Disturbi del sonno e pazienti cardiopatici: le nuove tecnologie per contrastare l’Apnea Notturna
Defibrillatori e Pacemaker di ultima generazione individuano una patologia spesso non diagnosticata
Ne soffrono 100 milioni di persone nel mondo
Con il termine “Apnea Notturna” i medici definiscono un insieme di alterazioni respiratorie (apnee e ipopnee) che si
verificano durante il sonno provocando, conseguentemente, fenomeni di sonnolenza anche nelle ore diurne.
L’apnea è la cessazione totale del flusso respiratorio per almeno 10 secondi, mentre con il termine ipopnea si
considera la riduzione, sempre per 10 secondi, di circa il 50% del flusso respiratorio. L’Apnea Notturna è quindi una
vera e propria patologia di cui soffrono, secondo uno studio condotto nel 2007 dalla World Health Organization,
circa 100 milioni di persone nel mondo (9% delle donne e 25% degli uomini), con una età media tra i 30 e i 60 anni.
Studi recenti hanno evidenziato che la malattia può essere legata a molteplici fattori quali obesità, sesso, età, fumo,
alcol, congestioni nasali, ipertensione arteriosa, anatomia della mandibola. A questi si aggiunga l’eventuale
“compresenza” di patologie (in particolare, quelle cardiovascolari) che possono aumentare le probabilità di
insorgenza della sindrome. È dimostrato, inoltre, che l’Apnea Notturna colpisce circa il 60% dei pazienti che abbiano
ricevuto un impianto di defibrillatore o pacemaker. Può succedere, infatti, che l’Apnea Notturna, a causa della
scarsità o totale assenza di sintomi evidenti (soprattutto quando si tratti di sindrome di origine centrale “Sleep
Apnea Syndrome”),non venga tempestivamente diagnosticata, con conseguenze anche gravi. La concomitanza di
patologie cardiache e respiratorie può infatti aumentare i rischi di insufficienza cardiaca, ictus, fibrillazione atriale,
ipertensione e aritmie cardiache arrivando, in alcuni casi, alla morte improvvisa.
Nella conferenza internazionale Stroke 2012 è stato dimostrato che il 50% dei pazienti colpiti da ictus silente, cioè
senza sintomatologie evidenti, soffre anche di apnea notturna, con evidente correlazione fra queste due patologie. I
ricercatori hanno altresì evidenziato che il 91% dei pazienti che avevano avuto un ictus durante l’apnea del sonno
(51 su 56, con età media intorno a 67 anni) avevano anche maggiore probabilità di subire un ictus silente. In Italia si
stima che le persone che soffrono di Apnea Notturna siano circa un milione e seicentomila, buona parte dei quali
sofferenti di patologie cardiache e portatori di defibrillatori e pacemaker, una dimensione che ampiamente
giustifica la definizione di “malattia sociale”.
In proposito, abbiamo interpellato il Professor Alessandro Capucci - Clinica di Cardiologia, Università Politecnica
delle Marche, Ospedali Riuniti Le Torrette, Ancona - che di queste tematiche ha ampiamente trattato anche nel
recente Congresso di Bologna sulla “Fibrillazione Atriale”.
“Le frequenti apnee”- ha ricordato il Professor Capucci - “rendono il sonno scarsamente ristoratore, per cui è
facile, per chi ne soffre, avere facili addormentamenti diurni. Fino a poco tempo fa si riteneva che il disturbo
colpisse prevalentemente le persone obese. Solo recentemente si è invece valutato il rapporto esistente fra apnee
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notturne e crisi ipertensive, ictus e aritmie cardiache, anche perché i nuovi sistemi di monitoraggio hanno favorito
l’attenzione a questa particolare problematica”.
“Dalle apnee notturne - ha proseguito il professor Capucci - sono afflitte maggiormente le persone di sesso
maschile; per arrivare a una situazione acuta come, per esempio, l’ictus, la patologia deve infatti trovare un
substrato favorevole e questo è più frequente negli uomini che sono più soggetti a malattie cardiovascolari a causa
di equilibri ormonali, stili di vita,ecc.”.
