Cagliari 06 ottobre 2006 3^lez

Cagliari 06 ottobre 2006
3^lez. di PEDIATRIA
Prof.ssa Nurchi
Valentina Marceddu
SINDROME DI WEST: TERAPIA
La prognosi è differente a seconda che si tratti di una forma primitiva o secondaria. La forma
primitiva avrà una prognosi migliore, mentre le forme secondarie a varie patologie, avranno
prognosi sicuramente peggiore. Ci sono studi che hanno evidenziato che talvolta la S. di West è
associata a forme di autismo.
Esiste una terapia sintomatica, che si avvale prevalentemente delle Benzodiazepine, Valium o
Clonazepam. Lo scopo della terapia sintomatica è bloccare le crisi convulsive.
La terapia di base si avvale di diversi farmaci, uno di questi è l’ACTH, che viene somministrato
con protocolli differenti, alcuni prevedono dosaggi alti per periodi brevi, altri dosaggi inferiori per
periodi più lunghi. La prof. ci dice che nella clinica pediatrica di Cagliari si utilizza un dosaggio
medio tutti i giorni per una ventina di giorni, poi si riduce la dose per altri 20giorni (si può
dimezzare o ridurre gradualmente), e poi per altri 20 giorni si scala la dose (si può somministrare
anche a giorni alterni e poi si scala ancora). Questo protocollo è molto importante e lo dobbiamo
conoscere, però certe volte non è possibile concludere questo ciclo terapeutico, ma lo si interrompe
leggermente prima, a causa degli effetti collaterali, che possono essere anche importanti. Ad
esempio, la bambina del filmato della lezione scorsa aveva un aspetto un po’ cushingoide. L’ACTH
ha una serie di effetti collaterali: ritenzione di liquidi, alterazioni elettrolitiche che richiedono un
monitoraggio continuo dei bambini, si misura la pressione tutti i giorni mattina e sera.
Un altro farmaco d’elezione utilizzato nella sindrome di West, è il Vigabatrin (nome commerciale
SABRIL). Una volta concluso il ciclo terapeutico con ACTH, iniziamo il trattamento con
Vigabatrin. Alcuni studi recenti associano il Vigabatrin all’ACTH o addirittura sostengono anche
che il Vigabatrin possa sostituire l’azione dell’ACTH, con un effetto ugualmente valido.
Attualmente c’è una scuola che usa come primo approccio il Vigabatrin, ma in clinica a Cagliari
introducono il Vigabatrin dopo la sospensione dell’ACTH, o nel momento in cui questo si sta
sospendendo, in modo che quando finisce l’azione dell’ACTH, abbiamo già introdotto il
Vigabatrin, (secondo la prof quest’ultimo è l’approccio più corretto). Nonostante il Vigabatrin abbia
ottimi risultati nella Sindrome di West, da effetti collaterali quali alterazioni a livello retinico.
Gli effetti dell’ACTH sono tanti, in parte anche sconosciuti. Alcuni parlano di un meccanismo
immuno-allergico, altri gli attribuiscono un’azione di neurotrasmettitore inibitore.
Tutti i bambini affetti da forme primitive di S. di West, di cui attualmente il più grande ha 23anni,
stanno bene, hanno avuto uno sviluppo intellettivo e neurologico normale, l’unico problema è che
potrebbero sviluppare in futuro manifestazioni convulsive che si riesce tranquillamente a limitare e
impedire con farmaci di uso comune, utilizzati a scopo preventivo. In tutte queste forme la prognosi
dipende molto anche dalla risposta alla terapia, se manca la risposta alla terapia è un segno
prognostico negativo.
Altri farmaci usati nelle forme neonatali di convulsioni epilettiche potrebbero essere il fenobarbital
e l’acido valproico. Questi ovviamente non sono farmaci esenti da effetti collaterali, sarebbe meglio
che soprattutto i bambini non assumessero farmaci. Il fenobarbital in passato si usava molto di più,
è in disuso perché causa irritabilità e disturbi della concentrazione. Nelle forme generalizzate del
lattante usiamo spesso l’acido valproico che a sua volta ha effetti collaterali a livello epatico. Tutti
questi farmaci hanno effetti collaterali, bisogna scegliere quelli che a parità di risposta danno minori
effetti collaterali. Sarebbe meglio non somministrare l’acido valproico prima del 4^-5^mese a causa
dello stato di immaturità del fegato.
