CEIS Tor Vergata RESEARCH PAPER SERIES Vol. 13, Issue 9, No. 356 – October 2015 Treatment Plan Comparison in Obstructive Respiratory Disorders: an Observational Study of Doxofylline vs. Theophylline in the Marche Region Francesco S. Mennini, Paolo Sciattella, Andrea Marcellusi, Alberico Marcobelli, Alessandra Russo, Achille P. Caputi Treatment plan comparison in obstructive respiratory disorders: an observational study of doxofylline vs. theophylline in the Marche Region FS Mennini1,2, P Sciattella1, A Marcellusi1, A Marcobelli3, A. Russo4, AP Caputi4 1 Economic Evaluation and HTA (EEHTA), CEIS, Faculty of Economics, University of Rome “Tor Vergata”, Italy. 2 3 4 Institute of Leadership and Management in Health - Kingston University London, London, UK Marche Region Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Messina, Italy Corresponding author: Andrea Marcellusi Institute: Economic Evaluation and HTA (EEHTA) - Faculty of Economics University: University of Rome “Tor Vergata”, Rome, Italy. Address: Via Columbia 2 Postal code: 00133 Rome - Italy Tel: +393492748592 E-mail: [email protected] Abstract Objectives: To estimate: a) the number of users of theophylline (ATC: R03DA04) and doxofylline (ATC: R03DA11) for the treatment of chronic asthma and/or COPD in adults, in the Marche Region (Italy); b) the global cost related to the use of the two drugs (associated drugs, specialist visits, hospital admissions, plasma drug monitoring). Methods: The drug prescriptions were extracted from the Information System of the Pharmaceutical Prescriptions of the Marche Region (PHARM), containing all the prescriptions sent by pharmacies within the region and reimbursed by the National Health Service. All the prescriptions for each ATC code in the years 2008-2012 were extracted and the number of prescriptions per year was obtained. The number of subjects receiving >1prescription of the ATC codesR03DA04 and R03DA11 was identified and the number of users was estimated. The concomitant drug number was estimated by selecting all the prescriptions for potentially associated ATCs dispensed 30 days before or after the first prescription of ATC codes. The price of prescriptions was calculated using the information "price" contained in the PHARM record. Results: For both drugs in the study period 13,574 patients were treated with theophylline (94,454 prescriptions) and 19,426 patients with doxofylline (62,791). The number of patients treated was approximately 5,000 per year. Both the number of patients and prescriptions declined during the period of study. The number of prescriptions of theophylline was higher in men, that of doxofylline higher in women. Both theophylline and doxofylline prescriptions increased with the age of patients. Co-prescription with other drugs was lower for doxofylline (1.55) than theophylline (5.50) in the total population (71.7% reduction). In the aged patients the reduction of doxofylline prescriptions versus theophylline was 66%. The use of corticosteroids associated with doxofylline was lower versus theophylline: a) in the total population (0.3 vs 0.7), b) in men (0.3 vs 0.9), c) in women (0.3 vs 0.6) and in aged patients (0.3 vs 0.8; 58.1% less). The mean number of specialist visits was lower in patients treated with doxofylline than in those treated with theophylline in the total population (2.05 vs 3.73), in men (2.38 vs 4.43), in women (1.75 vs 2.95) and aged people (2.52 vs 4.18). The mean number of hospital admissions (per 100 patients) was lower for patients treated with doxofylline than for those treated with theophylline in the total population (1.57 vs 3.3) and in aged people (1.94 vs 3.09). In the total population, the annual mean cost of global treatment per patient was €187.4 for those treated with doxofylline and €513.5 for theophylline, while in the aged people