Firenze Palazzo dei congressi, 29 novembre 2008 TERAPIA ANTIINFIAMMATORIA NEL PAZIENTE CON OSTEOARTROSI Andrea Ungar Università degli Studi di Firenze Cardiologia e Medicina Geriatrica Dipartimento del Cuore e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze Osteoartrosi • L’osteortrosi (OA) è un processo patologico di natura degenerativa che trae origine dalla perdita del fisiologico equilibrio tra fenomeni catabolici e fenomeni riparativi a livello della cartilagine articolare. • Il processo coinvolge anche l’osso subcondrale, la membrana sinoviale e determina uno scompenso globale dell’articolazione con rilevanti fenomeni infiammatori. Osteoartrosi • L’osteortrosi (OA) è un processo patologico di natura degenerativa che trae origine dalla perdita del fisiologico equilibrio tra fenomeni Sul piano clinico si riparativi manifestaa sotto catabolici e fenomeni livelloforma della di dolore, infiammazione, deformità e disabilità. cartilagine articolare. • Il processo coinvolge anche l’osso subcondrale, la membrana sinoviale e determina uno scompenso globale dell’articolazione con rilevanti fenomeni infiammatori. Epidemiologia dell’OA in Italia • L’OA ha una prevalenza del 56.4% nei soggetti di età maggiore di 65 anni1 • Negli individui di età > di 80 anni la prevalenza raggiunge quasi il 70%. • La prevalenza è maggiore nei soggetti di sesso femminile (70%) rispetto a quelli di sesso maschile (62%) 1. Dati ISTAT 2005. Impatto dell’OA • Molti pazienti sono incapaci di svolgere le attività quotidiane • Il 57-81% dei pazienti accusa dolore costante che ne limita la vita di tutti i giorni e le attività ricreative1,2 • Il 38-52% dei pazienti con OA o AR afferma di non riuscire a fare ciò che vorrebbe nelle attività di tutti i giorni2 1. Arthritis Care. OA Nation. Report of the TNS Arthritis Care Survey. 2003. 2. Woolf AD et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:342–347. Obiettivi della terapia dell’OA 1. Controllo del dolore 2. Mantenimento della funzione articolare e limitazione della disabilità 3. Rallentamento della progressione del danno articolare 4. Evitare tossicità da farmaci Strumenti per la gestione dell’OA1,2 Analgesia Iniezioni intra-articolari • Paracetamolo • Cortisonici • Trattamento topico con FANS/capsaicina • Acido ialuronico • FANS/inibitori FANS/inibitori selettivi della selettivi COX-2 della COX-2 • Oppioidi Interventi psicologici • Trattamenti ad-hoc Personale sanitario di supporto • Fisioterapisti Chirurgia • Lavaggio articolare • Sostituzione protesica 1. Jordan KM et al. Ann Rheum Dis. 2003;62:1145–1155. 2. Zhang W et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:669–681. COX-1 e COX-2 COX-1 COX-2 sito catalitico dell’ dell’enzima sito catalitico dell’ dell’enzima ch id on i co Valina523, oA ra PGH2 Ac id PGH2 Isoleucina523, A Arginina120 Kurumbail RG et al. Nature 1996 ra A o cid ico n do i ch “tasca laterale” Arginina120 FANS Tradizionali COX-1 COX-2 A ci d o A ra ch id on ic o sito attivo Kurumbail RG et al. Nature 1996 sito attivo “ponte salino” salino” con Arginina120 “ponte salino” salino” con Arginina120 o id c A ico n o id h ac Ar Inibitori selettivi COX-2 COX-1 COX-2 sito catalitico dell’ dell’enzima COXIB sito attivo Isoleucina523, Ac id oA ra ch id on i co “tasca laterale” PGH2 COXIB Arginina120 o id c A i co n o id h ac r A Arg 120 Arg 513 Hist 90 Kurumbail RG et al. Nature 199 Meccanismo d’azione degli inibitori della COX Acido arachidonico COX-1: Costitutiva COX-1 piastrine, parete gastrica, (costitutiva) rene e articolazioni fisiologicamente presente Needleman P et al. J Rheumatol 