27/11/2013 Prof. Fimiani RIVISTA Insufficienza respiratoria Non solo

27/11/2013
Prof. Fimiani RIVISTA
Insufficienza respiratoria
Non solo le patologie polmonari, ma anche altre patologie possono determinare insufficienza respiratoria.
La condizione clinica è caratterizzata dalla pressione parziale di ossigeno quando diventa inferiore a 60
mmHg e ad una pressione di CO2 quando diventa superiore a 45 mmHg. Da questa situazione va esclusa
l’ipossiemia da shunt intracardiaco e l’ipercapnia da compenso respiratorio all’alcalosi metabolica.
L’insufficienza respiratoria si può definire latente quando si manifesta in seguito a sforzo o manifesta in
seguito a riposo.
Può essere acuta e si manifesta all’improvviso. Cronica quando è sempre presente e riacutizzata quando ci
sono delle fasi in cui regredisce e fasi in cui si manifesta. Può essere ipossiemica (o parziale) e ipercapnicaipossiemica (o globale).
Quella ipossiemica può avere cause polmonari e cause extrapolmonari.
Le cause polmonari possono essere dovute o a patologie che interessano l’alveolo o a patologie che
interessano l’interstizio polmonare sia di tipo degenerativo che edematoso oppure a patologie a
localizzazione vascolare. In quest’ultimo caso si creano dei problemi che riguardano l’irrorazione dei
polmoni come l’embolia o l’ipertensione polmonare.
Abbiamo poi le cause extrapolmonari che possono essere:
- insufficienza di organi e apparati come si verifica nello shock oppure nei casi di insufficienza epatica o
nella sindrome uremica. In questi casi si supera la barriera ematoencefalica, agiscono a livello centrale dove
si trovano i centri respiratori. Altre cause extrapolmonari possono essere processi infettivi (sepsi, peritoniti,
pancreatiti acute) che fanno sentire gli effetti anche a livello respiratorio e poi gli stati post-traumatici o
post-chirurgici.
Poi abbiamo l’insufficienza respiratoria ipercapnica che si associa con quella ipossiemica e quindi si
definisce globale. Anche in questo caso possiamo avere cause polmonari e cause extrapolmonari.
-Le cause polmonari sono tutte quelle che determinano bronco-costrizione sia acute che croniche oppure
malattie del parenchima polmonare dovuti a processi infiammatori sia su base infettiva sia su base
immunitaria o malattie vascolari a livello del polmone come embolie, congestioni venose, trombosi ecc..
-Le cause extrapolmonari sono quelle su base centrale nei centri del respiro, poi le forme su base
neuromuscolare che riguardano i muscoli respiratori, le patologie che interessano la gabbia toracica come
le cifosi, lordosi ecc e poi le malattie metaboliche soprattutto il mixedema dovuto all’ipotiroidismo e
obesità. È abbastanza comune vedere una persona obesa che respira affannosamente.
Qualunque patologia polmonare porta a insufficienza respiratoria. Anche quelle extrapolmonari come
quelle cardiache, centrali o tossiche in genere. La manifestazione clinica dell’insufficienza respiratoria è la
dispnea che si divide in dispnea da sforzo e dispnea a riposo.
Respiri patologici
Per i respiri patologici bisogna prendere il libro di semeiotica e osservare i grafici altrimenti a mente non si
capiscono. Se per caso venissero chiesti all’esame, cosa che accade, prendete un foglio di carta e fate un bel
disegnino spiegando quello che succede.
I principali respiri patologici sono:
Respiro di Biot
Abbiamo delle fasi di apnea che si alternano a gruppi irregolari di atti respiratori di uguale ampiezza. Il
disegnino è apnea-atti respiratori della stessa ampiezza-apnea. Si verifica nelle forme di depressioni
neuroniche centrali e nelle lesioni del bulbo. È interessato il sistema nervoso centrale.
Respiro di Cheyne-Stokes.