it was €247.7 (doxofylline) and €577.3 (theophylline). Conclusions: The PHARM allows to estimate drug utilization, taking into account the overall patient treatment plan. In our study, compared to theophylline, the prescription of doxofylline was associated less with prescriptions of other drugs, corticosteroids and specialized visits as well as hospital admissions. Therefore, doxofylline resulted to be associated with a reduction of the overall cost of the disease compared to theophylline. Introduzione Asma e BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) rappresentano oggi la seconda patologia nel mondo occidentale con una prevalenza del 10% sulla popolazione adulta (1) e con una progressiva crescente incidenza a causa sia dell’invecchiamento della popolazione che dell’inquinamento ambientale (2‐5). Le linee guida per tali patologie hanno visto negli anni accrescere il numero di farmaci efficaci allo scopo di ridurre la sintomatologia e la broncocostrizione (6). Tra i farmaci presenti nelle linee guida le metilxantine rappresentano da lungo tempo uno strumento efficace per ridurre la sintomatologia e prevenire la broncocostrizione (7). Tuttavia, tali farmaci, proprio per l’introduzione successiva di altri, vengono considerati secondari rispetto ad altri trattamenti. Negli anni ’60‐70 si è assistito all’autorizzazione alla commercializzazione di una serie di metilxantine (doxofillina, aminofillina, bamifillina, diprofillina) modificando l’originaria teofillina. Tali autorizzazioni a causa delle regolamentazioni dell’epoca sono avvenute senza che fossero stati condotti, sia per la teofillina che per gli analoghi, quei trial clinici (randomizzati, in doppio cieco e per confronto, RCT) che, oggi, l’evoluzione delle conoscenze sull’efficacia e sicurezza dei farmaci richiede in fase II e III ai fini dell’ottenimento dell’approvazione da parte delle Agenzie Regolatorie. La mancata necessità di tali trial clinici ha permesso che per tutte le metilxantine in commercio fosse approvato un Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) praticamente sovrapponibile, per quel che riguarda ancora oggi gli aspetti di efficacia, safety e precauzioni. Tra le diverse metilxantine autorizzate in Italia vi è anche la doxofillina che differisce dalla teofillina per la presenza di un gruppo dioxolanico in posizione 7 (8). Al momento della commercializzazione studi sperimentali avevano mostrato che la doxofillina (alla dose giornaliera di 200‐1200 mg), pur avendo la stessa efficacia della teofillina e dell’aminofillina in studi comparativi (9) nell’asma bronchiale e nella BPCO, era associata a minori effetti avversi extrarespiratori (cardiovascolari, gastrointestinali e neurologici). Infatti, a differenza della teofillina (che agisce in modo aspecifico sulle fosfodiesterasi, sui recettori dell’adenosina, sulla diacetilasi degli istoni e che interferisce con alcune chinasi intracellulari), la doxofillina non ha effetto sugli enzimi citati, non interferisce con l’influsso di calcio nelle cellule e presenta un’affinità di gran lunga inferiore ai recettori adenosinici (10,11). Questa differente azione ha portato Page (12) a proporre la doxofillina come il primo farmaco di una nuova classe da lui definita “Novofilline”. La doxofillina, in aggiunta, differisce dalla teofillina per farmacocinetica (escrezione renale del 95% verso escrezione renale del 15% per la teofillina, assenza di metabolizzazione epatica tramite citocromo CYP1A2, CYP2E1, CYP3A4) differenza che garantisce l’assenza delle numerosissime potenziali interazioni con altri farmaci e che da sempre ha fatto sì che non fosse necessario il monitoraggio plasmatico delle concentrazioni, cosa indispensabile quando la teofillina viene utilizzata alle dosi terapeuticamente efficaci. Queste differenze rispetto alla teofillina non sono riportate