sedazione

"SCENARI CRITICI IN PRONTO SOCCORSO"
FOGGIA, M ARZO-APRILE 2012
SEDOANALGESIA NEL PZ CRITICO
DR. DOMENICO LASORSA
U.O. Medicina e Chirurgia d’Accettazione ed Urgenza
Azienda Ospedaliero-Universitaria - Foggia
SEDOANALGESIA
IN TUTTA L’ATTIVITA’ SVOLTA A LIVELLO DEL DEU, LA
SEDAZIONE E L’A
ANALGESIA OCCUPANO DEGLI SPAZI
FONDAMENTALI.
OGNI FASE DELLA GESTIONE DEL PZ CHE ACCEDE AI
SERVIZI DI URGENZA-EMERGENZA PUO’ PREVEDERE DELLE
INDICAZIONI ALLA SEDAZIONE-ANALGESIA.
IL MEDICO OPERANTE IN UN DEU QUINDI DEVE AVERE
ASSOLUTA PADRONANZA DELLE TECNICHE IN OGGETTO.
SEDOANALGESIA
•
LA MEDICINA D’URGENZA E’ FATTA D’INTERVENTI CHE
MOLTO FACILMENTE GENERANO DOLORE, ANSIA,
AGITAZIONE.
•
NELL’AMBITO PREOSPEDALIERO, A LIVELLO DEU E PIU’ IN
GENERALE IN TUTTA QUELLA CHE E’ L’URGENZA APPARE
DISUMANO EFFETTUARE DEGLI INTERVENTI DOLOROSI ED
ANSIOGENI SENZA PRENDERE DELLE PRECAUZIONI PER
MINIMIZZARE QUESTI EFFETTI.
•
IL N°DI PZ DI UN DEU CHE PRESENTA QUADRI DOLOROSI O
STATO DI AGITAZIONE E’ ESTREMAMENTE ELEVATO.
1
INDICAZIONI DI MASSIMA
•
•
•
•
•
•
DOLORI INTENSI
STATI DI GRAVE
AGITAZIONE PSICOMOTORIA
DISINCARCERAZIONE E/O
TRASPORTO DEI PZ
CRITICI
APPLICAZIONI DI
TRAZIONI
RIDUZIONI FRATTURE O
LUSSAZIONI
APPLICAZIONI DI
CATETERI VESCICALI,
ARTERIOSI O VENOSI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BRONCOASPIRAZIONI
CARDIOVERSIONI
INTUBAZIONE
CONTROLLO MOTORIO
(TAC, RMN)
ESTRAZIONE C.E. OCCHIO,
ORECCHIO, NASO
RACHICENTESI
ESCAROTOMIA
SUTURE FERITE MAGGIORI
DRENAGGIO TORACICO
NEUROPROTEZIONE
• LE COMPETENZE SPECIFICHE NECESSARIE PER
ESEGUIRE UNA CORRETTA SEDOANALGESIA NON
SONO DISSIMILI DA QUELLE DI BASE DEL MEDICO
URGENTISTA.
1. CAPACITA’ DI FARE UN BUON MONITORAGGIO
CARDIORESPIRATORIO.
2. CAPACITA’ DI OPERARE UNA RCP AVANZATA, DI
CONTROLLARE UNA COMPROMISSIONE DELLE VIE
AEREE O DI CORREGGERE PROBLEMI
EMODINAMICI.
3. UNA CONOSCENZA PROFONDA DEI FARMACI
SEDATIVI, IPNOTICI, OPPIOIDI ECC..
SEDOANALGESIA
LA DISPONIBILITÀ DI ATTREZZATURE PER IL
MONITORAGGIO NON INVASIVO E DI FARMACI
OPPIACEI E SEDATIVI AD AZIONE ULTRARAPIDA HA
APERTO LA POSSIBILITÀ AI NON ANESTESISTI DI
PRATICARE LA SEDAZIONE PROCEDURALE IN
DIVERSI AMBITI CLINICI.
UNA GESTIONE OTTIMALE DELLA SEDAZIONE
RIMANE ALTRESÌ FONDAMENTALE, IN MODO DA
NON AGGIUNGERE ULTERIORI RISCHI A QUELLI
INTRINSECI ALLE PROCEDURE STESSE.
