Malattie Infettive
(Lepto)meningiti
Vie di
1.
2.
3.
infezione:
Frattura del cranio, specie della base e della lamina cribrosa dell’etmoide
Propagazione di un processo suppurativo della mastoide, seni paranasali, orecchio medio
Via ematica
Decorso:
. Acuto
. Subacuto
Meningiti acute
1. Meningite purulenta batterica (piogenica)
Meningococco, pneumococco, emofilo influenzale, streptococco, stafilococco, E. choli
(neonato e lattante)
2. Meningite non purulenta o asettica (oltre 80% virale)
ECHO, Coxackie,poliomielite,parotite,herpes simplex, mononucleosi infettiva,
influenza…
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Meningite tubercolare (decorso spesso protratto, subacuto, interessamento prevalente
della base)
Sindrome meningea
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Segni di ipertensione endocranica (cefalea, vomito, tensione fontanella bregmatica)
Segni di irritazione delle sierose periradicolari (rigidità nucale, s. di Lasegue etc. che
esprimono una reazione antalgica di difesa contro il dolore provocato dallo stiramento
delle radici)
Segni di iperestesia diffusa (iperalgesia tattile, fotofobia, iperacusia etc.)
Segni di sofferenza cortico-sottocorticale (depressione stato coscienza, torpore
psichico o agitazione psicomotoria, crisi epilettiche, movimenti involontari…)
Segni generali di processo tossinfettivo in atto (ipertermia)
NB: nel neonato possono prevalere segni aspecifici
1. Febbre elevata preceduta da brivido
2. Cefalea intensa, spesso nucale
3. Rachialgia spontanea o provocata dalle manovre che
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1.
2.
3.
4.
stirano le radici, come quella di Lasegue
Fotofobia e iperpatia
Rigidità nucale (nel neonato possibile nuca ciondolante)
Posizione “a cane di fucile” o opistotono
Segni di Kernig e di Brudzinski
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9
9
9
ROT aumentati o ridotti, talora Babinski
Torpore o agitazione psicomotoria
Paralisi nervi cranici (specie oculomotori e facciale)
Crisi epilettiche a tipo grande male (quasi esclusive dell’infanzia)
Esame del liquor nelle meningiti
¾ Nelle meningiti purulente:
liquor torbido, iperteso
accentuata pleiocitosi (1000-10.000 cellule mm3 con predominanza dei PMN)
aumento proteine (fino a 150 mg/100cm3)
- glucosio ridotto (<40 mg per 100 cm3)
¾ Nelle meningite asettiche virali:
- liquor limpido, iperteso
- pleiocitosi meno spiccata (100-800 mm3 con predominanza linfocitaria)
- proteine normali o lievemente aumentate
- glucosio normale (o lievemente ridotto)
¾ Nella meningite TBC:
liquor apparentemente limpido, smerigliato contro luce, reticolo di Mya legato alla
presenza di fibrina, iperteso
pleiocitosi (80-500 per mm3, prevalentemente linfociti)
- proteine aumentate
- glucosio ridotto
-
Per la diagnosi eziologica essenziali esami sierologici, batterioscopici, colturali e PCR
Encefaliti, mieliti, encefalomieliti
Sintomatologia:
alterazione stato di coscienza: torpore, confusione, coma
- segni di focolaio quali afasia, paresi, lesioni vie ottiche, crisi epilettiche, segni
cerebellari, extrapiramidali, midollari
- s. meningea
Diagnosi:
9 TC, RM
9 EEG
9 Liquor
9 Es. sierologici e colturali, PCR
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Encefaliti virali
Acute
Croniche
virus convenzionali
virus non convenzionali
(prioni)
Encefaliti virali acute:
1. Encefalite da Herpes Simplex
Unica più importante causa di encefalite sporadica
letale nel mondo occidentale (negli USA 1 caso su 500000 all’anno)
La diagnosi precoce è fondamentale poiché esiste una
terapia antivirale efficace (acyclovir)
Generalmente causata da HSV-1 (labialis)
Nei neonati è in causa l’HSV-2 (genitalis), per infezione dall’apparato genitale
femminile durante il parto
Riattivazione endogena del virus, che rimane latente a livello del ganglio trigeminale e
raggiunge l’encefalo lungo le branche del nervo trigemino fino alle meningi basali, con
localizzazione a livello dei lobi temporali e orbitofrontali.
