che il sangue all’interno dell’atrio diventa
stagnante e che può formare dei grumi. Questi grumi possono diffondersi
ovunque nel corpo, ma più pericolosamente, possono veicolare al cervello
e causare un attacco apoplettico. In verità il rischio di un attacco nella
Fibrillazione Atriale è 5 volte maggiore che nel ritmo sinusale (battito
cardiaco regolare). Questo è il motivo per cui persone con la Fibrillazione
Atriale hanno bisogno di avere il loro sangue scoagulato per ridurre il rischio
che si formino grumi ed in questo modo ridurre il rischio di attacchi.
Quali alternative di scoagulanti sono disponibili ai medici?
I grumi sono formati da 2 componenti principali del sangue. Questi due
componenti sono (i) la fibrina, una proteina lunga che lega insieme per
formare un composto e (ii) le piastrine, piccole particelle di cellule che
legano insieme al composto per aiutare a rimanere compatte una volta che
sono diventate attive. Il sangue può essere scoagulato a livelli diversi
attaccando ognuna di queste componenti. Farmaci quali la Warfarina e
l’Eparina agiscono per bloccare la formazione della fibrina e sono note
come anticoagulanti, mentre l’aspirina ed il clopidogrel sono farmaci che
bloccano l’attivazione di piastrine e sono noti come agenti anti-piastrine.
Anti-coagulanti
Inibendo la formazione della rete di fibrina, la Warfarina e l’Eparina
agiscono per scoagulare il sangue molto efficacemente e possono ridurre
il rischio di un attacco di circa due terzi.
Warfarina
Attualmente solo la Warfarina è disponibile in formato compressa e quindi
utile nelle terapie di scoagulo a lungo termine. La Warfarina agisce sul
fegato per prevenire la formazione di proteine che incrementano la creazione
di fibrina. Poiché i nostri corpi immagazzinano queste proteine per pochi
giorni, la Warfarina inizia a scoagulare il sangue efficientemente solo dopo
alcuni giorni.
Allo stesso modo quando si termina la Warfarina il corpo impiega un paio
di giorni per sostituire queste proteine ed in questo modo l’effetto di
scoagulo rimane per pochi giorni dal termine.
Così pure agendo sul fegato, la Warfarina viene eliminata dal nostro corpo
dal fegato stesso. Siamo tutti piuttosto differenti nel modo in cui il nostro
fegato espelle efficacemente la Warfarina dato che siamo tutti piuttosto
diversi in età, dimensione e sesso e tutti noi mangiamo cibi differenti,
assumiamo farmaci differenti e beviamo quantità differenti di alcool. Ciò
è il motivo per cui la dose di Warfarina ha bisogno di essere calibrata su
misura per ogni individuo e questo è anche il motivo per cui la dose di
Warfarina necessaria può variare di momento in momento, ad esempio
quando beviamo più alcool durante le vacanze o quando assumiamo
antibiotici per una infezione. L’efficacia della Warfarina è misurata con
l’INR (International Ratio) che confronta la velocità del coagulo del
sangue comparato agli standard internazionali. Il normale coagulo del
sangue “stabilito” dagli standard internazionali corrisponde ad un INR di 1.
Per prevenire il rischio di attacco nella Fibrillazione Atriale il sangue ha
bisogno di essere 2-3 volte più scoagulato, cosicché impieghi due o tre
volte più a lungo per coagularsi degli standard, ad esempio un INR di 2-3.
Misurando l’INR, il centro anticoagulante garantisce che il proprio
sangue sia coagulato fino giusto al proprio livello adeguato. Un livello
troppo piccolo di Warfarina (INR<2) non darà il pieno beneficio di
prevenire gli attacchi, laddove un livello troppo alto di Warfarina (INR>3)
scoagula troppo il sangue e può mettere a rischio la persona di un forte
sanguinamento nel caso in cui ci si tagli e di illividirsi seriamente quando
si cade.
Quando si inizia ad assumere la Warfarina per la prima volta, ci si deve
recare al centro anti-coagulazione settimanalmente poiché deve essere
calibrata la dose adatta al singolo individuo. Una volta stabilita la dose
individuale di Warfarina, la gran parte delle persone rileva che il loro
livello di INR è pressoché stabile e che devono recarsi al centro ogni 6-8
settimane. Ad ogni modo, si devono osservare le cose che possono influire
sulla stabilità del livello della Warfarina: una di queste è l’alcool. L’assumere
alcolici in sé non è un grosso problema, ma con il variare dell’età la loro
assunzione altera gli effetti della Warfarina e quindi il proprio livello di INR.
Un’altra cosa da osservare sono i farmaci inclusi i rimedi per la tosse, le
cure di erboristeria e molti altri innumerevoli farmaci. In breve, va bene
essere provvisti di un paio di paracetamolo per il mal di testa ma nulla
di più: si dovrebbe osservare i consigli del proprio medico o farmacista.
