(le meningi). - Amedeo Amedei

Definizione
La meningite è una infiammazione delle membrane che
avvolgono il cervello e il midollo spinale (le meningi).
Quando anche il tessuto nervoso è interessato dal processo
morboso si parla di meningo-encefaliti o meningo-nevrassiti.
La meningite batterica è l'infezione più comune e rilevante del
Sistema Nervoso Centrale, che può progredire rapidamente e
portare a morte o disabilità permanenti.
I batteri possono raggiungere le meningi attraverso varie vie:
a) Batteriemia sistemica (la più frequente).
b) Ingresso diretto dal tratto respiratorio superiore o dalla cute
attraverso un difetto anatomico (frattura cranica, meningocele, ...).
c) Passaggio intracranico attraverso una venula dal nasofaringe
(l’adesione faringea è favorita come nel caso dello Str. pneumoniae
dalla capacità di produrre proteasi delle IgA; oppure endocitosi come
nel caso dei meningococchi; oppure per via intercellulare con
separazione delle giunzioni serrate apicali tra le cellule epiteliali
colonnari come nel caso dell’ H.influenzae).
d) Diffusione da focus contiguo di infezione (infezione dei seni
paranasali, trasudazione da un ascesso cerebrale, ...).
A seconda del decorso può essere:
FULMINANTE: con evoluzione rapida in coma e stato di shock quasi
sempre irreversibile
ACUTA: esordio e sviluppo nel corso di ore o di pochi giorni
SUBACUTA: decorso lento e insidioso, più prolungato con segni
meningei sfumati che talora non richiamano l'attenzione del medico
(solitamente causata da bacillo tubercolare oppure da miceti).
RICORRENTE: ripetuti episodi anche a distanza che sono
espressione generalmente di un difetto dell'ospite, o dell'anatomia
locale oppure delle difese antibatteriche immunologiche (es: trauma
cranico, pazienti HIV+, ecc).
DECAPITATA: forma il cui decorso è attenuato per il precoce
intervento con terapia antibiotica. Per esempio la N. meningitidis è
molto sensibile agli antibiotici per cui la sintomatologia è attenuata
ed è alta la frequenza di falsi negativi nelle indagini colturali del
microorganismo.
 Batteri
 Virus
 Micoplasmi, rickettsie e clamidie
 Funghi
 Protozoi
 Elminti

Meningiti batteriche
- Incidenza 5-10 casi /100.000 persone/anno
- Più colpite le età estreme della vita

Meningiti virali
- Incidenza 5-35 casi /100.000 persone/anno
- Più colpiti bambini e giovani adulti
Epidemiologia
Negli ultimi 25 anni si sono verificate variazioni importanti nella
frequenza dei diversi tipi di agenti eziologici di tale malattia.
La meningite bacillare da gram-negativi si è raddoppiata in
frequenza negli adulti, riflettendo le procedure neurochirurgiche
più frequenti ed estese come pure altri fattori nosocomiali.
La Listeria monocytogenes è aumentata di 8-10 volte come causa
di meningite, riflettendo l’aumento della popolazione immunodepressa
La meningite da Haemophilus è praticamente scomparsa in
conseguenza della vaccinazione
Epidemiologia
L’avvento e l’uso diffuso degli antibiotici nel trattamento delle
meningiti ha ridotto drasticamente la mortalità dovuta a questa
malattia. Ciò nonostante, sia la morbilità (da 0.2 a 6 casi per 100.000
all’anno) e la mortalità (da 3 a 33%) delle meningiti batteriche non
trattate o trattate in modo inappropriato rimangono alte negli Stati
Uniti.
La morbilità in Brasile e in alcune parti dell’Africa è di 300-400 casi per
100.000 durante epidemie.
La maggior parte dei pazienti con meningite batterica sopravvive, ma
postumi neurologici si verificano in quasi 1/3 dei sopravvissuti
(soprattutto neonati e bambini).

