Diapositiva 1

“Il ruolo del farmacista nelle malattie polmonari e
l’aerosolterapia:
patologia, farmacologia e gestione degli apparecchi
medicali”
parte 2a
Giovanni Coniglio
- Arezzo
DIAGNOSI
Roma – Federfarma ROMA
1 – 15 Ottobre 2012
8 - 22 Ottobre 2012
Limitazione del flusso aereo nella BPCO
Fattori irreversibili
Fattori reversibili
Riduzione del flusso aereo nell’asma
Spirometria: manovra di espirazione forzata
Il parametro più usato per misurare il flusso
ed il grado di ostruzione bronchiale è il VEMS
( FEV-1) in stretta correlazione con il diametro
delle vie aeree: è il parametro più
riproducibile
La quantità di aria espirata nel 1° secondo =
FEV-1 ( VEMS )
Espirazione forzata
• Un soggetto normale espira nei primi:
– 0,5 secondi 50%-60% della FVC
– 1° secondo 75%-85% della FVC
– 2° secondo 94% circa della FVC
– 3° secondo 97% circa della FVC
– 4° secondo 100% della FVC e la manovra
espiratoria è completata
Misuratori di respiro
Misuratore di
Picco di flusso
espiratorio
Misuratore del Fev-1
Fev-1 ridotto nell’asma
spiro
Test di reversibilità con salbutamolo 400 mcg
Nuova spirometria dopo 20 minuti
La reversibilità è significativa se il Fev-1 ( Vems ) migliora del 12% o di 200 ml
Presenza di reversibilità nell’asma
spiro
La reversibilità è significativa se il Fev-1 ( Vems ) migliora di 200 ml o del 12%
Fev-1 ridotto nella BPCO
Assenza di reversibilità nella BPCO
Asma
BPCO
• Un processo cronico che presenta
episodi di attenuazione e di
acuzie
• Un processo cronico progressivo
• Infiammazione eosinofila
• Infiammazione neutrofila
• Caratteristica reversibilità
• Caratteristica mancanza di
reversibilità
• Presenza ( non sempre ) di
un’allergia sottostante
• Nella gran parte età “ giovanile “
•
età adulta
Classificazione spirometrica(*) di gravità della
BPCO
Molti fumatori interpretano la tosse come “ normale “
reazione al fumo
STADIO
CARATTERISTICHE
I LIEVE
VEMS ≥ 80% del teorico
II MODERATA
50% ≤ VEMS < 80%
III GRAVE
30% ≤ VEMS < 50%
IV MOLTO GRAVE
VEMS < 30% del teorico o
VEMS < 50% del teorico in presenza di
insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
© 2011 PROGETTO LIBRA •
www.goldcopd.it
13
FEV1 (% del valore a 25 anni)
Non fumatore
o non suscettibile
al fumo
100
75
Fumatore
suscettibile
Fumo sospeso
a 45 anni
50
Invalidità
25
Fumo sospeso
a 65 anni
Morte
0
25
50
75
Età (anni)
Fletcher et al., 1977
L’aumento della frequenza delle riacutizzazioni
aumenta il rischio di mortalità nella BPCO
Probabilità di sopravvivenza
1,0
0,8
A
p<0,0002
0,6
B
p=0,069
0,4
p<0,0001
C
0,2
0
0
10
20
30
40
Tempo (mesi)
n=304
Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925–931
50
60
Gruppo A: assenza di riacutizzazioni acute
Gruppo B: 1–2 riacutizzazioni acute
Gruppo C: ≥3 riacutizzazioni acute
12
BMI – Indice di massa
corporea - Kg/h ( m2 )
Weight loss is a prognostic
factor in COPD
1.0
0.8
BMI > 29 Kg/m2
obesità
Survival
0.6
BMI 24-29 Kg/m2
eccesso ponderale
0.4
BMI 20-24 Kg/m2
nella norma
0.2
BMI < 20 Kg/m2
denutrizione
0.0
0
6
12
18
24
Follow-up, months
30
36
42
48
La sezione trasversale della
muscolatura di metà coscia
costituisce un migliore
indicatore di mortalità
rispetto all’ indice di massa
corporea nei pazienti con
BPCO
Circolo vizioso del paziente BPCO
Flusso limitazione
Iperinsufflazione dinamica
Riduzione della
capacità di esercizio
Sedentarietà e decondizionamento
Aumentata richiesta ventilatoria
a parità di esercizio
_
Sarà.. ma
io respiro
sempre
male
Il valore del FEV-1 è correlato
alla mortalità
Il fev-1 correla scarsamente
con la dispnea e la capacità
allo sforzo.
