instabilita` posturale aspecifica nell`anziano
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La malattia di Parkinson e i Parkinsonismi. Dalla corretta diagnosi ai modelli assistenziali Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant’Angelo Lodigiano (LO) 12-13 ottobre 2006 L’approccio multidisciplinare al trattamento riabilitativo della Malattia di Parkinson Dott.ssa Emma Hartmann Direttore UOC FKT e Riabilitazione Malattia di Parkinson Sir James Parkinson (1817) per primo descrisse la malattia con un insieme di sintomi: ♦ tremore involontario a riposo ♦ diminuita forza muscolare ♦ propensione a mantenere il tronco flesso e a passare dal cammino alla corsa ♦ sensibilità e funzioni intellettive inalterate Malattia di Parkinson 1887 Charcot aggiunse altri sintomi quali: 9 micrografia 9 rigidità muscolare 1920 Von Economo individuò il fulcro della malattia nella sostanza nera. 1960 Bertel evidenziò la correlazione tra degenerazione delle cellule nigrali e la diminuzione della sintesi di dopamina. Malattia di Parkinson ♦ 1961 Birkmayer ed altri, decisero di utilizzare una molecola già studiata negli anni 30 da Gughennheim, la LDOPA, che diede una risposta sbalorditiva. Malattia di Parkinson ♦ È la più frequente malattia degenerativa dopo il M. di Alzheimer, di causa sconosciuta, insorgenza insidiosa, decorso gradualmente progressivo, lenta distruzione neuronale. ♦ 80% dei casi insorge tra i 40 e 70 anni, punta di massima intorno ai 60, rara sotto i 30. Prevalenza ♦ 1/100000 ♦ tra 50 - 60 anni 200/100000 ♦ tra 60 - 80 anni 1000/100000 ♦ 25 % inabile al lavoro dopo 5 aa ♦ 80 % “ “ dopo 9 aa Malattia di Parkinson ♦ È dovuta alla scomparsa progressiva dei neuroni della sostanza nera mesencefalica che sintetizzano il neurotrasmettitore Dopamina. ♦ Per manifestarsi, è necessario che siano degenerate 80% delle cellule della sostanza nera. ♦ In individui normali vi è comunque una riduzione fisiologica (a 60 aa la riduzione è del 25%) ♦ La sostanza nera ha delle sinapsi con i neuroni dello striato (nucleo dei gangli della base) via nigrostriatale, parte integrante del sistema extrapiramidale; deputato al controllo del movimento, della marcia, della postura e dell’equilibrio. Il sistema extrapiramidale è un’entità molto incerta ♦ Sistema multisinaptico con componenti corticali connesse a componenti sottocorticali che sono in collegamento con alfa e gamma motoneuroni spinali. ♦ L’azione regolatrice sul sistema piramidale avviene attraverso circuiti plurimi con l’intervento equilibrato di neurotrasmettitori. La perdita di tale equilibrio è alla base del quadro extrapiramidale. Azioni del sistema extrapiramidale Tono muscolare Atteggiamenti corporei Automatismi istintivi E’ connesso coi sistemi vegetativi ipotalamici Agisce sullo psichismo La diagnosi si basa sui sintomi caratteristici della malattia ♦ È presuntiva, in assenza di dati anatomopatologici, non può avvalersi di esami strumentali o di laboratorio. ♦ I sintomi devono essere almeno due tra: tremore a riposo, bradicinesia, rigidità, atteggiamento camptocormico, impaccio all’andatura, disturbi dell’equilibrio, di cui uno deve essere o tremore o bradicinesia. Esordio molto insidioso ♦ Astenia ♦ Difficoltà nella scrittura ♦ Depressione ♦ Difficoltà