Quasi sempre benigna nelle forme virali

Quasi sempre infausta nelle forme batteriche
e nelle meningo-nevrassiti in assenza di
adeguato trattamento. Anche quando si
instauri una terapia, non sempre l’evoluzione
è
favorevole.
Possibilità
di
sequele
neurologiche

Alterazioni dell’udito
15-30%

Difficoltà di apprendimento
5-20%

Deficit neurologici focali
5-10%

Ernie cerebrali

Idrocefalo
3%

Alterazioni della vista
< 5%

Convulsioni
3-20%
< 5%

In base all’aspetto del liquor le meningiti si
dividono in due grandi gruppi:
1) MENINGITI A LIQUOR TORBIDO
2) MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO

Ai due diversi aspetti liquorali corrispondono
gruppi eziologici precisi
Caratteristiche del liquor
Sano
Batterica
purulenta
Virale
Tubercolare
Limpido o
lievemente
opalescente
Solitamente limpido,
talvolta giallino,
raramente smerigliato
(solo in fase inizialissima
reticolo di maya)
Aspetto
Limpido incolore
Smerigliato,
Lattescente,
Purulento
Pressione
In decubito laterale: 10-20
cmH2O Seduto: 20-40 cmH2O
Nettamente
aumentata
Aumentata
Nettamente aumentata
Glucosio
50-60 mg%
Riduzione netta,
talvolta sino alla
quasi scomparsa
totale, ma di
breve durata
Normale o
modestamente
aumentato
Nettamente diminuita
(<30 mg% = m.
tubercolare)
Proteine
20-40 mg%
Nettamente
aumentata
Lievemente
aumentate
Nettamente aumentate
100 mg%
elementi
figurati
3-5 elementi, prevalentemente
linfociti T, cellule linfocitoidi
assai rare di taglia maggiore
dei linfociti, cellule istiocitoidi
meningee, con ampio
citoplasma e con potenzialità
macrografica.
Netta pleiocitosi
neutrofila
Pleiocitosi
linfomonocitari
a, presenza di
plasma, cellule
e istociti
Pleiocitosi
linfomonocitaria (in fase
inizialissima possibile
presenza di neutrofili)
Agenti Di Meningite A Liquor Torbido
 BATTERI
N. meningitidis
H. influenzae
S. pneumoniae
S. aureus
S. epidermidis
E. coli
P. aeruginosa
 MICETI
Candida albicans
Mucorales
 PROTOZOI
Naegleria fowleri
Acanthamoeba
VIRUS












Echovirus
Coxsackievirus
Poliovirus
Virus della parotite epidemica
Virus Toscana
Virus herpes simplex tipo 1 e 2
Virus della coriomeningite
linfocitaria
Cytomegalovirus
Virus della varicella-zoster
Virus di Epstein-Barr
HIV
Parvovirus
BATTERI






M. tuberculosis
Brucelle spp.
Tr. pallidum
L. monocytogenes
Leptospire
Rickettsie, Clamidie


H. capsulatum
Cr. neoformans


Toxoplasma
Tripanosoma
MICETI
PARASSITI
Febbre
Sindrome Meningea
La sindrome meningea è caratterizzata da
segni e sintomi diversi che, in base al
meccanismo fisiopatologico che li determina,
si distinguono in:
1. segni di ipertensione endocranica
2. segni di irritazione delle radici spinali
3. segni di iperestesia diffusa della sfera
sensitivo-sensoriale, vegetativa e psichica

Cefalea

Vomito (indipendente dall’ingestione del
cibo, non preceduto da nausea, a
getto)

Tensione della fontanella bregmatica
(neonati)

Alterazioni del fondo oculare

Rigidità della nuca e del rachide

Segno di Kernig

Segno di Brudzinski

Segno di Lasègue







Fotofobia
Ipersensibilità ai rumori
Iperalgesia
Bradicardia
Turbe del respiro
Agitazione psico-motoria
Torpore, stato stuporoso, delirio, coma
Eziologia più comune