2
COS’È LA SEDAZIONE?
La sedazione e uno stato medicalmente indotto
di depressione della coscienza che varia con
continuità dall’ansiolisi all’anestesia generale,
attraverso stadi definiti solo convenzionalmente
ma, nella realtà, non nettamente suddivisi.
Infatti la persona sedata può passare da uno
stadio all’altro di depressione della coscienza in
base alle concentrazioni che nei diversi
momenti il farmaco raggiunge a livello
cerebrale.
SEDAZIONE
SEDAZIONE MINIMA o ANSIOLISI:
Riduzione dello stato di apprensione senza
cambiare la coscienza durante il quale il
paziente è in grado di rispondere normalmente
ai comandi verbali.
SEDAZIONE
SEDAZIONE MODERATA (nota in passato
come SEDAZIONE COSCIENTE):
Depressione farmaco-indotta della coscienza,
durante la quale i pazienti rispondono
adeguatamente a comandi verbali,
spontaneamente o sollecitati con un leggero
stimolo tattile. Non è necessario alcun intervento
per mantenere la pervietà delle vie aeree e la
ventilazione spontanea è adeguata.
3
SEDAZIONE
SEDAZIONE DISSOCIATIVA:
Stato catalettico indotto dalla ketamina e
caratterizzato da profonda analgesia e amnesia,
con mantenimento dei riflessi protettivi delle vie
aeree, della respirazione spontanea e della
stabilità cardiopolmonare.
SEDAZIONE
SEDAZIONE PROFONDA:
Depressione farmaco-indotta della coscienza,
durante la quale i pazienti non possono essere
facilmente risvegliabili ma rispondono
adeguatamente a seguito di ripetute stimolazioni
verbali o dolorose. I pazienti possono avere bisogno
di assistenza nel mantenere la pervietà delle vie
aeree e la ventilazione spontanea può essere
inadeguata. Tale condizione può essere associata a
una perdita parziale o totale dei riflessi di protezione
delle vie aeree.
SEDAZIONE
ANESTESIA GENERALE:
Perdita di coscienza farmaco-indotta, durante la quale i
pazienti non sono risvegliabili nemmeno con stimoli
dolorifici. La capacità di mantenere spontaneamente la
funzione ventilatoria è spesso compromessa. In genere i
pazienti richiedono assistenza per mantenere la pervietà
delle vie aeree e può essere necessaria una ventilazione
a pressione positiva per la depressione spontanea della
ventilazione spontanea o per la depressione farmacoindotta della funzione neuromuscolare. La funzionalità
cardiovascolare può essere compromessa.
4
OBIETTIVI DELLA SEDAZIONE
1.
LA SICUREZZA DEL PZ
2.
RIDURRE L’A
ANSIA E L’A
AGITAZIONE DURANTE:
•
•
•
APPROCCIO A PROCEDURE EXTRAOSPEDALIERE.
TRASPORTO PRESSO IL DEU.
PROCEDURE DIAGNOSTICO/TERAPEUTICHE
INTRAOSPEDALIERE.
3.
RIDURRE IL PIU’ POSSIBILE IL TRAUMA PSICOLOGICO
LEGATO ALLA SITUAZIONE D’URGENZA
4.
ESEGUIRE INTERVENTI TOTALMENTE REVERSIBILI CIOE’
ORIENTATI IN TERMINI DI RESTITUTIO COMPLETA ALLO
STATO PRECEDENTE ALLA SEDAZIONE
LA SEDAZIONE DEL PZ CRITICO
“ NON PUOI TRATTARE QUELLO CHE NON
PUOI MISURARE ”
Per applicare la sedazione al pz irrequieto è
necessario poter misurare il suo stato di
agitazione.
Per definire/aggiustare la dose del sedativo
applicato è necessario poter misurare il suo
stato di sedazione.
SCALE DI VALUTAZIONE DELLA
SEDAZIONE
UN’IDEALE SCALA PER LA VALUTAZIONE
DELLA SEDAZIONE CONSENTE:
1. DESCRIVERE ACCURATAMENTE IL GRADO
DI SEDAZIONE/AGITAZIONE.
