amiodarone - Digilander

EMERGENZE MED.-CHIR. del 05.04.04
FARMACOLOGIA d’Emergenza 2 (…continua…)
AMINOFILLINE (Teofillina, Teobromina, Caffeina, Teina)
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Inibitori delle Fosfodiesterasi III (mentre quelli delle Fosfodiesterasi V potenziano il NO, es
Viagra);
Aminomal, Tefamin (Aminofilline in genere) sono presenti dal pdv della farmacopea in fiale (f) da
10 ml contenenti 240 mg di farmaco.
Indicazioni: Asma bronchiale (è un broncodilatatore). Il meccanismo d’azione vs l’Adrenalina
(broncodilatatore per eccellenza) è diverso: l’Adrenalina lavora direttamente sui recettori adrenergici
(meccanismo rapido) mentre l’Aminofillina agisce sui processi di trascrizione cellulare ed inibendo la
FDE III aumenta l’AMP-c e quindi il Ca++ intracellulare (meccanismo più lento). Sono antagonisti
del Dipiridamolo (usato spt in cardiologia per le prove da stress, ecocardio, scintigrafie: induce una
tachicardia e quindi aumenta il consumo di O2 del miocardio; se il cardiologo ne somministra una
dose eccessiva con la Teofillina si può tamponare);
Controindicazioni: Ulcera peptica in fase attiva (ma se un pz con un’ulcera peptica sta desaturando
per diminuzione della pO2 non gli somministrate la Teofillina? Direi proprio di no…le
controindicazioni vanno lette secondo l’urgenza del caso!); IMA (se inietto la Teofillina troppo
velocemente aumenta la frequenza cardiaca e quindi il consumo di O2); Stati ipotensivi (monitorare
la Pa, la frequenza cardiaca all’ECG, la saturimetria…di solito questa prassi è seguita dagli anestesisti
per quei farmaci, come l’Adrenalina, che hanno un’azione emodinamica davvero importante…con la
Teofillina sembra un’esagerazione, basta infondere lentamente, di solito 2f in una flebo da 250 ml, con
dialflow (contagocce) che evita che il greap si possa aprire improvvisamente e fare al pz una “pera” di
Teofillina);
Interazioni: (non elenca i farmaci…ve ne cito alcuni dal “Farmabank 2002”…Aciclovir, Adenosina,
Alotano, Barbiturici, Beta-bloccanti, Claritromicina, Contraccettivi orali, Chinolonici, Diltiazem,
Disulfiram, Eritromicina…)…non è un farmaco pericoloso;
Posologia: la dose iniziale è di 5-6 mg/Kg più volte al die e naturalmente va individualizzata secondo
il peso corporeo (diluizione di 2f a 100 o 250 ml di fisiologica…non ce la chiederà all’esame per
questo farmaco, al contrario la esige per altri farmaci più importanti, es Adrenalina)
AMIODARONE
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Secondo la letteratura è il farmaco antiaritmico più sicuro che esista perché gli antiaritmici sono, di
base, anche aritmogeni e quindi hanno un indice terapeutico abbastanza basso. Tra questi farmaci
l’Amiodarone è il più sicuro.
Indicazioni: Tachicardie ventricolari e sopraventricolari (spt fibrillazione atriale);
Farmacopea: f da 150 mg (la norma vuole che vengano caricate 2f e portate a 10 ml ed infonderle
dolcemente ev; fare il farmaco grossomodo a 0.5 mg/Kg molto lentamente fino a quando non compare
l’effetto voluto; alla dose da carico segue l’infusione continua); le fibrillazioni atriali di vecchia data
(in e out, che vanno e vengono) difficilmente vengono dominate dall’Amiodarone…ci vuole il
defibrillatore (shock elettrico e cardioversione). Quando si agisce con un antiaritmico su una
fibrillazione? Si agisce dopo una terapia anticoagulante (può aver formato dei trombi) e quando, da
un pdv emodinamico, la Pa del pz comincia ad avere dei problemi…quando il riempimento atriale è
così compromesso che il cuore pompa sempre di meno e la diastole è talmente piccola che non ce la fa
a scaricare. Su una fibrillazione neoinsorta si può fare di tutto mentre su quelle di vecchia data bisogna
stare attenti perché il pz si è in qualche modo coagulato e può aver formato dei trombi a livello
parietale dell’atrio ipocinetico.