La dispnea è dovuta all’
aumentata insufflazione
polmonare
Magnifico ! Il
suo Fev-1 è
migliorato
Respirazione tranquilla nel
normale
Livello di riposo respiratorio
a fine espirazione normale
Capacità
inspiratoria: Ci
Inspirazione massimale possibile per la
scarsa tensione della muscolatura
Tensione/lunghezza ottimale
Livello di riposo respiratorio
Crisi di asma o
Evoluzione in
enfisema
Respirazione ad alti volumi
polmonari
Nuovo livello di
equilibrio
respiratorio
Livello di riposo respiratorio
Aria trattenuta nel
polmone
Inflazione polmonare
Capacità inspiratoria
ridotta
Capacità
inspiratoria: Ci
La muscolatura è già
contratta e necessità di
ulteriore lavoro per
permettere l’inspirazione
Respirazione ad alti volumi
polmonari
Nuovo livello di
equilibrio
respiratorio
Aria trattenuta nel
polmone
Inflazione polmonare
Livello di riposo respiratorio
•
La riduzione della capacità inspiratoria è
associata ad una maggiore dispnea e ad una
ridotta tolleranza allo sforzo
Respirazione ad
alti volumi
polmonari
Nuovo livello di
equilibrio
respiratorio
Aria trattenuta nel
polmone
Inflazione polmonare
Livello di riposo respiratorio
Evoluzione in enfisema
Legge di Poiseuille: P=Ů/r4
Raggio 1 cm
Pressione spinta 1
cm H2O
Flusso X
Raggio 0,5 cm
Pressione spinta 16
cm H2O
Crisi di asma
Giovanni Coniglio
Arezzo
Ovvero il flusso diminuisce
di 16 volte nella espirazione
Trazione compensatoria delle fibre elastiche durante la crisi
asmatica
Giovanni Coniglio
Arezzo
torace
Assenza
broncoste
nosi
Giovanni Coniglio
Arezzo
Respirazione ad alti volumi
FEV-1
normale
muscolatura contratta =dispnea
Terapia
Broncodilatatori
Beta2-agonisti
Anticolinergici
Metilxantine ( teofillina e aminofillina )
Agiscono in modo diverso
È quindi possibile combinare broncodilatatori per ottenere il massimo beneficio.
Coinvolgimento muscolare è presente nell’asma e nella BPCO
Broncodilatatori
beta-agonisti
Efficaci sia nell’asma, sia nella BPCO
Non hanno azione sull’Enfisema
Coinvolgimento muscolare è maggiore nell’asma rispetto alla BPCO
Il miglioramento del FEV1 riduce
la comorbilità cardiovascolare
Cardiovascular mortality in COPD
For every 10% decrease in FEV1
cardiovascular
mortality
increases
by
approximately 28% and non-fatal coronary
event increases by approximately 20% in mild
to moderate COPD.
Anthonisen et al, Am J Respir Crit Care Med 2002
Beta2-agonisti
2-
agonisti
β2 agonisti
Sistema parasimpatico -n. vago ( acetilcolina )
> contrazione
M3
Gq
Sistema simpatico ( adrenalina )
> rilasciamento
2
Gs
Membrana
cellulare
cAMP
2
IP3
Canali del
Calcio
PKA
Ca2+
Contrazione della
muscolatura liscia
Aumentano il trasporto ciliare di muco
Scivolamento di filamenti
di actina e miosina
Β2 - agonisti a breve durata di azione
Esordio di azione ( m )
Durata di azione ( h )
Salbutamolo
3–5
4–6
Fenoterolo
3–5
4–6
Terbutalina
3–5
4–6
Farmaci sintomatici , al bisogno per
ridurre i sintomi
per prevenire sintomi che possono essere scatenati da
situazioni specifiche e note come l’esercizio ( sport ) , aria
fredda , etc.