2. GUIDARE GLI AGGIUSTAMENTI DELLA
TERAPIA.
5
ESEMPI
• Riker Sedation-Agitation Scale (SAS)
• Motor Activity Assesment Scale
(M
MAAS)
• Richmond Agitation-Sedation Scale
(R
RASS)
• RAMSEY SCALE
• Vancouver Interaction and calmness
Scale (V
VICS)
• COMFORT SCALE
SCALA DI RAMSEY
1.
MALATO ANSIOSO E AGITATO
2.
MALATO COOPERANTE, ORIENTATO E TRANQUILLO
3.
RISPONDE SOLAMENTE AL COMANDO
4.
RISPONDE VIVAMENTE ALLA COMPRESSIONE DELLA GLABELLA
5.
RISPONDE LIEVEMENTE ALLA COMPRESSIONE DELLA GLABELLA
6.
NESSUNA RISPOSTA ALLA COMPRESSIONE DELLA GLABELLA
SCALA RASS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
COMBATTIVO
MOLTO AGITATO
AGITATO
IRREQUIETO
SVEGLIO E TRANQUILLO
SOPOROSO
LIEVEMENTE SEDATO
MODERATAMENTE SEDATO
SEDAZIONE PROFONDA
NON RISVEGLIABILE
6
ANALGESIA
ASSENZA DI SENSIBILITA’ AL DOLORE O
AGLI STIMOLI NOCICETTIVI NEL PZ
COSCIENTE.
DOLORE
PERCHE’ TRATTARLO?
• ETICA
• CLINICA
• TECNICO-OPERATIVA
DOLORE
• TACHICARDIA
• AUMENTATO CONSUMO MIOCARDICO
DI O2
• ANSIA
• AGITAZIONE
• IPERCOAGULABILITA’
• IMMUNOSOPPRESSIONE
• CATABOLISMO PERSISTENTE
7
DOLORE
• E’ UN PARAMETRO VITALE CHE
VA QUANTIFICATO.
SCALE VALUTAZIONE DOLORE
• VAS (Scala analogica visiva)
• VNS (Scala numerica verbale)
• VRS (Scala valutazione verbale)
• SCALA DELLA FACCIA
DOLORE
VAS ( SCALA ANALOGICA VISIVA )
• Ha il vantaggio della semplicità
• E’ indipendente dal linguaggio e viene facilmente
compreso dalla maggior parte dei pazienti
• Può essere facilmente ripetuto
Particolarmente utile per monitorare il decorso acuto
8
SCALA NUMERICA NRS
•
1. Viene abitualmente confusa con la VAS
•
2. Teoricamente meno precisa
•
3. Stesse difficoltà di comprensione della VAS
SCALA VALUTAZIONE VERBALE
VRS
SCALA DELLA FACCIA
• SI USA PREVALENTEMENTE NEL BAMBINO
9
FARMACOLOGIA
CARATTERISTICHE DEL FARMACO IDEALE:
•
PROCURARE UN’EFFICACE ANALGESIA, SEDAZIONE E
AMNESIA.
•
SICURO E SEMPLICE DA SOMMINISTRARE.
•
RAPIDO INIZIO D’AZIONE.
•
RAPIDA REVERSIBILITA’ D’AZIONE.
SEDOANALGESIA
AGENTI DISPONIBILI
•
•
•
Diazepam, Lorazepam, Midazolam
Morfina, Meperidina, Fentanyl, Alfentanil, Sufentanil,
Remifentanil
Propofol
•
Tiopentale
•
•
•
•
Pentobarbital
Etomidate
Ketamina
Aloperidolo
•
Dexmedetomidina
FARMACI ANALGESICI
ANALGESICI OPPIOIDI
• LA MORFINA ED IL FENTANYL
RAPPRESENTANO IL CAPOSALDO DELLA
TRATTAMENTO DEL DOLORE MODERATOSEVERO.