nell’RCP per cui un prescrittore, che non abbia consultato la letteratura o che oggi non si aggiorni, ha tutte le ragioni per ritenere che i due farmaci siano ‐‐sovrapponibili. Alla luce di quanto sopra, ci si è proposti di analizzare l’uso della doxofillina (ATC: R03DA11) e della teofillina (ATC: R03DA04) in una regione italiana, stimandone i costi diretti assorbiti dai due trattamenti nella reale practice. La teofillina ha un prezzo medio di base inferiore alla doxofillina (€4.81 vs €6.37 per prescrizione). Metodi Sono state analizzate le principali fonti di flusso della Regione Marche. Le prescrizioni farmaceutiche, effettuate per i pazienti adulti, riportate su tutte le ricette inviate da farmacie, comunali e private, presenti sul territorio regionale e rimborsate dal SSN (farmaci di classe A) sono state estratte dal Sistema Informativo delle Prescrizioni Farmaceutiche della Regione Marche. Attraverso il codice di Autorizzazione dell’Immissione in Commercio (AIC), che permette di identificare il principio attivo (codice ATC ‐ classificazione Anatomica‐Terapeutica‐Chimica), è stato possibile individuare i pazienti a cui venivano somministrati i farmaci di interesse. Nello specifico database, per ogni prescrizione venivano riportati la data di dispensazione del farmaco ed i dati individuali del paziente anonimizzati tramite codice univoco. L’analisi ha comportato l’individuazione di due gruppi di pazienti che venivano indagati in modo retrospettivo ed arruolati all’analisi attraverso i rispettivi codici ATC (R03DA04 e R03DA11). Attraverso tale selezione, è stato stimato il numero di prescrizioni effettuate nel periodo 1 Gennaio 2008 ed il 31 Dicembre 2012 da cui, successivamente, è stato possibile risalire al numero di “utilizzatori”. Il numero di prescrizioni per anno di erogazione è stato ottenuto selezionando tutte le ricette per singolo principio attivo prescritte nel periodo di monitoraggio, mentre il numero di utilizzatori è stato stimato individuando i soggetti che hanno ricevuto almeno una prescrizione degli ATC di interesse nel periodo di analisi. Per la stima dei giorni di trattamento si è assunto un totale 5 gg di trattamento allo sciroppo (AIC 011226091 per Teofillina e AIC 025474065 e 033887047 per Doxofillina) e 10 giorni di trattamento per le compresse (tutti gli altri AIC). Inoltre, sono stati individuati i farmaci che potevano essere associati agli ATC di arruolamento e che facevano parte integrante della terapia per l’asma. Le prescrizioni concomitanti sono state stimate selezionando in prima analisi tutte le prescrizioni per gli ATC individuati come potenzialmente associati con i principi attivi oggetto di studio e cioè: R03AC (agonisti selettivi dei recettori beta 2 adrenergici), R03AK (adrenergici ed altri farmaci per le sindromi ostruttive delle vie respiratorie), R03BA (glucocorticoidi), R03BB (anticolinergici), R03CC (agonisti selettivi dei recettori beta 2 adrenergici) e R03DC (antagonisti dei recettori leucotrienici). Attraverso una procedura di record linkage, le prescrizioni così individuate sono state associate, attraverso il codice anonimo identificativo del soggetto utilizzatore, alle prescrizioni precedentemente estratte per Teofillina e Doxofillina. Per la definizione di “terapia concomitante” è stato applicato un intervallo di ±30 giorni dalla prescrizione di Teofillina o Doxofillina e una prescrizione di uno dei principi attivi associati. Per quanto riguarda il prezzo delle prescrizioni, è stata utilizzata l’informazione “prezzo” contenuta nel record della prescrizione, senza tener conto delle informazioni relative alla quota a carico dell’assistito. Il linkage al paziente ha consentito di individuare anche le ospedalizzazioni che ciascun gruppo terapeutico ha effettuato. In particolare, si sono considerate le ospedalizzazioni che sono state registrate