UK NEQAS FMH scheme Milano, 15/11/2012 5° UK NEQAS Users Meeting Daniela Peruccio SIMT OIRM-S.Anna Torino EMORRAGIA FETO-MATERNA @ Il passaggio transplacentare di emazie fetali durante la gravidanza è un evento potenzialmente immunizzante @ Il rischio di immunizzazione è tanto più elevato quanto più la gravidanza è avanzata, come conseguenza dell’ aumento del volume di sangue fetale circolante @ Tutti gli eventi esterni che interrompono la barriera fra la circolazione fetale e quella materna, sono favorenti l’instaurarsi di una immunizzazione Separazione delle circolazioni fetale e materna Passaggio di sangue fetale nel circolo materno PROFILASSI ANTI-D Come: somministrazione intramuscolo di Ig anti-D Î legame con le emazie D+ entrate nel circolo materno Î blocco del riconoscimento dei g.r. fetali Î no alloimmunizzazione della madre FISO-ANATOMIA DELLA MILZA 1- Il sangue fluisce nella polpa rossa dove le cellule senescenti o “estranee” vengono intercettate per l’eliminazione 2- Nella polpa rossa si trovano molti MØ che sono eccellenti spazzini ma pessimi APC 3- Le cells apoptotiche espongono PS che viene riconosciuta da un recettore dei MØ tramite il quale si attivano la fagocitosi e la produzione di TGFß ed altre citochine con funzione antiinfiammatoria. FISO-ANATOMIA DELLA MILZA-2 4- I MØ espongono il recettore per frammento Fc delle IgG (link fra immunità naturale ed acquisita) che riconosce cellule marcate con IgG accelerando così la loro distruzione 5- La polpa bianca è deputata all’istruzione della risposta immune contro gli antigeni eritrocitari che vi giungono attraverso le piccole arteriole. Le stazioni linfoidi ad esse correlate provvedono ad istruire la risposta cellulo-mediata (T) e umorale (B). FISO-ANATOMIA DELLA MILZA-3 6- La down-regulation mediata da citochine delle cellule dendritiche e/o dei cloni B anti-D-specifici impedisce l’instaurarsi della risposta immune. I macrofagi 11 22 accelerano la distruzione di emazie+ anticorpo Da Kumpel Transfusion 4646-2006 E spengono la risposta immune Strategie NON immunologiche per una corretta prevenzione della MEN @ Tipizzare l’Rh della madre con antisieri che non rilevino il D VI @ Se possibile valutare le diverse varianti D nei casi di Rh dubbio della madre @ Determinare il Du del neonato @ Nei casi di dubbia tipizzazione Rh di un neonato di madre Rh negativa, considerare il bambino Rh POSITIVO PROFILASSI ANTI-D Quando: @ dopo il parto (se neonato Rh+) @ dopo un aborto @ dopo un’ IVG / ITG @ dopo DP invasiva (amnio-villo-funicolo) @ dopo GEU @ dopo una minaccia d’aborto @ Alla 28^ w di gravidanza Come calcolo la dose corretta di immunoglobuline anti-D da somministrare? L’immunoprofilassi anti-D viene somministrata in dosi standard secondo i protocolli locali di ogni Ospedale: la valutazione dell’FMH serve quindi a stabilire se sia necessaria una somministrazione ULTERIORE di immunoglobuline Consideriamo che…….. @ @ @ @ @ Le linee guida per la valutazione dell’FMH del British Committee for Standards in Haematology riportano che: Prima della 20° w in caso di eventi potenzialmente immunizzanti sono sufficienti 250 UI Dopo la 20° w si raccomanda una dose di almeno 500 UI(im) che copre un’emorragia non superiore a 4 ml 1000 UI coprono un’emorragia non superiore a 10 ml 1500 UI coprono un’emorragia non superiore a 12 ml Ricordando che: Dopo il parto, specie se cesareo o se gravidanza gemellare o se rimozione manuale della placenta l’emorragia può superare ampiamente