10
FARMACI ANALGESICI
ANALGESICI NON OPPIOIDI
• FANS
• PARACETAMOLO
TROVANO LE PRINCIPALI INDICAZIONI NEL
DOLORE LIEVE-MODERATO
MORFINA
E’ L’OPPIACEO DI RIFERIMENTO.
•
•
ONSET: 10-15 MIN.
DURATA D’AZIONE: 2-3 ORE.
•
EFFETTI COLLATERALI:- DEPRESSIONE RESPIRATORIA
- IPOTENSIONE
•
DOSAGGIO: LA SOMMINISTRAZIONE DOVREBBE ESSERE
INIZIATA CON BOLI DI 0,05 mg/Kg EVENTUALMENTE
RIPETIBILI VALUTANDO L’EFFICACIA E LO STATO CLINICO
DEL PAZIENTE.
•
ANTIDOTO: NALOXONE
FENTANYL
•
E’ L’ANALGESICO PIU’ INDICATO NEI PZ CRITICI CON
INSTABILITA’ EMODINAMICA POICHE’ A DIFFERENZA DELLA
MORFINA NON CAUSA SIGNIFICATIVE LIBERAZIONI
D’ISTAMINA
•
•
•
ONSET RAPIDO (30-40 SEC)
DURATA D’AZIONE (1-2 ORE)
EFFETTI COLLATERALI: - DEPRESSIONE RESPIRATORIA
- NAUSEA E VOMITO
DOSAGGIO: INIZIARE CON 1-2 µ/Kg RIPETIBILI IN BASE ALLA
RISPOSTA ED AGLI EFFETTI COLLATERALI
•
•
ANTIDOTO: NALOXONE
11
FANS
UTILIZZATI NEL DOLORE LIEVE-MODERATO
KETOROLAC
•
EMIVITA: 4-6 ORE
•
•
EFFETTI COLLATERALI: GASTROLESIVITA’
DOSE: 30 mg IN BOLO LENTO O DILUITO IN 100 CC DI SF E
INFUSO IN 5 MINUTI
SEDAZIONE
CON COSA ?
• BENZODIAZEPINE
• IPNOTICI
• ANTIPSICOTICI
BENZODIAZEPINE
• FARMACI PIU’ USATI PER LA SEDAZIONE
• HANNO EFFETTI ansiolitici, amnesici
( amnesia anterograda ) MA NON analgesici
MECCANISMO D’AZIONE
• POTENZIAMENTO NEL SNC DEL SISTEMA
GABA-ERGICO
12
BENZODIAZEPINE
•
•
•
LIPOFILE (EFFETTO RAPIDO SUL SNC)
METABOLISMO (RIDUCE CMRO2)
DEPRESSIONE RESPIRATORIA (DOSE
DIPENDENTE)
• EFFETTI ANTAGONIZZABILI
(FLUMAZENIL)
MIDAZOLAM
• IPNOVEL (FL 5 MG/1 ML, 15 MG/3ML).
• E’ LA BZP CHE PIU’ SI ADATTA ALLE NECESSITA’
DELL’URGENZA IN RAGIONE DI UNA EMIVITA
RELATIVAMENTE BREVE.
• POSSIEDE PROPRIETA’ ANSIOLITICHE,
AMNESICHE, IPNOTICHE, MIORILASSANTI ED
ANTICONVULSIVANTI.
• ONSET: CIRCA 90 SEC.
MIDAZOLAM
• DURATA: 1,5 ORE PER LA SEDAZIONE.
• PUO’ DETERMINARE DEPRESSIONE RESPIRATORIA
E IPOTENSIONE PROPORZIONALMENTE ALLA SUA
VELOCITA’ D’INFUSIONE.
• DOSE: 0,1-0,2 mg/kg E LA SEDAZIONE INIZIA DOPO
CIRCA 90-120 SEC.
• ANTAGONISTA: FLUMAZENIL (0,2 mg in 2 min
ripetibili,max 1 mg)
13
DIAZEPAM
• VALIUM (FL 10 MG/2ML).
• HA PERSO LA SUA POPOLARITA’ A CAUSA DI UNA
FARMACOCINETICA MENO FAVOREVOLE.