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MENINGITI
Processo infiammatorio a carico delle leptomeningi (pia madre e aracnoide), molto spesso tale
processo non rimane localizzato alle meningi ma si diffonde, per via della contiguità anatomica, a
livello encefalico e talvolta anche al midollo spinale. Quindi possiamo avere dei casi di meningite
vera e propria, ma molto spesso parliamo invece di meningoencefalite.
Possiamo essenzialmente dividere le meningiti in due categorie:
1. Forme a liquor limpido, generalmente virali
2. Forme a liquor torbido, generalmente batteriche
Fanno eccezione alcune forme virali perché mostrano una leggera pleiocitosi, e tra le forme
batteriche la forma tubercolare che non ha liquor torbido. Il liquor della meningite tubercolare ha un
aspetto a vetro smerigliato, se viene lasciato per qualche minuto nella provetta si formano depositi
di fibrina che conferiscono un aspetto a fumo di sigaretta, viene definito Reticolo di Mya.
L’esame del liquor permette di fare diagnosi. La puntura lombare viene eseguita a livello del 3^-4^
spazio o del 4^-5^ spazio intervertebrale. Per eseguire la puntura lombare il bambino viene o
coricato su un fianco, oppure la posizione classica in età pediatrica consiste nel porre il bambino
seduto con un cuscino in mezzo alle braccia e di fronte l’infermiera che tenta di tenergli la testa, in
modo da allargare gli spazi intervertebrali.
Il liquor normalmente ha un aspetto limpido, incolore, viene definito “acqua di roccia”.
PROTEINE
GLUCOSIO
CLORURI
CELLULE
VALORI NORMALI
15-40 mg% , normalmente albumine con tracce di globulina
60-65 mg%
118-130 mEq/L
zero, o a limite 1-2 cellule
Ci possono essere alterazioni dell’aspetto del liquor, una colorazione da rosa a rossa, che può essere
dovuta alla puntura di un vaso durante la rachicentesi. Se il sangue è presente in quantità minima
dopo centrifugazione si può riuscire a fare un buon esame del liquor, altrimenti è necessario ripetere
la puntura. In altri casi la presenza di sangue rosso vivo può essere indice di emorragia
subaracnoidea.
Possiamo trovare un liquor xantocromico, cioè di colore giallo dovuto o alla presenza di prodotti di
degradazione dei globuli rossi, oppure perché il liquor contiene un’elevata concentrazione di cellule
e proteine, sta diventando torbido.
Quando la concentrazione cellulare sale al di sopra delle 500 il liquor diviene opalescente o torbido.
Questo avviene nelle forme meningococciche. Il liquor può essere opalescente anche per la
presenza di microrganismi, fibrina, aumento delle globuline o per contaminazione ematica.
L’aumento della concentrazione cellulare è definito come pleiocitosi.
Pleiocitosi lieve
5-10 cellule
Pleiocitosi media
25-50 cellule
Pleiocitosi grave
50-250
Pleiocitosi estrema
>250
Una pleiocitosi modesta o minima non necessariamente è indice di infezione, potrebbe essere in
relazione a una minima irritazione meningea.
Abbiamo ipoglicorrachia, quindi diminuzione del glucosio nella forma tubercolare e in quella
associata a leucemia. Nelle forme virali il glucosio è normale, c’è lieve iperglicorrachia nei pazienti
diabetici o pazienti con encefalopatia acuta; la concentrazione del Cloro è in rapporto con la
concentrazione ematica ed è ridotta nella forma tubercolare.
Le cellule presenti sono prevalentemente mononucleati nelle forme virali e neutrofili nelle forme
batteriche; le proteine sono aumentate nelle forme batteriche mentre hanno una scarsa rilevanza
nelle forme virali.
