stadiazione preoperatoria - Società Triveneta di Chirurgia
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STADIAZIONE PREOPERATORIA Bruno Fabris Università di Trieste Società Triveneta di Chirurgia "Up to date carcinoma della tiroide" 2 ottobre 2015 Auditorium degli Ospedali Riuniti Padova Sud "Madre Teresa di Calcutta" Schiavonia, Monselice EPIDEMIOLOGY (I) • Thyroid nodules are frequent. The estimated prevalence of palpable thyroid nodules ranges from 3% to 7% (Hegedus L. NEJM 2004); • The prevalence of thyroid nodules detected by US/at autopsy ranges between 20% and 76% (Ezzat S, Arch Int Med, 1994; Motensen JD, J Clin Endocrinol Metab 1955) • The estimated annual incidence rate is 8.7/100.000 in the United States • Thyroid nodules are < 10 mm in 45 - 83% of cases • 20% - 48% of patients with 1 palpable nodule are found having additional nodules on US investigation (Ezzat S, Arch Int Med, 1994). NODULI TIROIDEI • Noduli singoli • Noduli multipli • Noduli scoperti clinicamente • Noduli scoperti incidentalmente o incidentalomi (ECO, TC, RMN, 18FDG-PET) Carcinoma papillare tiroideo 18FDG-positivo, di riscontro incidentale A. PET-CT; D: citologia; B-C: US e FNAC; E: istologia Incidence of and mortality from thyroid cancer in the US, 1975-2009 and advent of new technologies Brito JP et al BMJ, 2013 CARCINOMI TIROIDEI • Differenziati: Carcinoma papillare e follicolare (94%) • Indifferenziati: Carcinoma anaplastico (1%) • Carcinoma midollare (5%) Nodulo • Anamnesi • • • • Irradiazione capo, collo o intero corpo Storia famigliare di carcinoma tiroideo o di cancro tiroideo sindromico (es. sindrome di Cowden, poliposi familiare, complesso di Carney, MEN tipo 2, sindrome di Werner) in un familiare di primo grado Esposizione a radiazioni ionizzanti da fallout nel corso dell’infanzia e dell’adolescenza Rapida crescita con modificazione della voce tiroideo • Esame obiettivo • • • • Tumefazione / nodulo dimensioni Fissità e consistenza del nodulo Tumefazioni linfonodali laterocervicali Paralisi delle corde vocali (laringoscopia) FAP e Carcinoma Tiroide • Il carcinoma della tiroide si riscontra in diverse sindromi tumorali multiple (sdr di Cowden, MEN 2°) • Generalmente a ciascuna sindrome si associa uno specifico istotipo tumorale Nel caso della FAP l’istotipo più frequente è il carcinoma papillare variante cribriforme-morulare Cetta F. et al. Histopathology 1997; 31(3):231-36 FAP e Carcinoma della tiroide • Il rischio di sviluppare il tumore della tiroide nei pazienti con FAP di sesso femminile è 100-160 volte maggiore rispetto alla popolazione generale Bulow S Int J Colorectal Dis 1988; 3(1):29-31 Plail RO. Br J Surg 1987; 74(5):377-80 • La frequenza è maggiore nel sesso femminile con un rapporto F/M: 17/1 • La diagnosi avviene in età più precoce rispetto al tumore della tiroide sporadico. L’età media della diagnosi è <30 anni • Nel 90% dei casi si tratta di un carcinoma istotipo papillare spesso multifocale Cetta F et al. J Clin End Metab 2000; 85(1):185-90 Bell B. et al Dig Dis Sci 1993; 38(1):185-90 Caratteristiche cliniche associate ad un aumentato rischio di malignità • • • • • • • • Eta < 20 o > 60 aa Fissità del nodulo alla palpazione Rapida crescita Fissazione alle strutture adiacenti Paralisi corda vocale Linfoadenopatia cervicale Storia di irradiazione al collo Familiarità per carcinoma tiroideo Ecografia tiroidea • C’è effettivamente un nodulo tiroideo in corrispondenza della tumefazione palpabile? • Quali sono le dimensioni? • Sono presenti elementi di sospetto? • Sono presenti linfonodi cervicali sospetti? • C’è una componente liquida > 50% del volume nodulare? • Il nodulo è localizzato posteriormente? Anamnesi ed esame obiettivo Nodulo tiroideo TSH basso TSH; Calcitonina Scintigrafia (I123 o 99TC) Non funzionante Ecografia Iperfunzionante Nodulo > 1 cm o < 1 cm con sospetto clinico o ecografico Nodulo < 1 cm Assenza di sospetto clinico o ecografico Valutazione/trattamento ipertiroidismo FNAC Follow-up Benigno Follow-up Prol. follicolare a basso rischio Prol. Follicolare ad alto rischio Citologicamente indeterminato TSH normale o elevato Sospetto per malignità Maligno Chirurgia BRAFV600E mutation RET/PTC rearrangements PAX8/PPARgamma translocation RAS mutations Galectin-3 status miRNAs [Jameson JL, Minimizing unecessary surgery for thyroid nodules. NEJM 2012] Expected surgical histopathology outcomes in thyroid nodules with AU/FLUS or FN/SFN citopathology after diagnostic surgery or after preoperative molecular testing AUS/FLUS or FN/SFN Surgery Benign MPT Mal Benign Mal 61% benign 39% malignant With 6% ROM With 74% ROM 68% 32% cancer prevalence Follow-up 10% Surgery B Mal Labourier E et al J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(7): 2743-2750 Grazie per l’attenzione ! History and physical examination Thyroid nodule TSH; calcitonin Normal or high TSH Low TSH Thyroid US < 1 cm no suspicious history or US findings Radionuclide scan > 1 cm or < 1 cm no suspicious history or US findings Cold nodule Hot nodule ATD RADIOIODINE RFA FNA biopsy FOLLOW-UP RFABENIGN [Gharib H, Endocr Pract 2010] FOLLICULAR LESION/INDETERMINATE SUSPICIOUS SURGERY MALIGNANT History and physical examination Thyroid nodule TSH; calcitonin Normal or high TSH Low TSH Thyroid US Thyroid scintigraphy Cold nodule < 1 cm no suspicious history or US findings > 1 cm or < 1 cm suspicious history or US findings Hot nodule ATD RADIOIODINE SURGERY FNA biopsy FOLLOW-UP BENIGN [Gharib H, Endocr Pract 2010] FOLLICULAR LESION/INDETERMINATE SUSPICIOUS SURGERY MALIGNANT FATTORI PROGNOSTICI • • • • Età Sesso Istologia Estensione del tumore PRE-PROCEDURAL CHECKLIST 1) US evaluation of nodule and neck 2) 2 FNABs showing that the nodule is benign 3) Laboratory tests (complete blood count, blood coagulation battery, thyrotropin, thyroid hormones, thyroid auto-antibodies, calcitonin) 4) Symptoms score 5) Cosmetic score 6) Anesthesiologist visit 7) Otolaryngologist visit/laryngoscopy (optional) [Adapted from Na DG, Korean J Radiol 2012]