Meningococco

Pneumococco

Haemophilus influenzae

Streptococcus agalactiae

Listeria monocytogenes

……
Diversa prevalenza per fascia d’età
1850
anni
>50
anni
non età
correlati
N. meningitidis
Deficit C5-C8
S. pneumoniae
Otite media, sinusite, liquorrea, asplenia,
alcoolismo
L. monocytogenes
Immunodeficit, diabete mellito
S. pneumoniae
Otite media, sinusite, asplenia, liquorrea,
alcoolismo
Enterobacteriacee
Interventi neurochirurgici
S. aureus
Interventi neurochirurgici, derivazioni
ventricolo-peritoneali, endocarditi,
ascessi
•
Diplococco gram-negativo, spesso a sede intracellulare
•
Agente di meningite a liquor torbido
•
Seconda causa di meningite batterica nell’adulto
•
Patogenesi: ruolo endotossina
•
13 sierotipi di antigene polisaccaridico capsulare
13 sierogruppi
•
A, B, C: sierogruppi più diffusi e virulenti
•
Antigene membrana
•
Epidemie ogni 3-6 anni
•
Contagio interumano (via respiratoria)
•
Principale riserva: portatori sani
12 classi
in caso di prevalenza >25%
epidemia
• Colpisce prevalentemente bambini e
giovani adulti (più frequente nel sesso
maschile)
• Sierogruppo B
51% dei casi sporadici
il più frequente in Italia
• Sierogruppi A e C
epidemie
• Fattori di rischio
più frequenti nelle
deficit C5 - C8

Africa:incidenza 400-800/100.000, con
mortalità del 10-15%

Paesi occidentali: incidenza 1-3/100.000,
con mortalità del 7% (può raggiungere il
10% nei casi pediatrici)

La sepsi meningococcica senza meningite
condiziona in genere mortalità molto più
elevate, fino al 70% nei paesi in via di
sviluppo



Esantema petecchiale
Herpes labialis
Forma fulminante
sindrome di WaterhouseFriderichsen
Caratteristica porpora con petecchie ed ecchimosi in
paziente con sepsi fulminante e meningite da
N. meningitidis
ipotensione
Sepsi da
N. meningitidis
Meningococchi
da sangue,
liquor e/o gola
Porpora diffusa,
shock,
collasso,
cianosi
Caratteristica curva termica
Necrosi emorragica del surrene

Sequele:
- deficit del nervo oculomotore
- deficit del nervo ottico e/o acustico (più
frequentemente nei bambini)

Mortalità: 5-15%
Chi la deve fare?
 contatti stretti (minimo 4 ore con il malato)
conviventi
 persone che abbiano avuto contatto diretto
con le secrezioni del malato
(intubazione, respirazione boccabocca, manovre canula endotracheale)

MMWR 2000;49(RR07):1-10
Rifampicina
Ciprofloxacin
bambini <1 mese 5mg/kg/12ore
bambini >1mese10 mg/Kg/12 ore
adulti 600mg/12 ore
2gg
500mg (solo adulti)
Dose singola
Ceftriaxone
< 15 anni
> 15 anni
125 mg
250 mg
MMWR 2000;49(RR07):1-10
• Costituiti da polisaccaridi capsulari
• Precedente (tetravalente):
• -attivo contro i sierotipi A, C, Y, W-135
• -indicato in soggetti di età > 2 anni
• Nuovo (monovalente):
• -attivo contro il sierotipo C
• -indicato in soggetti di età
•
•
< 2 anni (efficacia 73%)
2 -17anni (efficacia 77%)
La classe di età con maggiore prevalenza di
sierotipo C in Toscana è quella 1-4 anni
Vaccino anti-meningococcico coniugato
(oligosaccaride del gruppo C):
 3 dosi<12mesi di età,
 singola dose >12 mesi di età
Attualmente non è previsto il richiamo
La vaccinazione antimeningococcica in Toscana
Inserimento all’interno del calendario delle vaccinazioni dell’infanzia già
esistente in Toscana della vaccinazione antimeningococco C,
prevedendo la prima somministrazione al 3° mese di vita, la seconda
dose al 5° mese di vita, e la dose ‘booster’ al compimento del 1° anno
di vita (13°-15° mese).
Per gli anni 2005 – 2006 inoltre al fine di arrivare ad una rapida
immunizzazione delle prime 5 coorti di età verranno effettuate azioni di
recupero anche dei soggetti nella fascia di età 1-5 anni ed offerta la
vaccinazione in occasione del richiamo diftotetano nel 6° anno.
Streptococcus pneumoniae
Principale agente di meningite
batterica acuta nell’adulto