2
In linea di massima si può affermare che le meningiti virali hanno una prognosi benigna, si
risolvono senza lasciare reliquati, mentre le forme batteriche danno quadri molto gravi e possono
residuare in danni neurologici importanti. Le meningiti e le encefaliti rappresentano sempre delle
situazioni di urgenza neurologica, infatti più tempestivo sarà l’intervento, tanto migliore sarà la
risposta e si potrà evitare l’insorgenza delle complicanze.
La sintomatologia sarà diversa nel lattante e nel bambino più grande.
I segni più importanti sono febbre, soprattutto nelle forme batteriche è il primo segno, mentre nelle
forme virali potrebbe esserci solo una febbre modica.
Altri segni importanti sono quelli dovuti all’ipertensione endocranica, che si manifesta in maniera
diversa a seconda dell’età. Un bambino grande, in seguito all’ipertensione endocranica può accusare
cefalea. Questo non accade nel neonato, nel lattante che non può riferire mal di testa, magari potrà
lamentarsi. Nel bambino al di sotto di un anno le fontanelle sono ancora aperte, beanti, salvo casi di
chiusura precoce, quindi il liquor può, in un certo senso scaricare a questo livello, la fontanella
appare infatti ipertesa, protrusa e pulsante. Normalmente nel bambino di 7-8 mesi la fontanella si
presenta avvallata come una fossettina, in caso di meningite con ipertensione importante la
fontanella sarà tesa e se si poggia la mano si avverte come una montagnetta addirittura pulsante.
Un altro segno di ipertensione endocranica è il vomito, caratteristico perché non preceduto da
nausea, ricorda il vomito a getto. L’altro segno caratteristico viene dall’occhio, che rappresenta la
finestra del mesencefalo. Quando c’è ipertensione è possibile che compaia una papilla da stasi.
Tutti questi segni possono esserci, ma non è detto che per forza compaiano tutti, indipendentemente
dall’età. Ad esempio la papilla da stasi molto spesso non viene osservata ne nel bambino piccolo ne
in quello più grande, si osserva solo in casi particolarmente gravi. Il vomito lo osserviamo più
spesso nel bambino grande, rispetto che nel lattante. La sintomatologia può dipendere dal tipo di
patologia o anche dal momento in cui osserviamo il bambino: se la malattia è all’inizio alcuni
sintomi possono anche non essere evidenti. Il bambino tende ad assumere posizioni antalgiche, la
più tipica è quella a cane di fucile, si mette nel letto sdraiato su un fianco con le gambe flesse per
tentare di ridurre il dolore dovuto alla ipertensione, che determina compressione sulle radici dei
nervi spinali. Ci può essere difficoltà a flettere il capo e a passare dalla posizione supina a quella
seduta. Proprio a questo riguardo abbiamo i segni di Kernig, Brudzinski e Lasegue che si
positivizzano e sono espressione dell’interessamento delle radici nervose.
Segno di Brudzinski
Il bambino è coricato, se cerchiamo di flettergli la testa in avanti flette anche le gambe a causa del
dolore che gli impedisce di lasciarle estese.
Segno di Kernig
Il bambino è coricato con la gamba flessa, se noi cerchiamo di estenderla gli provochiamo dolore.
Segno di Lasegue
Il sollevamento della gamba estesa evoca dolore.
Questi segni sono evidenti nei bambini più grandi, a partire dai 2-3 anni. Nel lattantino e nel
neonato non si riescono ad evocare, non sono tipici di quest’età sia per il fatto che in parte la
ipertensione viene scaricata attraverso le fontanelle, sia perché non è ancora concluso il processo di
mielinizzazione.
Segni di sofferenza cerebrale in molte forme di meningiti e di meningoencefalite sono le
manifestazioni convulsive, che possono manifestarsi come sintomo d’esordio e tendono spesso a
diventare ripetitive nel tempo e paresi o paralisi di alcuni nervi cranici. Abbiamo compromissione
dello stato generale che si manifesta diversamente nelle forme virali e nelle forme batteriche. Un
paziente con meningite da virus della parotite non sta così tanto male, salvo casi particolari, mentre
un paziente con meningite batterica sarà un paziente sofferente che mostrerà compromissione
importante dello stato generale. Ad esempio nel caso di un bambino con grave compromissione
delle condizioni generali attueremo due interventi: il primo, immediato, rivolto verso il ripristino
delle normali condizioni generali, poi ci occuperemo subito dopo sul quadro della meningite, molto
spesso meningococcica, che ha generato il tutto.
