IL DIABETE
DIABETE
IL
Quali sono le indagini laboratoristiche per le quali i dati
scientifici a disposizione ne testimoniano la utilità pratica
con rapporto costo/beneficio favorevole e quali per le
conoscenze attuali rivestono solo un ruolo di conferma o
approfondimento?
Linee guida basate sulla migliore evidenza disponibile ricavata da
dati pubblicati o approvata da esperti
ADA-American Diabetes Association
WHO- Organizzazione Mondiale della Sanità
RER- Gruppo di studio regionale
IL LABORATORIO
LABORATORIO NEL
NEL DIABETE
DIABETE
IL
Glicemia
OGTT
Emoglobina glicata (HBA1C)
Fruttosammina
Microalbuminuria
Lipidi (Colesterolo, Trigliceridi, HDL, LDL)
Insulina
C-peptide
Glucagone
ICA (auto-anticorpi anti-insula)
Anti-insulina
Anti-Gad
Anti IA-2
GLUCOSIO
GLUCOSIO
La glicemia
è il parametro laboratoristico principale per:
– Diagnosi di diabete
– Screening dei soggetti ad alto rischio di diabete
– Monitoraggio del controllo diabetico
ORAL GLUCOSE
GLUCOSE TOLERANCE
TOLERANCE TEST
TEST (OGTT)
(OGTT)
ORAL
Il test da carico (OGTT 75 gr) nell’adulto è indicato per diagnosticare e
classificare le forme di ridotta tolleranza ai carboidrati , non definite o borderline
(IFG o IGT).
Le due organizzazioni concordano pienamente nel ritenere non utile estendere il
test oltre le 3 ore e nel considerare i valori di glicemia basale > 126 e dopo 2 ore
>200 mg/dl diagnostici per Diabete e predittivi di complicanze macrovascolari.
Per questo si può semplificare l’OGTT limitandolo a 2 ore:
OGTT: 75 gr di Glucosio . Tempi: basale - 60’ – 120’
CRITERI PER
PER LA
LA DIAGNOSI
DIAGNOSI DI
DI DIABETE
DIABETE MELLITO
MELLITO
CRITERI
ALTRE CATEGORIE
CATEGORIE DI
DI RIDOTTA
RIDOTTA TOLLERANZA
TOLLERANZA
EE ALTRE
AI CARBOIDRATI
CARBOIDRATI (WHO)
(WHO)
AI
Diagnosi
DIABETE MELLITO
A digiuno, confermato 2 volte,
oppure
OGTT a 2 h
IGT (Impaired glucose
Tolerance)
a digiuno e
OGTT a 2 h
IFG (Impaired Fasting Glucose)
a digiuno,
OGTT a 2 h
Concentrazione del glucosio
nel plasma venoso (mg/dl)
≥ 126
≥ 200
< 126
≥ 140 e < 200
≥ 110 e < 126
< 140
EMOGLOBINA GLICATA
GLICATA
EMOGLOBINA
Le proteine glicate derivano da una reazione tra il glucosio e i gruppi amminici delle
proteine
La quantità di sintesi della emoglobina glicosilata è funzione principalmente della
concentrazione di glucosio cui gli eritrociti sono esposti.
GHb è un indice clinicamente utile della glicemia media
dei 120 giorni precedenti
Viene eseguita con la cromatografia liquida, che separa la emoglobina glicata sulla
base della differenza di carica tra componenti glicate e non glicate
EMOGLOBINA GLICATA
GLICATA (segue)
(segue)
EMOGLOBINA
Emoglobina glicata Controllo glicemico
< 6,3%
ottimo
tra 6,3% e 7,1%
buono
tra 7,1% e 9%
mediocre
›9%
cattivo
DEFINIZIONE DI
DI MICROALBUMINURIA
MICROALBUMINURIA
DEFINIZIONE
ALBUMINURIA CLINICA
CLINICA SECONDO
SECONDO L’ADA
L’ADA
EE ALBUMINURIA
µg/mg di creatinina
Normale
< 30
Microalbuminuria
30-300
Albuminuria clinica
>300
Nota: La diagnosi di microlbuminuria richiede la dimostrazione di un aumento di escrezione di
albumina in almeno due di tre test ripetuti ad intervalli di 3-6 mesi.
