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STRATEGIE DI APPROCCIO DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO AL DOLORE CRONICO
La diagnosi etiologica e clinica è fondamentale per garantire una corretta scelta terapeutica
1) IDENTIFICARE IL TIPO DI DOLORE
a. su criteri temporali
I. Dolore acuto: a inizio recente, di durata limitata, correlato ad un evento lesivo (trauma,
intervento chirurgico, etc)
II. Dolore cronico: persistente da 3-6 mesi, comunque oltre il periodo previsto di risoluzione del
danno iniziale
b. su criteri clinici e semeiologici:
I. Dolore Nocicettivo:
1. Dolore somatico: localizzato, penetrante, urente (lesioni traumatiche
/infiammatorie/infettive cute, ossa, muscoli, articolazioni)
2. Dolore viscerale: poco localizzato, sordo crampi forme (distensione visceri cavi,
danno/distensione di membrane periviscerali)
II. Dolore Neuropatico: danno o disfunzione del tessuto nervoso periferico o centrale (nevralgia
post-erpetica, neuropatia diabetica, neuropatie post-chemioterapia, sclerosi multipla, dolori
post-ictus). Ricercare scosse parossistiche, iperalgesia, allodinia
III. Dolore Misto Nocicettivo-Neuropatico : presente in oltre il 45% dei pazienti con dolore
cronico di origine neoplastica, ischemica e da intrappolamento
L’identificazione delle caratteristiche del dolore influenza in maniera determinante la
scelta terapeutica, quindi quali farmaci utilizzare, quali associazioni, l’eventuale utilizzo di
tecniche di blocco nervoso e di neuro modulazione (TAB 1)
TAB 1: TIPOLOGIA DI DOLORE E SCELTA DEL TRATTAMENTO
TIPO DI DOLORE
NOCICETTIVO
SOMATICO
PROFONDO
VISCERALE
NEUROPATICO
MISTO
NEUROPATICO
PURO
ORIGINE
DESCRIZIONE
Cute
Sottocute
Mucose
Urente
Ben localizzato
Ossa
Articolazioni
Legamenti
Capsule Org.
Membrane
mesoteliali
Sordo
Incidente
Ben localizzato
Anche riferito
Organi
Masse
neoplastiche
profonde
Sordo
Profondo
Non localizzato
Disturbi Neurovegetativi
1° SCELTA
Paracetamolo
2° SCELTA
3° SCELTA
Anestetici
Locali Topici
OPPIACEI
Caldo, freddo
Radioterapia
TENS
OPPIACEI
Anestetici Locali/
Oppiacei In
Epidurale
Immobilizzaz.
Caldo
Radioterapia
OPPIACEI
Anti-spastici
Anestetici Locali/
Oppiacei In
Epidurale
Compressione
Caldo
Anestetici
Locali In Epidurale/
Perinervosi
Anti-depressivi
OPPIACEI
FANS
Paracetamolo
FANS
Invasione
Compressione
Vie nervose
Disestesia
Formicolio
Allodinia
Continuo
Lancinante
Lesione a vari
livelli fino alla
Deafferentazione
Come misto
Anti-depressivi
Anestesia
dolorosa
Anti-convulsivanti
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ALTRE
TERAPIE
Anticonvulsivanti
Anestetici
Locali e
Capsaicina
Topici (HZ)
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OPPIACEI
TENS
Tecniche di
neuromodulazione
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2) Misurare l’intensità del dolore attraverso l’uso di strumenti specifici:
Nel Paziente competente si consiglia di utilizzare la scala NRS (Numerical Rating Scale) : è una scala
unidimensionale “Self Report” in cui viene chiesto al paziente di valutare “quanto dolore ha da 0 a 10 se 0 è
nessun dolore e 10 il peggior dolore immaginabile”
Nel Paziente con deficit cognitivi si consiglia di utilizzare la PAINAD (Pain Assessment in Advanced
Dementia): è una scala Osservazionale in cui viene dato un punteggio da 0 a 2 su 5 items. Ha un intervallo
da 0 a 10
Le scale multidimensionali (Mc Gill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory), che esplorano più elementi
oltre all’intensità consentono un inquadramento più preciso del dolore e delle sue caratteristiche ma la loro
complessità ne limita l’utilizzo a setting particolari e ad ambiti di studio e ricerca
La misurazione dell’intensità del dolore consente di scegliere il corretto approccio
terapeutico e di verificare l’efficacia del trattamento
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3) Scegliere il trattamento appropriato sulla base del tipo di dolore e della sua
intensità secondo la Scala a Tre Gradini OMS
La scala a tre gradini nella versione originale OMS del 1996 è stata proposta come supporto al trattamento
farmacologico del dolore in ambito oncologico.