nel registro ospedaliero per il periodo 2008‐2012 effettuate entro l’anno solare dalla prima prescrizione osservata. Le ospedalizzazioni considerate per questa analisi dovevano essere associate ad asma o BPCO oppure a possibili eventi avversi correlati al trattamento, individuando quindi i DRG riportati nella nota 1. Anche in questo caso la valorizzazione è avvenuta alle tariffe di rimborso associate ai DRG previste dal SSR e presenti sul database regionale. Infine, sono state considerate anche le visite specialistiche potenzialmente associate ai pazienti in terapia inclusi nell’analisi. In particolare sono stati selezionati i codici da nomenclatore tariffario riportati nella nota 2. Attraverso il linkage da codice individuale anonimo, sono stati stimati i costi totali e medi per paziente trattato con ciascuna tipologia di trattamento. In particolare, i costi sono stati suddivisi in: costo del farmaco (Doxofillina e Teofillina), costo per farmaci associati, costo per glucocorticoidi (ATC R03BA), costo del monitoraggio con teofillinemia (cod. 90.41.2), costo delle altre visite specialistiche. Risultati Nella Regione Marche su un totale di assistibili di 1.555.560 persone (media popolazione residente 2008‐2013; Fonte Istat), 32.998 possono essere sospettate come affette da asma e BPCO sulla base della prescrizione di xantine. In funzione dell’eterogeneità dei pazienti in trattamento nei due gruppi di farmaci, i risultati sono riportati nei seguenti punti: 1. Popolazione totale presa in considerazione in base alla prescrizione con i due farmaci Come riportato in tabella 1 sono stati individuati 13.574 pazienti in trattamento con teofillina che hanno ricevuto 94.454 prescrizioni e 19.424 pazienti in trattamento con doxofillina che hanno ricevuto 62.791 prescrizioni. Tabella 1 ‐ DESCRITTIVA CAMPIONE ANALIZZATO ATC Teofillina Totale Doxofillina Totale Anno Soggetti Prescrizioni Scatole 2008 2009 2010 2011 2012 2008‐2012 2008 2009 2010 2011 2012 2008‐2012 6.258 5.473 4.502 3.954 3.376 13.574 6.278 6.218 5.615 5.123 4.289 19.424 24.893 21.928 18.283 15.797 13.553 94.454 14.639 14.112 12.825 11.373 9.842 62.791 39.214 34.643 29.049 24.986 21.558 149.450 21.753 20.631 18.443 16.340 14.233 91.400 Entrambi i farmaci sono utilizzati prevalentemente nella popolazione anziana. Tuttavia, la percentuale di utilizzazione è maggiore per doxofillina fino al 75° anno di età per invertirsi poi nella popolazione più anziana (Figura 1). Analizzando poi la distribuzione per sesso (Figura 2) si osserva che la doxofillina è più prescritta nella popolazione femminile in entrambe le fasce di età. Figura 1. Percentuale (per fasce di età) di utilizzazione di doxofillina e teofillina A. Popolazione totale B. Pazienti over 65 Figura 2. Distribuzione per sesso in base al trattamento (A. Popolazione totale; B. Pazienti over 65) – Regione Marche 2008‐2012 2. Co‐prescrizioni associate ai due farmaci Nella popolazione totale di pazienti trattati con metilxantine, il numero medio di co‐prescrizioni per paziente risulta essere pari a 5,50 per teofillina e 1,55 per doxofillina con una riduzione di co‐ prescrizioni pari a 71,7% (Figura 3). Considerato che la polifarmacoterapia è prevalente nella popolazione anziana (over 65), in quella trattata con metilxantine il numero medio di co‐prescrizioni per paziente risulta essere 6,07 per teofillina ed 2,06 per doxofillina con una riduzione di co‐prescrizioni pari a 66,0%. Nella popolazione anziana in polifarmacoterapia, per il sesso femminile il numero medio di co‐ prescrizioni per paziente risulta essere 4,05 per teofillina ed 1,39 per doxofillina con una riduzione di co‐prescrizioni pari a 65,6%; per quella maschile rispetto a quella femminile di pari età, è stato osservato un aumento di prescrizione media per paziente del 93,0% per teofillina (7,82 co‐ prescrizioni media per