nei movimenti fini ♦ Rallentamento motorio della mano ♦ Tremore ♦ Ridotta iniziativa motoria ♦ Dolore agli arti colpiti ♦ Mantenimento di una stessa posizione Decorso e (durata media della malattia 12 aa) prognosi ♦ Cronico - Progressivo ♦ Graduale perdita dell’autonomia ♦ Disinteresse per l’ambiente esterno ♦ Prognosi difficile ma severa ♦ 90% disabili da 5 a 15 aa ♦ 10% Parkinsonismi benigni ♦ Exitus per patologie intercorrenti da sindrome da immobilizzazione. Frequenza dei sintomi iniziali nella Malattia di Parkinson ♦ Tremore ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ 60 % Rigidità/lentezza 19 % < destrezza/scrittura 12% Disturbo della marcia 11% Dolore muscolare 8 % Depressione 4% Disturbi linguaggio %3 ♦ Stancabilità ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ 2% Scialorrea 1.5% Ipomimia 1.5% < sincinesie pendolari 1.5% Disfagia 0.5% Parestesia Forme cliniche ♦ Completa: rigidità - bradicinesia - tremore ♦ Ipercinetica: prevale il tremore ♦ Rigido - Acinetica: prevale rigidità - bradicinesia ♦ Complicata: interessamento vegetativo importante e sistemico ♦ Con depressione ♦ Con demenza La sintomatologia dapprima interessa un emisoma, poi gradatamente tutto il corpo. I sintomi rilevabili clinicamente e combinati variamente sono: Tremore Rigidità Bradicinesia Instabilità posturale Disturbi psichici Sintomi accessori Valutazione del paziente ♦ Anamnesi accurata ♦ Valutazione clinico-funzionale: – – – – – Sintomi primari Sintomi secondari Quadro psichico Valutazione sociale-ambientale Presenza e tipologia del caregiver Tremore statico ♦ Può essere l’unico sintomo iniziale. ♦ Più appariscente. ♦ Assente nel 15-20%. ♦ Regolare contrazione alterna di muscoli agonisti e antagonisti. ♦ Più marcato nei segmenti distali ♦ Presente durante il riposo, scompare nel sonno e nei movimenti volontari ampi. ♦ Accentuato dalle emozioni, sforzi, movimenti fini Tremore statico Atteggiamento delle dita che “contano monete”. Flessoestensione-abdo-adduzione delle dita e pronosupinazione delle mani. Insorgenza in un arto o emilato, poi si estende. Meno interessati il capo, la mandibola, le labbra, a differenza del tremore senile. Rigidità ♦ Può essere l’unico segno clinico di esordio ♦ L’ipertono muscolare interessa i muscoli agonisti e antagonisti ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ con una resistenza omogenea alla mobilizzazione passiva Plastica: troclea/ruota dentata - decontrazione a scatti del muscolo Interessa prevalentemente i muscoli flessori Flessione forzata con schemi statici e dinamici patologici Coinvolge tutta la muscolatura compresa quella della faccia, lingua, faringe, laringe, etc. Impossibilità a ruotare sul proprio asse. Può provocare dolore dorsale, degli arti, dei cingoli. Bradicinesia ♦ Lentezza di esecuzione del movimento. ♦ Perdita dei movimenti automatici. (pendolamento, deglutizione, mimica) ♦ Prolungata latenza tra comando ed esecuzione del movimento. ♦ Gesti e mimica inadeguati. Bradicinesia ♦ Difficoltà nello start e stop del movimento. ♦ Prova della caduta del capo, delle braccia. ♦ Ballottamento delle spalle, pendolio degli arti. ♦ Difficoltà nei movimenti alternati. ♦ Impossibilità ad eseguire programmi motori complessi. ♦ Schema corporeo modificato. Deambulazione ♦ Marcia a piccoli passi ♦ Piedi trascinati ♦ Assenza movimenti pendolari ♦ Ginocchia flesse ♦ Corp “en bloc” Disturbi dell’equilibrio Disturbo tardivo. Instabilità posturale in stazione eretta e nella deambulazione. Festinazione: difficoltà nell’iniziare il movimento, poi prosegue di corsa dietro il proprio baricentro. Acatisia: impossibilità di stare seduto o fermo, necessità di muoversi. Freezing:impossibilità a muoversi,come se i piedi fossero incollati al pavimento Sintomi accessori ♦ Disturbi ♦ ♦ ♦ ♦ neurovegetativi: scialorrea, ipersudorazione, iperseborrea, stipsi, turbe del ritmo cardiaco e respiratorio, ipotensione ortostatica, letargia diurna, agitazione psicomotoria notturna, disturbi della termoregolazione. Disturbi del linguaggio, della fonazione, della deglutizione. Blefarospasmo Perdita di peso Edemi declivi Movimenti involontari ♦ Discinesie ♦ Distonie Sintomi psichici ♦ Depressione: 25 - 40 % ♦ Demenza: 8 - 10 % ♦ Bradifrenia Valutazione funzionale nelle AVQ Uso della mano nei movimenti fini Passaggi posturali e rotolamento Atteggiamento posturale-camptocormia Valutazione del danno secondario e terziario: ♦ Articolarità ♦ Trofismo muscolare ♦ Vizi di posizione ♦ Equinovarismo dei piedi ♦ Mani a coppa, ad artiglio Reattività ♦ Accettazione della malattia ♦ Affettività ♦ Tono dell’umore ♦ Bradipsichismo ♦ Ambiente circostante: famigliare, sociale, lavorativo. Dolore ♦ All’emilato colpito, a volte precede il disturbo motorio, può essere attribuito alla rigidità diffusa agli arti, al volto, mandibola, etc. , o a movimenti distonici e discinetici. ♦ Sindrome delle gambe senza riposo. ♦ Gastrointestinale. ♦ Il controllo del dolore si basa sul controllo della terapia; coadiuvante il massaggio e T.F.per i dolori osteomuscolari Terapia con L-Dopa ♦ È il cardine della terapia sintomatica. ♦ L’assorbimento avviene nel duodeno, raggiunge il torrente circolatorio e attraversa la barriera ematoencefalica. ♦ L’assorbimento viene diminuito da una serie di fattori: rallentamento dello svuotamento gastrico, acidità gastrica,etc. Terapia con L-Dopa ♦ Fase compensata luna di miele: sintomi ben controllati per un ♦ ♦ ♦ ♦ periodo tra 2 –10 anni Fase scompensata o sindrome da trattamento cronico con LDopa: fenomenologia complessa caratterizzata da fluttuazioni motorie, ipercinesie, discinesie, turbe dell’equilibrio, dell’eloquio, etc Fluttuazioni prevedibili per effetto di fine dose = wearing off. Le fluttuazioni motorie seguono le fluttuazioni plasmatiche di L-Dopa Fluttuazioni imprevedibili: fenomeni on-off Discinesie Effetti collaterali della L-Dopa ♦ Nausea ♦ Inappetenza ♦ Dolori addominali ♦ Vertigini ♦ Stipsi ♦ Discinesie ♦ Agitazione Ipotensione ortostatica Vomito Allucinazioni Ansietà Insonnia Delirio Eruzioni cutanee Urgenze ♦ Disturbi della deglutizione: nei casi off grave e prolungato. ♦ Blocco della minzione: eccessivo tono della muscolatura del ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ perineo. Blocco intestinale: ridotta motilità gastroenterica. Ipertermia maligna: aumento marcato del tono muscolare con eccessiva sudorazione. Allucinazioni e stati psicotici Stato distonico o discinetico Malattie sistemiche Parkinsonismo vascolare ♦ Sintomatologia simile al M di Parkinson. ♦ Molto frequente in età geriatrica. ♦ Fattori di rischio: ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete. ♦ Coesistono segni di sofferenza piramidale, cerebellare, demenza. ♦ Scarsa la presenza del tremore. ♦ < efficace la terapia con L-Dopa. Parkinsonismo ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Idiopatico Età insorg. 