Numerosi Studi clinici, seppure con notevoli limiti metodologici, hanno dimostrato l’appropriatezza dell’uso
degli oppiacei anche nel trattamento del dolore cronico non oncologico estendendo anche a questo ambito
l’utilizzo della scala a tre gradini.
L’approccio a tre gradini andrebbe inserito in una strategia complessiva multimodale che comprenda anche
terapie non farmacologiche, invasive, fisioterapiche e psico-sociali)
Ad oggi, in mancanza di approcci nuovi e alternativi, questo strumento resta lo standard di riferimento della
strategia farmacologica del dolore cronico.
Analgesici non oppioidi
Il Paracetamolo deve essere considerato il farmaco di prima scelta per il dolore cronico, in particolare
osteoarticolare, a causa del suo favorevole profilo di efficacia/tollerabilità (American Geriatrics Society Panel,
2009; Pergolizzi et al., 2008) al dosaggio massimo di 3 grammi nelle 24 ore anche per prolungati periodi.
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I FANS, farmaci soggetti a nota AIFA 66, proprietà antiflogistiche, antipiretiche e analgesiche e costituiscono
il fondamento del trattamento delle condizioni infiammatorie croniche.
Sono tra i farmaci più frequentemente prescritti, anche al di fuori delle indicazioni corrette, nonostante il
profilo di tossicità gastrointestinale, renale,epatica, cardiovascolare e il rischio di ipersensibilità individuale.
In particolare nei malati anziani, fragili, affetti da pluripatologie e pluritrattati l’uso cronico dei FANS
tradizionali non selettivi è associato a un inaccettabile rischio di sanguinamento gastrointestinale. D’altra
parte i COX-2 inibitori selettivi, secondo quanto mostrato da diversi studi, si associano a un aumentato
rischio di eventi cardiovascolari (EMEA, 2005)
C’è generale consenso sulla necessità di valutare una diversa scelta farmacologia se entro pochi giorni dalla
terapia con FANS - con dosi e ore fisse - non si riscontra una riduzione di sintomi.
Analgesici oppioidi
L’uso degli analgesici oppioidi minori e maggiori per il dolore cronico negli ultimi 10 anni sta diventando a
livello mondiale sempre più diffuso oltre che nel dolore di origine oncologica anche nella terapia cronica del
dolore artrosico gravi e in alcuni tipi di dolore neuropatico legati a patologie del sistema nervoso periferico.
Limitate sono le conoscenze circa gli effetti collaterali e la tossicità a lungo termine degli oppiacei nei
soggetti con malattie croniche degenerative a lunga sopravvivenza (in particolare riguardo gli effetti sedativi,
sulle funzioni cognitive e sul sistema immunitario).
