Consenso pillola del giorno dopo

Gentile paziente,
Lei riferisce di aver consumato un rapporto sessuale a rischio di concepimento e chiede la
prescrizione di un contraccettivo di emergenza (“pillola del giorno dopo”).
Lei è stata informata che tale farmaco inibisce l’annidamento dell’ovulo (anche se fecondato) alla
parete uterina.
Lei è stata informata che tale metodo non è infallibile e risulta efficace solo se il farmaco viene
assunto a brevissimo tempo dall’atto sessuale; fallisce invece, in percentuale sempre maggiori,
con l’allungarsi di tale periodo.
Viene generalmente ritenuto efficace se assunto entro 72 ore dal rapporto.
Sono stati descritti effetti collaterali : nausea, vomito, vertigini, affaticamento, tensione mammaria,
dolori pelvici, diarrea, perdite vaginali.
Non è possibile scludere comunque effetti collaterali ancora non noti, diversi per tipologia e per
gravità.
E’ stata informata di ogni altro aspetto del problema, ed è stato risposto esaurientemente alle
domande che ha posto al suo medico.
Firma della paziente _____________________________________
Firma del medico ________________________________________
CONSENSO AL TRATTAMENTO
Io sottoscritta Cognome ________________________ Nome _____________________________
Codice Fiscale ________________________________
Ho preso visione dell’informativa, avendo ricevuto esaurienti risposte ai miei dubbi.
Dichiaro di aver esposto correttamente ed esaurientemente al medico le circostanze della mia
richiesta e tutti i problemi fisici che riguardino la mia salute, in modo che lui possa valutare
eventuali controindicazioni.
CONSENTO al trattamento con la “PILLOLA DEL GIORNO DOPO” e ne chiedo opportuna
prescrizione.
Data ____________________ Firma ______________________________________