27/11/2013 Prof. Fimiani Insufficienza respiratoria. Non solo le

27/11/2013
Prof. Fimiani
Insufficienza respiratoria. Non solo le patologie polmonari, ma anche altre patologie possono determinare
insufficienza respiratoria.
La condizione clinica è caratterizzata dalla pressione parziale di ossigeno, quando diventa inferiore a 60
mmHg e ad una pressione di Co2 quando diventa superiore a 45 mmHg. Da questa situazione va escluso
l’ipossemia da chant intracardiaco e l’ipercapnia da compenso respiratorio ed alcalosi metabolica.
L’insufficienza respiratoria si può definire latente quando si manifesta in seguito a sforzo o a riposo.
Può essere acuta e si manifesta all’improvviso. Cronica è sempre presente e iatitizzata quando ci sono delle
fasi in cui regredisce e fasi in cui si manifesta. Può essere ipossiemica o parziale e ipercapnica e ipossiemica
o globale. Quella ipossiemica può avere cause polmonari e cause extrapolmonari.
Le cause polmonari possono essere dovute o a patologie che interessano l’alveolo, o a patologie che
interessano l’interstizio polmonare sia di tipo degenerativo che edematoso, oppure a localizzazione
vascolare. Si creano dei problemi che riguardano l’irrorazione dei polmoni come embolia o ipertensione
polmonare.
Abbiamo poi le cause extrapolmonari che possono essere:
- insufficienza di organi e apparati come si verifica nello shock oppure nei casi di insufficienza epatica o
sindrome eurenica. In questi casi si supera la barriera ematoencefalica, agiscono a livello centrale dove si
trovano i centri respiratori. Si possono avere processi infettivi sepsi, peritoniti pancreatiti acute, fanno
sentire gli effetti anche a livello respiratorio e poi negli stati post-traumatici post-chirurgici.
Insufficienza respiratoria ipercapnica che si associa con quella ipossiemica e quindi si definisce globale.
Anche in questo caso possiamo avere cause polmonari e cause extrapolmonari. Le cause polmonari sono
tutte quelle che determinano bronco-costrizione sia acute che croniche o abbiamo malattie del parenchima
polmonare dovuti a processi infiammatori sia su base infettiva sia su base immunitaria e malattie vascolari
a livello del polmone come embolie, congestioni venose trombosi ecc..
Le cause extrapolmonari sono quelle su basi centrali nei centri del respiro, poi le forme su base
neuromuscolare che riguardano i muscoli respiratorie, le patologie che interessano la gabbia toracica come
le cifosi, lordosi ecc e poi le malattie metaboliche soprattutto il mixedema dovuto all’ipotiroidismo e
obesità. È abbastanza comune vedere una persona obesa che respira affannosamente. Qualunque patologi
polmonare porta a insufficienza respiratoria. Anche quelle extrapolmonari quali cardiache, centrali o
tossiche in genere. La manifestazione clinica dell’insufficienza respiratoria è la dispnea che si divide in
dispnea da sforzo e dispnea a riposo.
Respiri patologici.
Per i respiri patologici bisogna prendere il libro di semeiotica e osservare i grafici altrimenti a mente non si
capiscono. Se per caso venissero chiesti all’esame, cosa che accade, prendete un foglio di carta e fate un bel
disegnino spiegando quello che succede!!!
I principali respiri patologici sono:
Respiro di Biot
Abbiamo delle fasi di apna che si alternano a gruppi irregolari di atti respiratori di uguale ampiezza. Il
disegnino è apnea, atti respiratori della stessa ampiezza, apnea. Si verifica nelle forme di depressioni
neuroniche centrali e nelle lesioni del bulbo. È interessato il sistema nervoso centrale.
Respiro di Cheynestokes.