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Altro segno importante è l’alterazione del sensorio. Il bambino con meningite si presenta spesso
saporoso, soprattutto il lattante è saporoso con un pianto flebile; in caso di meningoencefalite
invece, spesso ci può essere alternanza tra stato saporoso e stato di irritabilità: potete osservare un
lattante che si presenta fortemente soporoso, prostrato, poi improvvisamente ha un pianto irrequieto,
nei libri viene descritto come urlo encefalico. Nel lattante molto spesso prevale lo stato saporoso,
però bisogna ricordare l’alternanza caratteristica dei due momenti.
Possono comparire segni psichici come agitazione, allucinazioni, torpore sino a forme di delirio,
ma sono dei segni meno importanti, soprattutto nel bambino. Ancora possono esserci sintomi di
tipo neurovegetativo, bradicardia o alterazioni del respiro, ma questi sono segni di
accompagnamento.
La diagnosi si basa sui riscontri liquorali.
L’esame obiettivo sul bambino più grande (oltre l’anno), mostra i segni dell’infezione meningea:
rigidità nucale, positività dei segni di Kernig, Brudzinski e Lasegue. Nel lattante questo quadro può
non essere messo in evidenza ma troviamo la caratteristica fontanella tesa e pulsante detta a bombè.
Indagini neurologiche. In tutte le forme di meningoencefalite viene eseguito in prima battuta un
esame neurologico, un esame elettroencefalografico che potrà evidenziare un tracciato lento, specie
in caso di meningoencefalite. Si esegue un esame del fondo dell’occhio per evidenziare la presenza
di papilla da stasi, e poi faremo l’esame del liquor. Prima di fare l’esame del liquor bisogna sempre
osservare il fondo dell’occhio, infatti se è presente la papilla da stasi l’esame del liquor diventa più
complicato, indaginoso e pericoloso.
La RMN può essere importante in casi particolarmente gravi, in prima battuta può essere evitata,
perché potrebbe non fornire informazioni utili. Si riesce a fare diagnosi anche con gli indici
laboratoristici e con l’esame del liquor. Potrebbe essere invece importante eseguire una RMN a
distanza per valutare la presenza di esiti o complicanze. L’indagine d’elezione in caso di processo
flogistico a carico dell’encefalo è la RMN. La TAC è sconsigliata perché espone il bambino ad
un’elevata dose di raggi e trova indicazione solo in caso di ematoma o emorragia. Se non ci sono
complicanze, in prima battuta questa si può anche tralasciare. L’esecuzione della RMN presuppone
la sedazione: nel caso in cui si presenti alla nostra osservazione un bambino molto sofferente, con
grave stato di compromissione generale, la sedazione può essere complicata, pericolosa.
Altro concetto importante è la prevenzione, per alcuni degli agenti eziologici delle meningiti
attualmente disponiamo del vaccino, per esempio, normalmente entro il 2^ anno di vita tutti i
bambini fanno la vaccinazione per l’Haemophilus, anche se non è obbligatoria. Nel caso in cui si
abbia un sospetto, poi confermato, di meningite si fa prevenzione nei confronti delle persone che
hanno avuto contatto diretto con il bambino: genitori, fratellini, compagni di scuola, ecc.
La prevenzione si fa anche nei confronti del personale medico e infermieristico, con rifampicina
alla dosi di 20mg/kg corporeo per 2-3 giorni.
