Il Nodulo Tiroideo
dalla Diagnosi ... alla
Terapia
Il punto di vista del Medico Nucleare
Augusto Manzara
Responsabile S.C. Medicina Nucleare
Presidio Ospedaliero Villa Scassi
ASL 3 Genovese
Biblioteca "Rosanna Benzi" - Genova Voltri 15 dicembre 2012
Endocrine Practice (official journal of the
American College of Endocrinology)
2010 May-Jun;16 Suppl 1:1-43.
AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL
ENDOCRINOLOGISTS (AACE), ASSOCIAZIONE
MEDICI ENDOCRINOLOGI (AME), AND EUROPEAN
THYROID ASSOCIATION (ETA)
MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE
FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF
THYROID NODULES
Gharib H, Papini E, et Al
Linee Guida 2010 Nodulo
Tiroideo ( AACE ; AME ; ETA )
The use of high-resolution ultrasonography (US),
sensitive thyrotropin (TSH) assay, and fine-needle
aspiration (FNA) biopsy is the basis for management of
thyroid nodules. Thyroid scintigraphy is not
necessary for diagnosis in most cases. However, it may
be warranted in patients with a low serum
TSH value or a multinodular gland, to detect functional
autonomy, most common in iodine-deficient
areas.
Linee Guida 2010 Nodulo
Tiroideo ( AACE ; AME ; ETA )
Measurement of serum TSH is the best initial
laboratory test of thyroid function and should be
followed by measurement of free thyroxine and
triiodothyronine if the TSH value is decreased,
and of anti–thyroid peroxidase antibodies if the
TSH value is above the normal range. A single,
nonstimulated calcitonin measurement can be used
in the initial work-up of thyroid nodules and is
recommended before thyroid nodule surgery
Linee Guida AIMN
Le presenti Linee Guida rappresentano un
documento di consenso terapeutico,
prodotto da un gruppo di lavoro formato da
esperti della Società Italiana di
Endocrinologia (SIE), della Associazione
Italiana di Medicina Nucleare (AIMN) e
della Associazione Italiana di Fisica in
Medicina (AIFM)
DOSE EFFICACE
• L’ esposizione alle radiazioni ionizzanti
determina una deposizione dell’ energia che
le radiazioni trasportano nei tessuti
biologici
• Questa deposizione viene misurata in
termini di dose efficace, una grandezza che
mette in relazione la quantità di radiazione
ricevuta con il rischio a cui un individuo è
esposto
ENEA
DOSE EFFICACE
• La dose efficace si misura in Sievert (Sv)
• Il Sievert è un’ unità molto grande che
corrisponde ad un danno certo per l’
individuo esposto
• In genere le dosi ricevute sono molto più
basse e per indicarle si usano sottomultipli
• Per la popolazione la dose massima ricevuta
in un anno è pari ad 1 mSv
ENEA
DOSE EFFICACE
• Per gli esposti di categoria A
( abitualmente Medici Nucleari,
Radiologi, Radioterapisti) il limite di
dose efficace all’ anno è pari a 20
mSv
ENEA
DOSE EFFICACE
Per dare un'idea del valore di un Sievert,
si tenga presente che in Italia la dose
media assorbita in un anno per
esposizione alla sola radioattività
naturale viene calcolata in circa
3 millisievert.
ENEA
Dose efficace
Scintigrafia tiroidea
Per un’ indagine scintigrafica tiroidea Se
iniettiamo185 Mbq di 99mTc
2.4 mSi
Nodulo Autonomo
La scintigrafia si effettua solitamente con:
99mTc oppure con 123 I
Terapia dell’ Ipertiroidismo nel
Nodulo autonomo tossico o
Nodulo di Plummer
• Non è necessario un ricovero protetto per
dosi fino a 600 MBq di 131 I
• Per cui dopo l’ assunzione di iodio
radioattivo il paziente può tranquillamente
tornare a casa se non si supera la dose di
600 MBq
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Terapia dell’ Adenoma di
Plummer
• Lo 131 I, captato attivamente dalle cellule
follicolari della tiroide come lo iodio
stabile, emette radiazioni beta e gamma, ma
l’effetto terapeutico è dovuto in larga parte
(94%) alle radiazioni beta, che presentano
un percorso medio di 0.36 mm nei tessuti
molli e determinano necrosi cellulare per
effetto ionizzante.
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Terapia dell’ Adenoma di
Plummer
• Nei pazienti con adenoma tossico, il trattamento
con 131I deve essere effettuato nella fase in cui
l’adenoma inibisce il parenchima circostante,
come evidenziato scintigraficamente. Questa
evenienza si verifica nelle condizioni di
ipertiroidismo conclamato (TSH soppresso e
ormoni tiroidei liberi elevati) o di ipertiroidismo
subclinico (TSH soppresso con ormoni tiroidei
liberi nella norma).