paziente) e del 102,9% per doxofillina (2,83 co‐prescrizioni media per paziente). Nel trattamento dell’asma o della BPCO le linee guida prevedono che possano essere usati i glucocorticoidi. Tuttavia, esistendo evidenze scientifiche di un’attività antiinfiammatoria della doxofillina (13), si è analizzata in dettaglio la prescrizione associata di glucocorticoidi. Per quel che riguarda le co‐prescrizioni si è osservato che l’associazione con glucocorticoidi è sempre maggiore in presenza di teofillina (0,7 co‐prescrizioni media per paziente) rispetto a quella di doxofillina (0,3 co‐prescrizioni media per paziente) (Figura 3). La differenza di co‐prescrizione media di glucocorticoidi per paziente nella popolazione maschile è più evidente [0,9 e 0,3 prescrizioni] a fronte di quella della popolazione femminile [0,6 e 0,3]. Considerando che tali farmaci sono prevalentemente prescritti nella popolazione anziana, è stata ulteriormente analizzata questa associazione negli over 65. Nella popolazione anziana la co‐ prescrizione di glucocorticoidi risulta pari a 0,8 co‐prescrizioni media per paziente nel caso della teofillina e a 0,3 co‐prescrizioni media per paziente nel caso della doxofillina: ‐ 58,1% (Figura 3). Ancora una volta si osserva una differenza gender‐specifica nella co‐prescrizione media di glucocorticoidi per paziente negli over 65 sia associata a teofillina (1,0 nell’uomo e 0,6 nella donna) sia associata a doxofillina (0,4 nell’uomo e 0,3 nella donna). Nel confronto tra generi la co‐prescrizione di glucocorticoidi risulta sempre inferiore nel sesso femminile sia in associazione a teofillina che a doxofillina. A. Numero di prestazioni (popolazione totale) B. Numero di prestazioni (over 65) Figura 3. Prestazioni associate al trattamento con i due farmaci (A. Popolazione totale; B. Pazienti over 65) – Regione Marche 2008‐2012 3. Prestazioni specialistiche associate al trattamento con teofillina o doxofillina Per paziente trattato il numero medio di prestazioni associate a teofillina (Nota 2; figura 3) è risultato pari a 3,73 per teofillina e 2,05 per doxofillina. Nella popolazione anziana tali prestazioni associate per paziente trattato salgano a 4,18 per teofillina e 2,52 per doxofillina. Ancora una volta si osserva una differenza gender‐specifica tra maschi (4,43 per teofillina e 2,38 per doxofillina) e femmine (2,95 per teofillina e 1,75 per doxofillina). Poiché in corso di terapia con teofillina si suggerisce un controllo periodico della sua concentrazione ematica, pur essendo questa considerata “obsoleta” e quindi non sempre effettuata, si è voluto indagare se essa fosse usata in corso di terapia con le due xantine. Come si può osservare, il numero di teofillinemie per 100 pazienti risulta essere sempre trascurabile nel caso di una terapia con doxofillina (figura 3). 4. Ricoveri associati al trattamento con teofillina o doxofillina Il numero di ricoveri DRG‐specifici per asma e BPCO osservato durante il corso di entrambe le terapie è risultato pari a 1,2/100 pazienti trattati con teofillina e 0,6/100 pazienti trattati con doxofillina, estremamente basso. Il numero di ricoveri DRG‐aspecifici (cioè ipoteticamente associati ad eventi avversi), osservato durante il corso di entrambe le terapie, è risultato pari a 1,9/100 pazienti trattati con teofillina e 1,0/100 pazienti trattati con doxofillina. Non si evidenziano significative differenze tra la popolazione over 65 e la popolazione totale, mentre per i ricoveri DRG‐aspecifici si evidenzia un significativo differenziale di genere: per i pazienti trattati con teofillina il numero di ricoveri si attesta a 0,3/100 per gli uomini e 3,7/100 per le donne; per i pazienti trattati con doxofillina il numero di ricoveri si attesta a 0,2/100 per gli uomini e 1,7/100 per le donne. Riducendo il periodo di osservazione associato alla prescrizione di metilxantine (±5 giorni), i risultati relativi alle analisi precedenti non cambiano (dati non riportati). 