Abbiamo sempre una fase di apnea della durata di 10-15 secondi che si alterna ad un respiro di profondità
prima crescente e poi decrescente. E’ simile al Biot soltanto che, mentre nel Biot la profondità del respiro è
sempre uguale, qui cresce e poi decresce. Questo è dovuto alla perdita di regolazione omeostatica. Quando
la concentrazione parziale di CO2 raggiunge concentrazioni elevate i pazienti iperventilano eliminando la
CO2 in eccesso rispetto alla produzione metabolica. Quindi, a causa dell’iperventilazione, la CO2 scende nel
sangue a livelli molto bassi e il respiro si arresta (apnea) finchè la concentrazione di CO2 e la
contemporanea diminuzione di ossigeno non stimolano di nuovo il respiro. Questo si verifica nelle malattie
celebro-vascolari e nell’insufficienza cardiaca. Nel Cheyne-Stokes voi avete apnea-respiro crescente-respiro
decrescente-apnea.
Respiro di Kussmaull
E’ caratterizzato da una profonda inspirazione seguita da una breve pausa e da una profonda espirazione
seguita da una pausa. È determinata dall’aumento della concentrazione idrogenionica nel sangue che
ovviamente stimola i centri in modo anomalo e si verifica nell’acidosi metabolica scompensata.
Respiro apneustico
È caratterizzato da pause della durata di 2-3 alla fine dell’inspirazione ed è dovuto a danni a livello del
ponte, precisamente a livello del centro pneumotassico.
Respiro atassico
Si ha alterazioni sia nel ritmo sia nella profondità del respiro, quindi un ritmo molto irregolare ed è dovuto
ad alterazioni del midollo allungato.
Apnee del sonno
Sono molto pericolose. Si verificano in alcuni individui durante il sonno. Sono degli improvvisi arresti anche
ripetitivi della respirazione con durata anche di due minuti. Possono essere dovuti sia a cause centrali per
alterazioni dei riflessi che controllano i muscoli respiratori sia a cause ostruttive nei bambini di pochi mesi.
Quando si hanno dei problemi a carico dell’apparato respiratorio, se sono di una certa gravità si può andare
incontro ad un encefalopatia.
Nell’adulto si distinguono 4 stadi:
1) cefalea, irritabilità ed inversione del ritmo.
2) deficit della memoria, diminuzione della capacità di attenzione, tremori
3) disorientamento temporo-spaziale, stato confusionale e perdita della memoria recente
4) coma prima rigido e poi profondo perché il sistema nervoso centrale in carenza di ossigeno non può
funzionare come gli altri organi dell’organismo.
Per il neonato abbiamo una situazione particolare rispetto all’adulto che va sotto il nome di asfissia
perinatale. Fa sentire i suoi effetti a livello metabolico determinando ipoglicemia e ipocalcemia. Riduce la
contrattilità miocardica sia per carenza di ossigeno sia perché ipocalcemia e ipoglicemia agiscono insieme a
livello cardiaco per cui si può avere una riduzione della gittata cardiaca. Dall’altro abbiamo vasocostrizione
arteriolare polmonare, ipertensione polmonare e quindi maggior lavoro per il ventricolo destro. A livello
atriale si potrebbe avere un shunt destro-sinistro perché nel bambino potrebbe essere non completamente
chiuso il dotto o forame di Botallo e quindi avremo un mescolamento di sangue con ipossia arteriosa
sistemica che poi si riversa sul cuore con deficit dell’attività miocardica.
Quando il neonato è prematuro la lesione è a livello cerebrale soprattutto nel centro semi-ovale invece
nella gravidanza a termine gli effetti si notano a livello dei gangli basali e cellule del Purkinje del cervelletto.
Tutto ciò è detto solo per informazione perché sarà oggetto di un’altra materia e non verrà chiesto agli
esami.
Patologie proprie dell’apparato respiratorio.
Abbiamo detto che l’apparato respiratorio è formato dai polmoni e dalle pleure che si trovano localizzate
all’interno della gabbia toracica e la respirazione è dovuta ad una serie di muscoli che servono per
l’inspirazione, invece l’espirazione è un fenomeno passivo legato all’elasticità degli alveoli, che può essere
aiutato da una piccola parte di muscoli della cassa toracica. Le patologie polmonari possono riguardare o
l’organo respiratorio propriamente detto quindi il polmone o le pleure che avvolgono i polmoni oppure la
cassa toracica che è costituita dallo sterno, costole e colonna vertebrale. Patologie a questi livelli possono
far risentire le conseguenze a livello dei polmoni.