Ma che fare, allora, per affrontare efficacemente l’apnea notturna? Per il Professor Capucci, una volta diagnosticate
apnee notturne di tipo patologico, il primo modo di fronteggiarle è quello di effettuare la ventilazione notturna con
apposito apparecchio (CPAP); bisogna però valutare la presenza di alterazioni di parti delle prime vie respiratorie,
trattando le quali si può arrivare anche ad affrontare la specifica apnea.
La patologia è seria e diffusa. Un aiuto concreto può venire, oggi, dalle innovazioni tecnologiche. I dispositivi di
ultima generazione destinati ai cardiopatici, come per esempio i defibrillatori, pacemaker e device per resincronizzazione cardiaca di Boston Scientific, sono predisposti anche per individuare e diagnosticare i sintomi
dell’Apnea Notturna. Questa funzione aggiuntiva, definita ApneaScanTM, è resa possibile grazie a un sensore
respiratorio di cui sono dotati i nuovi dispositivi (nella foto sotto un defibrillatore impiantabile).
Un apposito algoritmo allerta il medico sulle disfunzioni respiratorie e può orientarlo, di conseguenza, a richiedere
esami diagnostici approfonditi per l’apnea notturna (es.polisonnografia). Laddove la diagnosi sia confermata,
possono essere adottate terapie appropriate per ridurre le conseguenze cardiovascolari e respiratorie, garantire al
paziente una migliore qualità di vita e ridurre - aspetto non marginale - i costi sanitari generati da queste
patologie.
Rispetto alle nuove tecnologie, il Professor Capucci si è così espresso: “I device di ultima generazione consentono di
monitorare le fasi del sonno e, nel contempo, di inviare le informazioni direttamente al Centro Medico di
riferimento per via telematica, con la possibilità di diagnosticare anche forme di aritmie asintomatiche ma severe, il
che permette di intervenire prima che insorgano complicanze per la salute dei pazienti. E’ però importante che
delle nuove tecnologie vengano messi a conoscenza non solo gli specialisti, ma tutti i medici, così da rendere
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possibile il pieno sfruttamento delle grandi capacità diagnostiche e implicazioni prognostiche delle nuove
apparecchiature”
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APPROFONDIMENTI
Focus sulla prevenzione con Screening delle Apnee Notturne
Definizione ed eziologia della sindrome da apnea del sonno
La sindrome di apnea notturna è quell’insieme di eventi di alterazione respiratoria che caratterizzano il sonno del
paziente e che possono essere principalmente di due tipi:
•
•
Apnea:: cessazione totale del flusso respiratorio per un periodo di tempo di almeno 10 secondi.
Ipopnea:: la definizione di questo fenomeno è più controversa e dibattuta a livello scientifico. Generalmente
per ipopnea si intende una riduzione di almeno il 30%
30% del flusso respiratorio per un periodo di tempo
analogo a quello di un apnea (>10 secondi).
Dal punto di vista eziologico è possibile distinguere due tipi di sindrome da apnea del sonno:
•
•
•
OSAS (Acronimo inglese di Obstructive Sleep Apnea Syndrome): in questo caso le apnee e le ipopnee sono
causate da un’occlusione fisica delle vie aeree dovuta principalmente a un’anomala struttura della
mandibola oppure a una stenosi organica delle vie respiratorie (nasale o palatino). In età giovanile
l’occlusione può anche essere dovuta alla presenza di adenoidi o tonsille ipertrofiche oppure dall’eccessiva
dimensione della lingua.
CSAS (Acronimo Inglese di Central Sleep Apnea Syndrome): in
in questo caso la cessazione dell’attività
respiratoria è causata da un blocco dell’impulso
dell’impulso respiratorio a livello del centro encefalico responsabile
dell’attività respiratoria; per alcuni istanti l’impulso alla respirazione non è trasmesso all’organismo. Il
respiro si blocca per pochi secondi ma nel paziente, in questo caso, non si registra
registra alcuna attività contrattile
toracica o addominale che si rileva, invece, nelle crisi apneiche provocate da un problema ostruttivo delle
prime vie aeree.
Miste: see le due cause esposte nei paragrafi precedenti si presentano congiuntamente si parla di
d situazione
mista. Questi casi si hanno, generalmente, quando una sindrome di CSA evolve verso una di OSA. A livello
medico spesso questi casi sono, comunemente, classificati come ostruttivi.