Abbiamo sempre una fase di apnea della durata di 10-15 secondi che si alterna ad un respiro di profondità
prima crescente e poi decrescente. E’ simile al Biot soltanto che, mentre nel Biot la profondità del respiro è
sempre uguale, qui cresce e poi decresce. Questo è dovuto alla perdita di regolazione omeostatica. Quando
la concentrazione parziale di O2 raggiunge concentrazioni elevate i pazienti iperventilano eliminando Co2 in
eccesso rispetto alla produzione metabolica. Quindi la Co2 scende nel sangue a livelli molto bassi e il
respiro si arresta finchè la concentrazione di Co2 e la contemporanea diminuzione di ossigeno non
stimolano di nuovo il respiro. Questo si verifica nelle malattie celebro-vascolari e nell’insufficienza cardiaca.
Respiro di Kussmaull
E’ caratterizzato da una profonda inspirazione seguita da una breve pausa e da una profonda espirazione
seguita da una pausa. È determinata dall’aumento della concentrazione idrogenionica nel sangue che
ovviamente stimola i centri in modo anomalo e si verifica nell’acidosi metabolica scompensata.
Respiro apneustico
È caratterizzato da pause della durata di 2-3 alla fine dell’inspirazione ed è dovuto a danni a livello del
ponte.
Respiro atassico
Si ha alterazioni sia nel ritmo sia nella profondità del respiro, quindi un ritmo molto irregolare ed è dovuto
ad alterazioni del midollo allungato.
Apnee del sonno
Sono molto pericolose. Si verificano in alcuni individui durante il sonno, degli improvvisi arresti anche
ripetitivi della respirazione con durata anche di due minuti. Possono essere sia centrali per alterazioni dei
riflessi che controllano i muscoli respiratori sia ostruttive nei bambini di pochi mesi.
Quando si hanno dei problemi a carico dell’apparato respiratorio, se sono di una certa gravità si piò andare
incontro ad un encefalopatia.
Nell’adulto si distinguono 4 stadi:
1)cefalea, irritabilità ed inversione del ritmo.
2)deficit della memoria, diminuzione della capacità di attenzione, tremori
3)disorientamento temporo-spaziale, stato confusionale e perdita della memoria recente
4)coma prima rigido e poi profondo perché il sistema nervoso centrale in carenza di ossigeno non può
funzionare come gli altri organi dell’organismo.
Per il neonato abbiamo una situazione particolare rispetto all’adulto che va sotto il nome di asfissia
perinatale. Fa sentire i suoi effetti a livello metabolico determinando ipoglicemia e ipocalcemia. Riduce la
contrattilità miocardica sia per carenza di ossigeno sia perché ipocalcemia e ipoglicemia agiscono insieme a
livello cardiaco per cui si può avere una riduzione della gittata cardiaca. Dall’altro abbiamo vasocostrizione
arteriolare polmonare, ipertensione polmonare e quindi maggior lavolo per il ventrioclo destro. A livello
atriale si potrebbe avere un chant destro-sinistro perché nel bambino potrebbe essere non completamente
chiusi il dotto o forame di Botallo e quindi avremo un mescolamento di sangue con ipossia arteriosa
sistemica che poi ci riporta sul cuore e deficit dell’attività miocardica.
Quando il neonato è prematuro la lesione è a livello cerebrale soprattutto nel centro semi-ovale invece
nella gravidanza al termine gli effetti si notano a livello dei gangli basali e cellule del Purkinje del cervelletto.
Tutto ciò è detto solo per informazione perché sarà oggetto di un’altra materia e non verrà chiesto agli
esami.
Patologie proprie dell’apparato respiratorio.
Abbiamo detto che l’apparato respiratorio è formato dai polmoni e dalle pleure che si trovano localizzate
all’interno della gabbia toracica e la respirazione è dovuta ad una serie di muscoli che servono per
l’inspirazione, invece l’espirazione è un fenomeno passivo legato all’elasticità degli alveoli, che può essere
aiutato da una piccola parte di muscoli della cassa toracica. Le patologie polmonari possono riguardare o
l’organo respiratorio propriamente detto quindi il polmone o le pleure che avvolgono i polmoni oppure la
cassa toracica che è costituita dallo sterno, costole e colonna vertebrale. Patologie a questi livelli possono
far risentire le conseguenze a livello dei polmoni.