Β2 - agonisti a lunga durata di azione
Esordio di azione ( m )
Durata di azione ( h )
Salmeterolo
20
12
Formoterolo
3–5
12
Indacaterolo
<5
> 24
Considerati come farmaci di mantenimento
Utilità per prevenire i potenziali disturbi durante la notte
salmete
dur
Salbutamolo
completamente
idrofilo
per cui se va sulla
membrana viene
respinto;
deve andare
direttamente
sulla tasca recettoriale
idrofila
CURVA DOSE - RISPOSTA DEI
STIMOLANTI
BETA – 2 -
FARMACOCINETICA DEI FARMACI INALATI
20%- depositato
nel polmone
Circolazione
sistemica
80% deglutita
URINE
FECI
Dove sono i bersagli per i broncodilatatori?
1.0
Densità relativa
Muscolatura liscia delle vie aeree
0.5
M3 recettori
vagali
β2 recettori
0
Trachea
Bronchi
Bronchioli
Alveoli
Carstairs et al, Am Rev Respir Dis 132: 541-7 (1985); Mak & Barnes, Am Rev Respir Dis
141:1559-1568 (1990);Jeffrey, p 80-108 in Asthma and Rhinitis, Blackwell Scientific (1995)
Recettore
Tessuto
α1
Muscolatura
liscia vascolare
Contrazione
I recettori
beta2 sono i recettori adrenergici
Muscolatura
liscia genito-urinaria
Contrazione
predominanti
nella muscolatura liscia
bronchiale.
Fegato
Glicogenolisi –gluconeogenesi
Muscolatura liscia intestinale
Iperpolarizzazione e rilassamento
Vi
sono
recettori
beta2
adrenergici
anche
nel cuore
Cuore
Aumento della forza contrattile – aritmie
α2
Risposte
umano, pari al 10-50% del totale dei recettori
adrenergici. I recettori beta1 adrenergici sono i
Isole pancreatiche
( cellule β ) nel cuore umano.
Diminuzione secrezione insulina
recettori predominanti
Piastrine
Terminazioni nervose
Muscolatura liscia vascolare
Aggregazione
Diminuito rilascio di nor-adrenalina
Contrazione
β 1
Cellule iuxtaglomerulari
Cuore
Aumento secrezione renina
Aumento forza e frequenza di contrazione e
velocità di conduzione nodo A-V
β 2
Muscolatura liscia (vascolare- bronchiale
gastrointestinale -genitourinaria )
Muscolatura scheletrica
Fegato
Cuore
Cellule epitelio vie aeree
Rilasciamento
β 3
Tessuto adiposo
Glicogenolisi,; captazione di potassio
Glicogenolisi; gluconeogenesi
Contrazione miocardio
Aumento battito ciliare e clearance
Lipolisi
I recettori β2 sono ampiamente espressi lungo l’albero
bronchiale
Recettore
Tessuto
Risposte
α1
Muscolatura liscia vascolare
Muscolatura liscia genito-urinaria
Fegato
Muscolatura liscia intestinale
Cuore
Contrazione
Contrazione
Glicogenolisi –gluconeogenesi
Iperpolarizzazione e rilassamento
Aumento della forza contrattile – aritmie
α2
Isole pancreatiche ( cellule β )
Piastrine
Terminazioni nervose
Muscolatura liscia vascolare
Diminuzione secrezione insulina
Aggregazione
Diminuito rilascio di nor-adrenalina
Contrazione
β 1
Cellule iuxtaglomerulari
Cuore
β 2
Muscolatura liscia (vascolare- bronchiale
gastrointestinale -genitourinaria )
Muscolatura scheletrica
Fegato
Cuore
Cellule epitelio vie aeree
Rilassamento
Tessuto adiposo
Lipolisi
β 3
Aumento secrezione renina
Tremori - crampi Aumento forza e frequenza di contrazione e
velocità di conduzione nodo A-V
Glicogenolisi,; captazione di potassio
Glicogenolisi; gluconeogenesi
Contrazione miocardio
Aumento battito ciliare e clearance
Recettore
Tessuto
Risposte
α1
Muscolatura liscia vascolare
Muscolatura liscia genito-urinaria
Fegato
Muscolatura liscia intestinale
Cuore
Contrazione
Contrazione
Glicogenolisi –gluconeogenesi
Iperpolarizzazione e rilassamento
Aumento della forza contrattile – aritmie
α2
Isole pancreatiche ( cellule β )
Piastrine
Terminazioni nervose
Muscolatura liscia vascolare
