05 - Pavan - Pea - La farmacodinamica

Criteri farmacocinetici – farmacodinamici per ottimizzare la terapia
Federica Pavan - Federico Pea
Istituto di Farmacologia Clinica e Tossicologia – Dipartimento di Patologia e Medicina
Sperimentale e Clinica - Università Udine
Sebbene la scelta di un antimicrobico dotato di un appropriato spettro d’azione sia condizione
indispensabile per una corretta terapia, tuttavia non sempre è sufficiente a garantire la guarigione.
Infatti, questa dipende anche dall’adeguatezza dello schema posologico prescelto che dovrà essere
diverso in relazione alle modalità con cui i vari antimicrobici esplicano la loro attività. Gli
antimicrobici ad attività tempo-dipendente (beta-lattamine, glicopeptidi e oxazolidinoni) presentano
quale principale determinante di efficacia farmacodinamica il tempo durante il quale le
concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC (t>MIC). Nei pazienti
immunocompromessi, t>MIC deve essere pari al 100% dell’intervallo di dosaggio al fine di
garantire un’esposizione ottimale. Pertanto, lo schema posologico più vantaggioso è rappresentato
dal plurifrazionamento posologico della dose giornaliera fino ad arrivare all’infusione continua. Al
contrario, gli antimicrobici concentrazione-dipendenti (fluorochinoloni ed aminoglicosidi)
presentano quali principali determinanti di efficacia il rapporto tra la concentrazione massima e la
MIC (Cmax/MIC) e il rapporto tra l’area sotto la curva concentrazione plasmatica verso tempo
(AUC) e la MIC (AUC/MIC). Pertanto, questi farmaci devono essere somministrati in
monosomministrazione o al massimo in bisomministrazione giornaliera.
Tuttavia, le posologie dei farmaci impiegate nel trattamento di pazienti critici possono talvolta
essere considerevolmente diverse da quelle standard a causa delle peculiari situazioni
fisiopatologiche e/o iatrogene di questi pazienti. I più frequenti e rilevanti meccanismi
fisiopatologici che possono alterare il profilo farmacocinetico degli antimicrobici nel paziente con
shock settico sono le variazioni del contenuto dei fluidi extracellulari e/o del grado di funzionalità
renale e/o epatica. Alcune situazioni fisiopatologiche, provocando un aumento del volume di
distribuzione (versamenti, carico di fluidi, edema da capillary leakage e ipoalbuminemia) o un
aumento della clearance renale (sepsi iperdinamica, uso di farmaci emodinamicamente attivi e
ipoalbuminemia) possono essere causa di una riduzione della concentrazione degli antimicrobici tali
da richiedere incrementi posologici al fine di garantire un’adeguata esposizione. Ciò si può
verificare con maggiore frequenza ed entità nel caso di farmaci idrofili ad eliminazione renale (es.
beta lattamici, aminoglicosidi, glicopeptidi). Verranno esemplificati alcuni possibili scenari in
relazione ai diversi siti di infezione ed alle peculiarità fisiopatologiche del paziente.