Per quanto riguarda le pleure non c’è niente di nuovo, tutto quello che valeva per il pericardio vale per le
pleure. Sono sierose come il pericardio. Una volta che si hanno processi infiammatori, pleuriti acute ad
esempio, si formerà essudato che intanto si localizza nelle basi del polmone, tenderà a comprimere
facendo diminuire lo spazio a disposizione per l’espansione polmonare. Nelle forme acute si ha il processo
fibrotico, si avrà adesione delle pleure con problemi sempre che interesseranno l’espansione dei polmoni.
Anche in questo caso si avranno processi fibrotici che interesseranno le strutture vicine come pericardio,
aorta e sono tutte strutture mediastiniche e tutto ciò che accade è identico. Quello che abbiamo detto per
il pericardio vale anche per le pleure.
Cause di pleurite possono essere batteriche, virali e micotiche. Anche le neoplasie a livello polmonare
possono portare a versamenti a livello pleurico.
Interessamento infiammatorio degli alveli e avremo le alveoliti o meglio polmoniti che interessano o gli
alveoli e si chiameranno alveoliti o l’interstizio e si chiameranno interstiziopatie infiammatorie.
Le alveoliti sono generalmente di origine batterica e tra questi vi è lo pneumococco che determina la
polmonite lobare franca che interessa un intero lobo polmonare. È costituita da diverse fasi quali:
fase della congestione, fase della epatizzazione rossa, epatizzazione grigia e la fase della risoluzione se il
paziente non muore. La fase della congestione è quella iniziale in cui si cominciano ad avere i primi dati
dell’infiammazione con coinvolgimento dei capillari polmonari. Quello che è interessante è che tutte le fasi
di questa polmonite si possono seguire semeiologicamente con auscultazione, percussione e palpazione. La
fase della congestione soltanto a livello di auscultazione si presenterà con il tipico rumore. Poi comincia con
la formazione dell’essudato che si riverserà nell’alveolo che si riempirà di liquido e avremo il rumore ottuso.
Questo essudato sarà di tipo fibrinoso e una volta che il fibrinogeno entra negli alveoli si organizza in fibrina
e nelle maglie della fibrina vi restano i globuli rossi. Si parla di epatizzazione perché il lobo del polmone
assume un colore simile a quello del fegato, un colore marrone. Successivamente se il paziente non muore
in questa fase, i globuli rossi verranno sostituiti dai globuli bianchi perché interverranno neutrofili e
macrofagi i quali digeriranno i globuli rossi e li sostituiranno e si avrà un colore grigiastro. Poi gli enzimi
prodotti risolveranno il reticolo di fibrina e si avrà la fase della risoluzione.
Caratteristica è anche la febbre della polmonite che è una febbre continua ma cessa all’improvviso con crisi
della polmonite.
Per quanto riguarda le pneumopatie interstiziali si tratta di tutte quelle patologie in cui è preso di mira
l’interstizio polmonare. L’interstizio polmonare è costituito dai setti interalveolari che subiranno questi
processi infiammatori che possono essere acuti ma nella maggiorparte dei casi saranno cronici. Mentre
nella polmonite il paziente o muore o vive, e nel caso in cui sopravviva non rimangono residuati di nessun
genere perché l’alveolo è vuoto e non possono danneggiare niente, a livello dell’interstizio si creano dei
problemi molto seri. Quando si crea il processo infiammatorio o cronico intervengono i fagociti che liberano
enzimi lisosomiali, mettaloproteinasi elastasi collagenasi, adatti per ledere il tessuto connettivo. Si avrà
come conseguenza di questi processi infiammatori una lesione dei setti interalveolari. Questi setti verranno
indeboliti se non completamente distrutti. Le patologie polmonari sono sempre accompagnati dalla tosse.