• DOSE: 2,5-5,0 MG EV PER LA SEDAZIONE IN UN
MINUTO SENZA DILUIRE.
LORAZEPAM
• TAVOR (FL 4 MG/1ML)
• DOSE: 1-2 MG EV.
IPNOTICI
PROPOFOL
• DIPRIVAN (FL 20 ML-10 MG/ML)
• HA PROPRIETA’ SEDATIVE, IPNOTICHE,
ANSIOLITICHE E AMNESICHE.
• ONSET: 30-40 SEC.
• DURATA EFFETTO: 10-15 MIN.
• DOSE: 0,5-1 MG/KG DA RIPETERE AD INTERVALLI
REGOLARI IN RAPPORTO ALLA RISPOSTA CLINICA
ED AGLI EVENTUALI EFFETTI COLLATERALI.
14
PROPOFOL
• EFFETTI COLLATERALI: DEPRESSIONE
RESPIRATORIA ED IPOTENSIONE
• HA UN BASSO EFFETTO ANALGESICO PERCIO’ VA
ABBINATO SE NON CI SONO CONTROINDICAZIONI
AD UN OPPIOIDE
• CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA: INTOLLERANZA
VERSO IL FARMACO, ROSSO D’UOVO, DERIVATI
DELLA SOIA.
KETAMINA
• E’ UN ANESTETICO DISSOCIATIVO
• EFFETTO EMODINAMICO ( ↑ PA, ↑ FC, ↑ SIMPATICO )
• BRONCODILATAZIONE
•
• DOSE: 1-5 MG/KG EV
• ONSET: 90 SEC
KETAMINA
INDICAZIONI
• STATO DI SHOCK
• USTIONI ESTESE
• GRAVE CRISI ASMATICA CON AGITAZIONE
• GRAVI FRATTURE SCOMPOSTE
15
NEUROLETTICI
DROPERIDOLO-A
ALOPERIDOLO
• PER LE SUE CARATTERISTICHE IL PRIMO FARMACO
(SINTODIAN) E’ PIU’ INDICATO.
• EFFETTI : SEDATIVO, ANTIPSICOTICO, ANTIEMETICO.
• ONSET: 3-5 MIN.
• DURATA AZIONE: 1-4 ORE.
• DOSE: NEL PZ AGITATO, 2,5-5 mg (1-2 ml).
CARATTERISTICHE FARMACOLOGICHE
Agente
Meccanismo
d’azione
MIDAZOLAM
FENTANYL
PROPOFOL
Insorgenza
(min)
Emivita
(h)
Lipofilicità
Agonista
recettore GABAa/BZ
2-5
2-12
+++
Agonista
recettore-µ
<1
2-4
+++
1-2
1.5-12.4
+++
Agonista
recettore GABAa/BZ
Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.
SEDATIVI E ANALGESICI
Ansiolisi Amnesia
Ipnosi
Analgesia
BDZ
+
+
+
-
OPPIODI
-
-
-
+
PROPOFOL
+
+
+
-
Darrouj J et al. Am J Ther. 2009;16:339–53.
16
EFFETTI EMODINAMICI DEI PRINCIPALI
SEDATIVI E ANALGESICI
BDZ
OPPIODI
PROPOFOL
HR
CO
MAP
SVR
Symp Paras
↔⁄↑
↓⁄↔
↓
↓⁄↔
↔
↔
↓
↔
↓
↓⁄↔
↑
↔⁄↑
↔/↓
↓
↓↓
↓↓
↓
↓⁄↔
Rhoney D et al. Neurol Res. 2001;23:237-59.
Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.
CARATTERISTICHE FARMACOLOGICHE
Agente
Via metabolica
principale
Metaboliti
attivi
Implicazioni
Farmacogenetiche
MIDAZOLAM
Idrossilazione
(substrato CYP3A4/5)
Si
Si
FENTANYL
N-dealchilazione
(substrato CYP3A4/5)
Si
Si
PROPOFOL
Idrossilazione e
glucoronidazione
( bstrato CYP2B6)
No
Si
Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.