CSA
OSA
SA
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Patologia della sindrome da apnea del sonno e interazione con i disturbi cardiovascolari
I fattori che, principalmente, contribuiscono all’instaurarsi dell’OSA sono l’obesità, il fumo, l’alcool, le congestioni
nasali, l’ipertensione arteriosa e l’anatomia della mandibola. E’ inoltre dimostrato che l’OSA severa accresce di 3
volte il rischio di eventi fatali, favorisce una progressione dello scompenso cardiaco ed una refrattarietà alla terapia,
raddoppiando la mortalità nei pazienti affetti da questa patologia (V.K.Somers 2005; M.Arzt 2006; T.Kasai 2011;
L.M.Jaffe 2012).
Per quanto riguarda la CSA, nonostante le cause dellapatologia non siano ancora state definitivamente stabilite, è
consolidata l’opinione che lo scompenso cardiaco (SC), oltre all’ictus e all’età avanzata, è sicuramente una delle
maggiori cause di questa patologia. Il meccanismo respiratorio che lega causalmente queste due patologie è
riferibile alla sindrome del “respiro di Cheyne-Stokes” (Cheney-Stokes Respiratory CSR).Inoltre è dimostrato che la
CSA è un fattore di rischio indipendente di riammissioni ospedaliere (R.Khayat 2012).
In generale l’apnea notturna è un predittore indipendente di nuovi episodi di fibrillazione atriale, e potrebbe essere
un fattore scatenante per lo sviluppo della patologia stessa (A.S.Gami 2007; R.Mehra 2006). E’ poi dimostrato che
l’apnea notturna aumenta la probabilità di recidive di fibrillazione atriale dopo cardioversione e che le stesse
diminuiscono dopo una terapia per il trattamento delle apnee (R.Kanagala 2003; A.S.Gami 2004).
Infine L’Apnea Notturna aumenta di 2-3 volte il rischio di tachicardie e fibrillazioni ventricolari (L.Tomaello 2010;
T.Bitter 2011) e inoltre aumenta il rischio di morte cardiaca improvvisa notturna rispetto alle ore diurne (RR: 2.57)
(A.S.Gami 2005).
Diagnosi della sindrome da apnea notturna
•
•
L’Epworth Sleepiness Scale (ESS) è un questionario utilizzato per individuare quei pazienti che presentando
un grado di sonnolenza diurna elevata potrebbero soffrire di apnea notturna del sonno. Il questionario
(Figura 4.1) è caratterizzato da 8 domande con un punteggio da 0 a 3 per ciascuna domanda (punteggio
totale di 10 o più, è indicativo di eccessiva sonnolenza diurna). L’ESS non è da considerarsi un sistema
diagnostico, ma piuttosto un test di “screening” che individua i potenziali pazienti con apnea notturna del
sonno; non deve quindi in alcun modo essere considerato un’alternativa alla polisonnografia.Nel caso di
pazienti con scompenso cardiaco il questionario Epworth si rivela essere particolarmente inaffidabile in
quanto questa popolazione presenta una sintomatologia parzialmente sovrapponibile all’apnea notturna
del sonno (una notevole sonnolenza diurna).
La polisonnografia (PSG) è l’esame più comunemente utilizzato per diagnosticare la sindrome da apnea
notturna. Lo strumento con il quale si effettua quest’indagine, chiamato polisonnigrafo, registra
simultaneamente più parametri fisiologici. Normalmente, i dati registrati dallo strumento sono: due o più
canali EEG, vari canali elettromiografici, i movimenti di torace e addome, il flusso oronasale, la saturazione
di ossigeno nel sangue. La poligrafia permette di distinguere gli eventi (apnea, ipopnea) e di comprenderne
l’origine (ostruttiva, centrale). La polisonnografia (a cui si riferiscono le immagini di seguito) è considerata
dalla comunità scientifica internazionale l’esame di riferimento per la diagnostica della sindrome da apnea
notturna.