Diminuzione secrezione insulina
Aggregazione
Diminuito rilascio di nor-adrenalina
Contrazione
β 1
Cellule iuxtaglomerulari
Cuore
Aumento secrezione renina
Aumento forza e frequenza di contrazione e
velocità di conduzione nodo A-V
β 2
aumento del glucosio
diminuzione del potassio
Muscolatura liscia (vascolare- bronchiale Ev ! Rilassamento
gastrointestinale -genitourinaria )
Muscolatura scheletrica
Glicogenolisi,; captazione di potassio
Fegato
Glicogenolisi; gluconeogenesi
Cuore
Contrazione miocardio
Hypokalemic effects of indacaterol
may be
Cellule epitelio vie aeree
Aumento battito
ciliare e clearance
β 3
Tessuto adiposo
potentiated in patients using
diuretics,
Lipolisi
steroids or xanthine derivatives
Recettore
Tessuto
α1
Muscolatura liscia vascolare
Contrazione
Muscolatura liscia genito-urinaria
Contrazione
Fegato
Glicogenolisi –gluconeogenesi
selettività β 1 / 2 – agonista
non è mai e rilassamento
Muscolatura lisciaLa
intestinale
Iperpolarizzazione
assoluta e viene persa a concentrazioni
Cuore
Aumento della forza contrattile – aritmie
elevate
α2
Isole pancreatiche ( cellule β )
Piastrine
Terminazioni nervose
Muscolatura liscia vascolare
Diminuzione secrezione insulina
Aggregazione
Diminuito rilascio di nor-adrenalina
Contrazione
β 1
Cellule iuxtaglomerulari
Cuore
Aumento secrezione renina
Aumento forza e frequenza di contrazione e
velocità di conduzione nodo A-V
β 2
β 3
Risposte
Tachicardia
Muscolatura liscia (vascolarebronchiale
Rilassamento
Aritmia
ed ischemia
in cardiopatici
gastrointestinale -genitourinaria
Ev !)
Muscolatura scheletrica
Fegato
Cuore
Cellule epitelio vie aeree
Glicogenolisi,; captazione di potassio
Glicogenolisi; gluconeogenesi
Contrazione miocardio
Aumento battito ciliare e clearance
Tessuto adiposo
Lipolisi
Questi effetti collaterali possono durare per alcuni minuti e possono
andare via dopo pochi giorni di uso regolare.
A volte gli effetti collaterali persistono e potrebbe essere necessario
sospendere il farmaco e provarne un altro tipo.
Talvolta sono espressione di un abuso del farmaco o di una non
corretta somministrazione.
Spesso questi effetti si verificano perché gran parte del farmaco non
viene inalato in modo corretto e rimane nel cavo orale.
Talvolta vi è un effetto paradosso del farmaco, con peggioramento
sintomatologico.
Anticolinergici
Sistema parasimpatico -n. vago ( acetilcolina )
> contrazione
M3
Gq
Sistema simpatico ( adrenalina )
> rilasciamento
2
Gs
Membrana
cellulare
cAMP
2
IP3
Canali del
Calcio
PKA
Ca2+
Contrazione della
muscolatura liscia
Scivolamento di filamenti
di actina e miosina
Anticolinergici
Esordio di azione ( m )
Durata di azione ( h )
ipratropio bromuro
15 – 20
6-8
ossitropio bromuro
15 - 20
7–9
Tiotropio
20 - 30
24
ATEM
OXIVENT
Anticolinergici
I farmaci anticolinergici agiscono in modo diverso dai dai beta-agonisti. Inoltre
mentre i beta-agonisti sono indirizzati prevalentemente verso la muscolatura
dei bronchioli ( piccole vie aeree ), gli anticolinergici sono diretti verso la
muscolatura dei bronchi ( vie aeree più grandi ).
Inibiscono i recettori muscarinici bloccando il sistema nervoso parasimpatico
Riducono le secrezioni di muco denso
Limitato impiego nell’asma
Minori effetti collaterali rispetto ai beta-agonisti:
secchezza delle fauci
visione offuscata ( qualora il medicamento venga a contatto con gli occhi)
peggioramento del glaucoma
tosse secca.
Gli uomini con problemi di prostata possono avere maggiore difficoltà
urinaria .