La tosse è un’espirazione forzata con aria che esce a velocità notevole. Se questo setto è già danneggiato,
sotto l’effetto dello sforzo della tosse che è ripetuto continuamente tenderà a rompersi. Succede che
diminuendo i setti, diminuisce la superficie di scambio. Riduzione notevole della funzionalità. Si creeranno
questi mega alveoli e avremo da un lato riduzione della superficie di scambio e dall’altro aumento dello
spazio morto e si creeranno degli chant artero-venosi e avremo anche ipertensione polmonare che farà
risentire i suoi effetti a livello del ventricolo destro che si ipertrofizzerà e nel tempo darà origine a
scompenso cardiaco destro.
Quando questo spazio alveolare aumenta e aumenta la quantità di aria nel polmone, avremo una patologia
importante che è l’enfisema. Alla base dell’enfisema vi sono tutte le interstiziopatie polmonari che portano
alla distruzione dei setti per motivi biochimici e meccanici che sfociano nell’enfisema.
Le patologie che portano all’enfisema sono molte e tra le principali vi sono le interstiziopatie. Al danno
determinato in questi modi seguono i processi riparativi. Il processo riparativo è caratterizzatio dalla
formazione di una cicatrice che è costituita da tessuto connettivo fibroso. Queste cicatrici vanno incontro a
retrazione determinando fenomeni di trazione sulle strutture vicine sane. I setti alveolari sono sottoposti a
queste forzature meccaniche dovute alla retrazione delle cicatrici e avremo peggioramento della situazione
con fibrosi polmonare e insufficienza respiratoria.
Nell’ambito delle varie patologie avremo le pneumoconiosi che sono malattie professionali determinati
dalla inspirazione di polveri sottilissime di silicio, di carbonio, bario ecc che daranno problemi gravi, in
quanto queste polveri una volta che arrivano nel polmone stimolano i processi fagocitari. Ovviamente i
fagociti non possono distruggere queste particelle e vanno incontro alla autolisi, specialmente i neutrofili
con liberazione di enzimi lisosomiali che provocheranno il danno, formazione delle cicatrici e processi
riparativi che aumenteranno il danno. Ecco perché sono malattie professionali perché si hanno solo in
quegli individui in cui residuano queste polveri.
Forme su base autoimmuni
Un esempio è la sindrome di Pasteur che ritroverete anche nel rene, che è dovuta alla formazione di
autoanticorpi contro la membrana basale. In questo caso sono prodotti anticorpi contro la membrana
basale, quindi c’è una predisposizione genetica e si innesca una immunoreazione appartenente ad una
ipersensibilità di secondo tipo. L’anticorpo agisce contro la cellula, questa reazione attiva le anafilotossine
C3A e C5A. le anafilotossine sono in grado da sole di innescare un processo infiammatorio. In particolare il
C3A ha 2 azioni: capacità di indurre la degranulazione delle mastocellule dei basofili e quindi la liberazione
di istamina che inizia il processo infiammatorio. L’altra funzione è quella di avere un effetto chemiotattico
per i neutrofili anche se questa azione è minora a quella del C5A.
Quindi cosa succederà nel sito in cui è avvenuto questo processo infiammatorio? Si avrà liberazione dei
soliti enzimi lisosomiali e il danno a cui seguiranno i processi di riparazione e fibrosi a livello polmonare e
renale con conseguenze diverse da applicare all’organo.
Abbiamo anche le forme alveolari allergiche con immunoreazioni di tipo primo e sempre per intervento del
C3A e C5A. potremo avere anche precipitazione di immunocomplessi circolanti e ipersensibilità di terzo tipo
in cui l’antigene non è cellulare ma più piccolo.