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Controindicazioni: Ipotensione marcata in pz emodinamicamente instabile; Blocchi di II-III
grado (blocco del seno atriale…se rallentiamo ulteriormente la fase 4, ossia la ripolarizzazione, siamo
costretti alla fine a mettere un pace maker temporaneo d’urgenza); usare con cautela nell’insufficienza
epatica (…ma sminuisce molto questo aspetto); rischio di flebiti a causa dell’accesso venoso centrale
(diluire bene il farmaco in fisiologica o glucosata al 5% ed infonderlo lentamente). Quando si infonde
l’Amiodarone bisogna stare attenti agli elettroliti plasmatici (controllare sempre gli elettroliti
plasmatici quando si fa una terapia antiaritmica!) spt K+ (ipoKaliemia con QRS molto slargati), Na+,
Cl-…ed inoltre sono possibili delle interazioni con farmaci che agiscono sullo stesso meccanismo…ad
es la Digitale mantiene aperta la pompa Na-K ATPasi per un tempo maggiore e favorisce lo scambio
tra ioni Na e Ca con aumento della Ca++ IC, del tempo e della forza di contrazione (controllare la
digossinemia nei pz digitalizzati – anche se la oramai la Digossina è stata ampiamente sostituita da
altri farmaci con azione analoga come il Terfan).
ABINONE
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Inotropo e vasodilatatore (utilizzato spt in cardiochirurgia). In associazione con l’Adrenalina a basso
dosaggio diventa un inotropo importante con azione di vasodilatazione periferica. Avendo un’azione
vasodilatatrice rilascia NO perifericamente e per questo grava di meno sul circolo coronario rispetto
all’Adrenalina da sola.
Indicazioni: Stenosi aortica o polmonare severa (prima dell’operazione non dopo).
-BLOCCANTI
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Azione: blocco dei rec. (cuore, vasi e altri organi - es milza, rene, surrene, fegato – alcuni con
particolare tropismo verso una di queste sedi bersaglio). L’azione è quindi in funzione degli organi i
cui rec. vengono bloccati…quindi alcuni avranno un’azione spiccata sul cuore (diminuiscono la
frequenza cardiaca) mentre altri l’avranno sulla muscolatura vascolare (diminuiscono il tono arterioso
e quindi la Pa). Perché non sono Inotropi (-) (come invece normalmente si pensa e i cardiologi
dicono)? In un cuore normale, se viene bloccato, è vero che si ha una diminuzione del volume
d’eiezione (Inotropismo (-)) ma in un cuore che ha deficit di pompa (ICcongestizia o IMA) se viene
diminuita col blocco la frequenza cardiaca, e quindi il consumo di O2, il tempo di diastole si
allunga…e la contrattilità di poco migliora (la % di pz trattati con bloccanti a piccole dosi che
vanno in shock cardiogeno è bassissima)…non ho ben capito perché…lui non è stato molto chiaro e si
è mangiato le parole…e tutto mi sembra una contraddizione a quello studiato a Farmaco.
Classificazione: in funzione del tipo di rec. bloccato e della durata d’azione del blocco.
Naturalmente sono da preferire farmaci il più possibile selettivi ed a breve emivita (es. Atenololo) in
quanto più facilmente posso sospendere il farmaco e passare alla stimolazione adrenergica (ad es. pz in
sala operatoria che va in tachicardia…uso il bloccante…se questo occupa e blocca tutti i rec., e
quindi è poco selettivo, la risposta all’Adrenalina ed ai farmaci adrenergici è scarsa se voglio una
stimolazione adrenergica d’urgenza…questo è uno dei grossi rischi del bloccare un pz, oltre
all’asma).
Indicazioni: Ipertensione arteriosa, “IMA” (indicazione informale…se il pz va verso lo shock
cardiogeno si fa un parziale blocco a dosaggi molto bassi), Feocromocitoma (ma rimangono liberi i
rec.…inoltre si ha un’up-regulation dei rec.adrenergici da elevato rilascio di catecolammine tipico
del tumore…quindi…terapia del Feocromocitoma: bloccanti – es Fentolammina - + bloccanti +
vasodilatatori – es Fenotropam o Nitroprussiato spt per le crisi ipertensive – ).