CONTROINDICAZIONI ALLA
SEDOANALGESIA
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE:
• INESPERIENZA NEL MANAGEMENT DELLE VIE AEREE O
NELLA RCP
•
•
MANCATA CONOSCENZA DEI FARMACI NECESSARI
ASSENZA DI IDONEE ATTREZZATURE DI MONITORAGGIO
•
ALLERGIE O IPERSENSIBILITA’ AI FARMACI
CONTROINDICAZIONI RELATIVE:
• ANOMALIE FACCIALI O DENTARIE
• PZ AD ALTO RISCHIO DI VOMITO E INALAZIONE
• PZ INSTABILI DA UN PUNTO DI VISTA EMODINAMICO O
NEUROLOGICO
17
COME SI PROCEDE CON I FARMACI
•
•
•
PREPARAZIONE DEL MATERIALE
PREOSSIGENAZIONE DEL PZ CON FIO2 AL 100%
SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI:
PRIMA IL SEDATIVO O PRIMA L’ANALGESICO?
•
•
•
•
L’ORDINE NON E’ FONDAMENTALE
PREFERIBILE IL SEDATIVO PER RILASSARE BENE IL PZ
FONDAMENTALE E’ PROCEDERE ALLA DILUIZIONE A 10 ML
DEI FARMACI DILUIBILI E SOMMINISTRARE IL SEDATIVO A
PICCOLI BOLI FINO AD OTTENERE L’EFFETTO DESIDERATO
QUINDI INIZIARE L’ANALGESICO.
ALCUNI PRINCIPI DI BASE
• SEDAZIONE ED ANALGESIA SONO PRATICHE DISTINTE
• L’EFFETTO DESIDERATO NON SI OTTIENE CALCOLANDO
A TAVOLINO UN DOSAGGIO MG/KG
• UN BOLO EV RAPIDO PUO’ ESSERE MOLTO PERICOLOSO
• RAGGIUNGERE LIVELLI DI SEDAZIONE TALI DA NON
COMPROMETTERE LA FUNZIONE VENTILATORIA
• GRUPPI AD ALTO RISCHIO
MONITORAGGIO
• MOMENTO FONDAMENTALE
• FORNISCE INFORMAZIONE SULLE PRINCIPALI
FUNZIONI FISIOLOGICHE E DELLE EVENTUALI
VARIAZIONI CHE QUESTE SUBISCONO
• MONITORIZZARE I SEGNI VITALI (POLSO, PA, FR,
SATO2) PRIMA DURANTE E DOPO L’ESECUZIONE
DELLA SEDAZIONE
18
DOTAZIONE MINIMA DI MONITORAGGIO
• PULSOSSIMETRO
• SORGENTE DI O2 E MASCHERA
• MATERIALE DI VENTILAZIONE ASSISTITA
• MONITOR ECG
• APPARECCHIO PER NIPB
• ASPIRATORE DI SECRETI
CENNI AI "PZ SPECIALI"
•
•
•
•
•
•
PZ PEDIATRICO
PZ ANZIANO
PZ CARDIOPATICO
PZ CON TRAUM A CRANICO
PZ CON BPCO
PZ USTIONATO
PZ PEDIATRICO
•
PECULIARITA’ ANATOMICHE, FIOSIOLOGICHE, METABOLICHE
ED EMOZIONALI DEL BAMBINO
FARM ACI
•
MIDAZOLAM EV: 0,05-0,1 mg/kg in 2-5 minuti (non somministrare
rapidamente perché aumentano gli effetti collaterali)
•
ANTIDOTO: FLUMAZENIL 0,01 mg/kg
•
FENTANYL EV: 1-2 µg/kg lentamente. (Max 5 µg/kg)
ONSET: 1-2 minuti
•
ANTIDOTO: NALOXONE 0,1 mg/kg
19
PZ PEDIATRICO
•
MORFINA: 0,05- 0,1 mg/kg ev lentamente
•
PROPOFOL: 2-3 mg/kg ev
ONSET E OFFSET rapidi
•
PARACETAMOLO: 10-15 mg/kg
•
ASA: 10 mg/kg
•
IBUPROFENE: 10 mg/kg
•
KETAMINA: 1ª scelta nelle emergenze pediatriche.