Il pneumotorace si verifica quando entra aria a livello delle pleure dove si ha una pressione negativa per
favorire il processo respiratorio. Quando si creano delle comunicazioni con l’esterno si ha il pneumotorace
perché piò entrare aria dall’esterno che giunge nelle pleure e aumenta la pressione comprimendo il
polmone. Il pneumotorace può essere o spontaneo quando l’aria viene per rotture delle pleure ma per
cause patologiche e si distingue in chiuso se la perforazione permette il passaggio di una certa quantità di
aria direttamente dal polmone però quando gli alveoli polmonari si svuotano collassano e chiudono
l’apertura, per cui non è molto grave. Poi abbiamo il pneumotorace aperto quando la perforazione è con
l’esterno per cui la pressione atmosferica sostituisce quella negativa con le pleure.
Il pneumotorace a valvola che è il più pericoloso. E’ sempre in comunicazione con l’esterno in cui si crea un
lembo di tessuto che si muove a valvola per cui nella inspirazione permette l’ingresso dell’aria, poi chiude e
non permette la fuoriuscita dell’aria per cui questa si accumula e può provocare la morte del paziente se
non curato.
Poi abbiamo il pneumotorace traumatico che è causato o da aggressioni o da incidenti. Una volta si usava il
pneumotorace curativo per curare ad esempio i pazienti affetti da tubercolosi.
Poi abbiamo la mucoviscidosi che è una malattia genetica trasmessa come carattere autosomico recessivo
in cui si ha una disfunzione delle ghiandole esocrine e mucose. Questo è dovuto a delle alterazioni che
riguardano il canale del Cloro per cui lo scambio non avviene con l’interno della cellula e si ha una
aumentata concentrazione del cloro che determina una diminuita solubilità delle glicoproteine e
formazione di muco molto denso. Questo muco ristagna nei bronchi e negli alveoli ed è un ottimo terreno
di coltura per i microorganismi. Inoltre questo muco provoca il blocco dell’attività ciliare per cui questa non
si verifica ed è anche alterato il trasporto di membrana e la distribuzione delle poliammine. Il ristagno
intrabronchiale di muco determina una infezione respiratoria ricorrente che può dare origine o ad una
bronchiolite obliterativa oppure ad una broncopolmonite a lenta evoluzione. In ogni caso si instaura
l’ostruzione bronchiale che comporterà la possibilità forzando con i muscoli di inspirare però l’espirazione
sarà notevolmente impedita e quindi si avrà un enfisema di tipo ostruttivo. Avremo una broncopatia
cronica ostruttiva che potrà portare ad uno pneumotorace, al cuore polmonare e a forme necrotizzanti con
emolisi e quindi alla morte e si verifica nei bambini. Questa mucoviscidosi si chiama anche fbrosi cistica
perché le cellule mucipare oltre che nel polmone si trovano nel pancreas e possono portare a ostruzione
dei dotti pancreatici provocando un minor reflusso del succo pancreatico accumulandosi sottoforma di cisti
e se per caso gli enzimi presenti nel succo si attivano si ha una pancreatite acuta che è mortale. La malattia
non è grave tanto per i problemi respiratori che comunque sono importanti ma quanto per i risvolti
pancreatici che può avere. Non si può curare in nessun modo.
L’enfisema può essere primitivo o secondario a seconda se c’è un fattore genetico che consiste
praticamente nella carenza di alfa-1 antitripsina che sarebbe la proteina che serve a neutralizzare gli enzimi
prodotti dai fagociti. Se geneticamente ne produciamo di meno, gli enzimi proteolitici non verranno
disattivati e avremo il processo. Oppure secondario quando l’alfa1-antitrpsina è normale però ci sono dei
fattori che possono influire sul suo funzionamento. Questi possono essere o il fattore infettivo in cui
abbiamo un eccesso di enzimi lisosomiali che l’alfa1-antitripsina anche se è normale non riesce a
neutralizzare e poi il fumo di sigaretta che agisce sull’alfa1 antitripsina facendone diminuire l’attività
almeno del 50%. Il fumo oltre che l’effetto diretto sull’alfa 1 antitripsina ha una azione irritante sulle
mucose respiratorie che attiva i neutrofili e liberano gli enzimi lisosomiali.