Per quanto riguarda le pleure non c’è niente di nuovo, tutto quello che valeva per il pericardio vale per le
pleure. Sono sierose come il pericardio. Una volta che si hanno processi infiammatori, pleuriti acute ad
esempio, si formerà essudato che intanto si localizza nelle basi del polmone, tenderà a comprimere
facendo diminuire lo spazio a disposizione per l’espansione polmonare. Nelle forme acute si ha il processo
fibrotico, si avrà adesione delle pleure con problemi sempre che interesseranno l’espansione dei polmoni.
Anche in questo caso si avranno processi fibrotici che interesseranno le strutture vicine come pericardio,
aorta e sono tutte strutture mediastiniche e tutto ciò che accade è identico. Quello che abbiamo detto per
il pericardio vale anche per le pleure. Cause di pleurite possono essere batteriche, virali e micotiche. Anche
le neoplasie a livello polmonare possono portare a versamenti a livello pleurico.
Interessamento infiammatorio degli alveoli e avremo le alveoliti o meglio polmoniti che interessano o gli
alveoli e si chiameranno alveoliti o l’interstizio e si chiameranno interstiziopatie infiammatorie.
Le alveoliti sono generalmente di origine batterica e tra questi vi è lo pneumococco che determina la
polmonite lobare franca che interessa un intero lobo polmonare. È costituita da diverse fasi quali:
fase della congestione, fase della epatizzazione rossa, epatizzazione grigia e la fase della risoluzione se il
paziente non muore.
La fase della congestione è quella iniziale in cui si cominciano ad avere i primi dati dell’infiammazione con
coinvolgimento dei capillari polmonari. Quello che è interessante è che tutte le fasi di questa polmonite si
possono seguire semeiologicamente con auscultazione, percussione e palpazione. La fase della congestione
soltanto a livello di auscultazione si presenterà con il tipico rumore che è ottuso. Infatti tale fase comincia
con la formazione dell’essudato che si riverserà nell’alveolo che si riempirà di liquido e avremo, quindi, il
rumore ottuso. Questo essudato sarà di tipo fibrinoso e una volta che il fibrinogeno entra negli alveoli si
organizza in fibrina e nelle maglie della fibrina vi restano i globuli rossi. Si parla di epatizzazione rossa
perché il lobo del polmone assume un colore simile a quello del fegato, un colore marrone.
Successivamente se il paziente non muore in questa fase, i globuli rossi verranno sostituiti dai globuli
bianchi perché interverranno neutrofili e macrofagi i quali digeriranno i globuli rossi e li sostituiranno e si
avrà un colore grigiastro (epatizzazione grigia). Poi gli enzimi prodotti risolveranno il reticolo di fibrina e si
avrà la fase della risoluzione.
Caratteristica è anche la febbre della polmonite che è una febbre continua ma cessa all’improvviso con crisi
della polmonite.
Per quanto riguarda le pneumopatie interstiziali si tratta di tutte quelle patologie in cui è preso di mira
l’interstizio polmonare. L’interstizio polmonare è costituito dai setti interalveolari che subiranno questi
processi infiammatori che possono essere acuti ma nella maggior parte dei casi saranno cronici. Mentre
nella polmonite il paziente o muore o vive, e nel caso in cui sopravviva non rimangono residuati di nessun
genere perché l’alveolo è vuoto e non possono danneggiare niente, a livello dell’interstizio si creano dei
problemi molto seri. Quando si crea il processo infiammatorio cronico intervengono i fagociti che liberano
enzimi lisosomiali, metalloproteinasi (elastasi, collagenasi), adatti per ledere il tessuto connettivo. Si avrà
come conseguenza di questi processi infiammatori una lesione dei setti interalveolari. Questi setti verranno
indeboliti se non completamente distrutti. Le patologie polmonari sono sempre accompagnati dalla tosse.
