Azienda Regionale USL 4
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Azienda Regionale USL 4 OSPEDALE GIOVANNI BOSCO Piazza Donatore del Sangue, 3 - Torino _____________________________ DIVISIONE DI NEFROLOGIA E DIALISI Dirigente II livello: Dr. F. Quarello CONSENSO INFORMATO ALLA TERAPIA CON IMMUNOGLOBULINE UMANE ENDOVENA Le immunoglobuline sono anticorpi, cioè proteine del sangue, che vengono utilizzati ad alte dosi in alcune malattie. Il loro meccansimo d’azione consiste nel modulare il sistema immunitario, iperattivo nella malattia da cui lei è affetto. I possibili effetti collaterali sono legati principalmente a reazioni allergiche, in genere non gravi. Poiché le immunoglobuline sono derivati del sangue umano, esiste la possibilità teorica di un contagio di malattie infettive: tale rischio si è tuttavia dimostrato inconsistente, grazie alle procedure seguite nella preparazione che inattivano i virus. Altri rischi possibili, benché molto rari, sono lo sviluppo di un’insufficienza renale acuta, cioè una riduzione brusca della funzionalità renale, che si verifica soprattutto in presenza di funzionalità renale già alterata. Io sottoscritto ________________________________________________ dichiaro di aver compreso quanto sopra esposto e acconsento ad essere sottoposto a terapia con Immunoglobuline Umane. Torino, ___ / ___/_____ Il medico ______________________ Il paziente ______________________ Divisione di Nefrologia e Dialisi - Azienda Regionale USL TO 4 - Ospedale Giovanni Bosco - P.zza Donatore del Sangue, 3 - 10154 Torino Tel. 24.02.274 (Dialisi) - Tel. 24.02.287 (Nefrologia) - Fax: 24.02.386 - E-mail: [email protected]
