16 peruccio

UK NEQAS
FMH scheme
Milano, 15/11/2012
5° UK NEQAS Users Meeting
Daniela Peruccio SIMT OIRM-S.Anna Torino
EMORRAGIA FETO-MATERNA
@ Il passaggio transplacentare di emazie fetali durante
la gravidanza è un evento potenzialmente
immunizzante
@ Il rischio di immunizzazione è tanto più elevato quanto
più la gravidanza è avanzata, come conseguenza dell’
aumento del volume di sangue fetale circolante
@ Tutti gli eventi esterni che interrompono la barriera
fra la circolazione fetale e quella materna, sono
favorenti l’instaurarsi di una immunizzazione
Separazione delle circolazioni fetale e materna
Passaggio di sangue fetale nel circolo materno
PROFILASSI ANTI-D
Come:
somministrazione intramuscolo di Ig anti-D Î legame
con le emazie D+ entrate nel circolo materno Î blocco
del riconoscimento dei g.r. fetali Î no alloimmunizzazione
della madre
FISO-ANATOMIA DELLA MILZA
1- Il sangue fluisce nella polpa rossa dove le cellule senescenti
o “estranee” vengono intercettate per l’eliminazione
2- Nella polpa rossa si trovano molti MØ che sono eccellenti
spazzini ma pessimi APC
3- Le cells apoptotiche espongono PS che viene riconosciuta da
un recettore dei MØ tramite il quale si attivano la fagocitosi
e la produzione di TGFß ed altre citochine con funzione antiinfiammatoria.
FISO-ANATOMIA DELLA MILZA-2
4- I MØ espongono il recettore per frammento Fc delle
IgG (link fra immunità naturale ed acquisita) che
riconosce cellule marcate con IgG accelerando così la
loro distruzione
5- La polpa bianca è deputata all’istruzione della risposta
immune contro gli antigeni eritrocitari che vi giungono
attraverso le piccole arteriole. Le stazioni linfoidi ad
esse correlate provvedono ad istruire la risposta
cellulo-mediata (T) e umorale (B).
FISO-ANATOMIA DELLA MILZA-3
6- La down-regulation mediata da citochine delle cellule
dendritiche e/o dei cloni B anti-D-specifici impedisce
l’instaurarsi della risposta immune.
I macrofagi
11
22
accelerano la distruzione di
emazie+ anticorpo
Da Kumpel Transfusion 4646-2006
E
spengono la risposta
immune
Strategie NON immunologiche per una
corretta prevenzione della MEN
@ Tipizzare l’Rh della madre con antisieri che non rilevino il D VI
@ Se possibile valutare le diverse varianti D nei casi di Rh dubbio
della madre
@ Determinare il Du del neonato
@ Nei casi di dubbia tipizzazione Rh di un neonato di madre Rh
negativa, considerare il bambino Rh POSITIVO
PROFILASSI ANTI-D
Quando:
@ dopo il parto
(se neonato Rh+)
@ dopo un aborto
@ dopo un’ IVG / ITG
@ dopo DP invasiva (amnio-villo-funicolo)
@ dopo GEU
@ dopo una minaccia d’aborto
@ Alla 28^ w di gravidanza
Come calcolo la dose corretta di
immunoglobuline anti-D da somministrare?
L’immunoprofilassi anti-D viene somministrata in dosi
standard secondo i protocolli locali di ogni Ospedale:
la valutazione dell’FMH serve quindi a stabilire se
sia necessaria una somministrazione ULTERIORE di
immunoglobuline
Consideriamo che……..
@
@
@
@
@
Le linee guida per la valutazione dell’FMH del British
Committee for Standards in Haematology riportano che:
Prima della 20° w in caso di eventi potenzialmente immunizzanti
sono sufficienti 250 UI
Dopo la 20° w si raccomanda una dose di almeno 500 UI(im) che
copre un’emorragia non superiore a 4 ml
1000 UI coprono un’emorragia non superiore a 10 ml
1500 UI coprono un’emorragia non superiore a 12 ml
Ricordando che:
Dopo il parto, specie se cesareo o se gravidanza gemellare o se
rimozione manuale della placenta l’emorragia può superare
ampiamente i 4 ml
Senza dimenticare però che gli inglesi…..