La tosse è un’espirazione forzata con aria che esce a velocità notevole. Se questo setto è già danneggiato,
sotto l’effetto dello sforzo della tosse che è ripetuto continuamente tenderà a rompersi. Succede che
diminuendo i setti, diminuisce la superficie di scambio. Riduzione notevole della funzionalità. Si creeranno
questi mega alveoli e avremo da un lato riduzione della superficie di scambio e dall’altro aumento dello
spazio morto. Si creeranno, di conseguenza, degli shunt artero-venosi per i quali avremo anche
ipertensione polmonare che farà risentire i suoi effetti a livello del ventricolo destro che si ipertrofizzerà e
nel tempo darà origine a scompenso cardiaco destro.
Quando questo spazio alveolare aumenta e aumenta la quantità di aria nel polmone, avremo una patologia
importante che è l’enfisema. Alla base dell’enfisema vi sono tutte le interstiziopatie polmonari che portano
alla distruzione dei setti per motivi biochimici e meccanici che sfociano nell’enfisema.
Le patologie che portano all’enfisema sono molte e tra le principali vi sono le interstiziopatie. Al danno
determinato in questi modi seguono i processi riparativi. Il processo riparativo è caratterizzato dalla
formazione di una cicatrice che è costituita da tessuto connettivo fibroso. Queste cicatrici vanno incontro a
retrazione determinando fenomeni di trazione sulle strutture vicine sane. I setti alveolari sono sottoposti a
queste forzature meccaniche dovute alla retrazione delle cicatrici e avremo peggioramento della situazione
con fibrosi polmonare e insufficienza respiratoria.
Nell’ambito delle varie patologie avremo le pneumoconiosi che sono malattie professionali determinati
dalla inspirazione di polveri sottilissime di silicio, di carbonio, bario ecc che daranno problemi gravi, in
quanto queste polveri una volta che arrivano nel polmone stimolano i processi fagocitari. Ovviamente i
fagociti non possono distruggere queste particelle e vanno incontro alla autolisi, specialmente i neutrofili
con liberazione di enzimi lisosomiali che provocheranno il danno, formazione delle cicatrici e processi
riparativi che aumenteranno il danno. Ecco perché sono malattie professionali perché si hanno solo in
quegli individui in cui residuano queste polveri.
Forme su base autoimmuni
Un esempio è la sindrome di Goodpasture che ritroverete anche nel rene, che è dovuta alla formazione di
autoanticorpi contro la membrana basale. In questo caso sono prodotti anticorpi contro la membrana
basale, quindi c’è una predisposizione genetica e si innesca una immunoreazione appartenente ad una
ipersensibilità di secondo tipo. L’anticorpo agisce contro la cellula, questa reazione attiva le anafilotossine
C3a e C5a. le anafilotossine sono in grado da sole di innescare un processo infiammatorio. In particolare il
C3a ha 2 azioni: capacità di indurre la degranulazione delle mast-cellule e dei basofili e quindi la liberazione
di istamina che inizia il processo infiammatorio. L’altra funzione è quella di avere un effetto chemiotattico
per i neutrofili anche se questa azione è minore di quella del C5a, che ha prevalentemente questa funzione
chemiotattica.
Quindi cosa succederà nel sito in cui è avvenuto questo processo infiammatorio? Si avrà liberazione dei
soliti enzimi lisosomiali e il danno a cui seguiranno i processi di riparazione e fibrosi a livello polmonare e
renale con conseguenze diverse da applicare all’organo.
Abbiamo anche le forme alveolari allergiche con immunoreazioni di tipo primo e sempre per intervento del
C3a e C5a. Potremmo avere anche precipitazione di immunocomplessi circolanti e ipersensibilità di terzo
tipo in cui l’antigene non è cellulare ma più piccolo.