Considerazioni analitiche.
Nella diagnosi di microalbuminuria risulta opportuno condurre il test A/C sulle
urine della prima minzione mattutina, che se positivo, sarà confermato dal test
sull’urina delle 12 (bedtime) -24 h.
LIPIDI
LIPIDI
La dislipidemia è frequente nei soggetti diabetici perché conseguente all’
alterato metabolismo dei carboidrati
E’ uno dei principali fattori di rischio cardiovascolare in questi pazienti
Un profilo lipidico deve essere eseguito ogni anno in tutti i pazienti adulti con
diabete.
I soggetti a basso rischio possono sottoporsi allo screening meno
frequentemente.
LIPIDI (segue)
(segue)
LIPIDI
rischio
LDL
alto
≥ 130
medio
100-129
basso
≤ 100
HDL
≤ 35 M
≤ 45 F
35-45
>35 M
>45 F
Trigl.
≥ 400
200-399
< 200
LIPIDI (segue)
(segue)
LIPIDI
L’ATP III (Adult Treatment Panel III) Statunitense, nell’ aggiornamento del
2004, individua 3 categorie di rischio per CHD (Malattia Coronarica) e inserisce
il diabete nella prima categoria, quella a rischio maggiore, cioè ìl rischio di
un evento coronarico a 10 anni è >20%.
Il diabete viene classificato come “rischio equivalente” alla CHD, pertanto il
goal per LDL-C è molto basso: < 100 mg/dl.
GOAL NELLA
NELLA PRIMA
PRIMA CATEGORIA
CATEGORIA DI
DI RISCHIO
RISCHIO
II GOAL
SECONDO L’ATP
L’ATP III
III
SECONDO
Lipidi Ematici GOAL per la 1a categoria di rischio (> 20%)
Trigliceridi
< 150 mg/dl
HDL-C
40 mg/dl nei M,
> 50 nelle F
LDL-C
< 100 mg/dl
Colest Tot.
< 200 mg/dl
SINTESI DELLE
DELLE LG
LG DELL’ADA:
DELL’ADA:
SINTESI
TEST DI
DI LABORATORIO
LABORATORIO
TEST
PARAMETRI
MONITORAGGIO: FREQUENZA
GOAL
Emoglobina glicata (HbA1c)
Sì compenso:
compenso: 2 volte/anno
No compenso:
compenso: ogni trimestre
≤ 7%
AutoAuto-monitoraggio
della glicemia
Sangue in toto:
toto:
·
prepre-prandiale
·
prima di coricarsi
mg/dl
Secondo Indicazione del medico ed in base
alla terapia
Plasma:
·
prepre-prandiale
·
prima di coricarsi
Profilo lipidico
Colesterolo LDL
Colesterolo HDL
Trigliceridi
Colest.
Colest. Totale
8080-120
100100-140
9090-130
110110-150
Mg/dl
Annuale;
Annuale; ogni 2 anni se basso rischio
< 100
>45M/>50F
<150
< 200
IL LABORATORIO
LABORATORIO NELLE
NELLE PRINCIPALI
PRINCIPALI
IL
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
CARDIOVASCOLARI
MALATTIE
RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE
L’identificazione dei soggetti a rischio vasculopatico può diventare uno
degli obiettivi prioritari della prevenzione primaria ,rivolta a tutta la
popolazione non affetta dalla malattia
La malattia CV è la prima causa di morte nei paesi industrializzati (40%)
È asintomatica per molti anni
È spesso associata agli stili di vita (fumo, iperalimentazione,
sedentarietà), quindi evitabile
È spesso associata ad altre patologie connesse a stili di vita (ad es.