SEPSI MENINGOCOCCICA
È un quadro di meningite da meningococco estremamente complicata con un quadro molto
drammatico. Si manifesta con la comparsa di papule dapprima molto piccole che poi evolvono in
petecchie, ed ancora in manifestazioni purpuree, si ingrandiscono e aumentano di numero. Il
bambino si riempie di queste manifestazioni a livello cutaneo, che altro non sono che il risultato
della disseminazione ematogena di emboli settici. La comparsa di queste lesioni è un indice
prognostico gravissimo, il bambino con febbre, rigidità nucale e che presenta questo tipo di
manifestazione deve essere inviato con urgenza in ospedale. È un quadro caratterizzato da una
rapidissima evoluzione, nel giro di ore e raramente, nei casi più gravi, anche di minuti, si può
instaurare un quadro di CID e di interessamento surrenalico e shock, la sindrome di WaterhouseFriderichsen. In una situazione di questo tipo l’intervento deve essere immediato, non si deve
perdere tempo altrimenti si rischia di perdere il bambino, e l’intervento deve essere rivolto
dapprima alla terapia dello shock, poi cessata la situazione d’emergenza si interviene con la terapia
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contro la meningite. Oltre a questa marezzatura cutanea data dalle manifestazioni cutanee che
cambiano colore, avremo febbre importante, talvolta preceduta da brividi.
Il primo sospetto di meningite o di sepsi è clinico e può essere confermato da esami di laboratorio
quali l’emocromo con formula leucocitaria che evidenzia leucocitosi importante (> 15000). Avremo
anche alterazione degli indici di flogosi, VES e PCR1. Altro esame elettivo è l’emocoltura, eseguito
durante l’ascesa febbrile, che però richiede tempi molto lunghi, dalle 24 alle 72 ore. Inizieremo
quindi a trattare il bambino con un antibiotico ad ampio spettro, poi nel momento in cui abbiamo il
risultato dell’antibiogramma si corregge la terapia con un antibiotico più specifico.
Dal punto di vista della patogenesi2 abbiamo l’invasione batterica, la lisi dei batteri nel liquor con
liberazione di componenti batteriche attive, intervento delle interleuchine e del TNFα, e
conseguente danno neuronale. L’agente eziologico cambia in base all’età del bambino, e
conseguentemente verrà adottata una terapia diversa:
0-1 mese

Streptococco; E. Coli; Listeria; altri Gram1-3 mesi

Haemophilus; Neisseria Meningitidis
3 mesi-6anni

Haemophilus; Streptococco Pneunoniae; Neisseria Meningitidis
> 6 anni

Streptococco Pneunoniae; Neisseria Meningitidis
Altre complicanze delle forme batteriche:
─ Aumento della pressione endocranica, questo è sempre presente, infatti prima abbiamo
parlato dell’ipertensione endocranica, deve essere un aumento molto importante
─ Convulsioni, quasi sempre presenti, che diventano non ricorrenti ma subentranti, bisogna
evitare che si instauri uno stato di male. Crisi subentranti vuol dire che sono frequenti, ma
c’è una ripresa di coscienza tra l’una e l’altra; stato di male vuol dire che non c’è ripresa di
coscienza.
─ Raccolta e ascesso subdurale
─ Coinvolgimento dei nervi cranici, soprattutto l’acustico in corso di infezione da streptococco
pneumoniae; possono essere interessati anche l’abducente e l’oculomotore.
─ Sindrome di Waterhouse-Friedrick, in cui abbiamo CID, emorragie surrenalica e shock
settico
─ Meningite ricorrente
Molto spesso il quadro della meningite si sviluppa in seguito alla presenza di focolai infiammatori
in sedi vicine, otiti, patologie odontoiatriche, dei seni paranasali, dai quali i microrganismi si
diffondono a livello del SNC. Ancora le meningiti possono svilupparsi come complicanza in
bambini che presentano traumi cranici, per la contiguità delle lesioni.
TERAPIA
Monitoraggio continuo del paziente, controllo della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e
respiratoria, della temperatura, del peso e della diuresi. Per quanto riguarda quest’ultimo parametro,
le infermiere sono abituate a controllare la quantità dei liquidi che il bambino beve, quelli che
assume per via endovenosa, e quantificare poi quelli che elimina. Abbiamo già sottolineato che lo
stato di shock ha sempre la precedenza. La reidratazione, soprattutto per via endovenosa, deve
essere monitorata, non dobbiamo somministrare liquidi ed elettroliti in eccesso al bambino per non
determinare un sovraccarico che aggraverebbe notevolmente l’importante ipertensione endocranica.