Il pneumotorace si verifica quando entra aria a livello delle pleure dove, fisiologicamente, si ha una
pressione negativa per favorire il processo respiratorio. Quando si creano delle comunicazioni con l’esterno
si ha il pneumotorace perché può entrare aria dall’esterno che giunge nelle pleure e aumenta la pressione
comprimendo il polmone. Il pneumotorace può essere o spontaneo quando l’aria entra per rotture delle
pleure ma per cause patologiche o traumatico. Quello spontaneo si distingue in:
- pneumotorace chiuso se la perforazione permette il passaggio di una certa quantità di aria direttamente
dal polmone però quando gli alveoli polmonari si svuotano collassano e chiudono l’apertura, per cui non è
molto grave,
- pneumotorace aperto quando la comunicazione è con l’esterno per cui la pressione atmosferica
sostituisce quella negativa con le pleure,
- pneumotorace a valvola che è il più pericoloso. E’ sempre in comunicazione con l’esterno in cui si crea un
lembo di tessuto che si muove a valvola per cui nella inspirazione permette l’ingresso dell’aria, poi chiude e
non permette la fuoriuscita dell’aria per cui questa si accumula e può provocare la morte del paziente se
non curato.
Poi abbiamo il pneumotorace traumatico che è causato o da aggressioni (quindi ferite da arma da taglio o
da arma da fuoco) o da incidenti.
Una volta si usava il pneumotorace curativo per curare ad esempio i pazienti affetti da tubercolosi.
Poi abbiamo la mucoviscidosi che è una malattia genetica trasmessa come carattere autosomico recessivo
in cui si ha una disfunzione delle ghiandole esocrine e mucose. Questo è dovuto a delle alterazioni che
riguardano il canale del cloro per cui lo scambio non avviene con l’interno della cellula e si ha una
aumentata concentrazione del cloro che determina una diminuita solubilità delle glicoproteine che
precipitano con formazione di muco molto denso. Questo muco ristagna nei bronchi e negli alveoli ed è un
ottimo terreno di coltura per i microrganismi. Inoltre questo muco provoca il blocco dell’attività ciliare per
cui questa non si verifica ed è anche alterato il trasporto di membrana e la distribuzione delle poliammine.
Il ristagno intrabronchiale di muco determina una infezione respiratoria ricorrente che può dare origine o
ad una bronchiolite obliterativa oppure ad una broncopolmonite a lenta evoluzione. In ogni caso si instaura
l’ostruzione bronchiale che comporterà la possibilità, forzando con i muscoli, di inspirare però l’espirazione
sarà notevolmente impedita e quindi si avrà un enfisema di tipo ostruttivo. Ciò porterà ad una broncopatia
cronica ostruttiva che potrà portare ad uno pneumotorace, al cuore polmonare e a forme necrotizzanti con
emolisi e quindi alla morte e si verifica nei bambini. Questa mucoviscidosi si chiama anche fibrosi cistica
perché le cellule mucipare oltre che nel polmone si trovano nel pancreas e possono portare a ostruzione
dei dotti pancreatici provocando un minor reflusso del succo pancreatico accumulandosi sottoforma di cisti
e se per caso gli enzimi presenti nel succo si attivano si ha una pancreatite acuta che è mortale. La malattia
non è grave tanto per i problemi respiratori che comunque sono importanti ma quanto per i risvolti
pancreatici che può avere. Non si può curare in nessun modo.
L’enfisema può essere primitivo o secondario. Nel primitivo vi è una base genetica che consiste
praticamente nella carenza di alfa-1 antitripsina che sarebbe la proteina che serve a neutralizzare gli enzimi
prodotti dai fagociti. Se geneticamente ne produciamo di meno, gli enzimi proteolitici non verranno
disattivati e avremo il processo. Oppure secondario quando l’alfa1-antitripsina è normale però ci sono dei
fattori che possono influire sul suo funzionamento. Questi possono essere o il fattore infettivo in cui
abbiamo un eccesso di enzimi lisosomiali che l’alfa1-antitripsina anche se è normale non riesce a
neutralizzare e poi il fumo di sigaretta che agisce sull’alfa1-antitripsina facendone diminuire l’attività
almeno del 50%. Il fumo oltre che l’effetto diretto sull’alfa1-antitripsina ha una azione irritante sulle
mucose respiratorie che attiva i neutrofili e liberano gli enzimi lisosomiali.
L’enfisema può essere acuto o cronico a seconda delle modalità con cui si instaura.