Meccanismo d’azione della
teofillina
Inibizione della fosfodiesterasi
Sistema parasimpatico -n. vago ( acetilcolina )
> contrazione
Sistema simpatico ( adrenalina )
> rilasciamento
M3
Gq
2
cAMP
2
5AMP
IP3
Gs
fosfodiesterasi
Canali del
Calcio
Membrana
cellulare
accumulo di
cAMP
PKA
Ca2+
Contrazione della
muscolatura liscia
Scivolamento di filamenti
di actina e miosina
Teofillina
Breve durata d'azione ( 6-12 ore )
Es. : Theo Dur, Theolair …
Lunga durata d’azione ( 24 ore )
Es. : Theo-24, Theolair ritardo ..
I dosaggi di teofillina richiedono una gestione attenta per i potenziali gravi
effetti collaterali nel sovradosaggio.
7 mg/ Kg / die
Teofillinemia.
Essa è influenzata, oltre che da vari farmaci, anche dal fumo, alcool,
infezioni virali e scompenso cardiaco.
I più comuni effetti collaterali sono :
tremore, nausea, mal di testa, vertigini;
Pirosi , perdita di appetito, irrequietezza, nervosismo e insonnia.
Effetti collaterali più gravi:
Vomito
Aritmie
Crisi epilettiche
Assunta a stomaco vuoto, 1 ora prima o 2 ore
dopo un pasto; con il cibo se si verifica un mal
di stomaco
Steroidi
Meccanismo di azione – azione tardiva
Biotrasformazione
• Metabolismo di primo passaggio:
– Fluticasone propionato
– Triamcinolone acetonide
– Budesonide
– Beclometasone
99%
89%
89%
70%
Giovanni Coniglio Arezzo
Effetti dei corticosteroidi a livello cellulare
Cellule infiammatorie
FONDAMENTALI NELL’ ASMA
Eosinofilo
Cellule strutturali
Cellula epiteliale
 Numero
(apoptosi)
 Citochine
 Mediatori
Linfocita T
Cellula endoteliale
 Citochine
 Permeabilità
Mastocito
 Numero
Glucocorticoidi
Muscolo liscio
delle vie aeree
Macrofago
  2-recettori
 Citochine
Ghiandola mucogena
Cellula dendritica
 Numero
 Secrezione
di muco
Effetti dei corticosteroidi a livello cellulare
Cellule infiammatorie
FONDAMENTALI NELL’ ASMA
Eosinofilo
 Numero
(apoptosi)
Linfocita T
 Citochine
Cellule strutturali
Cellula epiteliale
Blak blok
L’uso dei broncodilatatori
 Citochine
 Mediatori
senza associazione con i
cortisonici espone l’asmatico
a morte
Cellula endoteliale
 Permeabilità
Mastocito
 Numero
Glucocorticoidi
Muscolo liscio
delle vie aeree
Macrofago
  2-recettori
 Citochine
Ghiandola mucogena
Cellula dendritica
 Numero
 Secrezione
di muco
Scarsa efficacia nella
BPCO
Lack of effect of inhaled
corticosteroids
on airway inflammation
in COPD
Culpitt et al., AJRCCM 1999
ISEEC: gli ICS migliorano la sopravvivenza
Probabilità di sopravvivenza
1,00
Rischio
relativo
di mortalità
da tutte le
cause
inferiore del
27%
0,95
0,90
0,85
Hazard ratio: 0,73a
(IC 95%: 0,55–0,96)
p=0,039
ICS
Placebo
0,80
0
1
2
Follow-up (anni)
3
4
aStratificato in
funzione dei singoli studi e aggiustato per età, sesso, FEV1 basale post-broncodilatatore (% del
previsto), abitudine al fumo basale e BMI; n=5085
Sin DD, et al. Thorax 2005;60:992–997
22
Effetti collaterali dei corticosteroidi inalatori
• effetti locali (dose-dipendenti)
• disfonia e raucedine (fino al 20%)
• candidosi del cavo orale
• tosse e broncocostrizione (da eccipienti)
Questi effetti collaterali possono essere spesso evitati o
ridotti sciacquando la bocca dopo l'assunzione
del farmaco o utilizzando un distanziatore.
• effetti generali
• per dosi superiori a
• 800-1000 mcg al giorno in adulti
• 400-500 mcg al giorno in bambini
• soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisario
• aumento del turnover dell’osso
• assottigliamento cutaneo con fragilità vascolare
• cataratta post-capsulare (?)