Dobbiamo fare un bilancio dei liquidi da somministrare, indispensabili dal momento che il bambino
dovrà assumere dei farmaci, e degli elettroliti, in quanto il bambino potrà avere anche degli squilibri
che vanno corretti.
In prima battuta si somministra un antibiotico ad ampio spettro, poi alla luce del risultato
dell’emocoltura e dell’antibiogramma, si passa ad un antibiotico più specifico.
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2
Proteina sintetizzata dal fegato che si positivizza molto precocemente in corso di infiammazione
La prof. legge molto velocemente un lucido ma non lo commenta
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Accenno alla terapia del NEONATO
AMPICILLINA a dosaggi alti, 150-300 mg/kg corporeo/die
AMINOGLICOSIDE (NETILMICINA)
CEFALOSPORINA
Terapia del LATTANTE
AMPICILLINA
150-300mg/kg/die
CEFALOSPORINE
AMPICILLINA + AMINOGLICOSIDE
Terapia del BAMBINO (dall’anno in su)
CEFALOSPORINE
AMPICILLINA sempre ad alti dosaggi
Risulta molto utile, subito prima di iniziare la terapia con l’antibiotico, somministrare un
cortisonico quale il DESAMETAZONE, circa 20-30 minuti prima e soltanto per i primi 2-4 giorni,
non essendo un farmaco d’elezione per questa patologia. Questo è utile per evitare che la lisi
batterica e la messa in circolo di tutte le sostanze di origine batterica vadano a determinare una
risposta infiammatoria con liberazione di interleuchine e danno neuronale.
MENINGITE TUBERCOLARE
È caratterizzata da un liquor che non è torbido, ma presenta il caratteristico Reticolo di Mya, il
glucosio è basso e ci può essere anche diminuzione dei cloruri. Mentre le altre forme batteriche di
meningite hanno un esordio molto rapido, talvolta ci può essere decorso fulminante, la forma
tubercolare ha esordio e decorso subdolo. Il bambino durante le prime 3-4 settimane ha una
sintomatologia prodromica sfumata, caratterizzata da difficoltà nell’attenzione e nella
concentrazione, cambiamenti dell’umore, che non fanno pensare ad una forma di meningite. Dopo
queste 3-4 settimane, compaiono invece i classici segni della meningite, cioè irritabilità, rigidità
nucale, la positività dei segni semeiologici, la paralisi dei nervi cranici, movimenti involontari e
alterazioni dello stato della coscienza. Quando questi segni si manifestano certe volte è troppo tardi,
il trattamento deve essere il più tempestivo possibile, altrimenti si rischia di andare incontro a
conseguenze importanti che possono determinare anche alterazioni del livello di coscienza e coma.
In questo caso la risonanza ci può essere di grande aiuto perché evidenzia precocemente
l’ispessimento basilare, caratteristico della forma tubercolare.
La diagnosi si fa in base alle caratteristiche del liquor.
La terapia è mirata, a base di isoniazide, streptomicina, rifampicina e corticosteroidi nella fase
iniziale del trattamento. La terapia può anche prevedere l’associazione dei tre farmaci per le prime
2-4 settimane, poi si prosegue soltanto con due. La terapia deve essere protratta per almeno 9-10
mesi e certe volte anche per un anno o più tempo.
Immagine sulle manifestazioni cutanee della sepsi.
Segno del bicchiere: per vedere se le lesioni scompaiono o meno in seguito a pressione, se sono
lesioni emorragiche non scompaiono, mentre in altri casi possono scomparire. È un segno molto
importante che ci può essere d’aiuto.
MENINGITI VIRALI
Per quanto riguarda le forme virali bisogna ricordare che hanno generalmente una prognosi benigna,
possono far seguito ad alcune patologie tra le quali la parotite è una delle più frequenti, presentano
liquor limpido oppure una modica pleiocitosi. La sintomatologia è la solita ma si presenta in
maniera molto più sfumata, la febbre può non essere particolarmente elevata3. Si eseguono la
rachicentesi e tutti gli altri esami che abbiamo visto prima, ma in genere si tratta di forme che
regrediscono spontaneamente o comunque vengono trattate con una terapia sintomatica.
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La prof. cita un caso di meningite da parotite senza febbre
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