SERVIZIO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE SEDE DI _________________________________ SERVIZIO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE SEDE DI _________________________________ Informazione Condivisa sulla Contraccezione d’Emergenza Informazione Condivisa sulla Contraccezione d’Emergenza Il/la Sottoscritt__ Dott. __________________________ informa la _________________________, nata a _____________ prov. _____ il ___/___/_____ Sig.ra Il/la Sottoscritt__ Dott. __________________________ informa la _________________________, nata a _____________ prov. _____ il ___/___/_____ Sig.ra Residente a _______________________ prov. ____ documento tipo_____________ rilasciato da___________________ il____/____/______. Residente a _______________________ prov. ____ documento tipo_____________ rilasciato da___________________ il____/____/______. La Sig.ra_________________________________ precisa: La Sig.ra_________________________________ precisa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Di essere stata informata dal Medico sul significato di contraccezione di emergenza; Di essere stata informata che la contraccezione di emergenza (pillola del giorno dopo): è un metodo occasionale e non deve assolutamente in nessun caso sostituire un metodo di contraccezione naturale; Di essere stata dettagliatamente informata circa le modalità, gli svantaggi, i rischi generali e specifici, sugli effetti collaterali, le controindicazioni immediate e tardive dell’assunzione della “Pillola del Giorno Dopo” (contraccezione di emergenza); Di essere stata informata che gli effetti collaterali più comuni che possono verificarsi sono: Nausea, Vomito, Astenia, Cefalea, Dolori addominali, Perdite ematiche uterine, Vertigine, Tensione mammaria, Alterazione del Ciclo, Tromboembolia. Di essere stata informata che anche l’assunzione corretta e tempestiva della “pillola del giorno dopo” non da certezza assoluta dell’efficacia del farmaco e che quindi potrebbero essere necessarie indagini specifiche e differite per escludere la non insorgenza della gravidanza; Di essere stata informata circa la necessità di sottoporsi a controlli clinici ed accertamenti diagnostici tramite uno specialista successivamente o se insorgessero complicanze (vomito, emorragia, malessere fisico evidente). Data ___/____/_______ Firma _______________________________ 7. Di essere stata informata dal Medico sul significato di contraccezione di emergenza; 8. Di essere stata informata che la contraccezione di emergenza (pillola del giorno dopo): è un metodo occasionale e non deve assolutamente in nessun caso sositituire un metodo di contraccezione naturale; 9. Di essere stata dettagliatamente informata circa le modalità, gli svantaggi, i rischi generali e specifici, sugli effetti collaterali, le controindicazioni immediate e tardive dell’assunzione della “Pillola del Giorno Dopo” (contraccezione di emergenza); 10. Di essere stata informata che gli effetti collaterali più comuni che possono verificarsi sono: Nausea, Vomito, Astenia, Cefalea, Dolori addominali, Perdite ematiche uterine, Vertigine, Tensione mammaria, Alterazione del Ciclo, Tromboembolia. 11. Di essere stata informata che anche l’assunzione corretta e tempestiva della “pillola del giorno dopo” non da certezza assoluta dell’efficacia del farmaco e che quindi potrebbero essere necessrie indagini specifiche e differite per escludere la non insorgenza della gravidanza; 12. Di essere stata informata circa la necessità di sottoporsi a controlli clinici ed accertamenti diagnostici tramite uno specialista successivamente o se insorgessero complicanze (vomito, emorragia, malessere fisico evidente). Data ___/____/_______ Firma _______________________________ La Sig.ra _____________________________ dichiara di aver compreso tutto ciò che le è stato spiegato sulla contraccezione di emergenza e di essere consapevole dei relativi rischi legati alla sua assunzione La Sig.ra _____________________________ dichiara di aver compreso tutto ciò che le è stato spiegato sulla contraccezione di emergenza e di essere consapevole dei relativi rischi legati alla sua assunzione Data ___/____/_______ Firma _________________________________ Data ___/____/_______ Firma _________________________________ Data________________ Il Medico (timbro e firma) Data________________ Il Medico (timbro e firma)