50 – 60 aa Triade motoria Sintomi collaterali Demenza poco frequente Terapia con L-dopa efficace ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Vascolare > 70 < Tremore Lievi Frequente Poco efficace Segni piramidali freq Approccio multidisciplinare ♦ Neurologo ♦ Fisioterapista ♦ Fisiatra ♦ Logopedista ♦ Ortopedico ♦ Terapista occupazionale ♦ Geriatra/int. ♦ Psicomotricista ♦ Urologo ♦ Infermiere della riabilit. ♦ Gastroenterologo ♦ Dietista ♦ Psichiatra ♦ Tecnico ortopedico ♦ Psicologo ♦ etc ♦ Dietologo ♦ Etc. Compito del riabilitatore ♦ Lavorare in equipe ♦ Circoscrivere il danno primario ♦ Valutare il danno secondario e terziario ♦ Valutare il potenziale di salute e patologico ♦ Individuare gli ausili ♦ Consigliare modifiche all’arredo ♦ Coinvolgere i famigliari/caregiver ♦ Impostare un piano di trattamento precoce, personalizzato e per ogni fase di gravità ♦ Indicare l’approccio rieducativo più efficace MALATTIA DI PARKINSON Scala di gravità di Hoehn e Yahr STADIO I STADIO II STADIO III Ried. motoria indiv. amb. Ried. motoria gruppo amb. Ried. motoria indiv. amb. Day-Hospital Ried. motoria indiv. Amb. Day-Hospital Diurno continuo MALATTIA DI Scala di gravità di Hoehn e Yahr STADIO IV PARKINSON Day-Hospital Ricovero in riab. intensiva spec. Ricovero in riab. gen. geriatrica - STADIO V STADIO TERMINALE Ricovero in riab. di mantenimento Ricovero in riab. gen. geriatrica Riab. domiciliare Riab. domiciliare Hospice consigli per il parkinsoniano e per il caregiver ♦ Promuovere l ’attività fisica e la pratica di hobbies ♦ Continuare l’attività lavorativa ♦ Effettuare attività risocializzanti di gruppo (gioco della palla, carte, mimo) ♦ Effettuare gli esercizi appresi di facile esecuzuione da solo al domicilio ♦ Occuparsi della cura della propria persona in autonomia, modificando abiti, scarpe,etc ♦ Utilizzare ausili:bastoni, deambulatori, tripodi, carrozzine per aiutarsi a “vivere”e non a“sopravvivere” Terapia occupazionale ♦ Facilita l’espletamento delle attività della vita quotidiana ♦ Adatta l’ambiente alle capacità-necessità ♦ Utilizza ausili come strumenti per facilitare le AVQ, attraverso lo studio del pz., la famiglia, l’ambiente e la cultura Terapia occupazionale/scala di Hohen Yahr ♦ 1° stadio: minima limitazione funzionale unilaterale ♦ Non si evidenziano problemi di presa manuale e di manualità ♦ Per l’iniziale rigidità dell’emisoma colpito si consiglia di vestire l’emisoma più rigido ♦ 2°stadio: sono colpiti entrambi gli emisoma,senza problemi di equilibrio. Il pz.