5. Costi associati al trattamento con teofillina o doxofillina Nella popolazione totale, considerando le prestazioni associate al trattamento nello spazio di ±30 giorni, si osserva una netta differenza di costo, con un costo medio annuo rispettivamente di 513,6 euro per paziente trattato con teofillina verso 187,4 euro per paziente trattato con doxofillina (Figura 4). Nella popolazione anziana (over 65) si evidenzia ovviamente un costo superiore a quella della popolazione di età inferiore in corso di trattamento con entrambi i farmaci. Tuttavia, ancora una volta il costo della terapia con doxofillina (247,7 euro per paziente) è risultato nettamente inferiore al costo della terapia con teofillina (577,3 euro per paziente) (Figura 4). A. Costo medio annuo per associazioni ±30 giorni (popolazione totale) B. Costo medio annuo per associazioni ±30 giorni (over 65) Figura 4. Costo medio annuo per associazioni ±30 giorni (A. Popolazione totale; B. Pazienti over 65) – Regione Marche 2008‐2012 Discussione Il sistema informativo delle prescrizioni farmaceutiche consente studi di farmaco‐ utilizzazione che permettono il confronto tra farmaci tenendo in considerazione l’intero piano terapeutico proposto al paziente. Tali prescrizioni, però, per loro natura, non consentono di individuare la gravità del paziente e non permettono un confronto tra due gruppi di trattamento completamente omogenei. Il fatto, però, che sia la doxofillina che la teofillina abbiano un RCP sovrapponibile permette di ipotizzare che non esista una differenza in termini di prescrivibilità tra i due farmaci. Nella popolazione della Regione Marche, nel corso del quinquennio considerato (2008‐ 2012), il numero di pazienti trattati con teofillina è risultato inferiore a quello dei trattati con doxofillina. Ciononostante il numero di prescrizioni per teofillina è risultato superiore a quelle effettuate per doxofillina. Questo dato dimostra che le metilxantine nonostante la loro obsolescenza sul mercato sono ancora considerate dalla classe medica un valido strumento per controllare i sintomi delle terapie respiratorie. La prescrizione di teofillina è risultata, nel sesso maschile, sempre superiore a quella della doxofillina, al contrario di quella femminile, indipendentemente dalla fascia di età considerata. L’analisi dell’associazione delle due metilxantine con altri farmaci ha messo in evidenza un numero medio di co‐prescrizioni per paziente nettamente superiore per la teofillina sia per sesso che per fascia di età. Quando si va a considerare in particolare l’associazione con i glucocorticoidi, si osserva che tali farmaci sembrano essere meno necessari in presenza di doxofillina e che tale differenza è rilevante sia in termini di numero medio di pazienti trattati nell’intera popolazione considerata (0,3 per doxofillina verso 0,7 per teofillina) sia considerando solo la prescrizione nella fascia di età over 65 (0,3 per doxofillina verso 0.8 per teofillina; ‐58,1% di prescrizioni). Considerando infine quest’ultima fascia di età si osserva che l’assunzione di doxofillina sembra richiedere una maggiore riduzione d’uso dei glucocorticoidi sia nell’uomo (0,4 vs 1,0, doxofillina verso teofillina), che nella donna (0,3 doxofillina vs 0.6 teofillina). Questa ridotta necessità di ricorrere alla co‐prescrizione di glucocorticoidi indirettamente sembra confermare nell’essere umano l’attività antinfiammatoria associata alla doxofillina, in accordo a quanto dimostrato da Page in vivo (12). Questo dato di consumo è importante considerato che sono prevalentemente le donne quelle cui viene prescritta la doxofillina e che sono proprio le donne a subire il maggior danno osteoporotico a seguito della terapia corticosteroidea (14). Il ricorso al