Otite, mastoidite, sinusite
Agammaglobulinemia, anemia falciforme
Leucemie/linfomi/mieloma multiplo
Alcoolismo
Diabete mellito
Intervento neurochirurgico
Immunodeficit

La meningite pneumococcica è una patologia
tipica dell’età medio-avanzata

Decorso impegnativo

La letalità è elevata (30-50%) ed è
probabilmente correlata con lo stato
neurologico riscontrabile all’atto della prima
osservazione






DEFICIT
FREQUENZA (%)
Sordità
Danno
parenchimale
Paralisi
Epilessia
Cecità
Idrocefalo
15-30
5-30
5-10
<5
<5
2-3
3-20
 Vaccino multivalente contenente 23 tipi di
polisaccaride capsulare
 Protegge verso la maggioranza dei ceppi
responsabili di meningite
 Vaccinazione consigliata in soggetti a
rischio aumentato di infezione (es.:
splenectomizzati, anemia falciforme)

La sintomatologia delle meningiti virali, qualunque sia il
virus causale, non ha elementi patognomonici

Sono sempre meningiti a liquor limpido

Il quadro dell’encefalite può essere preminente:
confusione, coma, comizialità, emiparesi

Possono orientare verso una diagnosi eziologica il criterio
epidemiologico o l’evidenza di un’infezione preesistente
o concomitante con caratteristica sintomatologia
extrameningea

