Criteri farmacocinetici – farmacodinamici per ottimizzare la terapia Federica Pavan - Federico Pea Istituto di Farmacologia Clinica e Tossicologia – Dipartimento di Patologia e Medicina Sperimentale e Clinica - Università Udine Sebbene la scelta di un antimicrobico dotato di un appropriato spettro d’azione sia condizione indispensabile per una corretta terapia, tuttavia non sempre è sufficiente a garantire la guarigione. Infatti, questa dipende anche dall’adeguatezza dello schema posologico prescelto che dovrà essere diverso in relazione alle modalità con cui i vari antimicrobici esplicano la loro attività. Gli antimicrobici ad attività tempo-dipendente (beta-lattamine, glicopeptidi e oxazolidinoni) presentano quale principale determinante di efficacia farmacodinamica il tempo durante il quale le concentrazioni plasmatiche si mantengono al di sopra della MIC (t>MIC). Nei pazienti immunocompromessi, t>MIC deve essere pari al 100% dell’intervallo di dosaggio al fine di garantire un’esposizione ottimale. Pertanto, lo schema posologico più vantaggioso è rappresentato dal plurifrazionamento posologico della dose giornaliera fino ad arrivare all’infusione continua. Al contrario, gli antimicrobici concentrazione-dipendenti (fluorochinoloni ed aminoglicosidi) presentano quali principali determinanti di efficacia il rapporto tra la concentrazione massima e la MIC (Cmax/MIC) e il rapporto tra l’area sotto la curva concentrazione plasmatica verso tempo (AUC) e la MIC (AUC/MIC). Pertanto, questi farmaci devono essere somministrati in monosomministrazione o al massimo in bisomministrazione giornaliera. Tuttavia, le posologie dei farmaci impiegate nel trattamento di pazienti critici possono talvolta essere considerevolmente diverse da quelle standard a causa delle peculiari situazioni fisiopatologiche e/o iatrogene di questi pazienti. I più frequenti e rilevanti meccanismi fisiopatologici che possono alterare il profilo farmacocinetico degli antimicrobici nel paziente con shock settico sono le variazioni del contenuto dei fluidi extracellulari e/o del grado di funzionalità renale e/o epatica. Alcune situazioni fisiopatologiche, provocando un aumento del volume di distribuzione (versamenti, carico di fluidi, edema da capillary leakage e ipoalbuminemia) o un aumento della clearance renale (sepsi iperdinamica, uso di farmaci emodinamicamente attivi e ipoalbuminemia) possono essere causa di una riduzione della concentrazione degli antimicrobici tali da richiedere incrementi posologici al fine di garantire un’adeguata esposizione. Ciò si può verificare con maggiore frequenza ed entità nel caso di farmaci idrofili ad eliminazione renale (es. beta lattamici, aminoglicosidi, glicopeptidi). Verranno esemplificati alcuni possibili scenari in relazione ai diversi siti di infezione ed alle peculiarità fisiopatologiche del paziente.