L’uso degli oppiacei è stato associato negli anni a problemi specifici, quali: dipendenza - addiction
(dipendenza psichica), dipendenza fisica, tolerance
La Dipendenza - addiction (“dedizione” alla sostanza, dipendenza psichica):
non è un effetto delle proprietà farmacologiche degli oppioidi, si tratta di una sindrome psicologica e
comportamentale, caratterizzata da un fenomeno di dipendenza da farmaco e da comportamenti aberranti,
che spingono il soggetto a un’assunzione compulsiva del farmaco stesso. Ha una frequenza molto bassa (in
2 studi condotti su 11.882 e 24.000 malati, solo 4 e 7 rispettivamente hanno presentato dipendenza
psicologica). Un comportamento aberrante nei confronti dell’uso del farmaco va
accuratamente soppesato in casi particolari, come ad esempio nelle persone con
anamnesi positiva per alcolismo o tossicofilie.
La Dipendenza fisica (sintomi e segni clinici da astinenza) è un’inevitabile conseguenza della continua
esposizione agli oppioidi. Si può evitare attuando una riduzione scalare del dosaggio del 50% per 2-3 giorni
fino a sospensione definitiva.
La Tolerance (bisogno di più farmaco per ottenere lo stesso effetto terapeutico): è un fenomeno che si
instaura per tutti gli effetti centrali degli oppioidi (analgesia,sedazione, nausea e vomito, ecc.). Sfruttando
questo fenomeno attraverso la “titolazione lenta”, si possono contenere quelli che sono considerati effetti
collaterali.
È un fenomeno lento a svilupparsi a fronte di una malattia stabile, secondo quanto suggerito da diversi studi
longitudinali e nella maggior parte dei casi, la necessità di incrementare la dose è la conseguenza della
progressione della malattia
Ogni aumentata richiesta di farmaco da parte del malato implica la necessità di una rivalutazione, alla ricerca
di una causa non precedentemente nota o di una progressione, prima di diagnosticare una reale tolerance
da oppioidi
Vista l’assenza di prove definitive in relazione a tossicità e abuso:
Tutti i pazienti con dolore moderato-severo, con esiti negativi sul grado di autonomia sulla
qualità di vita, devono essere valutati per una terapia con oppioidi;
Tutti i pazienti trattati con oppioidi devono essere periodicamente e attentamente monitorati
per i potenziali effetti collaterali, l’efficacia della terapia e la corretta compliance alla cura;
In caso di trattamento cronico con oppioidi a lunga durata di azione, il dolore episodico
intenso va tempestivamente identificato, prevenuto e trattato con oppioidi ad azione rapida.
Trattamenti adiuvanti
Nel malato con dolore cronico refrattario può essere valutato il trattamento dei farmaci analgesici in
associazione a terapie adiuvanti con farmaci appartenenti alle seguenti classi terapeutiche:
Anticonvulsivanti (inibitori dei canali del calcio come il Gabapentin e inibitori dei canali del sodio
come la Carbamazepina)
Antidepressivi (inibitori del re-uptake della serotonina e della noradrenalina)
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Neurolettici
Corticosteroidi
Benzodiazepine
Miorilassanti ad azione centrale
I farmaci adiuvanti, particolarmente nell’anziano, andrebbero iniziati al minimo dosaggio utile per
raggiungere l’effetto terapeutico e titolati in seguito, valutando efficacia ed effetti collaterali.
Molti di questi farmaci raggiungono la loro massima efficacia dopo un tempo variabile anche piuttosto lungo.
Le indicazioni possono essere brevemente riassunte
Antidepressivi Triciclici
indicazione nel dolore neuropatico urente e continuo e dolore
associato a spasmi viscerali(Amitriptilina)
Anticonvulsivanti -dolore neuropatico a fitte, lancinante o dolore
deafferentativo a manifestazione parossistica(Carbamazepina, Fenitoina)
Corticosteroidi- indicazioni neurologiche (ipertensione endocranica,
compressione spinale, compressione o infiltrazione di rami nervosi),
metastasi ossee, distensione delle capsule (metastasi epatiche o di
organi viscerali), infiltrazione di tessuti molli
(Desametasone,Metylprednisolone, Prednisone)
Bifosfonati- indicazioni nelle metastasi ossee osteolitiche,
ipercalcemia associata al cancro, Localizzazioni scheletriche di
mieloma multiplo( Clodronato, Pamidronato)
Neurolettici -riducono ansia e migliorano la seduzione , riducono
effetti collaterali da oppioidi ( nausea, disforia), (Clorpromazina,
Aloperidolo)
Ogni farmaco deve essere valutato in modo completo prima di essere sospeso o sostituito per mancata
efficacia.