Diagnosi:
-isolamento del virus su liquor
-sierologia
-ricerca del genoma virale su liquor (PCR)
Enterovirus (Coxsackie virus, Poliovirus, Echovirus)
Virus della parotite epidemica
Virus della coriomeningite linfocitaria
Herpes simplex virus tipo 1 e tipo 2
Toscana virus
Citomegalovirus
Adenovirus
Rhinovirus
Virus dell’ influenza
Epstein-Barr virus
Varicella-Zoster virus
HIV
RARI
Meningiti Virali - HSV1 e 2
 Conseguente a
riattivazione di infezione latente
infezione primaria
reinfezione esogena
 Non si differenzia clinicamente da altre forme virali; talora si associa a herpes labiale
(tipo 1) o genitale (tipo 2)
Liquor: limpido, con pleiocitosi linfocitaria e modesta iperprotidorrachia
Evoluzione in ENCEFALITE
Pressochè nella totalità dei casi da HSV
tipo 1
Limitata a soggetti immunocompromessi e
neonati per forme da HSV tipo 2
 HSV tipo 1 responsabile di 90% di encefaliti infettive
 HSV tipo 2 responsabile di 75% di encefaliti neonatali
 Processo encefalitico tipicamente
- focale
- necrotico-emorragico
- interessante il lobo temporale
Virus Herpes Simplex Tipo 1 E Tipo 2:
Encefalite
Via di infezione nell’encefalite erpetica
L’invasione diretta del bulbo olfattivo provoca una
infezione fronto-orbitale che si trasmette ai lobi temporali
adiacenti; le piccole fibre sensitive dei gangli trigeminali
(sinistra) diffondono poi l’infezione alla dura madre della
base della fossa cranica anteriore e media
Encefalite Erpetica: Neuroimaging
PROCESSO ENCEFALITICO FOCALE A
LOCALIZZAZIONE TEMPORALE
HSV 1 e 2: Meningo-encefalite
CLINICA:
-
febbre
cefalea
rigor nucale e rachideo
alterazioni neuro-psichiche sovente indicative di lesione del lobo temporale
convulsioni focali e generalizzate
paralisi
modificazioni di personalità e alterazioni psichiche
afasia
allucinazioni
stupor
coma
PROGNOSI:
letalità elevata
70% per le forme da HSV tipo 1
60% per le forme da HSV tipo 2
NECESSITÀ DI UNA DIAGNOSI RAPIDA
IL TRATTAMENTO
ANTIVIRALE RIDUCE LA MORTALITÀ AL 20%
HSV 1 e 2: Meningo-encefalite
Segni clinici e neurologici nella encefalite erpetica
SIGNS
Alterated consciousness
CSF pleocytosis
Fever
Headache
Personality changes
Dysphasia
Autonomic dysfunction
Seizured (focal and generalized)
Vomiting
Ataxia
Hemiparesis
Cranial nerve defects
Memory loss
Visual field loss
Papilledema
%
97
93
85-87
79
70-80
71
58
42-64
51
40
30-41
33
22
13
13
Una storia di alterazioni
della personalità,
comportamento bizzarro,
allucinazioni, convulsioni,
segni focali che
suggeriscono un
interessamento del lobo
temporale sono comuni
nell’encefalite erpetica;
l’interessamento del lobo
temporale d orbitofrontale è spesso
unilaterale ed
asimmetrico
HSV 1 e 2: Meningo-encefalite
DIAGNOSI
-esame chimico-fisico liquor: pleiocitosi linfocitaria con frequente commistione di
granulociti ed emazie (necrosi); iperprotidorrachia (produzione intratecale di Ab)
-dimostrazione DNA virale su liquor (PCR)
elevata sensibilità/specificità
-determinazione di Ab anti-HSV su siero e liquor (dg retrospettiva)
-isolamento del virus dal tessuto cerebrale ottenuto mediante biopsia TC guidata
-TC / RM
dimostrazione di un focolaio necrotico-emorragico in sede
temporale mono-bilaterale; d.d. con infarto cerebrale e glioma
-EEG: anormalità diffuse o focali del lobo temporale
TERAPIA
ACICLOVIR (10mg/kg ev 3 volte al dì per 14-21 gg)
-riduce significativamente letalità e postumi dell’encefalite
-scarsa tossicità (transitoria IRA)
-ammesso l’uso anche quando manchi sicura conferma di eziologia erpetica
Meningiti Virali – Virus Toscana
Virus
appartenente alla famiglia Bunyaviridae, genere Phlebovirus
Trasmissione
P. Perfiliewi)
mediante la puntura di flebotomi (Phlebotomus perniciosus,
Ampia
diffusione nelle regioni centrali del nostro paese (Toscana, Marche);
presente anche in altre zone italiane e dell’ area mediterranea
Rappresenta
Toscana
Incidenza
Infezioni
Può
il 30-80% dei casi estivi di meningite a liquor limpido in
soggetta alle variazioni climatiche: il vettore predilige i mesi estivi
inapparenti assai più comuni di quelle sintomatiche
coesistere sintomatologia encefalitica
Prognosi
favorevole
Virus Toscana
La rilevanza epidemiologica dell’infezione impone
gli
accertamenti
per
virus
Toscana
meningite a liquor limpido estive
- ricerca anticorpi (IgM)
- PCR sul liquor
nelle
Davanti ad una meningite a liquor limpido di
eziologia non conosciuta, è d’obbligo
Ricercare la p24 nel liquor
Nell’ipotesi d’infezione acuta da HIV