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•
L’apnea/ipopnea index (AHI index)è un indice di misura che valuta il numero di apnee e ipopnee che un
paziente ha in un’ora. La sindrome di apnea notturna
nottur è diagnosticata a iniziare dalle cinque apnee/iponee
l’ora. Se l’AHI è compreso tra 5 e 15 si parla di Sleep apnea leggera (mild); se è compreso
co
tra 15 e 30 si parla
di sleep apnea moderata (moderate); se l’indice è superiore a 30 si ha a che fare con un sindrome da apnea
notturna grave (severe).
Trattamenti della sindrome da apnea notturna
Le soluzioni terapeutiche per l’OSA sono prevalentemente due: il CPAP, che è la terapia di riferimento, e svariati
interventi chirurgici. Inoltre, i medici consigliano al paziente di perdere peso e di cambiare frequentemente
posizione durante il sonno.
•
•
CPAP (Continous Positive Airway Pressure):
Pressure): Si tratta di uno strumento che fornisce una pressione positiva di
O2 costante rispetto alla pressione atmosferica evitando che il paziente abbia delle apnee durante il sonno.
Questa strumentazione si è dimostrata abbondantemente soddisfacente
soddis
per la cura dell’OSAS.
dell’OSAS
Chirurgia. Esistono
sistono svariati interventi chirurgici che permettono di curare l’OSA:
o la chirurgia nasale inclusa la turbinectomia (rimozione o riduzione di un turbinato nasale);
o rimozione o riduzione di parti del palato molle e di parte o dell'intera ugola con la
ugolapalatofaringoplastica (UPPP) o laugolapalatoplastica laser-assistita
laser assistita (LAUP);
o riduzione della base della lingua con asportazione laser o con ablazione radio;
o avanzamento del Genioglosso: una piccola porzione della mandibola che si attacca alla lingua è
spostata in avanti, per spingere la lingua fuori dal retro della cavità orale (e quindi dalla via
respiratoria);
o avanzamento maxillomandibolare (MMA): È un intervento chirurgico più invasivo solitamente
utilizzato in casi difficilii in cui altri interventi non hanno alleviato i sintomi dell'apnea ostruttiva del
sonno o in cui una struttura facciale anormale è la causa principale della malattia;
o procedura con sostegno: tre piccoli inserti vengono immessi nel palato molle per garantire
garantir un
supporto, riducendo potenzialmente il russare nell'apnea del sonno di media entità.
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Le terapie per la cura della CSApossono prevedere l’uso di macchinari per la ventilazione (CPAP, BPAP, ASV, O2
notturno), il ricorso a farmaci per lo scompenso cardiaco oppure a dispositivi per la resincronizzazione cardiaca
(CRT).
•
•
•
•
CPAP: si veda sopra
BPAP - a differenza della CPAP questa macchina percepisce quando il paziente sta per esalare e risponde
inalando una scarica di pressione transitoria al fine di facilitare l’esalazione.
ASV - (Auto Serve Ventilation): come le altri due macchine assiste la respirazione del paziente. La peculiarità
del dispositivo consiste nel fatto che l’ASV registrando le diminuzioni significative di respirazione, mantiene
respirazione del paziente al 90%. Philippe afferma che i pazienti con CSA e CSR potrebbero ricevere molti
benefici maggiori dal trattamento con ASV piuttosto che con CPAP.
Teofillina - È un derivato della caffeina che riduce le apnee notturne nei pazienti con CSA (non ha alcun
effetto sui pazienti con OSAS). Questo farmaco produce, però, effetti collaterali fastidiosi quali palpitazioni
e l’insonnia. In generale, un’ottimizzazione dei trattamenti farmacologici per lo scompenso cardiaco
conduce a dei miglioramenti della sindrome da apnea centrale del sonno.
Una soluzione diagnostica innovativa della sindrome da apnea del sonno
Il 60% dei pazienti impiantati con ICD/ CRT soffre della sindrome da apnea del sonno e alla maggior parte di essi la
patologia non è diagnosticata. Le cause di questa prevalenza sono dovute alla relazione causale che intercorre tra la
sindrome da apnea del sonno e svariate patologie cardio- vascolari. La sindrome di apnea del sonno, peggiorando il
quadro clinico complessivo del paziente, soprattutto a livello cardiaco, può non rendere ottimale la funzione del
dispositivo impiantato. Come evidenziato precedentemente, gli effetti dell’apnea su altri tipi di malattie
cardiovascolari (ipertensione, scompenso cardiaco, ictus, fibrillazione atriale) sono importanti. Essendo queste
malattie a loro volta fortemente prevalenti nei pazienti con ICD o CRT-D, la mancata diagnosi della l’apnea
comporta per questa popolazione conseguenze cardiovascolari piuttosto gravi comprendenti incremento del rischio
di fibrillazione atriale, di morte cardiaca improvvisa di mortalità e morbilità nella popolazione con scompenso
cardiaco.