Nel dolore grave e persistente dovuto ad alcune patologie quali :
1)nevralgia post-erpetica correlabile clinicamente e topograficamente a infezione da Herpes Zoster,
2)neuropatia associata a malattia neoplastica,
3)dolore post-ictus o da lesione midollare,
4) polineuropatie, multineuropatie, mononeuropatie dolorose e neuropatia diabetica
l’impiego degli antidepressivi triciclici (amitriptilina, clomipramina) della duloxetina (antidepressivo indicato
nella polineuropatia diabetica) e degli anticonvulsivanti non rappresenta un trattamento adiuvante ma la
terapia di prima scelta eventualmente associata o no ad oppiacei.
Gestione degli effetti collaterali da oppiacei
Il monitoraggio degli effetti collaterali degli oppioidi dovrebbe essere concentrato sui sistemi
gastrointestinale, neurologico e cognitivo-comportamentale. I possibili effetti collaterali sono rappresentati da
stipsi, nausea, vomito, tensione addominale, meteorismo, atassia, vertigini, sedazione, difficoltà di
concentrazione, ritenzione urinaria. E’ necessario fornire una corretta e appropriata informazione al paziente
e al care- giver sulla comparsa e sul controllo degli effetti collaterali onde evitare che la terapia venga
precocemente abbandonata o sotto dosata
Effetti collaterali seri come mioclonie, delirium, ipossia, depressione respiratoria sono rari se la titolazione è
condotta correttamente con gradualità.
La stipsi, effetto collaterale più frequente, a differenza di altri effetti collaterali non va
incontro a tolleranza. Una corretta gestione della costipazione indotta da oppioidi (opioid induced
constipation -OIC) prevede alcune semplici regole riguardanti lo stile di vita, come l’incremento
dell’assunzione di liquidi, di cibi ricchi di fibre, l’attività fisica e l’esercizio routinario delle
funzioni intestinali.
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Nei pazienti in trattamento con oppioidi è indicato attuare preventivamente un trattamento farmacologico con
lassativi,che va progressivamente e proporzionalmente adeguato all’aumento del dosaggio dell’oppiaceo.
I trattamenti farmacologici di prima linea disponibili per il controllo della OIC sono basati sull’impiego dei
lassativi convenzionali (lassativi idrofili, emollienti, osmotici e di contatto) e nel caso di loro fallimento di
interventi rettali (supposte rettali, enteroclismi).
La nausea va incontro a tolleranza dopo 3-6 giorni dal termine della titolazione. La nausea può essere
controllata con la metoclopramide (dosaggio efficace 20 mg x 3 volte al dì) o con l’ondasetrone (4mg 2 volte
al giorno) Nei casi resistenti utile anche l’aloperidolo.
Il droperidolo o deidrobenzoperidolo, farmaco ad uso ospedaliero, è un neurolettico appartenente alla
classe dei butirrofenoni, che può essere somministrato come potente antiemetico.
La sonnolenza/sedazione :si attenua con il tempo o rimodulando i dosaggi o il tipo di oppioide.
Effetti endocrini: l’uso dei farmaci oppioidi ha un’interazione diretta con il rilascio di molte sostanze
ipofisarie tra cui la prolattina, con rischio di indurre amenorrea nella donna in età fertile. L’uso prolungato
determina alterazioni del livello di testosterone con rischio di ipogonadismo. Essi possono determinare una
inibizione della secrezione di ormone luteotropo (LH), follicolostimolante (FSH) e tireotropina (TSH) (Raffaeli,
2003).