Poiché il proprio livello di Warfarina può variare senza che ce ne rendiamo
conto, si dovrebbe prestare attenzione ad evitare tagli e lividi; per esempio
utilizzare un ditale se si sta cucendo, utilizzare un rasoio elettrico per
radersi la barba, ecc. Tutto ciò può sembrare un po’ scoraggiante, ma
la maggioranza delle persone che assume la Warfarina lo fa senza
alcun problema.
Eparina
Attualmente i prodotti a base di eparina possono solo essere somministrati
con iniezione sia sotto pelle che in vena, così non sono utili per le terapie
di scoagulo a lungo termine. L’Eparina scoagula il sangue bloccando le
proteine che formano la fibrina, ad esempio non influiscono la produzione
di queste proteine, ma le bloccano immediatamente. Ciò dà all’Eparina
il grande vantaggio di essere veloci nell’agire (ad esempio è efficace
immediatamente) e nel bloccare (ore fino a mezza giornata in base al tipo).
Perciò l’Eparina è molto utile quando il livello di scoagulo del sangue
necessita di essere variato velocemente. Per esempio, alcune persone,
quando sviluppano per la prima volta una Fibrillazione Atriale, sono a
rischio molto più elevato di attacco sono quindi avviate all’Eparina per
proteggerle immediatamente. Un altro esempio è legato alla preparazione
chirurgica o ad altre procedure invasive; la Warfarina viene interrotta ed
invece viene somministrata l’Eparina fino al giorno della procedura.
Anti-piastrine
L’Aspirina ed il Clopidogrel agiscono in modi piuttosto differenti nel
prevenire l’attivazione delle piastrine. Poiché agiscono sulle piastrine che
sono in circolazione nel sangue, sono efficaci per lo più immediatamente.
Ad ogni modo, dato che le piastrine non sono così vitali per la formazione
di grumi nell’atrio, l’Aspirina ed il Clopidogrel sono meno efficaci degli
anticoagulanti nel prevenire gli attacchi, riducendo il rischio di attacchi nella
Fibrillazione Atriale del 20%. Tale trattamento è sufficiente in coloro che
hanno un livello di rischio di attacco molto basso. Con le variazioni di dose
di Aspirina e Clopidogrel non sussistono gli stessi problemi, per cui non
c’è bisogno di recarsi regolarmente in un centro e non ci sono le stesse
preoccupazioni nell’assumere altri farmaci o rischi di danno. Sebbene sia
l’Aspirina che il Clopidogrel prolungano il sanguinamento e pertanto il
rischio di lividi, è molto inferiore rispetto ai rischi che si incorre con la Warfarina.
Il problema principale con il farmaco anti-piastrine è l’ulcera gastrica e ciò
è un rischio solo con l’aspirina che può essere significativamente ridotto
assumendo farmaci che riducano gli acidi di stomaco come l’omeprazolo.
TABELLA 1
Pazienti con FA parossistica,
persistente, permanente
Determinazione rischio 1
attacco/tromboembolico
Rischio elevato:
Rischio moderato:
Rischio basso:
• precedente attacco
ischemico/TIA o evento
tromboembolico
• anni ≥ 65 senza
alcun fattore di rischio
elevato
• anni < 65 senza
alcun fattore di
rischio elevato o
moderato
• anni ≥ 75 con
ipertensione, diabete
o malattia vascolare
• anni < 75 con
ipertensione, diabete
o malattia vascolare
1. Notare che i fattori
di rischio non sono
reciprocamente
esclusivi e possono
essere aggiunti l’uno
all’altro producendo
un rischio composto
• accertamento clinico
di malattia valvolare
o infarto, o funzione
ventricolare sinistra
diminuita su elettrocardiogramma
Anticoagulazione con
Warfarina
Controindicazioni con
Warfarina?
Warfarina, target INR
2.5 (range tra i 2.0 ed
i 3.0)
2
Considerare
l’anticoagulante
oppure l’aspirina
Aspirina da 75 a 300
mg/al giorno se non ci
sono controindicazioni
Rivalutare la
stratificazione del
rischio ogni qualvolta i
fattori di rischio
individuale sono
riesaminati
2. A causa di una
mancanza di una
netta e sufficiente
evidenza clinica, la
cura potrebbe essere
decisa
su
basi
individuali ed il
medico deve bilanciare
il rischio ed i benefici
della warfarina verso
l’aspirina. Poiché i
fattori
di
rischio
sono cumulativi, per
esempio, la warfarina
potrebbe
essere
utilizzata in presenza
di due o più fattori
di rischio moderati
di
attacco.
Nei
casi di incertezza
potrebbero aiutare
un ecocardiogramma
ed altri accertamenti.
Figura 2 - Algoritmo di stratificazione del rischio di attacco preso dalle guide NICE correnti sulla
gestione della Fibrillazione Atriale. Questo flow-chart mostra i passi da intraprendere nella decisione
se un paziente dovrebbe assumere aspirina o warfarina. La decisione in merito a quale farmaco
somministrare necessita di essere discussa con il proprio medico.
