Anamnesi piena File - e

CORSO DI METODOLOGIA MEDICO-SCIENTIFICA CLINICA III
METODOLOGIA DELL’ESAME CLINICO E
SEMEIOTICA GENERALE
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia: Canale-C
STUDENTE: Cognome________________________ Nome___________________
PAZIENTE
Iniziali___________________________________________Tel.___________________
Età____________ Paternità________________________________________________________
Maternità (cognome e nome)_______________________________________________________
Professione________________________________________ Stato Civile____________________
Domicilio________________________________________________________________________
Luogo di Nascita___________________________________ Luogo di provenienza___________
Parenti responsabili____________________________________Tel.______________________
Inviato dal dottor_________________________________________________________________
Entrato il_______________ per (motivo del ricovero)__________________________________
DIAGNOSI / PRIMA IMPRESSIONE DIAGNOSTICA
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1. ANAMNESI FAMILIARE
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1. Padre
a. Vivente, di anni…….. affetto da
b. Deceduto all’eta di….. per
2. Madre
a. Vivente, di anni…….. affetto da
b. Deceduto all’eta di….. per
3. Germani
a. Numero
b. Di cui uno, di anni….. affetto da…………….
4. Figli
a. Numero
b. Di cui uno, di anni……. affetto da…………….
SINTESI: FAMILIARITÀ POSITIVA PER ………………………………
2. ANAMNESI FISIOLOGICA
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a) Nato/a a
a. Termine
b. Prematuro al ….. mese di gestazione
b) Da parto
a. Eutocico
b. Distocico
i. Cesareo
ii. Rivolgimento
iii. Applicazione di forcipe
c. Gemellare
c) Allattamento
a. Materno
b. Baliatico
c. Artificiale
d) Sviluppo psico-fisico
a. Regolare
b. Tardivo
c. Incompleto per ……………..
e) Menarca a ………….
f) Successivi flussi
a. Regolari
b. Irregolari
c. Dismenorroici
g) Monopausa a …… anni
a. Fisiologica
b. Indotta da………
c. Con sindrome climaterica
h) Sposata/o con donna/uomo
a. Sano
b. Affetto/a da ……..
i) Aborti…………………………
Alimentazione (quantità e qualità degli alimenti)___________________________________
a) Varia per quantità
b) Abbondante
c) Ridotta per……………
a. Inappetenza
b. Anoressia
c. Difficoltà alla
i. Deglutizione
ii. digestione
d) Varia per qualità
e) Ristretta per dieta
a. Diabetica
b. Ipocalorica
c. Iposodica
d. Vegetariana
e. Celiaca
Alcool_________________________________
a) Nega
b) Ha bevuto per ……anni, fino a …….. anni fa
c) Dichiara l’assunzione di n°………unità alcoliche giornaliere
Fumo_________________________________
a)
b)
c)
d)
Nega
Ha fumato per ……anni, fino a ……..anni fa
Fuma ……..Sigarette/die
Fuma.......Sigari/pipa
Appetito_______________________________
a) Buono
b) Eccessivo
c) Scarso
Digestione_____________________________
a) regolare
b) lenta e laboriosa
a. per pasti abbondanti
b. per pasti non abbondanti
c. per i seguenti cibi
Alvo___________________________________
a) Regolare con N° …….evacuazioni alla settimana
b) Irregolare per
a. Stipsi
b. Diarrea
c) Rettorragia
a. Assente
b. Presente
d) Incontinenza
Diuresi_______________________________
a) Fisiologica
b) Alterata per nicturia
c) Pollachiuria
d) Stranguria
e) Poliuria
f) incontinenza
Sonno________________________________________________
a) Regolare
b) Irregolare per ………
c) Indotto da……….
Peso abituale ____________Kg
a) Stabile
b) Modificato per
a. Dimagramento
b. Aumento
negli ultimi ……………………mesi/anni
Lavoro __________________________________________Pensionato ex________________
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Attività sportiva_______________________________________________________________
a) Regolare
b) Saltuaria
c) nulla
Farmaci assunti abitualmente
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Vaccinazioni__________________________________________________________________
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ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
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In ordine cronologico:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Malattie esantematiche
Altre malattie infettive
Allergopatie
Traumi
Interventi chirurgici
Ricoveri per……….
Malattie diagnosticate………
a. Guarite senza reliquati
b. Per cui segue controlli
i. Periodici
ii. Saltuari
c. Per cui assume la seguente terapia
h) Accertamenti di profilassi in atto
a. Regolari
b. Saltuari
(specificare)
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
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1. Motivo dell’attuale ricovero
2. Sintomi attuali / Problemi attuali
a. Come definirebbe il suo problema: (cercando di capire cosa il paziente intende
con i termini che usa. Attenzione alle definizioni preconcette)
b. Dove sono localizzati i sintomi
i. Sede
ii. irradiazione
c. Che caratteristiche hanno in termini di:
i. Qualità (es. dolore urente, trafittivo, continuo, intermittente, ecc.)
ii. Quantità (lieve, forte, ecc. )
iii. Durata (minuti, ore, giorni, ecc.)
iv. Frequenza (una volta l’anno, una volta al giorno, tre volte la settimana)
v. Ricorrenza
vi. Andamento
1. Stagionale
2. Mensile
3. Circadiano
4. Notturno
5. Mai di notte
d. A cosa sono associati: quando ha il disturbo di cui stiamo parlando, cos’altro ha?
(febbre, tosse, cefalea, vomito, ecc.)
e. Da quanto tempo li avverte
i. sono stati avvertiti per la prima volta? Mai avvertiti prima?
ii. sono ricorrenti: da quando? Cosa è cambiato rispetto al passato? Cosa c’è
di nuovo che ha indotto il paziente ad occuparsene/rioccuparsene?
f. Cosa induce il sintomo? Attenzione ai preconcetti ed alla confusione tra “post
hoc” e “propter hoc”
i. Pasti, attività, movimenti, preoccupazioni?
g. Cosa attenua il sintomo
i. Riposo
ii. Stazione
iii. Farmaci
iv. Diete
v. Evitare alimenti, attività, ecc.
A causa di questi sintomi/di questo problema è stato già ricoverato: dove, quando, diagnosi:
(facendo riferimento a cartelle cliniche)
A causa di questi sintomi / di questo problema ha eseguito i seguenti accertamenti esami di
laboratorio / accertamenti strumentali: (riportando diagnosi, data e sintesi dei referti, ecc.)
A causa di questi sintomi/ di questo problema assume le seguenti medicine/ è stato già
sottoposto ai seguenti interventi terapeutici.
Per questi sintomi/problemi ha già programmato i seguenti accertamenti
SINTESI
Problemi non attivi
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Problemi attivi
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