Gli effetti collaterali degli oppioidi possono rappresentare un limite alla loro efficacia clinica sia nel dolore
oncologico, sia nel dolore cronico benigno, limitando la possibilità di incrementare il dosaggio in risposta a
un dolore di intensità crescente. La strategia terapeutica adatta per ottimizzare l’efficacia di un oppioide
riducendone al minimo la tossicità è stata rivista da un gruppo di studio del Research Network della
European Association for Palliative Care
Le strategie possibili includono la riduzione della dose dell’oppioide, il trattamento sintomatico dell’effetto
collaterale indesiderato, il cambiamento del tipo di oppioide (cosiddetta “rotazione degli oppioidi”) o il
cambiamento della via di somministrazione.Non esistono evidenze a favore di nessuna delle suddette
opzioni.
Tecniche Invasive
Alcune tecniche invasive sono applicabili nel malato con dolore cronico, che possono ridurre o abolire il
dolore. Si utilizzano nelle sindromi dolorose croniche non rispondenti alle terapie farmacologiche e vengono
indicate dagli specialisti algologi che valutano rischi e benefici in rapporto alle condizioni generali del
paziente
Le principali indicazioni sono:
Low back pain
Ernia discale operata dove permane dolore
Radicolopatie
Dolori post –traumatici della colonna vertebrale
Dolori da artrosi della colonna vertebrale
Ulcere trofiche agli arti inferiori di origine vascolare o diabetica
Arto fantasma .
Arteriopatia obliterante
Il metodo usato principalmente si basa sul posizionamento del catetere spinale e l’infusione intratecale di
Anestetici locali/oppiacei, sulle tecniche neurolesive e di neuromodulazione.
Le tecniche neurolesive e di neuromodulazione sono da impiegare solo dopo avere utilizzato al meglio le
terapie farmacologiche attraverso le vie più semplici: orale, rettale, sottocutanea ed endovenosa, e le
tecniche invasive a minore aggressività. Il compito del medico di medicina generale è quello di segnalare i
casi più complessi agli ambulatori e ai Centri specialistici di terapia del dolore della rete.
Strategie Non Farmacologiche
Il dolore cronico influenza profondamente tutta la sfera dei bisogni dell’uomo:
La capacita’ di svolgere funzioni quotidiane,
Le capacità comunicativo-relazionali
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Il ritmo sonno-veglia
La capacità nutrizionale
La capacità di autocura
È stato dimostrato che un gran numero di interventi non-farmacologici per il dolore persistente agiscono da
soli o in combinazione con appropriate strategie farmacologiche.
Questi interventi (ad es. l’educazione del paziente, programmi per il mantenimento di attività fisica, il
supporto psicologico…..) dovrebbero essere parte integrante dell’approccio alla gestione di qualsiasi
problema di dolore persistente.
L’approccio empatico dell’operatore sanitario, associato ad una buona competenza dal punto di vista clinico
e assistenziale, permette il passaggio dalla “cura” della malattia alla “presa in carico” del malato e della sua
famiglia
Il dolore del malato in fase avanzata di malattia pertanto non può essere affrontato esclusivamente dal punto
di vista farmacologico, ma richiede una presa in carico e un approccio più complesso, cosiddetto “ globale multidimensionale e interdisciplinare”, che comprende anche la dimensione psicologica,
clinicoassistenziale, e le cure palliative .
L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce le cure palliative come : la presa in carico dei sintomi e
delle le problematiche psicologiche, sociali e spirituali. L’obiettivo delle cure palliative è il raggiungimento
della migliore qualità di vita per i Pazienti e per le loro famiglie”.
Per consultazioni telefoniche o invio pazienti per valutazioni specialistiche psicologiche per terapie non
farmacologiche si puo’ contattare:
UOC di Psicologia Ospedaliera OB tel 0516225005 - fax 0516225009
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