Importanza della diagnosi precoce
› Epidemiologia
› Clinica
› Liquor
› Diagnostica per immagini
› EEG
 Segni clinici patognomonici
 Esame chimico-fisico e microbiologico del
liquido cerebro-spinale
 Eventuali segni e sintomi extrameningei
 Epidemiologia
 Esami sierologici
 Imaging
 Diagnosi semplice quando il quadro clinico è
conclamato
 La sintomatologia può non essere specifica:
- nei bambini
febbre, vomito, convulsioni
- negli anziani
quadro clinico sfumato con
febbricola e turbe comportamentali
- nei soggetti immunocompromessi
ESORDIO:
 Brusco
 Subacuto
Batteri
CUTE:
 Petecchie
 Esantema
N. meningitidis
HERPES GENITALIS O LABIALIS
INFEZIONI ASSOCIATE:




vie aeree superiori
polmoniti
sinusiti, otiti
celluliti
Virus
Enterovirus, S. typhi, H. influenzae, T. pallidum
HSV tipo 2
Virus, H. influenzae, N. meningitidis
S. pneumoniae
S. pneumoniae, batteri anaerobi
Stafilococchi, streptococchi
 L’esame del liquido-cerebro spinale (CSF) è di
fondamentale importanza in tutte le forme di
meningite
 La puntura lombare (o rachicentesi) deve essere
eseguita in tutti i pazienti con sospetta meningite
 Deve essere procrastinata solo in presenza di sintomi
o segni indicativi di una lesione endocranica (rischio
di incuneamento del bulbo, in particolare per lesioni
della fossa cranica posteriore)
Puntura lombare e neuroimaging
Rischio di erniazione cerebrale in pz con elevata pressione intracranica ed
edema cerebrale
Incidenza reale di questa complicazione è sconosciuta
Alcuni studi riportano una frequenza >1% nei pz con papilledema
(Korein J, Neurology 1959;9:290-7) (Horwitz SJ, Ann Neurol 1980;7:524-8)
Alcuni autori consigliano di effettuare la PL a distanza di almeno 30’ da una
crisi convulsiva, a seguito dell’aumento di pressione intracanica spesso
associato.
Per l’alta frequenza di episodi convulsivi nell’età pediatrica non è necessario
posticipare la PL
Puntura lombare e neuroimaging
STAT: indica che l’intervento deve essere fatto d’emergenza.
Shunts, idrocefalo, trauma, pz della neurochirurgia, lesioni occupanti spazio
IDSA, 2004
Colonna Vertebrale
La rachicentesi
L3-L4 / L4-L5
Raccolta, Trasporto, Ricezione
E Deposito Del Liquor
L’identificazione di un patogeno batterico è spesso essenziale per i medici nella
scelta di una terapia antibiotica appropriata e nel trattamento del controllo
dell’infezione nelle meningiti batteriche.
Per esempio la "American Public Health Association" raccomanda isolamento
respiratorio di 24 ore dei pazienti con meningite da N. meningitidis o H.
influenzae dopo l’inizio della terapia, e profilassi per le persone che sono state a
stretto contatto con questi pazienti.
Per iniziare l’identificazione definitiva di un batterio responsabile di meningite, si
devono ottenere campioni colturali di liquor e di sangue di pazienti con segnali
biochimici e sintomi di meningite che vengano trasportati al laboratorio senza
ritardi. Il liquor è ipotonico, quindi i neutrofili potrebbero lisarsi, la conta
potrebbe diminuire del 32% dopo 1ora e del 50% dopo 24 ore in campioni di
liquor mantenuti a temperatura ambiente.
Raccolta, Trasporto, Ricezione
E Deposito Del Liquor
N. meningitidis, S. pneumoniae e H. influenzae sono organismi esigenti che
non potrebbero sopravvivere a lunghi tempi di trasporto o variazioni di
temperatura.
La refrigerazione potrebbe impedire il mantenimento di questi organismi,
quindi i campioni di liquor devono essere mantenuti a temperatura ambiente
o in un incubatore (37°C) se questi non possono essere processati
immediatamente.
La processazione di un campione di liquor è una delle poche procedure di
microbiologia clinica che devono essere fatte immediatamente.
Il liquor va raccolto in più provette (3-4)
Conservare ed inviare un campione presso il reparto di malattie infettive
(ricerca più specifica una volta negative le ricerche di primo livello)
 Normalmente alla rachicentesi il liquor fuoriesce ad una
pressione di 35-40 cm H2O (in decubuto assiso) o di 15-20 cm
H2O (decubito laterale)
 L’aspetto è limpido, incolore, trasparente
 Il contenuto di proteine varia da 20 a 40 mg/dl
 La glicorrachia corrisponde al 60-70% dei valori glicemici ( pari
a circa 40-70 mg/dl)
 Gli elementi cellulari, in gran parte linfociti, non sono più di
5/L