consulto specialistico durante la terapia con teofillina è risultato superiore sia nella popolazione totale che in quella anziana. Tale differenza da un lato sembra confermare una maggiore sicurezza d’uso della doxofillina, sia da parte del medico che da parte del paziente. Ciò sembra avallato dal fatto che le donne, pur ricorrendo di più alla prescrizione di doxofillina, sono quelle che meno sono state sottoposte a consulto specialistico. L’assunto di una maggiore sicurezza d’uso della doxofillina è confermato inoltre dal fatto che i pazienti trattati con essa sono stati sottoposti a controllo periodico della concentrazione ematica in misura davvero irrilevante. Nella scheda tecnica di tale farmaco viene infatti riportato nelle avvertenze che un monitoraggio della sua concentrazione ematica viene raccomandato in caso di fattori che possano influire sulla sua clearance. La ridotta necessità di ricorrere alla co‐prescrizione di glucocorticoidi (farmaci noti per avere un uso add‐on nel paziente che ha una riacutizzazione in corso di terapia cronica) indirettamente suggerisce anche una maggiore efficacia di questo farmaco rispetto alla teofillina. Analizzando poi i ricoveri cui è andata incontro la popolazione osservata, il numero di ricoveri nel gruppo di pazienti trattato con teofillina è risultato superiore sia quando sono stati considerati i DRG specifici (asma e BPCO: 1,2 vs 0,6 rispettivamente per teofillina e doxofillina), che quando sono stati presi in considerazione tutti i possibili DRG correlabili a potenziali eventi avversi (1,9 vs 1.0; teofillina vs doxofillina). Nessuna differenza è stata osservata quando è stata presa in considerazione l’età, mentre analizzando il sesso femminile, che è quello che ha ricevuto il maggior numero di prescrizioni con doxofillina, il numero di ricoveri è risultato nettamente inferiore (1.7 vs 3,7 rispettivamente per doxofillina e teofillina). Infine, analizzando i costi totali (farmaco specifico, farmaci associati inclusi i glucocorticoidi, visite specialistiche, monitoraggio plasmatico del farmaco specifico, ricoveri ospedalieri) avvenuti nell’anno solare successivo alla prima prescrizione, emerge una sostanziale differenza di costo unitario per paziente. Il differenziale è sempre a favore dei pazienti in trattamento con doxofillina, sebbene il costo di quest’ultimo farmaco sia superiore a quello della teofillina. Questo studio ha un’importante limitazione che deve essere considerata. I dati amministrativi non permettono di avere conoscenza dello stato di salute del paziente (incluse le patologie concomitanti) e della patologia che viene trattata (asma o BPCO) al momento della prima prescrizione. Esistono quindi due possibilità di bias nel trattamento dei pazienti. Il primo bias potrebbe essere determinato dalla convinzione che la teofillina sia più efficace ed i sanitari, conseguentemente, mettano in trattamento con questo farmaco i pazienti più gravi. Il secondo bias potrebbe essere determinato dalla convinzione del prescrittore che la doxofillina sia più sicura e meglio tollerata dal paziente. Ciò non tanto per la conoscenza di un diverso profilo farmacocinetico (assenza di metabolizzazione del farmaco e prevalente escrezione renale) e farmacodinamico (attività antiinfiammatoria) quanto per la non necessaria determinazione della concentrazione plasmatica del farmaco che lo rende più “gradito” al paziente e certamente meno “preoccupante” per chi lo prescrive. Conseguentemente la doxofillina sarebbe il farmaco prescritto nei pazienti più gravi. Non potendo i dati amministrativi permettere di conoscere la storia del paziente, al momento della prima prescrizione entrambe le suddette possibilità sembrano plausibili. Pur considerandole entrambe, ne va presa in considerazione anche una terza. Le schede tecniche dei due farmaci sono identiche