“Quale farmaco è meglio per me?”
La scelta di quale farmaco è meglio per noi dipende da: - (i) il proprio
rischio personale di attacco e (ii) se sono programmati interventi quali la
cardioversione o l’ablazione.
Rischio personale di attacco
Osservando i grandi gruppi di persone con la Fibrillazione Atriale e vedendo
chi sviluppa un attacco, è diventato possibile identificare quali cose pongono
i pazienti a rischio. Tali rischi sono stati inseriti nei sistemi di punteggio delle
attuali linee guida NICE come l’algoritmo della stratificazione del rischio
di attacco (Tabella 1). In questo sistema i pazienti sono catalogati ad alto,
moderato e a basso rischio di attacco in relazione alla loro età, ai fattori di
rischio clinici e ai risultati mediante una ecocardiografia a ultrasuoni cardiaca.
ASSEGNARE IL PROPRIO PUNTEGGIO DI RISCHIO PERSONALE
Domanda
Punti
Hai più di 75 anni?
1
Hai la pressione sanguigna
alta?
1
Hai il diabete?
1
Hai avuto un infarto?
1
Hai avuto attacco cardiaco
(apoplettico) anche di lieve
intensità?
2
Totale
_
Punteggio Personale
Il Tuo annuale rischio di attacco va da meno 2% all’anno se non manifesti
fattori di rischio a oltre il 10% all’anno per un valore registrato di cinque o
sei punti. Molti esperti che hanno visto questo schema (CHADS Score)
suggerirebbero un punteggio di 2 o più punti per trarre beneficio
dall’assunzione di anticoagulante (warfarina).
Ci sono situazioni dove una più complessa valutazione clinica già
presentata, potrebbe raccomandare l’uso di anticoagulante (warfarina)
persino con un punteggio inferiore a 2.
Per quanto tempo ho bisogno di assumere il farmaco?
Poiché la decisione di quale farmaco anticoagulante è determinata da altre
cose oltre alla presenza di Fibrillazione Atriale, i pazienti generalmente
utilizzano lo stesso farmaco anticoagulante per tutta la vita. Ci sono
poche situazioni nelle quali il farmaco anticoagulante di un paziente viene
cambiato per un breve periodo di tempo, per esempio se vengono
sviluppati problemi di sanguinamento da parti del corpo quali un’ulcera
attiva, si può sostituire con il Clopidogrel mentre viene curata l’ulcera, o
se si è colpiti da un attacco mentre si sta assumendo Aspirina, allora è
più probabile sostituirla con la Warfarina. Un’altra eccezione alla regola
sono gli interventi che tentano di ripristinare il cuore al normale ritmo
sinusale quali la cardioversione o l’ablazione della Fibrillazione Atriale.
Questi interventi permettono all’atrio di iniziare a contrarsi propriamente
ritornando in ritmo sinusale. In tale situazione ogni grumo all’interno
dell’atrio è a rischio di essere dislocato permettendone la circolazione
al cervello e la causa di un attacco. E’ per questa ragione che pazienti
che sono normalmente a basso rischio di attacco e possono avere il loro
sangue sufficientemente scoagulato da anti-piastrine, dovrà temporaneamente
sostituire il farmaco con la Warfarina per la cardioversione o per
l’ablazione della Fibrillazione Atriale e dovrà protrarla per un periodo dopo
essere stato sottoposto a queste procedure.
Ulteriori informazioni
Per ulteriori informazioni sulla Fibrillazione Atriale, Vi preghiamo di
contattare l’Associazione Fibrillazione Atriale.
Numero Assistenza: +44 (0) 1789 451837
E-Mail: [email protected]
Website: www.afa-international.org
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Geriatra
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Ringraziamenti:
L’Associazione Fibrillazione Atriale (AFA) vorrebbe ringraziare i medici di
base, i cardiologi, il personale infermieristico che ha contribuito a sviluppare
questi opuscoli. Particolari ringraziamenti sono rivolti al Professor A John
Camm, al Dr. Neil Davidson, al Dr. Matthew Fay, ad Angela Griffiths
e a Sandra Jackson per il loro lavoro svolto in questo opuscolo. Grazie
al dottor Riccardo Cappato per il suo aiuto nella traduzione di questo
pubblicazione.
Fiduciari:
Professor A John Camm
Sig.ra Jayne Mudd
Dr. Richard Schilling
Patronato:
Baronessa Smith of Gilmorehill
Commissione Consulenza Medica AFA:
Dr Campbell Cowan
Dr Matthew Fay
Dr Andrew Grace
Direttore Esecutivo:
Sig.ra Trudie Lobban
Direttore di Supporto:
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Per favore ricordare che queste sono linee guida generali
e che le proprie condizioni individuali dovrebbero
essere sempre discusse con il proprio medico.
The Heart Rhythm Charity
Affiliata ad Arrhythmia Alliance
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Pubblicato nel Settembre 2009 – ristampa Settembre 2009