L’enfisema può essere acuto o cronico a seconda delle modalità con cui si instaura.
Oltre all’enfisema di questo tipo, abbiamo l’enfisema senile che si sviluppa nelle persone anziane ma non è
pericoloso perché è un fattore parafisiologico. Nelle persone anziane accade che i dischi intervertebrali
diminuiscono di spessore e si ha accorciamento della colonna vertebrale e si ha lordosi e le costole sono
spinte in avanti e si forma il torace a botte aumentando il volume interno del torace seguito dall’aumento
di volume del polmone. Il polmone è enfisematoso ma è funzionante perfettamente. Può però peggiorare il
quadro in una persona anziana in quanto ad esso si associano bronchioliti o fumo di sigaretta e si possono
creare questi problemi. Se il paziente ha solo l’enfisema senile sta bene.
Poi abbiamo l’enfisema bolloso cistico che si instaura per fenomeni ostruttivi con meccanismo a valvola.
L’aria entra ma tende a rimanere intrappolata e a lungo andare la pressione genera la rottura dell’alveolo.
L’enfisema vicariante si manifesta quando una parte del polmone va in atelettasia. L’atelettasia è la perdita
del contenuto aereo degli alveoli. Le cause di atelettasia possono essere ostruttive o complessive.
Complessive quando vi è una massa che comprime dall’esterno e il polmone fa uscire aria a forza oppure
quando si crea un processo di ostruzione bronchiale, l’aria non arriva più, viene consumata l’aria all’interno
dell’alveolo che collassa.
Patologia regina dell’apparato respiratorio: asma bronchiale.
L’asma è una sindrome da iperreattività respiratoria di fronte a sostanza eterogenee o ad altri stimoli in cui
la predisposizione costituzionale può avere una sua importanza. È dovuta a spasmo della muscolatura liscia
dei bronchioli, edema sempre a livello bronchiolare e ipersecrezione di muco a livello bronchiale che
determineranno un processo di natura ostruttiva.
Distinguiamo un asma primario o estrinseco che può essere di origine allergica, infettiva, psicogena mista o
indeterminata criptogenetico e un asma secondario o intrinseco che è dovuto a patologie dell’apparato
respiratorio ( bronchiti, enfisema) cardiopatie ( asma cardiaco dovuto alla ipertensione polmonare che si
genera in corso di patologie cardiache in cui si ha un aumento di trasudazione di liquido che va ad aumenta
il liquido che si trova nell’epitelio alveolare e a diminuire la perfusione dell’ossigeno) neoplasie polmonari
che sono diffusi per fenomeni compressivi e alla ingestione di corpi estranei. In caso di introduzione di corpi
estranei i bronchi reagiscono con broncospasmo e quindi il corpo estraneo rimane imprigionato e si creano
problemi.
L’asma primario prevede una predisposizione ereditaria che può essere di tipo dominante o recessivo.
Quello che si eredita è la facilità alla iperproduzione di anticorpi reaginici oppure alla produzione di
sostanze in seguito a vari stimoli. Poi ci possono essere altri fattori che possono favorire il processo come le
condizioni metereologiche( smog, umidità dell’aria, il freddo ecc) lo sforzo fisico, le irritazioni meccanicochimiche, le infezioni specie-virali che praticamente alterano l’epitelio bronchiale e superficializzano i
recettori J che diventano più sensibili ai vari fattori esterni che li possono stimolare, ormoni alterazioni del
sistema neurodegenarativo perché l’apparato respiratorio è regolato da attività del vago e simpatico e
quando uno dei due non mantiene il suo equilibrio può determinare un processo asmatico.