In caso di meningite il liquor può fuoriuscire
ad una pressione aumentata (fino a 250300 cm H2O)

Aspetto
1) meningiti a liquor torbido
2) meningiti a liquor limpido
LIQUOR TORBIDO
Proteinorrachia
glicorrachia
cellule (PMN++, linfociti +/-)
• Batteri gram -/+
eccetto: M. tuberculosis, Brucella spp., Leptospire,
Tr. Pallidum, L. monocytogenes, Salmonella spp.
• Micoplasmi (alcuni)
• Miceti del genere Candida e Mucor
• Alcuni protozoi:Naegleria e Acanthamoeba
LIQUOR LIMPIDO
Glicorrachia
cellule (linfociti++)
protidorrachia
•M. tubercolosis
•Brucelle, leptospire,
salmonelle,
•T. pallidum, L. monocytogenes
•Miceti: H. capsulatum,
Cr. Neoformans, C. immitis
Glicorrachia =/
cellule (linfociti++)
protidorrachia
•Virus
•Rickettsie, clamidie
•Parassiti: Toxoplasma,
Tripanosoma
LIQUOR TORBIDO
 esame diretto dopo colorazione Gram
- 60-90% sensibilità
- 100% specificità
 test al latex per evidenziare antigeni
- N. meningitidis 75%
- H. influenzae 95%
- S. pneumoniae 67%
 esame colturale
sensibilità 100%
Identificazione di funghi o protozoi all’esame diretto o con
prove di isolamento
Diagnosi - metodi rapidi
MICROSCOPIA
Una quota di tutti i campioni di liquor viene colorata con la
colorazione di Gram (o altre colorazioni comparative) e esaminata
microscopicamente.
Per il fatto che l’utilità diagnostica delle procedure di colorazione
dipenda dalla concentrazione batterica nel liquor ( da 10 a 10^9
CFU/ml.), tutti i campioni di liquor di quantità sufficiente vengono
trattati per concentrare i patogeni prima dell’osservazione al
microscopio e della coltura.
Colorazione Gram: N. meningitidis
Metodi per la determinazione
degli Ag batterici
Agglutinazione
al
lattice
(LA),
Coagglutinazione
(COAG)
e
Controimmunoelettroforesi (CIE) sono stati adottati per la determinazione
rapida e diretta degli antigeni batterici solubili in liquor di pazienti con
sospetto di meningite batterica.
Questi test sono molto usati nei laboratori di microbiologia clinica e
possono essere importanti supplementi alla coltura e alla colorazione di
Gram per i campioni di liquor.
I test rapidi per la determinazione degli antigeni potrebbero fornire risultati
veri-positivi quando i risultati della coltura e della colorazione di Gram sono
negativi per pazienti con meningite che hanno ricevuto terapia antibiotica.
Metodi per la determinazione
degli Ag batterici
Inoltre i risultati di questi test rapidi possono indicare al medico di
effettuare per tempo una terapia antibiotica specifica piuttosto che
una terapia ad ampio spettro che è di solito istituita fino a che i
risultati della coltura e dell'antibiogramma siano disponibili, cioè in 1824 ore.
Metodi per la determinazione
degli Ag batterici
I più comuni patogeni del Sistema Nervoso Centrale verso i quali viene
applicato il test per la determinazione degli Antigeni sono:
- l’H. influenzae di tipo B,
- Pneumococco,
- Streptococco di gruppo B,
- N. meningitidis, sierogruppi A, C, Y e W135.
-N. meningitidis sierogruppo B/E.Coli k1.
Eccetto per lo Streptococco di gruppo B questi batteri possiedono antigeni
polisaccaridici capsulari solubili e tipo - specifici che sono rilasciati nei
tessuti corporei circostanti e nei liquidi.
LIQUOR LIMPIDO
 Esame diretto e colturale per BK (Bacillo di Koch )
 Amplificazione del genoma mediante PCR per BK
 Ricerca anticorpi specifici anti-virus
 Isolamento del virus dal liquor
 PCR per virus
 Identificazione di funghi o protozoi all’esame diretto o
con prove di isolamento
 Esame emocromocitometrico: una leucocitosi
suggerisce un’eziologia batterica
 Devono essere effettuate ripetute emocolture (2-3)
prima di instaurare un’eventuale terapia antibiotica
 Indagini sierologiche possono indirizzare verso
un’eziologia virale
 La radiografia del torace può mettere in evidenza un
focolaio pneumonico
 La TC-cranio può evidenziare
- accentuazione del contrasto in sede meningea
- edema cerebrale
- aree focali di cerebrite
- lesioni focali
 RMN
 EEG
-Tempestiva