Oltre all’enfisema di questo tipo, abbiamo l’enfisema senile che si sviluppa nelle persone anziane ma non è
pericoloso perché è un fattore parafisiologico. Nelle persone anziane accade che i dischi intervertebrali
diminuiscono di spessore e si ha accorciamento della colonna vertebrale e si ha lordosi e le costole sono
spinte in avanti e si forma il torace a botte aumentando il volume interno del torace seguito dall’aumento
di volume del polmone. Il polmone è enfisematoso ma è perfettamente funzionante. Può però peggiorare il
quadro in una persona anziana se ad esso si associano bronchioliti o fumo di sigaretta e si possono creare
questi problemi. Se il paziente ha solo l’enfisema senile sta bene.
Poi abbiamo l’enfisema bolloso cistico che si instaura per fenomeni ostruttivi con meccanismo a valvola.
L’aria entra ma tende a rimanere intrappolata e a lungo andare la pressione genera la rottura dell’alveolo.
L’enfisema vicariante si manifesta quando una parte del polmone va in atelettasia. L’atelettasia è la perdita
del contenuto aereo degli alveoli. Le cause di atelettasia possono essere ostruttive o complessive.
Complessive quando vi è una massa che comprime dall’esterno e il polmone fa uscire aria a forza oppure
quando si crea un processo di ostruzione bronchiale, l’aria non arriva più, viene consumata l’aria all’interno
dell’alveolo che collassa.
Patologia regina dell’apparato respiratorio: asma bronchiale.
Definizione: L’asma è una sindrome da iperreattività respiratoria di fronte a sostanze eterogenee o ad altri
stimoli in cui la predisposizione costituzionale può avere una sua importanza. È dovuta a spasmo della
muscolatura liscia dei bronchioli, edema (sempre a livello bronchiolare) ed ipersecrezione di muco a livello
bronchiale che determineranno un processo di natura ostruttiva.
Distinguiamo un asma primario o estrinseco che può essere di origine allergica, infettiva, psicogena, mista o
indeterminata (criptogenetica quindi) e un asma secondario o intrinseco che è dovuto a patologie
dell’apparato respiratorio (bronchiti, enfisema), cardiopatie (asma cardiaco dovuto all’ipertensione
polmonare che si genera in corso di patologie cardiache in cui si ha un aumento di trasudazione di liquido
che va ad aumentare il liquido che si trova nell’epitelio alveolare e a diminuire la perfusione dell’ossigeno),
neoplasie polmonari (che sono diffuse per fenomeni compressivi) e alla ingestione di corpi estranei. In caso
di introduzione di corpi estranei i bronchi reagiscono con broncospasmo e quindi il corpo estraneo rimane
imprigionato e si creano problemi molto grossi.
L’asma primario prevede una predisposizione ereditaria che può essere di tipo dominante o recessivo.
Quello che si eredita è la facilità alla iperproduzione di anticorpi reaginici (IgE) oppure alla produzione di
sostanze in seguito a vari stimoli. Poi ci possono essere altri fattori che possono favorire il processo come le
condizioni metereologiche (smog, umidità dell’aria, il freddo ecc…) lo sforzo fisico, le irritazioni meccanicochimiche, le infezioni specie-virali che praticamente alterano l’epitelio bronchiale e superficializzano i
recettori J che diventano più sensibili ai vari fattori esterni che li possono stimolare, ormoni, alterazioni del
sistema neurovegetativo perché l’apparato respiratorio è regolato da attività del vago e simpatico e quando
uno dei due non mantiene il suo equilibrio può determinare un processo asmatico.