diabete)
MRFIT
MRFIT
Relazione fra il livello di coronarosclerosi e i livelli di colesterolemia totale
MRFIT (segue)
(segue)
MRFIT
Interrelazione fra i diversi fattori di rischio
VARI FATTORI
FATTORI DI
DI RISCHIO
RISCHIO CV
CV
II VARI
I vari fattori di rischio hanno spesso azione sinergica o moltiplicativa
Fattori classici :
Fumo
Ipercolesterolemia
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Fattori in via di definizione:
Anamnesi famigliare di mortalità precoce per evento CV
Aumento dei trigliceridi
Spessore dell’intima carotidea ,parametri ECG / Eco-Card
Ridotta tolleranza al glucosio (ITG)
Iperomocisteinemia
Lipoproteina ( a ),Apoproteina B
Microalbuminuria
Indici di flogosi (fibrinogeno, prot-C-reattiva )
FATTORI DI
DI RISCHIO
RISCHIO BIOCHIMICI
BIOCHIMICI
FATTORI
NEL RISCHIO
RISCHIO GLOBALE
GLOBALE
NEL
Fattori di rischio maggiori
Colesterolo totale
LDL colesterolo (è considerato il parametro primario di rischio )
HDL colesterolo
(Trigliceridi)
Nuovi fattori di rischio emergenti:
Trigliceridi
Lipoproteina (a)
Apolipoproteina B /apolipoproteina A1
Remnant delle VLDL/LDL
Omocisteina
Indicatori di rischio protrombotico (Fib.,f VIIa,PAI-1)
Indicatori di flogosi
Risposta al glucosio
SINDROMI CORONARICHE
CORONARICHE ACUTE
ACUTE (SCA)
(SCA)
SINDROMI
Le SCA sono tra le più frequenti cause di ricovero ospedaliero.
I markers biochimici hanno grande rilevanza nel processo decisionale nelle
SCA soprattutto in quelle senza elevazione del tratto ST all’ECG.
La DIAGNOSI DI SCA E’ UNA DIAGNOSI IN EMERGENZA
( se il TAT non è < 60’ si ricorre a POCT)
Mioglobina è il marcatore più precoce, compare 1-2 h dopo l’inizio della
sintomatologia (racc. A), ma è scarsamente cardiospecifica
Troponina I o T deve essere sempre associata alla mioglobina (racc. A)
Eliminare la CK totale, GOT e LDH
MONITORAGGIO E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
Troponina
Se non disponibile la Troponina è accettabile CK-MB di massa
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO EE
SCOMPENSO
PEPTIDI NATRIURETICI
NATRIURETICI
PEPTIDI
Numerosi studi clinici ed epidemiologici hanno messo in relazione la
diminuzione della funzionalità ventricolare, generalmente sinistra, con
l’incremento di concentrazione nel plasma dei peptidi natriuretici,
generando così la possibilità di sviluppare test diagnostici per
l’evidenziazione dello Scompenso Cardiaco.
W.J. Remme and K. Swedberg, European Heart Journal 2001; 22:1535
TEST SPECIFICI
SPECIFICI
TEST
NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
NELLO
TEST SPECIFICI NELLO SCOMPENSO CARDIACO
Peptici natriuretici BNP, NT-pro-BNP (racc. A)
È un test che può essere di conferma della diagnosi di insufficienza cardiaca
in pazienti sintomatici o
Di valutazione prognostica per la stratificazione del rischio
TEST MENO SPECIFICI MA UTILI PER LA VALUTAZIONE
DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA
Emocromo, creatinina, ormoni tiroidei, elettroliti, Hb, acido urico
Neurormoni, BNP, catecolamine, renina, angiotensina )
Biomarcatori di SCA
ALCUNE PATOLOGIE
PATOLOGIE DEL
DEL SISTEMA
SISTEMA
ALCUNE
ENDOCRINOLOGICO -- TIREOPATIE
TIREOPATIE
ENDOCRINOLOGICO
Sono i disturbi endocrinologici più frequenti
50 % della popolazione sana può presentare alterazioni micronodulari tiroidee
15 % è affetto da gozzo palpabile
10 % presenta alterazioni della funzione tiroidea
5 % delle donne è affetto da ipotiroidismo o ipertiroidismo
Numerose le Linee Guida delle Società internazionali di Endocrinologia
Poche rispondenti ai criteri EBM per scarsità di studi controllati randomizzati e
metanalisi.