Sedazione ed analgesia a basse dosi (0,1-0,3 mg/kg), anestesia a
dosaggi maggiori (1-3 mg/kg)
PZ ANZIANO
•
•
•
•
COMORBIDITA’
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
RIDOTTA RISERVA FISIOLOGICA DI ORGANI E SISTEMI
ENTITA’ DEL TRAUMA
MODIFICAZIONI PARAFISIOLOGICHE
•
•
•
•
SNC: Maggiore sensibilità di farmaci che hanno come target il
cervello.
SCC: Ridotta risposta compensatoria (tachicardia) a
ipovolemia, stress e dolore.
RENE: I farmaci ad eliminazione renale hanno emivita allungata,
l’effetto è prolungato e vi è rischio di tossicità.
FEGATO: Modificazione della quota libera del farmaco.
PZ ANZIANO
NELL’ANZIANO, PIU’ CHE IL FARMACO, HA
IMPORTANZA LA DOSE E IL MODO CON CUI
VIENE SOMMINISTRATO.
1.
DOSE RIDOTTA
2.
LENTEZZA NELLA SOMMINISTRAZIONE
3.
SOMMINISTRAZIONE EFFETTO-DIPENDENTE
20
PZ CARDIOPATICO
•
ANALGOSEDAZIONE PRECOCE
•
FARMACI CON MINORI EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI
•
ATTENZIONE ALL’IPOSSIA E IPOTER MIA
•
ATTENZIONE ALLE INTERAZIONI FAR MACOLOGICHE (FTN/β
BLOCCANTI, FTN/AMIOD ARONE, FTN/CLONIDINA)
•
ATTENTO MONITORAGGIO
PZ CON TRAUMA CRANICO SEVERO
•
STRESS, STIMOLI ESTERNI, MANOVRE DI NURSING
AUMENTANO LA PIC
•
STABILIZZARE L’EMODINAMICA PER PREVENIRE IL DANNO
SECONDARIO
•
EVITARE I BOLI DI OPPIOIDI E PREFERIRE SEMPRE
L’INFUSIONE CONTINUA
PZ CON BPCO
•
CONTROLLARE IL DRIVE RESPIRATORIO
•
AZIONE BRONCODILATANTE
•
EVITARE STIMOLI AL BRONCOSPASMO
•
FARMACI UTILI: KETAMINA
FENTANYL
MIDAZOLAM
21
PZ USTIONATO
•
USTIONE: LESIONE IN EVOLUZIONE
•
•
•
PZ DA ASSISTERE O PZ POTENZIALMENTE DA RIANIMARE ?
LA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE E’ GARANTITA ?
SONO PRESENTI LESIONI ASSOCIATE ( TRAUMI MUSCOLOSCHELETRICI, ADDOMINALI-TORACICI CHIUSI ) ?
•
ANALGOSEDAZIONE: ANSIA, EVOLUZIONE DELLA GRAVITA’ DELLE
LESIONI, ESCAROTOMIA PRECOCE
•
EVITARE SOMMINISTRAZIONI IM E SC
•
MONITORARE CIRCOLO E RESPIRO
PZ INCARCERATO
•
QUANDO LO STATO INIZIALE DEL FERITO IMPONE UNA
INTUBAZIONE IMMEDIATA, L’IOT DOVREBBE ESSERE
REALIZZATA SECONDO LO SCHEMA DELL’INTUBAZIONE IN
SEQUENZA RAPIDA UTILIZZANDO L’ASSOCIAZIONE
FENTANYL-MIDAZOLAM
•
QUANDO LA SITUAZIONE IMPONE IL MANTENIMENTO DI UNA
VENTILAZIONE SPONTANEA L’OBIETTIVO SARA’ QUELLO DI
OTTENERE UN LIVELLO DI ANALGOSEDAZIONE ACCETTABILE
PER PRATICARE LA DISINCARCERAZIONE
SEDOANALGESIA
" Nulla e’ cosi’ facilmente sopportabile
come il dolore degli altri "
" Rochefoucauld "
22
Grazie per l’attenzione
23