Le forme di asma più comuni sono quelle su base immunologica. In questo caso abbiamo una forma atopica
e non atopica in quello che è definito asma allergico. L’asma allergico è quello che si sviluppa in seguito a
meccanismi esclusivamente immunologici. Le altre forme sono definite non allergiche. L’asma allergico è
definito atopico e non atopico. Atopico se si verifica secondo un meccanismo di immunoreazione di primo
tipo e non atopico se si sviluppa secondo una immunoreazione di terzo tipo. Nell’asma atopico si ha
produzione di immunoglobuline delle classe E o IgG-STS del 4 sottotipo. Quali sono le caratteristiche di
questo tipo di immunoglobuline? Quella di essere citofile cioè non andranno ad attivare il complemento ma
andranno a legarsi con il frammento cristallizzabile a dei recettori specifici presenti sulle membrane
cellulari. Quindi praticamente il processo patologico è determinato dall’eccesso di queste
immunoglobuline. Le immunoglobuline le produciamo tutti però non tutti siamo allergici. Evidentemente gli
individui allergici avranno un’alterazione con predisposizione genetica caratterizzata dall’eccesso di
immunoglobuline. Le immunoglobuline E e IgG-STS sono prodotte dalle plasmacellule che derivano dai
linfociti B. Questi linfociti B vengono a loro volta indirizzati dai linfociti T CD4. Ovviamente è necessario un
antigene che prende il nome di allergene che metta in moto tutto il meccanismo e che agisce mediante due
processi:
-il processo sensibilizzatore e il processo scatenante. Al primo contatto non accade niente dal punto di vista
clinico mentre dal punto di vista immunologico succede di tutto. Abbiamo la stimolazione del sistema
immunologico, produzione di immunoglobuline che poi si fissano alle mast-cellule. Se per caso, nel corso
della vita, dovesse tornare lo stesso antigene e venire a contatto con l’organismo si verifica il problema
patologico altrimenti non accade nulla. Però essendo su predisposizione genetica dove è il difetto?
Potrebbe essere a livello delle plasmacellule, a livello dei linfociti B e a livello dei linfociti T. Il difetto è
proprio a livello dei linfociti T CD4 positivi, che rispondono ad un normale stimolo allergenico in maniera
anomala. Quando il linfocita T è stimolato dall’antigene, va incontro all’espansione clonale. Negli individui
geneticamente predisposti si ha un’espansione clonale eccessiva per cui verranno prodotte eccessive
quantità di interleuchina 4 che stimolerà i linfociti B che in maniera massiva si differenzieranno in
plasmacellule produttrici di immunoglobuline E. Le IgE vengono prodotte in quantità enorme e si fisseranno
a tappeto sulle mast-cellule. Perché nel primo contatto non avviene niente? Perché gli antigeni vengono
metabolizzati in un tempo relativamente breve, non persistono per molto tempo. È un tempo inferiore a
quello necessario per la proliferazione clonale e produzione delle IgE. Essendo una risposta di tipo primario
quanto tempo ci impiegherà l’organismo per produrre tutte queste IgE? Abbiamo due tipi di risposta
anamnestica. Quella primaria è quella che si ha al primo contatto con l’antigene ed è caratterizzata dalla
produzione prima di immunoglobuline M e poi immunoglobuline G. Queste compaiono in circolo dopo circa
2 settimane dal contatto con l’antigene. In 2 settimane l’allergene è stato abbondantemente
metabolizzato. Ecco perché nel primo contatto non accade nulla perché le immunoglobuline si formano
dopo che l’allergene è stato metabolizzato dall’organismo. Nel secondo contatto le immunoglobuline si
formano dopo pochi giorni, da 4 gg a 1 settimana. In questo caso la risposta sarà immediata perché ci
saranno le immunoglobuline disposte nelle mast-cellule e si avrà il legame tra allergene e immunoglobuline
E. Quando l’allergene si avvicina alle mast-cellule che cosa fa? L’allergene è una molecola grossa con la
presenza di tanti determinanti antigenici e, quando si avvicina, le immunoglobuline si legano con due
frammenti Fab all’allergene stesso. Tale fenomeno si chiama bridging o meccanismo a ponte. Questo
legame porterà alla trasduzione di segnali intracellulari che porteranno alla degranulazione. Ecco perché è
immediata, perché il bridging avviene subito ed è importante. Nelle terapie desensibilizzanti si
somministrano piccole concentrazioni di antigeni volta per volta in modo tale che si occupano i siti senza
creare il fenomeno massivo del bridging e quindi si neutralizza. Dai granuli si libera istamina che a livello
della muscolatura liscia bronchiale ha effetto di vasocostrizione, sui vasi ha effetto vasodilatatrice e sulle
cellule mucipare stimola la secrezione del muco. La liberazione di istamina provoca tutto questo. L’asma
bronchiale non è una patologia di natura infiammatoria. L’errore di affermare che sia una patologia su
base infiammatoria è indotto dal fatto che c’è la liberazione di molte sostanze e vengono richiamati i
neutrofili. Esiste un solo caso in cui il processo infiammatorio può determinare l’asma ed è la bronchite
asmatica. In questo caso si ha il processo infiammatorio a livello dei bronchi che prende il nome di
bronchite. Quando questa bronchite si riacutizza, determina la liberazione di istamina che a livello
bronchiale provoca vasocostrizione. In tutti gli altri casi il meccanismo è diverso e non si può dire che l’asma
è un processo infiammatorio. Dopo che si è scatenato il processo asmatico si può scatenare il processo
infiammatorio. È l’asma allora a determinare il processo infiammatorio e non il contrario (tranne nella
bronchite asmatica) e, proprio per questo, si può affermare che l’asma non è un processo su base
infiammatoria. L’asma comincia con immunoglobuline E che non sono mediatori chimici infiammatori e non
possono manco attivare il complemento. Quindi il processo asmatico è un meccanismo diverso da quello
infiammatorio. La noxa infiammatoria subentra ma secondariamente.