Terapia antibiotica

Terapia con acyclovir nelle forme erpetiche

Trattamento dell’ipertensione endocranica
(diuretici osmolari) e del processo
infiammatorio (corticosteroidi)

Terapia sintomatica
-Per via e. v.
Iniziare il trattamento antibiotico il prima
possibile (<30 min) (anche prima degli esami
strumentali nei casi più gravi)
Aumento della sopravvivenza
Meningite pneumococcica che non migliora entro
48 ore: è d’obbligo ripetere la puntura lombare e
se batteri presenti e/o cellularità aumentata
vancomicina e rifampicina
Wolff M, Rev Prat 2004; Heyderman RS, J Infect Dis 2003
Terapia antibiotica iniziale
necessariamente empirica
Una volta noti i risultati dell’esame batterioscopico, potrà essere
instaurata una terapia più mirata (cocchi gram + o gram - ?,
bacilli gram + o gram - ?)
La terapia sarà totalmente mirata avendo conosciuto l’identità
del microrganismo e la sua sensibilità agli antibiotici
JAMA 1997, McIntyre et al. (meta-analisi)
 Efficacia confermata per le meningiti da H.
influenzae b
 Efficace nelle meningiti pneumococciche
dell’infanzia se si instaura contemporaneamente o
prima della terapia antibiotica
 Desametazone 0.4 mg/kg/12h; durata ottimale
della terapia : 2 giorni

Il trattamento con steroidi riduce
significativamente la mortalità e le sequele
neurologiche

Il beneficio dimostrato da numerosi lavori consiglia
la terapia steroidea di routine

E’ più efficace se somministrata prima o insieme
alla prima dose di antibiotico

Somministrare gli steroidi nelle fasi tardive della
malattia non apporta beneficio
Desametasone 10 mg /6 ore ev per 2-4 giorni
La segnalazione della diminuita permeabilità della BEE
per vancomicina causata dagli steroidi suggerisce un
attento controllo del paziente
Controindicazioni
- shock settico
- Meningite post-neurochirurgia
- Immunosoppressione (es pz con malignità
ematologica)
Van de Beek, Lancet Infect Dis 2004
de Gans J, NEJM 2002
Wolff M, Rev Prat 2004