Interazioni: Calcioantagonisti (non associarli mai ai bloccanti per pericolo di blocco A-V),
Antiipertensivi, IMAO (Inibitori delle monoamminoossidasi, enzimi che catabolizzano le
catecolammine rompendo l’anello aromatico…presenti sia a livello IC che a livello della
sinapsi…superano la BEE e per questo sono usati come antidepressivi).
ATROPINA
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Azione: inibisce il tono vagale (diminuizione del rilascio di Ach) con azione marcata a livello
cardiaco (aumenta la frequenza cardiaca e la velocità di conduzione A-V), polmonare e
gastrointestinale.
Indicazioni: Bradicardie sinusali < 50 bpm con Ipotensione (sincope – prodromi: pallore,
sudorazione fredda - , ipotensione, ritmi di scappamento); Disturbi di conduzione (blocchi e arresti
seno-atriali, blocchi A-V di II e III grado); Formulazioni oftalmiche: esame rifrattivo; fiale:
medicazione preanestetica per prevenire secrezione salivare o bronchiale; Antispastico del tratto
urinario e GI; avvelenamenti da Inibitori delle colinesterasi (gas nervini).
Controindicazioni: Glaucoma ad angolo chiuso (aumenta la P endoculare); Ipertrofia prostatica;
Ileo paralitico;
Effetti indesiderati: Stipsi; Ritenzione urinaria; Xerostomia; Midriasi; Sdr. Anticolinergica
Centrale (confusione, diminuzione dell’attenzione, allucinazioni spt negli anziani dove è aumentata
la permeabilità della BEE e dove i rec. colinergici rispondono maggiormente per un problema di
down-regulation di produzione). Antidoto all’intossicazione da Atropina (ad es. negli Abruzzi le
bacche di Belladonna, che contengono Atropina, sono molto diffuse): Inibitori delle colinesterasi
(Neostigmina, Piridostigmina); Ipertermia maligna (aumento della T°corporea ma senza elevazione
del set-point ipotalamico, a differenza della febbre) in associazione con alcune classi di neurolettici
(Butirrofenonici – Aloperidolo - ) o con anestetici alogenati…si hanno importanti spasmi muscolari
con lisi (acidosi lattica, mioglobinuria) che si risolve soltanto con l’uso di particolari farmaci
Calcioantagonisti (Dantrolene).
Posologia: f da 0.5 mg ev (0.04 mg/Kg)…non fare mai dosi di Atropina subliminali < 0.5 mg perché
ha un’azione paradossa.
BICARBONATO di Na
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Azione: Alcalinizzante che per ev riporta il pH in condizioni ottimali (7.45). In acidosi si usa solo
quando emodicamente questa non può più essere controllata ossia quando le RPT sono bloccate ed il
pz è seriamente ipoteso (mai usarlo prima).
Posologia: (0.3 x peso corporeo x deficit di base meq/L) in base al tipo di acidosi, al deficit di base
(all’emogasanalisi), al peso corporeo. Si fa un emicorrezione…si aspetta 20 min (si controlla la CO2
vs l’ipercapnia) e si fa un’altra emidose. Non viene calcolata la posologia di Bicarbonato per
raggiungere il pH ottimale: perché il Bicarbonato in soluzione acquosa produce Ac.Carbonico e quindi
con una mole d’H2O si produce CO2…ma poiché la maggior parte delle acidosi sono di tipo
respiratorio (pCO2) se viene somministrato Bicarbonato per riportare il pH a valori ottimali si avrà
Ipercapnia (fino al coma ipercapnico)…tutto questo si può fare solo se il pz è intubato. Inoltre il
Bicarbonato di Na aumenta la sodiemia del pz.
CALCIO
Il pH regola la calcemia (oltre al PTH e all’albuminemia che lega il 99% del Ca++)…la calcemia è
data dall’1% di Ca++ libero o ionizzato ed è determinata all’emogasanalisi…il Ca++ in acidosi non è
attivo perché non si ionizza (c’è un eccesso di H+). Azione del Ca++: contrattilità cardiaca,
muscolare e arteriolare (RPT). F da 10 mg.
Continuerà i farmaci nelle prossime lezioni. A tutti buono studio! Andrea Perini