Le forme di asma più comuni sono quelle su base immunologica. In questo caso abbiamo una fora atopica e
non atopica in quello che è definito asma allergico. L’asma allergico è quello che si sviluppa in seguito a
meccanismi immunologici. Le altre forme sono definite non allergiche. L’asma allergico è definito atopico e
non atopico. Atopico se si verifica secondo un meccanismo di immunoreazione di primo tipo e mnom
atopico se si sviluppa secondo una immunoreazione di terzo tipo. Nell’asma atopico si ha produzione di
immunoglobuline delle classe E o IgGsts del 4 sottotipo. Quali sono le caratteristiche di questo tipo di
immunoglobuline? Quelle di essere citofile cioè non andranno ad attivare il complemento ma andranno a
legarsi con il frammento cristallizzabile a dei recettori presenti sulle membrane cellulari. Quidni
praticamente il processo patologico è determinato dall’eccesso di queste immunoglobuline. Le
immunoglobuline le produciamo tutti però non tutti siamo allergici. Evidentemente gli individui allergici
avranno un’alterazione a predisposizione genetica caratterizzata dall’eccesso di immunoglobuline. Le
immunoglobuline E e IgGsts sono prodotte dalle plasmacellule che derivano dai linfociti B. questi linfociti B
vengono a loro volta indirizzati dai linfociti T cd4. Ovviamente è necessario un antigene che prende il nome
di allergene che metta in moto tutto il meccanismo e che agisce mediante due processi:
-il processo sensibilizzatore e il processo scatenante. Al primo contatto non accade niente dal punto di vista
clinico mentre dal punto di vista immunologico succede di tutto. Abbiamo la stimolazione del sistema
immunologico, produzione di immunoglobuline che poi si fissano alle mast-cellule. Se per caso, nel corso
della vita, dovesse tornare lo stesso antigene e venire a contatto con l’organismo si verifica il problema
patologico altrimenti non accade nulla. Essendo su predisposizione genetica dove è il difetto? Potrebbe
essere a livello delle plasmacellule, a livello dei linfociti B e a livello dei linfociti T. Il difetto è proprio a
livello dei linfociti Tcd4 positivi, che rispondono ad un normale stimolo allergenico in maniera anomala.
Quando il linfocita T è stimolato dall’antigene, va incontro all’espansione clonale. Negli individui
geneticamente predisposti si ha un’espansione clonale eccessiva per cui verranno prodotte eccessive
quantità di interleuchina 4 che stimolerà i linfociti B che in maniera massiva si differenzierà in plasmacellule
produttrici di immunoglobuline E prodotte in quantità enorme fissandosi a tappeto sulle mast-cellule.
Perché nel primo contatto non avviene niente? Gli antigeni vengono metabolizzati in un tempo
relativamente breve, non persistono per molto tempo. È un tempo inferiore a quello necessario per la
proliferazione clonale e produzione delle Ig E. essendo una risposta di tipo primario quanto tempo ci
impiegherà l’organismo per produrre le IgE. Abbiamo due tipi di risposta anamnestica. Quella primaria è
quella che si ha al primo contatto con l’antigene ed è caratterizzata dalla produzione prima di
immunoglobuline M e poi immunoglobuline G. Queste compaiono in circolo dopo circa 2 settimane. In 2
settimane l’allergene è stato metabolizzato. Ecco perché nel primo contatto non accade nulla perché le
immunoglobuline si formano dopo che l’allergene è stato metabolizzato dall’organismo. Nel secondo
contatto le immunoglobuline si formano dopo pochi giorni da 4 gg a 1 settimana. In questo caso la risposta
sarà immediata perché ci saranno le immunoglobuline disposte nelle mast-cellule e si avrà il legame tra
allergene e immunoglobuline E. quando l’allergene si avvicina alle mast-cellule che cosa fa? L’allergene è
una molecola grossa con la presenza di tanti determinanti antigenici e quando si avvicina le
immunoglobuline si legano e il fenomeno si chiama bridging o meccanismo a ponte. Successivamente si
avrà la degranulazione. Ecco perché è immediata perché il bridging avviene subito ed è importante. Nelle
terapie desensibilizzanti si somministrano piccole concentrazioni di antigeni in modo tale che si occupano i
siti senza creare il fenomeno massivo del bridging e quindi si neutralizza. Si libera istamina che a livello della
muscolatura liscia bronchiale ha effetto di vasocostrizione, sui vasi ha effetto vasodilatatrice e sulle cellule
mucipare stimola la secrezione del muco. La liberazione di istamina provoca tutto questo. L’asma
bronchiale non è una patologia di natura infiammatoria. L’errore di affermare che sia una patologia su base
infiammatoria è indotto dal fatto che c’è la liberazione di molte sostanze e vengono richiamati i neutrofili.
