Le terapia della CAP
secondo LG
Oreste CAPELLI, M.D.
LG ATS/IDSA (2007) e BTS (2009)
Eziologia della CAP
Sia per i pazienti trattati a domicilio che per i pazienti ricoverati
l’agente eziologico più frequente è:
lo
Streptococcus pneumoniae (o pneumococco)
che è anche il patogeno più rilevante
Altri agenti eziologici responsabili della CAP sono:
l’Haemophilus influenzae,
lo Staphylococcus aureus,
Moraxella catarralis ed altri Gram negativi quali la
Klebsiella, l’Enterobacter, l’Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa.
Eziologia
Fra gli agenti eziologici atipici i microrganismi a
localizzazione intracellulare, clinicamente rilevanti, sono il
Mycoplasma pneumoniae, la Legionella
pneumophila e la Chlamydia specieae.
Tali dati derivano dalle casistiche disponibili sull’eziologia della
CAP (che tuttavia presenta una percentuale complessiva di
positività alle indagini microbiologiche non superiore al 50% dei
pazienti studiati).
Da IDSA/ATS
guideline 2007
I principali patogeni in funzione della condizione clinica
Predisponente (da LG ATS 2001 modificata)
Non dimentichiamo le polmoniti virali….
Raccomandazioni terapeutiche (1)
Raccomandazioni terapeutiche (2)
Raccomandazioni terapeutiche (3)
LG locale
Terapia iniziale per CAP in pazienti a
domicilio secondo la LG ATS/IDSA (USA)
Terapia iniziale per CAP in pazienti a
domicilio secondo la LG BTS (Europa)
Sistema regionale di monitoraggio delle
resistenze
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50 blich
pub
Resistenze di
pneumococco
(da emocolture o
liquorcolture)
nel periodo 2003-2009
Cut-off x tp empirica
Le resistenze alla penicillina di pneumococco
dall’osservatorio europeo (EARSS) nel 2008
Le resistenze all’eritromicina di pneumococco
dall’osservatorio europeo (EARSS) nel 2008
Le resistenze alla penicillina + eritromicina di pneumococco
dall’osservatorio europeo (EARSS) nel 2008
Per
meditare
…………..
E. Coli resistenza
ai
chinoloni
Staf. Aureo resistenza a
meticillina
antibiotici in medicina generale:
dati OsMed 2009
Italia: variabilità regionale dei consumi
(Ambito territoriale - Dati OsMed 2010)
Esempio di algoritmo terapeutico
LG locale
Il follow-up del decorso clinico
Cause di fallimento del primo trattamento empirico
secondo la LG della British Thoracic Society (da LG BTS
modificata)
LG locale
Le dosi da
utilizzare
COME FUNZIONANO I ß LATTAMICI
Attività battericida e tempo sopra MIC
Cinetica e MIC
MIC in µg/ml
Cos’è il tempo sopra MIC?
MIC
Tempo sopra MIC
tempo
Modello cinetico
concentrazione del farmaco (ug/ml)
3
2,5
2
1,5
1
MIC90
0,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
tempo
l'effetto terapeutico NON dipende dalla massima concentrazione
raggiunta, MA dal tempo in cui tale concentrazione è superiore alla
MIC
seguono tale regola: PENICILLINE, CEFALOSPORINE
alcuni macrolidi (eritromicina, claritromicina)
Modello cinetico
concentr azione farm aco (ug/m l)
3
dose x biodisp.
AUC =
clearance tot.
2,5
2
1,5
1
MIC90
0,5
0
1
2
3
4
5
6
tempo
7
L'effetto terapeutico dipende da
8
9
10
11
AUC
MIC
più AUC / MIC è elevato più il farmaco è efficace.
esistono per ogni farmaco e per ogni germe il valore
ottimale di AUC / MIC
seguono tale regola: CHINOLONI, AZITROMICINA ……….
Attività battericida e tempo sopra MIC
Modello animale
W.A.Craig Clinical Infectious Diseases 1998;26:1–12
Attività battericida e tempo sopra MIC
per pneumococco
W.A.Craig Clinical Infectious Diseases 1998;26:1–12
Quindi riassumendo
Cinetica e MIC
gli elementi che concorrono a mantenere
la concentrazione plasmatica superiore
alla MIC, per almeno il 50%
dell’intervallo fra 2 somministrazioni,
sono:
• le caratteristiche cinetiche
dell’antibiotico
• la MIC del germe da eradicare
Cinetica e MIC
MIC= 4
MIC=2
MIC= 0,5
Amoxicillina 25 mg/kg
ogni 12 h
Amoxicillina 15 mg/kg
ogni 8 ore
Amoxicillina (µg/ml)
un esempio
Nella nostra realtà
solo in rari casi si
incontreranno MIC
di 4 µg/ml
È la MIC della
maggior parte degli
pneumococchi
È sempre la
MIC del
piogene
Riassumendo
E le cefalosporine
vs pneumococco?
Per Pneumococchi
con MIC50= 0,25 µg/ml
MIC90= 1 µg/ml
W.A. Craig Ped. Inf. Dis. 1996 15 (3) 255-259
In conclusione
Quando si inizia una terapia antibiotica
empirica è importante considerare:
• l’agente patogeno sospetto,
• il suo profilo di resistenza locale
• le caratteristiche cinetiche dell’antibiotico
scelto.
In conclusione
Se l’agente etiologico sospetto è lo
S. pneumoniae, nella realtà
epidemiologica dell’Emilia Romagna
(e in generale in Italia), amoxicillina
alla dose standard somministrata
ogni 8 ore è da considerare efficace.
Fra le cefalosporine orali nessuna soddisfa i
criteri di efficacia.
In conclusione
Se l’agente etiologico sospetto è lo
S. pyogenes è possibile somministrare una
dose standard di amoxicillina ogni 12 ore.
E la prevenzione?
