consenso informato per l` infusione di immunoglobuline

Presidio Ospedaliero Centrale
U.O.:Servizio di Immunoematologia e
Trasfusione (Dir. Dr. L. Pierelli)
U.O.: Farmacia (Dir. Dr. L. Aquilanti)
Regione Lazio
Ospedale Bel Colle – Viterbo, Ospedale Civile Montefiascone, Ospedale S.Anna – Ronciglione
e Cod . Fisc.: 014555705
Strada San Martinese – 01100 Viterbo- tel.0761/339014Partita
; fax IVA
.0761/338623
e-mail: [email protected]
Partita Iva e Cod.Fisc.:01455570562
CONSENSO INFORMATO PER L’ INFUSIONE DI
IMMUNOGLOBULINE UMANE PER VIA ENDOVENOSA
Le finalità e l’utilita’ dell’uso terapeutico delle immunoglobuline umane mi sono state illustrate dal
Dr……………………………………..………….. Mi e’ stato chiaramente illustrato dal curante che la
forma morbosa da cui sono affetto richiede l’infusione endovenosa di immunoglobuline umane e
cio’ avverra’ in armonia con le conoscenze attuali che sono ampiamente definite in specifiche
linee guida in uso presso il POC ed i presidi periferici dell’ASL Viterbo. Sono a conoscenza che
tale attività terapeutica potra associarsi a rare reazioni avverse che prevalentemente si
manifestano come dolori muscolari talvolta con febbre, brividi, nausea, vomito, prurito ed
ipotensione. Sono inoltre a conoscenza che l’ emoderivato Immunoglobuline Umane viene
purificato da plasma umano controllato per gli agenti microbiologici noti ed e’ sottoposto a
procedura di rimozione ed inattivazione virale. Sono a conoscenza che non sono stati evidenziati
casi in cui le immunoglobuline umane abbiano trasmesso la malattia di Creutzfeld-Jakob anche
se la possibilita’ teorica di tale trasmissione non puo’ essere esclusa.
Accetto, pertanto, i rischi connessi con la somministrazione di emoderivati comunque sottoposti
ad esami preliminari e trattamenti tali da minimizzare ogni rischio infettivo o di altra natura.
Viterbo …../…../…….
Firma del Paziente …………………………………………
Firma del Dirigente Medico ……………………………….