1997 Simon LS et al. J Clin Rheumatol 1996 COX-2: Inibitori prevalentemente COX-2 inducibile specifici nelle articolazioni; della COX-2 (costitutiva e costitutiva nel rene; inducibile) assente nella parete gastrica FANS produzione aumentata in corso di flogosi I “coxib”, inibendo specificamente la COX-2, possiedono una potente attività antiinfiammatoria ed analgesica, senza peraltro influenzare la biosintesi di prostaglandine gastriche citoprotettive G st nt te A in in al ili pi A d nt ih ist am in H e yp og ly ce m ic O st eo po ro sis as tr o N SA ID C ar di ov as cu la r A nt ib io tic % of persons age 65+ taking at least one medication in therapeutic category Classi terapeutiche di impiego più frequente nell’anziano 80% 1997 60% 2000 N= 2590 anziani US non istituzionalizzati 40% 20% 0% Kaufman DW, JAMA 2002 Primi venti principi attivi OTC a maggiore spesa nel 2007 n= 348 (age= 75 ys) No of drugs= 1163 (mean 3.3, range 1±14) **p< 0.01 C= Cardiovascular B= Anticoagulants A= Gastrointestinal R= Respiratory M= Musculoskeletal N= Central Nervous System Ospedalizzazioni da reazioni avverse a farmaci – dati GIFA Reazioni avverse totali (n) Onder G at al., J Am Geriatr Soc 2002 Fattori di Rischio per complicanze GI indotte da FANS J Reumatol 2006;33:140-57 Ibuprofen Etoricoxib Am J Gastroenterol 2003; 98:1725-33. Celecoxib vs naprossene : punteggio composito WOMAC (Dolore, Rigidità, Funzionalità fisica alla 12° settimana) Miglioramento medio del punteggio dal basale alla settimana 12 (-) Miglioramento (+) 15 * * * celecoxib 200 mg bid (n=202) naprossene 500 mg bid (n=198) * 10 5 0 Placebo (n=203) celecoxib celecoxib † 50 mg bid 100 mg bid (n=203) (n=197) *p≤0,05 vs placebo. †Celecoxib 50 mg bid non è un dosaggio autorizzato nell’UE. I dosaggi autorizzati per celecoxib nell’OA sono 200 mg uid o 100 mg bid, entrambi incrementabili a 200 mg bid. Il dosaggio massimo giornaliero è di 400 mg. 1. Bensen WG et al. Mayo Clin Proc. 1999;74:1095–1105. 2. Celecoxib, Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Celecoxib vs ibuprofene: punteggio WOMAC alla 6°settimana (mITT) 16 (metodo dei minimi quadrati) Variazione media del punteggio dal basale alla settimana 6 (-) Miglioramento (+) 18 14 * † 12 10 Placebo (n=78) Celecoxib 200 mg uid (n=151) Ibuprofene 800 mg tid (n=152) 8 6 4 2 0 Totale mITT=intent-to-treat modificato. *p≤0,002 vs placebo; †p≤0,02 vs placebo; ‡p=0,02 vs ibuprofene. Adattato con permesso da Martín-Mola E et al. Ann Rheum Dis. 2005;64(suppl III):495. Efficacia di celecoxib nell’OA: conclusioni • Celecoxib ha dimostrato un’efficacia sovrapponibile a quella di: – naprossene – ibuprofene quando somministrati alle dosi raccomandate1 • I pazienti preferiscono celecoxib vs paracetamolo per il sollievo dal dolore2 1. Deeks JJ et al, BMJ 2002; 325: 619-623. 2. Pincus T et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:931–939. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 48, No. 1, January 2003, pp 12–20 Anno 2003… Studio randomizzato controllato Studio VIGOR: eventi avversi tromboembolici in pazienti non-ASA 2,5 Rofecoxib 50 mg (n=4047) Naprossene 500 mg bid (n=4029) 2,0 Incidenza di gravi eventi avversi tromboembolici (%) RR=2.38 (95% IC, 1,39–4,00) R vs N 1,5 1,0 0,5 p<0,001 rofecoxib vs naprossene 0,0 0 40 80 120 160 200 240 280 320 360 Giorni VIGOR=Vioxx Gastrointestinal Outcome Research. Adattato con permesso da Mukherjee D et al. JAMA. 2001;286:954–959. …Anno 2004 …Anno 2004 …Anno 2004 Ipotesi protrombotica COX 1 COX 2 Prostaciclina vascolare TXA2 piastrinico FANS tradizionali Blocco parziale Inibitori selettivi