Questi algoritmi, sfruttando il Sensore Ventilazione Minuto di AP Scan™/ ApneaScan™ installato nel dispositivo,
possono aiutare il medico nell’identificazione di pazienti a rischio di sleep apnea severa per ulteriori
approfondimenti e, nel caso in cui la diagnosi venga confermata, per appropriate terapie mediche riducendo le
conseguenze cardiovascolari della sindrome da apnea notturna ed eventualmente di ridurre i costi sanitari relative
a quest’ultime.
Il nuovo algoritmo diagnostico, di cui sono provvisti ICD/ CRT con funzione AP Scan™/ ApneaScan™mira a ridurre
drasticamente il numero di OSA e CSA non diagnosticate nei pazienti impiantati. Infatti i nuovi defibrillatori e
pacemaker di Boston Scientific sono stati muniti di un sensore respiratorio che permette, tra le sue funzioni, di
informare il medico circa la possibilità di condurre degli studi diagnostici per l’apnea notturna (polisonnografia).
Tale diagnosi raggiungerà il doppio fine non solo di migliorare e allungare la vita dei pazienti impiantati, ma anche di
andare a ridurre i costi sanitari relativi alle patologie fin qui menzionate.
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L’algoritmo
algoritmo identifica tutti gli eventi notturni in cui la respirazione si riduce del 26% per più di 10 secondi (si
( veda
figura seguente)) permettendo così ai medici di determinare o meno se il paziente soffre della sindrome dell’apnea
del sonno. Il risultato è presentato utilizzando l’indice RDI (indice che oltre a riportare gli stessi eventi del AHI apnea/ipopnea- rileva anche i Respiratory Effort Related Arousal,
Arousal, ovvero tutti quegli eventi respiratori che
nonostante non possano essere classificati come delle apnee o delle ipopnee disturbano il sonno del paziente).
RDI= RERA’s+Apnee-iponea/ore
In sintesi, i defibrillatori di ultima generazione di Boston Scientific sono muniti,, tra le altre funzioni, di un sensore
respiratorio che misura vari trend:
•
•
•
•
•
•
•
•
Eventi di alterazione respiratoria;
Livello di attività respiratoria;
Tasso respiratorio;
Tasso cardiaco;
SDANN
Impronta HRV;
ABM (Automatic Balance Monitor)
Apnea trend
Il numero medio di eventi all’ora per notte è misurato in termini di RDI (Respiratory Disturbance Index >32 viene
diagnosticata una Sleep apnea grave) e riportato come un trend (si
( veda figura seguente).
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I defibrillatori di ultima generazione di Boston Scientific inoltre misurano l’attività toracica durante le ore notturne,
facilitando così la successiva diagnosi di CSA oppure di OSA (nel caso di sindrome
sindrome da apnea del sonno centrale il
paziente non ha alcuna attività intratoracica durante le apnee,
ap
diversamente dal caso di sindrome da apnea del
sonno ostruttiva).
Questi defibrillatori di ultima generazione sono un’innovazione
un’innovazione tecnologica che facilita tanto la professione dei
medici quanto la vita dei pazienti. L’algoritmo andrà a ridurre drasticamente
drasticamente il numero di sindromi da apnea del
sonno non diagnosticate migliorando così la qualità del trattamento offerto dal defibrillatore (nel caso in cui l’apnea
venga trattata), diminuendo sensibilmente i rischi connessi alla compresenza delle malattie sopraelencate
s
e
riducendo conseguentemente la spesa sanitaria per questo genere di patologie.
Di seguito viene mostrato graficamente il percorso terapeutico del paziente cardiopatico impiantato con dispositivi
muniti di funzione AP Scan™/ ApneaScan™.
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Alessandra Gelera,
Senior Manager Health Economics &
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tel. 02-269831
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