Costituiscono comunque un aiuto per il clinico e il Patologo
LE LINEE
LINEE GUIDA
GUIDA DELLE
DELLE TIREOPATIE
TIREOPATIE
LE
Le LG sono differenziate per finalità di screening o diagnosi o monitoraggio
Le LG sono specifiche per varie patologie endocrine della tiroide:
ipotiroidismo
ipertiroidismo
noduli tiroidei
carcinoma della tiroide
Le LG della National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) indicano
raccomandazioni distinte per i Clinici e per i Patologi
Le LG della American Thyroid Association (ATA) sono notevolmente cambiate
negli ultimi 10 anni soprattutto rispetto allo screening delle tireopatie
Lo screening viene ora giustificato da:
alta frequenza delle disfunzioni tiroidee nella popolazione
conseguenze cliniche dei distiroidismi
accuratezza diagnostica dei metodi di dosaggio del TSH
elevata sensibilità nel dosaggio del TSH
disponibilità di terapie efficaci
TEST PER
PER LA
LA DIAGNOSI
DIAGNOSI
TEST
DELLE PIU’
PIU’ FRQUENTI
FRQUENTI TIREOPATIE
TIREOPATIE
DELLE
• TSH, è ritenuto il parametro più indicativo dei distiroidismi
• fT4
• fT3
• Anticorpi antitiroide: ab-TPO, ab-TGA, ab-TR
• Tireoglobulina (TG)
• Test aspecifici per valutare eventuali alterazioni associate
Nell’Ipotiroidismo:
Ipercolestorelemia
Iposodiemia
Anemia
Aumento CK e LDH
Iperprolattinemia
Nell’Ipertiroidismo:
Ipercalcemia
Iperfosfatasemia
Aumento enzimi epatici
PERCORSO DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO NEI
NEI DISTIROIDISMI
DISTIROIDISMI
PERCORSO
BASSO
o ND
TSH
fT4
N
ALTO
fT4
eutiroidismo
ALTO
ipertiroidismo
BASSO
ipertiroidismo s.c.
BASSO
ipotiroidismo
NORM.
ipotiroidismo s.c.
IL LABORATORIO
LABORATORIO NEI
NEI DISTIROIDISMI
DISTIROIDISMI (segue)
(segue)
IL
TIREOGLOBULINA
E’ una molecola precursore di ormoni tiroidei e quindi dosabile in tutti i
soggetti sani
Il dosaggio della TG è utilizzato nel follow-up dei pazienti con carcinoma
tiroideo differenziato,deve essere determinato prima dell’intervento chirurgico
e non essere più dosabile dopo l’asportazione della tiroide
La concentrazione serica di TG dipende da:
massa di tessuto tiroideo differenziato
infiammazione o traumi della tiroide
stimolazione del recettore per TSH (da TSH,ab-TR, o hCG)
Raccomandazioni sul dosaggio
Metodi ad elevata sensibilità
Linearità anche a concentrazioni elevate
Tutte le linee guida raccomandano collaborazione dinamica
tra clinico e laboratorista
PRINCIPALI PARAMETRI
PARAMETRI EMATICI
EMATICI
II PRINCIPALI
DA VALUTARE
VALUTARE NELLA
NELLA IRC
IRC
DA
• Creatinina può essere l’unico parametro inizialmente alterato
assieme al VFG
• VFG (Velocità di Filtrazione Glomerulare)
• Acido urico
• HCO3
• PTH
• Ca e P
• BUN
• Ferritina
• Na
•K
• ECU
• Proteinuria
GFR
GFR
VELOCITA’ DI
DI FILTRAZIONE
FILTRAZIONE GLOMERULARE
GLOMERULARE
VELOCITA’
formula MDRD (Modification of Diet in Renal Desease Study -1999)
Riparametrizzata nel 2005: 175 invece di 186
ESAME COMPLETO
COMPLETO URINA
URINA
ESAME
DATI ORGANOLETTICI
ASPETTO
COLORE
DATI FISICI
PESO SPECIFICO
pH
DATI CHIMICI
ALBUMINA
EMOGLOBINA
ESTERASI LEUCOCITARIA
NITRITI
GLUCOSIO
CHETONI
BILIRUBINA
UROBILINOGENO
DATI MICROSCOPICI
ESAME DEL SEDIMENTO
ESAME COMPLETO
COMPLETO URINA
URINA (segue)
(segue)
ESAME
L’esame urine deve essere eseguito sulla prima urina del
mattino, raccolta dopo il riposo notturno a letto per circa 8 e dopo
non meno di 4 ore dall’ultima minzione per garantire una
adeguata permanenza dell’urina in vescica; la raccolta deve
avvenire prima di fare colazione e di effettuare qualsiasi tipo di
attività fisica.
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g/dl
2.77
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