della COX-2 Vasodilatazione e funzione endoteliale Nessun blocco del TXA2 Aggregazione piastrinica e vasocostrizione Lo squilibrio potrebbe indurre uno stato protrombotico e aumentare così l’incidenza di eventi CV FitzGerald GA. N Engl J Med. 2004;351:1709-1711. Studio randomizzato controllato Studio CLASS: eventi avversi tromboembolici gravi Celecoxib vs FANS (diclofenac and indobufene) ASA1 Non-ASA2 Celecoxib 400 mg bid (n=882) FANS (n=857) 4,0 Celecoxib 400 mg bid (n=3105) FANS (n=3124) Pazienti (%) 3,5 p=0,666 Test dei ranghi logaritmici 3,0 2,5 2,0 p=0,973 1,5 1,0 0,5 0 0 40 80 120 160 200 240 280 320 360 Giorni 0 40 80 120 160 200 240 280 320 360 Giorni CLASS=Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. 1. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/slides/2005-4090S1_06_01_Pfizer-Celebrex.ppt (consultato il 14 febbraio 2006) 2. Riprodotto con permesso da White WB et al. Am J Cardiol. 2002;89:425–430. p=0,03 3,00 (1,09-8,31) Odds Ratio aggiustato* (95% IC) 3,5 3,0 2,5 p=0,05 2,0 1,5 1,0 1,00 0,84 (riferimento) (0,67-1,04) 1,06 (0,96-1,17) p=0,03 1,23 1,14 (0,89-1,71) (1,00-1,30) 1,13 (1,01-1,27) 0,5 0,0 Controllo Celecoxib (uso remoto) Ibuprofene Naprossene Rofecoxib ≤25 mg *Aggiustati per età, sesso e piano sanitario regionale. †Dosi >25 mg di rofecoxib non sono autorizzate nell’UE. Rofecoxib >25 mg† Altri FANS Graham DJ et al. Lancet. 2005;365:475–481. RR aggiustato (95% IC) Rischio di ospedalizzazione per IM in pazienti in corso di terapia con rofecoxib, celecoxib e FANS tradizionali 2,0 1,80 (1,47-2,21) 1,8 1,68 (1,52-1,85) 1,45 (1,09-1,93) 1,6 1,50 (0,99-2,29) 1,25 (0,97-1,62) 1,4 1,2 1,0 1,00 0,0 Non trattati Celecoxib Rofecoxib Johnsen SP. Arch Intern Med. 2005;165:978–984. Altri inibitori Naprossene selettivi della COX-2 Altri FANS (no ASA) Celecoxib Regimen • Pooled analysis of data from 7950 pts (mean age 64 years) in 6 placebo-controlled trials comparing celecoxib with placebo. • Planned FU ≥ 3 years. • Celecoxib in 3 dose regimens: • 400 mg QD, • 200 mg BID, • 400 mg BID. • Primary combined outcome of CV death, MI, stroke, HF, or thromboembolic event. Solomon SD et al. Circulation. 2008;117:2104-2113. Celecoxib Regimen and Cardiovascular Risk • Pooled analysis of data from 7950 pts (mean age 64 years) in 6 placebo-controlled trials comparing celecoxib with placebo. • Planned FU ≥ 3 years. • Celecoxib in 3 dose regimens: • 400 mg QD, • 200 mg BID, • 400 mg BID. • Primary combined outcome of CV death, MI, stroke, HF, or thromboembolic event. Solomon SD et al. Circulation. 2008;117:2104-2113. ADAPT Research group PLos Clin Trials. 2006; 1: e33 Altri fattori implicati??? Meccanismo di competizione dei FANS tradizionali con l’aspirina Meccanismo di competizione dei FANS tradizionali con l’aspirina 1. Attenzione alla sommisnistrazione di FANS in pazienti in trattamento cronico con ASA 2. In caso di necessità somministrare FANS solo distanti dall’assunzione di ASA (oltre l’emivita del FANS stesso) 3. Spiegare al paziente (ed al personale sanitario…) che assumere FANS non è equivalente ad assumere ASA Rischio GI basso Rischio CV COXIB o FANS basso Rischio CV FANS moderato Rischio CV FANS? Diclofenac e elevato ibuprofene Naprossene? Rischio GI Moderato Rischio GI elevato COXIB COXIB COXIB ? COXIB ? Rischio GI basso Rischio CV COXIB o FANS basso Rischio GI Moderato COXIB Rischio GI elevato COXIB Attenzione all’aspirina Rischio CV FANS moderato Rischio CV FANS? Diclofenac e elevato ibuprofene Naprossene? COXIB ? COXIB ? Baigent C, Patrono C, Lancet 2008, November 15 2001 2004 2008 Grazie per l’attenzione