i 4 ml Senza dimenticare però che gli inglesi….. @ @ Controllano - ad esempio - ogni 2 SETTIMANE l’emorragia feto materna nelle donne con sanguinamenti ricorrenti in gravidanza Propongono controlli dell’FMH a 48 ore da ogni somministrazione di Ig anti-D Dispongono evidentemente di un’ampia gamma di diversi dosaggi di immunoglobuline anti-D e di protocolli molto stringenti E’ opportuno definire in ogni realtà la politica di profilassi che offra la sintesi migliore fra buon uso dell’emoderivato e concrete possibilità di controllo Esperienza del SIMT dell’ AO OIRM-S.Anna Torino PROTOCOLLO IN USO fino al marzo 2012 1500 U.I. a prescindere dal tipo di intervento (unico dosaggio disponibile) Da quest’anno è distribuito in Italia un prodotto farmaceutico nuovo: Rhesonativ costituito da immunoglobuline umane anti-D al dosaggio di 625 UI E’ possibile MODULARE, anche se in misura minima, la somministrazione di Ig anti D. SOMMINISTRAZIONE MODULATA @ Prima della 20° settimana 625 U.I. @ Dopo la 20° settimana 1500 U.I. Questo ci ha permesso di liberare risorse, in termini di U.I. di Ig anti-D, per l’introduzione della profilassi antenatale di routine in Regione Piemonte. Test di Kleihauer-Betke Il test, storicamente il più noto ed il più usato, quantifica il volume di emazie fetali passate nel circolo materno • profilassi sufficiente / insufficiente • anemia neonatale dovuta a trasfusione feto-materna Principio del test @L’Hb fetale (HbF)è resistente all’eluzione acida con citrato mentre l’Hb adulta (HbA) viene rimossa. @Su uno striscio sottile si differenziano g.r. fetali che risultano colorati dai g.r. materni che appaiono incolori. FALSI POSITIVI @ portatori sani di beta talassemia @ persistenza di Hb fetale nell’adulto METODICHE ALTERNATIVE 1. Citometria a flusso (molto sensibile) Test a due fluorescenze basato sulla combinazione di anticorpi anti-D anti-isoenzima carbonicoanidrasi 2. Agglutinazione su colonna le emazie fetali D+ si quantificano basandosi sul consumo di anti-D indirettamente misurato in microcolonna con emazie test D+ ESERCIZI UK NEQAS Il protocollo è stato modificato dallo scorso mese di aprile: da 3X4 a 2X6 @ migliore distribuzione degli esercizi nel corso dell’anno @ Maggiore capacità di individuare eventuali problemi in tempo reale PARTECIPANTI UK NON UK Quantificazione con Eluzione acida 190 20 Quantificazione con citofluorimetria 31 16 Solo screening TOTALE 33 5 254 41 ESERCIZI 2012 @ 1201 campione 1 +++ campioni 2 e 3 + (ottenuti dal medesimo pool) @ 1202 campione 1 +/- (<4 ml) campione 2 ++ @ 1203 campione 1 + campione 2 + ** @ 1204 campione 1 + (<4 ml) campione 2 + Teniamo presente che: In relazione alle di 3 domande di ogni esercizio 1. Fetal cells seen 2. Quantification triggered 3. Initial anti-D dose @ @ Le linee giuda BSCH richiedono di quantificare con metodo alternativo ogni sanguinamento >2ml Se non è programmata la quantificazione dell’emorragia, la performance è valutata positiva o negativa in base alla dose iniziale di anti-D somministrata rispetto alla mediana ottenuta in citometria VALUTAZIONE @ @ I sistemi di eluzione acida e citometria sono valutati separatamente Le prestazioni negative sono divise in: insoddisfacente persistentemente insoddisfacente valutando i risultati che metterebbero la donna gravida a rischio di immunizzazione anche per i lab che partecipano al solo schema di screening ( dose anti-D e follow up si/no obbligatori per tutti) Trasmissione via web dei risultati