25% casi infezione primaria (diffusione attraverso i bulbi olfattivi?)
Ospite generalmente immunocompetente. Tuttavia sia l’immaturità (nei neonati) che
l’immunodepressione favoriscono la complicanza encefalitica.
Sintomi
Febbre, cefalea, alterazioni stato di coscienza e della personalità, allucinazioni
Crisi epilettiche focali, spesso crisi olfattive
Afasia
Disturbi cognitivi
Raramente decorso protratto
Nella prima infanzia il decorso è iperacuto con ipertermia, convulsioni, coma e possibile
decesso. E’ frequente nel neonato l’associazione di una cheratite erpetica o di
un’eruzione vescicolare del cuoio capelluto
Diagnosi
TC, RM
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Liquor (PCR)
EEG: rallentamento del tracciato talora con complessi periodici
Terapia
In assenza di terapia letale nel 70-80% casi, o esiti neurologi importanti
Terapia elettiva Acyclovir ev (5-10 mg pro Kg e.v. ogni 8 ore per 14-21 gg.): il risultato
dipende dalla tempestività dell’intervento terapeutico
2. Encefaliti virali croniche da agenti convenzionali
PESS (panencefalite subacuta sclerosante), causata dal virus del morbillo, incidenza 510 casi per milione dopo l’infezione spontanea, 1 caso per milione di vaccinati
PPR (panencefalite progressiva rubeolica), causata dal virus della rosolia,
generalmente in pazienti con s. da rosolia congenita, spiccato interessamento
cerebellare
LMP (leucoencefalopatia multifocale progressiva) causata da un Papova virus (JS,
SV40), in soggetti immunodepressi, con linfomi, leucemie, AIDS
Paraparesi spastica tropicale, causata da un retrovirus, HTLV1, e diffusa nei Caraibi e
regioni tropicali
Encefalite letargica, causata forse dal virus influenzale che provocò “la spagnola” nel
1918, caratterizzata da s. parkinsoniana, disturbi del ritmo sonno-veglia, disturbi del
comportamento e deterioramento cognitivo
- PESS
Incidenza varia da 3-4 casi a 0.05 casi per 1.000.000, ridotta in seguito alla
vaccinazione di massa antimorbillosa
La latenza tra morbillo e PESS varia tra 5-7 anni, ma descritti casi di PESS in età
adulta
Le prove sierologiche e immunologiche confermano un notevole aumento delle IgG e del
tasso di ATC anti virus del morbillo.
L’ipotesi è quella della persistenza di un ceppo virale mutante del virus del morbillo
caratterizzato da una variabilità di espressione delle proteine virali
Secondo alcuni l’immaturità del sistema immunitario nell’infanzia-adolescenza
giustificherebbe l’insorgenza della PESS in questa fascia di età, nei soggetti che hanno
contratto il morbillo nei primi anni di vita
I stadio:
sintomi psichici caratterizzati da mutamento del carattere e del comportamento,
diminuzione globale delle prestazioni cognitive con calo del rendimento scolastico.
crisi epilettiche, stati confusionali, allucinazioni
Nel 50% dei casi corioretinite, che può precedere di mesi i sintomi neurologici
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II stadio
Mioclonie, possibili movimenti coreici,atetosici, ballici
Demenza
III stadio
Rigidità decorticata
Coma
Mutismo acinetico
Exitus di solito entro l’anno dall’esordio
(IV stadio)
Stabilizzazione o parziale regressione
EEG
Tracciato rallentato con complessi periodici e molto spesso sincroni con le mioclonie
Liquor
Aumento delle IgG anti virsus del morbillo nel siero e nel liquor , presenza di BO
Terapia
Corticosteroidi
Antivirali: Metisoprinolo + Alfa IFN
- Pancencefalite Progressiva Rubeolica
2 forme:
1. Congenita o postnatale, più frequente.
Il soggetto presenta microcefalia, ritardo mentale, cataratta, malformazioni
cardiache, sviluppa la malattia in modo subacuto a partire dall’età di 8-19 anni
2. Da riattivazione del virus in età infantile o giovanile (molto rara)
Ipotesi eziopatogenetica: patogenesi da IC circolanti con lesioni vasculitiche
Fatale entro 1 anno
Aumento IgG anti- rosolia nel siero e liquor
Malattie da Prioni
“Encefalopatie spongiformi”
Prione: neologismo per “proteina infettante” Come il virus è infettante ma non contiene ac.
