STADIAZIONE
PREOPERATORIA
Bruno Fabris
Università di Trieste
Società Triveneta di Chirurgia
"Up to date carcinoma della tiroide"
2 ottobre 2015
Auditorium degli Ospedali Riuniti Padova Sud "Madre Teresa di
Calcutta"
Schiavonia, Monselice EPIDEMIOLOGY (I)
• Thyroid nodules are frequent. The estimated prevalence
of palpable thyroid nodules ranges from 3% to 7%
(Hegedus L. NEJM 2004);
• The prevalence of thyroid nodules detected by US/at
autopsy ranges between 20% and 76% (Ezzat S, Arch Int
Med, 1994; Motensen JD, J Clin Endocrinol Metab 1955)
• The estimated annual incidence rate is 8.7/100.000 in the
United States
• Thyroid nodules are < 10 mm in 45 - 83% of cases
• 20% - 48% of patients with 1 palpable nodule are found
having additional nodules on US investigation (Ezzat S,
Arch Int Med, 1994).
NODULI TIROIDEI
• Noduli singoli
• Noduli multipli
• Noduli scoperti clinicamente
• Noduli scoperti incidentalmente o
incidentalomi (ECO, TC, RMN, 18FDG-PET)
Carcinoma papillare tiroideo 18FDG-positivo, di
riscontro incidentale
A. PET-CT;
D: citologia;
B-C: US e FNAC;
E: istologia
Incidence of and mortality from thyroid cancer in the
US, 1975-2009 and advent of new technologies
Brito JP et al BMJ, 2013
CARCINOMI TIROIDEI
• Differenziati: Carcinoma papillare e follicolare
(94%)
• Indifferenziati: Carcinoma anaplastico (1%)
• Carcinoma midollare (5%)
Nodulo
• Anamnesi
•
•
•
•
Irradiazione capo, collo o intero
corpo
Storia famigliare di carcinoma
tiroideo o di cancro tiroideo
sindromico (es. sindrome di
Cowden, poliposi familiare,
complesso di Carney, MEN tipo 2,
sindrome di Werner) in un familiare
di primo grado
Esposizione a radiazioni ionizzanti
da fallout nel corso dell’infanzia e
dell’adolescenza
Rapida crescita con modificazione
della voce
tiroideo
• Esame obiettivo
•
•
•
•
Tumefazione / nodulo dimensioni
Fissità e consistenza del nodulo
Tumefazioni linfonodali
laterocervicali
Paralisi delle corde vocali
(laringoscopia)
FAP e Carcinoma Tiroide
• Il carcinoma della tiroide si riscontra in diverse
sindromi tumorali multiple (sdr di Cowden,
MEN 2°)
• Generalmente a ciascuna sindrome si associa
uno specifico istotipo tumorale
Nel caso della FAP l’istotipo più frequente è il carcinoma papillare variante
cribriforme-morulare
Cetta F. et al. Histopathology 1997; 31(3):231-36
FAP e Carcinoma della tiroide
• Il rischio di sviluppare il tumore della tiroide nei pazienti con FAP di sesso
femminile è 100-160 volte maggiore rispetto alla popolazione generale
Bulow S Int J Colorectal Dis 1988; 3(1):29-31
Plail RO. Br J Surg 1987; 74(5):377-80
• La frequenza è maggiore nel sesso femminile con un rapporto F/M: 17/1
• La diagnosi avviene in età più precoce rispetto al tumore della tiroide
sporadico. L’età media della diagnosi è <30 anni
• Nel 90% dei casi si tratta di un carcinoma istotipo papillare spesso
multifocale
Cetta F et al. J Clin End Metab 2000; 85(1):185-90
Bell B. et al Dig Dis Sci 1993; 38(1):185-90
Caratteristiche cliniche associate ad
un aumentato rischio di malignità
•
•
•
•
•
•
•
•
Eta < 20 o > 60 aa
Fissità del nodulo alla palpazione
Rapida crescita
Fissazione alle strutture adiacenti
Paralisi corda vocale
Linfoadenopatia cervicale
Storia di irradiazione al collo
Familiarità per carcinoma tiroideo
Ecografia tiroidea
• C’è effettivamente un nodulo tiroideo in
corrispondenza della tumefazione palpabile?
• Quali sono le dimensioni?
• Sono presenti elementi di sospetto?
• Sono presenti linfonodi cervicali sospetti?
• C’è una componente liquida > 50% del volume
nodulare?
• Il nodulo è localizzato posteriormente?
Anamnesi ed esame obiettivo
Nodulo
tiroideo
TSH basso
TSH;
Calcitonina
Scintigrafia
(I123 o 99TC)
Non funzionante
Ecografia
Iperfunzionante
Nodulo > 1 cm o
< 1 cm con sospetto clinico o
ecografico
Nodulo < 1 cm
Assenza di sospetto clinico o
ecografico
Valutazione/trattamento
ipertiroidismo
FNAC
Follow-up
Benigno
Follow-up
Prol. follicolare
a basso rischio
Prol.
Follicolare
ad alto rischio
Citologicamente
indeterminato
TSH normale o
elevato
Sospetto per
malignità
Maligno
Chirurgia
BRAFV600E mutation
RET/PTC rearrangements
PAX8/PPARgamma translocation
RAS mutations
Galectin-3 status
miRNAs
[Jameson JL, Minimizing unecessary surgery for thyroid nodules. NEJM 2012]
Expected surgical histopathology outcomes in thyroid nodules
with AU/FLUS or FN/SFN citopathology after diagnostic surgery
or after preoperative molecular testing
AUS/FLUS or FN/SFN
Surgery
Benign
MPT
Mal
Benign
Mal
61% benign
39% malignant
With 6% ROM With 74% ROM
68%
32% cancer
prevalence
Follow-up
10%
Surgery
B Mal
Labourier E et al J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(7): 2743-2750
Grazie per l’attenzione !
History and physical examination
Thyroid nodule
TSH; calcitonin
Normal or high TSH
Low TSH
Thyroid US
< 1 cm
no suspicious
history or
US findings
Radionuclide scan
> 1 cm or
< 1 cm
no suspicious
history or
US findings
Cold nodule
Hot nodule
ATD
RADIOIODINE
RFA
FNA biopsy
FOLLOW-UP
RFABENIGN
[Gharib H, Endocr Pract 2010]
FOLLICULAR LESION/INDETERMINATE
SUSPICIOUS
SURGERY
MALIGNANT
History and physical examination
Thyroid nodule
TSH; calcitonin
Normal or high TSH
Low TSH
Thyroid US
Thyroid scintigraphy
Cold nodule
< 1 cm
no suspicious
history or
US findings
> 1 cm or < 1 cm
suspicious history or
US findings
Hot nodule
ATD
RADIOIODINE
SURGERY
FNA biopsy
FOLLOW-UP
BENIGN
[Gharib H, Endocr Pract 2010]
FOLLICULAR LESION/INDETERMINATE
SUSPICIOUS
SURGERY
MALIGNANT
FATTORI PROGNOSTICI
•
•
•
•
Età
Sesso
Istologia
Estensione del tumore
PRE-PROCEDURAL CHECKLIST
1)
US evaluation of nodule and neck
2)
2 FNABs showing that the nodule is benign
3)
Laboratory tests (complete blood count, blood coagulation
battery, thyrotropin, thyroid hormones, thyroid auto-antibodies,
calcitonin)
4)
Symptoms score
5)
Cosmetic score
6)
Anesthesiologist visit
7)
Otolaryngologist visit/laryngoscopy (optional)
[Adapted from Na DG, Korean J Radiol 2012]