è ancora autonomo ♦ Utilizzare per tremore posate pesanti ♦ Utilizzare lunghi calzascarpe per la rigidità del tronco Terapia occupazionale/scala di Hohen Yahr ♦ 3 stadio: più evidenti i disturbi dell’equilibrio ♦ necessario l’uso di un bastone ♦ Possibile l’autonomia durante la toilette ,da seduti ♦ Dotare la vasca da bagno o doccia con sedili o maniglioni ♦ Per le ridotte capacità dei movimenti fini della mano si utilizzano allacciabottoni, scarpe con stringhe elasticizzate, velcro ♦ Si ingrossano manici o si fanno prolunghe Terapia occupazionale/scala di Hohen Yahr ♦ 4° stadio: perdita dell’autonomia nel vestirsi e lavarsi. ♦ Possibile l’alimentazione autonoma usando impugnature ingrossate, bicchieri con manici, cannucce ♦ Possibile ancora l’autonomia nella deambulazione con un ausilio ♦ 5°stadio :non è più possibile mantenere la stazione eretta, necessaria una carrozzina e ausili antidecubito Adattamento dell’ambiente ♦ Cucina: non utilizzare pensili troppo alti o troppo bassi ♦ Utilizzare ripiani regolabili in altezza elettronicamente ♦ Lasciare sul piano di lavoro utensili e cibi utilizzati di norma ♦ Usare maniglie di facile presa piuttosto grandi ♦ Piano di lavoro di materiale resistente e pratico da pulire ♦ Tipo vetroceramica ♦ Rubinetto acqua con braccio lungo e tubo flessibile ♦ Forno alla stessa altezza del piano lavoro ♦ Utilizzare carrello portavivande Adattamento dell’ambiente ♦ Camera da letto ♦ Letto non troppo basso ne alto ♦ Testata o giraffa può essere utilizzata per i passaggi posturali ♦ Armadi con ripiani a portata raggiungibile, maniglie grandi ♦ Eliminare tappeti ♦ Prevedere luce notturna ♦ Per allettati:materasso antidecubito e archetto Adattamento dell’ambiente ♦ Bagno: luogo più a rischio di caduta ♦ Utilizzare alzawater con a fianco un maniglione ♦ Utilizzare rubinetti elettronici,o con impugnatura comoda ♦ Vasca da bagno con maniglioni, inserimento di seggiolini ♦ Tappetini antiscivolo ♦ Doccia con sedile ribaltabile,telefono della doccia regolabile in altezza ♦ Maniglioni e tappeti antiscivolo ♦ Utilizzare sollevatore in caso di pz costretto in carrozzina Adattamento dell’ambiente ♦ Soggiorno ♦ Eliminare tappeti, aree percorribili larghe, senza troppi mobili ♦ Altezza ergonomica delle sedie o poltrone con braccioli ♦ Telefono ad altezza adeguata con pulsantiera Psicomotricità ♦ Terapia che si svolge sulla relazione ♦ I mezzi usati sono il corpo e il movimento ♦ La modalità è il gioco ♦ Offerta incondizionata di relazione ed accoglienza ♦ Si agisce sulla persona, situazione ambientale, patologia ♦ I mezzi usati sono il corpo ed il movimento perché attraverso il corpo si percepisce e ci si muove ♦ Lo psicomotricista usa il gioco per integrare le tre componenti: intelligenza-motricità-affettività Psicomotricità: nel Parkinsoniano ♦ Deve considerare il vissuto dei disturbi specifici della persona e quelli ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ generali della società sintomi della malattia più avvertiti dal pz: Rigidità Blocco Cronicità Ingravescenza Tremore Movimenti involontari Scala di gravità clinica di Hoehn e Yahr I II III IV V sint. unilat.- minima lim. funzionale. sint. bilat. senza disturbi dell’equilibrio. iniziali disturbi dell’equilibrio e della deambulazione, autonomia nelle AVQ. gravi disturbi dell’equilibrio e della deambulazione, ridotta autonomia. invalidità totale: necessità di assistenza continua. Risultati dopo rieducazione neuromotoria S ♦ Rigidità 29 ♦ Bradicin. 29 ♦ Tremore 50 ♦ Articolar. 8 ♦ Abit post. 43 ♦ Mimica 43 ♦ Postura 50 M 71 71 50 92 57 57 50 Ag.dita Diadoc. Dist. Marcia Ben. sogg. Funz. Ob. S 57 43 65 M 43 57 35 100 % 100 %