nucleici, non è quindi suscettibile ai trattamenti che modificano gli ac. nucleici (calore, UVA,
radiazioni ionizzanti) ma è suscettibile agli agenti che denaturano le proteine
Proteina prionica (PrP):
• Nell’uomo è codificata da un gene (PRNP) localizzato sul braccio corto del cromosoma
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Si trova in due isoforme :
la normale forma cellulare (PrPc)
la forma (diversa solo per le caratteristiche fisiche) che si trova nelle malattie
prioniche
dell’uomo e degli animali, come lo Scrapie (PrPSc)
La sua funzione biologica normale non è nota
Malattie da prioni degli animali
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Scrapie degli ovini
Encefalopatia trasmissibile del visone
Malattia cronica devastante dell’alce e del cervo
Encefalopatia spongiforme bovina (BSE)
¾ La BSE si è manifestata perché i bovini sono stati nutriti con mangimi contenenti carne
e ossa contaminati da scrapie.
¾ Lo stesso meccanismo ha causato la malattia nei felini domestici e degli zoo.
¾ Inoltre una CJD atipica si è manifestata nell’uomo infettato attraverso la carne
dall’agente della BSE.
Malattie da prioni dell’uomo
Sporadiche:
80-90% della m. di Creutzfeld Jakob (CJD)
• Infettive:
- Kuru in Nuova Guinea, legata al cannibalismo
- CJD iatrogena trasmessa attraverso impianto di elettrodi, trapianti di cornea,
ormone della crescita estrattivo, impianti durali
- CJD nuova variante (derivata dalla BSE)
• Genetiche: causata da mutazioni del gene della PrP
- Malattia di Gerstmann-Straussler Scheinken (GSS), AD
- Insonnia Familiare Fatale (FFI), AD
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Malattia di Creutzfeldt-Jakob (CJD)
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80-90% dei casi sporadici, bassissima trasmissibilità
Incidenza: 1 caso su un milione all’anno, sempre mortale
Età media di esordio 60 aa (esordio giovanile < 40 anni nella CJD nuova variante)
An. Patologica: grave atrofia cerebrale, perdita di neuroni, astrocitosi reattiva, vacuoli
citoplasmatici (aspetto “ spongioso”), placche amiloidee che contengono la PrP anomala.
Triade sintomatologica: demenza a rapida evoluzione, atassia, mioclonie (sintomi meno
tipici nella CJD nuova variante)
Diagnosi:
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Liquor: presenza della proteina neuronale 14-3-3
EEG: rallentamento del tracciato con complessi periodici (assenti nella CJD nuova
variante)
RM: iperintensità di segnale in T2 nella corteccia e nei gangli della base
Biopsia cerebrale per dimostrare la PrP
AIDS
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Riconosciuta clinicamente per la prima volta nel 1981
Nel 1983 isolato il retrovirus (HIV-1) da linfociti periferici umani
Il virus infetta i linfociti CD4 (T4 helper)
Dopo l’infezione il virus si replica rapidamente nei linfociti periferici e nel tessuto
linfatico di tutto il corpo, nei macrofagi e nella microglia cerebrale, distruggendo il
sistema immunitario.