L’altra forma (non atopica) è basata su immunoreazione di terzo tipo in cui l’antigene deve essere solubile e
non corpuscolato. Quando entra nell’organismo determina l’attivazione del complemento e in modo
particolare delle anafilotossine, C3a e C5a. Il C3a ha l’effetto di liberare istamina. Abbiamo la precipitazione
dei complessi immuni a livello dell’apparato respiratorio che attivano le anafilotossine. Quindi rispetto al
precedente è un meccanismo diverso.
È stato visto piuttosto recentemente che, sempre su base a predisposizione genetica e sempre
coinvolgendo i linfociti T CD4 positivi, si può avere accesso di asma in cui non vi è intervento di anticorpi nè
reaginici nè non reaginici. In questi casi vengono stimolati dall’allergene i linfociti T CD4 positivi i quali
vanno incontro all’espansione clonale abnorme con liberazione prevalentemente, anziché di interleuchina
4, di interleuchina 13. La 13, quindi, prevale sulla 4. La 13 non stimola i linfociti B ma agisce direttamente
sulle mast-cellule e si lega alla superficie delle mast-cellule sul recettore per l’interleuchina 4 a livello della
catena α determinando la liberazione di istamina. Quindi è sempre su base immunologica ma senza
l’intervento di anticorpi. Questo caso è mediato dalla produzione di interleuchina 13 che agisce
direttamente sulle mast-cellule.
Le asme dovute a fattori esterni e non su base genetica.
-Abbiamo i fattori chimici che non hanno bisogno di predisposizione di alcun genere perché agiscono
direttamente. Ad esempio il vapore di una sostanza acida come l’acido muriatico giunge subito alle
terminazioni nervose e le stimola, provocando l’accesso asmatico.
-Forme secondarie a patologie infettive dell’apparato respiratorio e in questo caso ci potrebbe essere una
predisposizione genetica come suscettibilità alle infezioni dell’apparato respiratorio dovute ad assetto
immunologico un po’ deficiente. Soprattutto le infezioni virali alterano l’epitelio bronchiale e
superficializzano i recettori e quindi i fattori esterni, umidità, sforzo li stimolano più facilmente.
-Forme su base emotiva in cui si rompe l’equilibrio tra simpatico e vago, o perché si ha la diminuzione
dell’uno o l’eccesso dell’altro o viceversa. Praticamente, da un lato, agiscono i recettori d’irritazione,
recettori di tensione e recettori J che determinano attivazione del parasimpatico. Il parasimpatico può
essere stimolato anche da prostaglandine F2 e da altri mediatori delle mast-cellule. Poi abbiamo che il
parasimpatico si attiva attraverso recettori colinergici, muscarinici ed alfa con aumento del GMP-ciclico che
determina contrazione della muscolatura liscia. Invece il simpatico, come la prostaglandina E, agendo sui
recettori β provoca un aumento dell’AMP-ciclico che favorisce il rilasciamento della cellula della
muscolatura liscia.