SERVIZIO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE SEDE DI _________________________________
SERVIZIO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE SEDE DI _________________________________
Informazione Condivisa sulla Contraccezione d’Emergenza
Informazione Condivisa sulla Contraccezione d’Emergenza
Il/la
Sottoscritt__
Dott.
__________________________
informa
la
_________________________, nata a _____________ prov. _____ il ___/___/_____
Sig.ra
Il/la
Sottoscritt__
Dott.
__________________________
informa
la
_________________________, nata a _____________ prov. _____ il ___/___/_____
Sig.ra
Residente a _______________________ prov. ____ documento tipo_____________
rilasciato da___________________ il____/____/______.
Residente a _______________________ prov. ____ documento tipo_____________
rilasciato da___________________ il____/____/______.
La Sig.ra_________________________________ precisa:
La Sig.ra_________________________________ precisa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Di essere stata informata dal Medico sul significato di contraccezione di
emergenza;
Di essere stata informata che la contraccezione di emergenza (pillola del giorno
dopo): è un metodo occasionale e non deve assolutamente in nessun caso
sostituire un metodo di contraccezione naturale;
Di essere stata dettagliatamente informata circa le modalità, gli svantaggi, i rischi
generali e specifici, sugli effetti collaterali, le controindicazioni immediate e tardive
dell’assunzione della “Pillola del Giorno Dopo” (contraccezione di emergenza);
Di essere stata informata che gli effetti collaterali più comuni che possono
verificarsi sono: Nausea, Vomito, Astenia, Cefalea, Dolori addominali, Perdite
ematiche uterine, Vertigine, Tensione mammaria, Alterazione del Ciclo,
Tromboembolia.
Di essere stata informata che anche l’assunzione corretta e tempestiva della
“pillola del giorno dopo” non da certezza assoluta dell’efficacia del farmaco e che
quindi potrebbero essere necessarie indagini specifiche e differite per escludere la
non insorgenza della gravidanza;
Di essere stata informata circa la necessità di sottoporsi a controlli clinici ed
accertamenti diagnostici tramite uno specialista successivamente o se
insorgessero complicanze (vomito, emorragia, malessere fisico evidente).
Data ___/____/_______
Firma _______________________________
7.
Di essere stata informata dal Medico sul significato di contraccezione di
emergenza;
8. Di essere stata informata che la contraccezione di emergenza (pillola del giorno
dopo): è un metodo occasionale e non deve assolutamente in nessun caso
sositituire un metodo di contraccezione naturale;
9. Di essere stata dettagliatamente informata circa le modalità, gli svantaggi, i rischi
generali e specifici, sugli effetti collaterali, le controindicazioni immediate e tardive
dell’assunzione della “Pillola del Giorno Dopo” (contraccezione di emergenza);
10. Di essere stata informata che gli effetti collaterali più comuni che possono
verificarsi sono: Nausea, Vomito, Astenia, Cefalea, Dolori addominali, Perdite
ematiche uterine, Vertigine, Tensione mammaria, Alterazione del Ciclo,
Tromboembolia.
11. Di essere stata informata che anche l’assunzione corretta e tempestiva della
“pillola del giorno dopo” non da certezza assoluta dell’efficacia del farmaco e che
quindi potrebbero essere necessrie indagini specifiche e differite per escludere la
non insorgenza della gravidanza;
12. Di essere stata informata circa la necessità di sottoporsi a controlli clinici ed
accertamenti diagnostici tramite uno specialista successivamente o se
insorgessero complicanze (vomito, emorragia, malessere fisico evidente).
Data ___/____/_______
Firma _______________________________
La Sig.ra _____________________________ dichiara di aver compreso tutto ciò che le è
stato spiegato sulla contraccezione di emergenza e di essere consapevole dei relativi rischi
legati alla sua assunzione
La Sig.ra _____________________________ dichiara di aver compreso tutto ciò che le è
stato spiegato sulla contraccezione di emergenza e di essere consapevole dei relativi rischi
legati alla sua assunzione
Data ___/____/_______
Firma _________________________________
Data ___/____/_______
Firma _________________________________
Data________________
Il Medico (timbro e firma)
Data________________
Il Medico (timbro e firma)