dimostrando che teofillina e doxofillina vengono al momento considerate sovrapponibili dalle Agenzia regolatorie. Alla luce di ciò è assai probabile che il sanitario abbia scelto l’uno o l’altro indistintamente. In conclusione, la presente analisi dimostra inequivocabilmente una sostanziale differenza di costo unitario per paziente a favore della doxofillina e, nonostante il costo del farmaco sia superiore, suggerisce ai prescrittori di prescriverla al posto della teofillina non solo per la sua migliore tollerabilità e maneggevolezza, ma perché riduce nettamente i costi associati al trattamento della BPCO e/o dell’asma. Nota 1. DRG potenzialmente associati ad interventi per asma e/o BPCO o a possibili eventi avversi (cardiovascolari, gastrointestinali e neurologici) da farmaco - DRG 96 (Bronchite ed asma, età >17 con CC) - DRG 97 (Bronchite ed asma, età >17 senza CC) - DRG 98 (Bronchite ed asma, età <18) - DRG 99 (Segni e sintomi respiratori con CC) - DRG 100 (Segni e sintomi respiratori senza CC) - DRG138 (aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca con CC) - DRG139 (aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza CC) - DRG174 (emorragia gastrointestinale con CC) - DRG182 (esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell'apparato digerente, età>17 anni con CC) - DRG183 (esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell'apparato digerente, età>17 anni senza CC) - DRG175 (emorragia gastrointestinale senza CC) - DRG024 (convulsioni e cefalea, età>17 con CC) - DRG025 (convulsioni e cefalea, età>17 no CC) - DRG564 (cefalea, età>17 anni) Nota 2. Codici da nomenclatore tariffario per visite specialistiche potenzialmente associate alle terapie in analisi - 33.22 (broncoscopia con fibre ottiche) - 34.24 (biopsia bronchiale [endoscopica]) - 38.98.1 (iniezione di mezzo di contrasto per simulazione radioterapica TC) - 38.99.2 (iniezione di mezzo di contrasto per simulazione radioterapica RM) - 45.13 (esofagogastroduodenoscopia [EGD]) - 87.41 (tomografia computerizzata [TC] del torace) - 87.44.1 (radiografia del torace di routine, NAS) - 89.03 (anamnesi e valutazione, definite complessive) - 89.07 (consulto, definito complessivo) - 89.13 (visita neurologica) - 89.37.1 (spirometria semplice) - 89.37.2 (spirometria globale) - 89.37.4 (test di broncodilatazione farmacologica) - 89.37.5 (prova broncodinamica con broncocostrittore specifico o aspecifico) - 89.37.6 (prova broncodinamica con broncocostrittore specifico) - 89.38.1 (resistenze delle vie aeree) - 89.38.2 (spirometria globale con tecnica pletismografica) - 89.38.3 (diffusione alveolo‐capillare del CO2) - 89.38.4 (compliance polmonare statica e dinamica) - 89.38.5 (determinazione del pattern respiratorio a riposo) - 89.38.6 (valutazione della ventilazione e dei gas espirati e relativi parametri) - 89.38.7 (determinazione delle massime pressioni inspiratorie ed espiratorie) - 89.38.8 (test di distribuzione della ventilazione con gas non radioattivi) - 89.38.9 (determinazione della PO.1) - 89.41 (test cardiovascolare da sforzo con pedana mobile) - 89.43 (test cardiovascolare da sforzo con cicloergometro) - 89.44.1 (prova da sforzo cardiorespiratorio) - 89.44.2 (test del cammino) - 89.50 (elettrocardiogramma dinamico) - 89.52 (elettrocardiogramma) - 89.54 (monitoraggio elettrocardiografico) - 89.61.1 (monitoraggio continuo [24 ore] della pressione arteriosa) - 89.65.1 (emogasanalisi arteriosa sistemica) - 89.65.2 (emogasanalisi durante respirazione di O2 ad alta concentrazione) - 89.65.3 (emogasanalisi durante respirazione di O2 a bassa concentrazione) - 89.65.4 (monitoraggio transcutaneo di O2 e CO2) - 89.65.5 (monitoraggio incruento della saturazione arteriosa) - 89.65.6 (emogasanalisi prima e dopo iperventilazione) - 89.7 (visita generale) Bibliografia 1. 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