@
@
Controllano - ad esempio - ogni 2 SETTIMANE
l’emorragia feto materna nelle donne con sanguinamenti
ricorrenti in gravidanza
Propongono controlli dell’FMH a 48 ore da ogni
somministrazione di Ig anti-D
Dispongono evidentemente di un’ampia gamma di diversi
dosaggi di immunoglobuline anti-D e di protocolli molto
stringenti
E’ opportuno definire in ogni realtà la politica di
profilassi che offra la sintesi migliore fra buon uso
dell’emoderivato e concrete possibilità di controllo
Esperienza del SIMT dell’ AO OIRM-S.Anna
Torino
PROTOCOLLO IN USO fino al marzo 2012
1500 U.I. a prescindere dal tipo di
intervento (unico dosaggio disponibile)
Da quest’anno è distribuito in Italia un prodotto
farmaceutico nuovo:
Rhesonativ
costituito da immunoglobuline umane anti-D al dosaggio di
625 UI
E’ possibile MODULARE, anche se in misura minima, la
somministrazione di Ig anti D.
SOMMINISTRAZIONE MODULATA
@
Prima della 20° settimana 625 U.I.
@
Dopo la 20° settimana 1500 U.I.
Questo ci ha permesso di liberare risorse, in
termini di U.I. di Ig anti-D, per l’introduzione
della profilassi antenatale di routine in
Regione Piemonte.
Test di Kleihauer-Betke
Il test, storicamente il più noto ed il più usato,
quantifica il volume di emazie fetali passate
nel circolo materno
• profilassi sufficiente / insufficiente
• anemia neonatale dovuta a trasfusione feto-materna
Principio del test
@L’Hb fetale (HbF)è resistente all’eluzione
acida con citrato mentre l’Hb adulta (HbA)
viene rimossa.
@Su uno striscio sottile si differenziano g.r.
fetali che risultano colorati dai g.r. materni
che appaiono incolori.
FALSI POSITIVI
@ portatori sani di beta talassemia
@ persistenza di Hb fetale nell’adulto
METODICHE ALTERNATIVE
1. Citometria a flusso (molto sensibile)
Test a due fluorescenze basato sulla combinazione
di anticorpi
anti-D
anti-isoenzima carbonicoanidrasi
2. Agglutinazione su colonna
le emazie fetali D+ si quantificano basandosi sul
consumo di anti-D indirettamente misurato in
microcolonna con emazie test D+
ESERCIZI UK NEQAS
Il protocollo è stato modificato dallo scorso mese di
aprile:
da 3X4 a 2X6
@ migliore distribuzione degli esercizi nel corso
dell’anno
@ Maggiore capacità di individuare eventuali problemi in
tempo reale
PARTECIPANTI
UK
NON UK
Quantificazione
con Eluzione
acida
190
20
Quantificazione
con
citofluorimetria
31
16
Solo
screening
TOTALE
33
5
254
41
ESERCIZI 2012
@ 1201 campione 1 +++
campioni 2 e 3 + (ottenuti dal medesimo pool)
@ 1202 campione 1 +/- (<4 ml)
campione 2 ++
@ 1203 campione 1 +
campione 2 + **
@ 1204 campione 1 + (<4 ml)
campione 2 +
Teniamo presente che:
In relazione alle di 3 domande di ogni esercizio
1. Fetal cells seen
2. Quantification triggered
3. Initial anti-D dose
@
@
Le linee giuda BSCH richiedono di quantificare con
metodo alternativo ogni sanguinamento >2ml
Se non è programmata la quantificazione
dell’emorragia, la performance è valutata positiva o
negativa in base alla dose iniziale di anti-D
somministrata rispetto alla mediana ottenuta in
citometria
VALUTAZIONE
@
@
I sistemi di eluzione acida e citometria sono valutati
separatamente
Le prestazioni negative sono divise in:
insoddisfacente
persistentemente insoddisfacente
valutando i risultati che metterebbero la donna
gravida a rischio di immunizzazione anche per i lab
che partecipano al solo schema di screening ( dose
anti-D e follow up si/no obbligatori per tutti)
Trasmissione via web dei risultati