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Il test di captazione dopo soppressione tireotropinica con triiodotironina (test di Werner)
Consiste nel porre a confronto l’esame eseguito in condizioni basali e quello eseguito dopo la
somministrazione di 60-80 mcg/die di triiodotironina (T 3) per 8-10 giorni, per valutare la
dipendenza o meno della ghiandola dai meccanismi omeostatici ipotalamo-ipofisari.
E’ utilizzato correntemente per la diagnosi di “nodulo caldo” (adenoma autonomo funzionante,
gozzo tossico nodulare), in particolare nelle forme con parziale inibizione del tessuto
extranodulare, ma anche, nello stesso caso, per ottimizzare la dose da somministrare nella terapia
radiometabolica.
E’ necessario valutarne
preventivamente
l’opportunità di
esecuzione, al fine di non
aggravare una già presente
condizione di
tireotossicosi
(ipertiroidismo).
Test di soppressione con T3
Dopo Test di Werner
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Controindicazioni
Le controindicazioni assolute al trattamento con
radioiodio sono la gravidanza in atto e
l’allattamento.
Nel caso in cui il radioiodio venisse somministrato
durante la gravidanza la tiroide fetale, che compare
entro la 10°-12° settimana di gestazione, sarebbe
distrutta dallo 131 I ed il feto riceverebbe, per la
contiguità dell’utero con la vescica, dosi superiori al
limite “di sicurezza” di dose efficace di 1 mSv
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OFTALMOPATIA
BASEDOWIANA
Esoftalmo
La presenza di oftalmopatia Basedowiana costituisce
una particolare indicazione al trattamento con
radioiodio. Infatti nei pazienti con m. di Basedow
ed oftalmopatia, il trattamento definitivo
dell’ipertiroidismo con tiroidectomia o con
radioiodio a dosi che consentano una completa
distruzione del tessuto tiroideo è associato a
benefici effetti a lungo termine sulla oftalmopatia.
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Nodulo Freddo
Carcinoma Tiroideo Differenziato
Il CTD è la più frequente neoplasia endocrina
e ha un impatto socio-sanitario
significativo, ove si consideri che la sua
prevalenza è analoga o superiore a quella
del mieloma, del morbo di Hodgkin e dei
carcinomi dell’esofago e della laringe.
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Carcinoma Tiroideo Differenziato
Il carcinoma papillare ed il carcinoma
follicolare della tiroide, definiti carcinomi
tiroidei differenziati (CTD),costituiscono
circa l’1% dei tumori maligni umani, con
incidenza compresa fra lo 0.5 e il 10 per
100.000 per anno in rapporto alle
popolazioni esaminate.
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Carcinoma Tiroideo Differenziato
Nonostante il costante incremento della
prevalenza nelle ultime decadi, la
mortalità per carcinoma tiroideo è in
graduale decremento.
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Carcinoma Tiroideo Differenziato
Dati di sopravvivenza a 30 anni dalla
diagnosi indicano che l’assoluta
maggioranza dei soggetti con carcinoma
papillare o follicolare sono viventi, in
conseguenza di diagnosi precoci e di
programmi terapeutici multisciplinari.
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Terapia Chirurgica
Il trattamento iniziale del carcinoma
differenziato tiroideo è chirurgico e si basa
sulla tiroidectomia totale o "quasi totale".
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Chirurgia delle metastasi
linfonodali
Lo svuotamento del compartimento centrale
del collo dovrebbe essere eseguito in tutti i
casi.
La linfoadenectomia “di principio” delle altre
catene cervicali, eseguita a scopo
profilattico, non é invece la terapia di scelta
nel carcinoma tiroideo differenziato.
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Ablazione con 131 I
• 1) trattamento ablativo con 131 I effettuato entro 30
giorni dall’intervento chirurgico: preferibile non
iniziare terapia ormonale sostitutiva.
• 2) trattamento ablativo con 131 I effettuato entro 60
giorni dall’intervento chirurgico: iniziare terapia con
tri-iodotironina (T3), al dosaggio di 0.7 µg/kg/die,
suddiviso in 3 dosi giornaliere.
• 3) trattamento ablativo con 131 I eseguito oltre 60
giorni dall’intervento chirurgico: opportuno iniziare il
trattamento con levotiroxina (LT4).
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Il livello del TSH deve essere superiore a 30
µU/mL al momento del trattamento con 131 I
• somministrazione esogena di TSH umano
ricombinante (rhTSH)
• stimolazione endogena del TSH; la terapia ormonale
con L-T4 viene sospesa 5 settimane prima della data
del trattamento e sostituita con T3 (0.7 µg/kg/die, in
dosi frazionate) per 3 settimane. Nelle ultime 2
settimane il trattamento ormonale tiroideo è
completamento sospeso.
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STB dopo dose terapeutica
• La STB post
terapeutica deve
essere effettuata
alla dimissione o,
comunque, entro
4-7 gg dalla
somministrazione
del 131 I.
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Vi ringrazio per
l’ attenzione
