Consenso Informato alla Contraccezione di Emergenza con Levonorgestrel (Paziente Maggiorenne) La sottoscritta …............................................................................................. ..... nata a ………………….…………………………….. il ……../……./………….. documento ….……………..…………….……..….… n. ………….……………………………...…………………. rilasciato a …..……………………..……………………………………………………………….. con scadenza il ........./………/………. richiede la prescrizione di Levonorgestrel (Pillola del Giorno Dopo) e a tal fine dichiara di avere esposto correttamente ed esaurientemente al medico tutte le circostanze in merito alle motivazioni della richiesta e di essere stata adeguatamente informata dal Dott. ……………………………………..……………………………..... in servizio presso ………...……………………………………………….… come da riferimento del registro n. …….………………………………… del giorno …………/………./………..: - sul significato della “pillola del giorno dopo” (levonorgestrel) che rappresenta una contraccezione di emergenza e non deve in nessun caso sostituire l’uso di un metodo anticoncezionale regolare; - circa le modalità, gli svantaggi ed i possibili rischi generali e specifici, gli effetti collaterali, le controindicazioni immediate e tardive dell’assunzione della “pillola del giorno dopo” (contraccezione di emergenza); - sugli effetti collaterali più comuni che possono verificarsi: nausea, vomito, astenia, cefalea, dolori addominali, perdite ematiche uterine, vertigini, tensione mammaria, alterazioni del ciclo, trombo-embolia e altri meno frequenti come diarrea e perdite vaginali ma che comunque non è possibile escludere altri effetti collaterali ancora non noti, diversi per tipologia o per gravità. - sulle controindicazioni ed in particolare che le trombofilie congenite (rilevabili solo dopo esami che non possono essere eseguiti in urgenza) sono una controindicazione all’assunzione del farmaco; - che anche l’assunzione corretta e tempestiva della “pillola del giorno dopo” non dà certezza assoluta dell’efficacia del farmaco e che pertanto potrebbe essere necessario verificare con indagini specifiche e differite la non insorgenza di gravidanza; - che è consigliato sottoporsi a controlli clinici ed accertamenti diagnostici tramite il medico curante successivamente o qualora insorgessero complicanze. Luogo e data ………...................................................... Firma della Paziente ……………………….………………………...…… Firma del Medico ……………….……………………………………... La sottoscritta …………………………………………………………….. dichiara di avere compreso tutto ciò che gli è stato spiegato sulla contraccezione di emergenza e di essere consapevole dei rischi legati alla sua assunzione e pertanto acconsente al trattamento farmacologico con Levonorgestrel richiedendo espressamente opportuna prescrizione medica. Luogo e data ………......................................................... Firma della Paziente …………………….….……………………...……… Firma del Medico ……………….………………………………...…….