AIDS - Epidemiologia
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Pandemia mondiale, attualmente il 90% dei nuovi casi si verifica nei Paesi in via di
sviluppo
Trasmissione:
rapporti sessuali (omo ed etero)
Esposizione a sangue o suoi derivati
Periodo perinatale
Complessivamente vengono stimati 16.000 nuovi casi di infezione da HIV al giorno
I bambini rappresentano più di 1 milione dei casi di AIDS nel mondo con 350.000
infezioni all’anno, anche in questo caso con elevata incidenza nei Paesi in via di sviluppo
L’infezione perinatale nei Paesi sviluppati si è ridotta significativamente per il
trattamento con zidovudina della madre
AIDS - Eziologia
HIV: virus a RNA contenente una transcriptasi inversa che produce un provirus capace
di integrarsi nel DNA della cellula ospite
E’ un lentivirus, come il visna degli ovini
L’infezione primaria da HIV è considerata un’infezione trans-specie (zoonotica) iniziata
da scimmie infettate dal virus dell’immunodeficienza delle scimmie (SIV)
Delle 2 specie virali note l’HIV-1 è diffuso in tutto il mondo ed è quello prevalente,
mentre l’HIV-2 si trova in Africa occidentale e in Europa tra gli immigrati africani
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AIDS – Manifestazioni Cliniche
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La fase dell’infezione è generalmente asintomatica, o si manifesta con una malattia
febbrile transitoria autolimitante simil-mononucleosi infettiva, in alcuni casi
linfoadenopatie croniche o complesso AIDS-correlato (adenopatia, perdita di peso,
febbre e diarrea)
Può esserci latenza di alcuni anni tra l’infezione da HIV e l’AIDS, essendo quest’ultima
indicativa di un’avanzata immunosoppressione, ma non vi è latenza biologica
Una linfocitopenia assoluta precoce colpisce i linfociti CD4 helper, segue una linfocitosi
CD8 con inversione del rapporto CD4/CD8, di solito transitoria
L’immunodepressione causa:
-Infezioni opportunistiche
(Pneumocystis carinii,funghi,virus,parassiti, micobatteri, etc.)
-Neoplasie (sarcoma di Kaposi, linfoma di Hodgkin e non-Hodgkin, etc.)
NEURO-AIDS
L’HIV penetra nel SNC al momento dell’infezione primaria e può non dare sintomi,
causare m. acute autolimitanti (es. meningite asettica) o disturbi cronici
• Possibili meccanismi di invasione del SNC:
-trasporto attraverso la BEE all’interno di macrofagi infetti
-passaggio di virus liberi attraverso leptomeningi, plessi coroidei, epitelio vascolare
• Nel cervello l’infezione è a carico della microglia e dei macrofagi, non dei neuroni né
delle altre cellule gliali
• Possibili meccanismi del danno neurologico:
-danno indiretto immunomediato
-infezione cellulare limitata persistente
-citochine rilasciate da macrofagi e monociti infetti
-prodotti tossici del gene dell’HIV (glicoproteina gp120 dell’involucro), ATC crossreagenti, radicali liberi, eccitotossicità etc.
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Sindromi cliniche precoci
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Meningite asettica acuta
Encefalopatia acuta
Leucoencefalite
Crisi epilettiche
Mielite trasversa
Interessamento nervi cranici e periferici
- paresi facciale
- s. Guillain-Barrè
Polimiosite
Mioglobinuria
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NB: i test per gli ATC anti-HIV possono essere negativi poiché queste sindromi possono
precedere o accompagnare la sieroconversione e questi test vanno pertanto ripetuti
Se forte sospetto test per ATG p24 e di carica virale
Sindromi delle infezioni croniche
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Pleiocitosi meningea persistente o ricorrente con o senza sintomi meningei
Sindromi cerebrali organiche (AIDS-dementia complex):
-Demenza con o senza segni motori
-Lieve compromissione cognitiva
-Disturbo psichiatrico organico
Sindromi cerebrovascolari
Atassia cerebellare
Crisi epilettiche
Degenerazione multisitemica
Mielopatia progressiva
Malattia delle corna anteriori
Neuropatia cranica e periferica
Neuropatia autonomica
Miopatia
Infezioni opportunistiche del SNC
• Meningite (criptococco)
• Neurolue
• TBC
• Encefaliti virali (CMV)
• Toxoplasmosi cerebrale
• Leucoencefalopatia multifocale progressiva
Neoplasie del SNC
• Linfoma cerebrale
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Sindromi indotte da farmaci
• Miopatie
• Neuropatie sensitiva dolorosa
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