Esiste un solo caso in cui il processo infiammatorio può determinare l’asma ed è la bronchite asmatica. In
questo caso si ha il processo infiammatorio a livello dei bronchi che prende il nome di bronchite. Quando
questa bronchite si riacutizza e determina la liberazione di istamina che a livello bronchiale provoca
vasocostrizione. In tutti gli altri casi il meccanismo è diverso e non si può dire che l’asma è un processo
infiammatorio. Dopo che si è scatenato il processo asmatico si può scatenare il processo infiammatorio. È
l’asma allora a determinare il processo infiammatorio e non il contrario e proprio per questo non si può
affermare che l’asma non è un processo su base infiammatoria. L’asma comincia con immunoglobuline E
che non sono mediatori chimici di istamina e non possono manco attivare il complemento. La noxa
infiammatoria subentra ma secondariamente.
L’altra forma basata su immunorazione di terzo tipo in cui l’antigene deve essere solubile e non
corpuscolato. Quando entra nell’organismo determina l’attivazione del complemento e in modo particolare
delle anafilotossine, in particolare C3A e C5A. il c3a ha l’effetto di liberare istamina. Abbiamo il
decadimento dei complessi immuni che attivano le anafilotossine.
È stato visto piuttosto recentemente, che sempre su base a predisposizione genetica si può avere e sempre
coinvolgendo i linfociti T cd4 positivi, si può avere accesso di asma senza la presenza di anticorpi ne
reaginici ne non reaginici. In questi casi vengono stimolati dall’allergene i linfociti tcd4 positivi i quali vanno
incontro all’espansione clonale abnorme con liberazione anziché di interleuchina 4, interleuchina 13. La 13
prevale sulla 4. La 13 non stimola i linfociti B ma agisce direttamente sulle mast-cellule e si lega alla
superficie delle mast-cellule sul recettore per l’interleuchina 4 a livello della catena 4 determinando la
liberazione di istamina. Quindi è sempre su base immunologica ma senza l’intervento di anticorpi. Questo
caso è mediato dlla produzione di interleuchina 13 che agisce direttamente sulle mastcellule.
Le asme basate dovute a fattori esterni. Abbiamo i fattori chimici che non hanno bisogno di predisposizione
di alcun genere perché agiscono direttamente. Ad esempio il vapore della sostanza acida giunge suito alle
terminazioni nervose e le stimola e si ha l’asma.
Forme secondarie a patologie infettive dell’apparato respiratorio e in questo caso ci potrebbe essere una
predisposizione genetica come suscettibilità alle infezioni dell’apparato respiratorio dovute ad assetto
immunologico un po’ deficiente. Soprattutto le infezioni virali alterano l’epitelio bronchiale e
superficializzano i recettori e i fattori esterni, umidità, sforzo li stimolano più facilmente.
Forme su base emotiva in cui si rompe l’equilibrio tra simpatico e vago, o perché si ha la diminuzione
dell’uno o l’eccesso di altro o viceversa. Praticamente da un lato agiscono i recettori di tensione j che
determinano attivazione del parasimpatico. Il parasimpatico può essere stimolato anche da prostaglandine
F2 e altri mediatori delle mast-cellule. Poi abbiamo che il parasimpatico si attiva attraverso recettori
colinergici, muscarinici e alfa con aumento del GMP-ciclico che detrmina contrazione della muscolatura
liscia. Invece il simpatico agendo sui recettori B agisce sull’amp-ciclico come la prostaglandina E favoriscono
il rilasciamento della muscolatura liscia.