• glaucoma (?)
EFFETTO
Effetti terapeutici
Effetti collaterali
CORTICOSTEROIDE INALATORIO
DOSE
Caratteristiche cliniche dell’eccesso
di glucocorticoidi ( per via generale )
CARATTERISTICA
Aumento di peso
Faccia a luna piena (moon facies)
Ipertensione
Strie violacee
Irsutismo
Intolleranza al glucosio
Debolezza muscolare prossimale
Pletora
Irregolarità mestruali
Acne
Facilità alle ecchimosi
Osteopenia
Edema dipendente
Iperpigmentazione
Alcalosi ipokaliemica
Effetti collaterali ad alte dosi di steroidi in
forma di compresse ( o di piccole dosi
somministrate per lunghi periodi di tempo)
FREQUENZA (%)
90
75
75
65
65
65
60
60
60
40
40
40
40
20
15
Farmaci in combinazione
Interazioni fra corticosteroidi e beta2-agonisti a livello
cellulare
Corticosteroide
Recettore dei
glucocorticoidi
2-agonista
2-adrenocettori
+
+
Effetto anti-infiammatorio
Broncodilatazione
Barnes PJ, Eur Respir J 2002;19:182
La frequenza della somministrazione
condiziona l’aderenza al trattamento
aderenza
regime
87%
1 somministrazione/dì
81%
2 somministrazioni/dì
77%
3 somministrazioni/dì
39%
4 somministrazioni/dì
Cramer et al. - JAMA, 1989
Farmaci di combinazione per via inalatoria
I più comuni:
• beta-agonista a breve durata d'azione - anticolinergico a breve durata d'azione.
solo come farmaci al bisogno e non nella terapia di mantenimento
possono essere associati ad un aumentato rischio di eventi
cardiovascolari
fenoterolo/ipatropio
salbutamolo/ipatropio
DUOVENT
BREVA
• beta-agonisti a lunga durata d'azione e corticosteroidi per via inalatoria.
salmeterolo/ fluticasone
formoterolo/ budesonide
formoterolo/beclometasone
ALIFLUS – SERETIDE
SINESTIC
FOSTER – INUVER
Anti-Leucotrieni
MONTEGEN LUKASM
Non esiste alcun trattamento per ripristinare il danno
bronchiale o alveolare ( enfisema ), danno che è permanente
Smettere di fumare - primo trattamento più
importante -.
può verificarsi un certo miglioramento
sulla base di quanto danno è stato
procurato al polmone
Trattamenti vs controlli
Terapie di primo livello
Bupropione ( zyban )
Gomme alla nicotina
Cerotti alla nicotina
Inalatori di nicotina
Compresse alla nicotina
Spray alla nicotina
Consigli del medico, breve
counseling individuale
Programmi di gruppo
Counseling telefonico
Terapie di secondo livello
Clonidina (catapresan)
Nortriptilina ( noritren )
Altre terapie
Materiale di auto-aiuto
Inibitori del fumo
Naltrexone (nalorex)
Ipnoterapia
Agopunture
Pazienti ospedalizzati
www.cochrane.org
Note
necessaria prescrizione
automedicazione
automedicazione
necessaria prescrizione (autom. in Italia)
automedicazione
necessaria prescrizione (non disp. in Italia)
differenza assoluta nel tasso di cess. =2.5%
<10’ più contatto telefonico
attivo
Efficacia (Odds Ratio)
2.1
1.7
1.8
2.1
2.0
2.3
1.7
1.6
2
1.4
necessaria prescrizione
necessaria prescrizione
1.9
2.8
solo individualizzato
Fumo rapido. Non conclusivo
Antagonisti oppioidi
1.4
2
No evidenze
No evidenze
No evidenze
1.8
Vs agopuntura fittizia
+ un mese di follow-up
Fra i nuovi farmaci, la vareniclina ( Champix ) potrebbe avere un effetto terapeutico aggiuntivo rispetto
alle terapie farmacologiche attualmente disponibili nel promuovere
la cessazione della abitudine al fumo.
Una recente metanalisi ha evidenziato che la vareniclina aumenta la probabilità di smettere di fumare di
circa tre volte rispetto al placebo ( astinenza continua a 12 mesi OR 3.22