Progetto “OSPEDALE CULTURALMENTE COMPETENTE, ASSOCIAZIONI, MEDIATORI CULTURALI: SINERGIE PER L’ACCESSO AI SERVIZI E PER L’INTEGRAZIONE DEI MIGRANTI”co-finanziato dal Fondo Europeo per l’Integrazione di cittadini di paesi terzi e dal Ministero dell’InternoDipartimento per le Libertà Civili e l’Immigrazione (Azione 6, Programma Annuale 2012, Codice progetto: 2012/ FEI/PROG-103656) Projekti “SPITALI KOMPETENT NË LIDHJE ME KULTURAT, SHOQATAT, NDËRMJETËSUESIT KULTURORË: BASHKËVEPRIME PËR AKSES NË SHËRBIMET DHE PËR INTEGRIMIN E EMIGRANTËVE” i bashkë –financuar nga Fondi Evropian për Integrimin e qytetarëve nga vendet e treta dhe nga Ministria e Brendshme - Departamenti për Liritë Qytetare dhe Emigracionin (Aksioni 6, Programi Vjetor 2012, Kodi i projektit: 2012/ FEI/PROG-103656) CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO CON IMMUNOGLOBULINE UMANE AUTORIZIM NË LIDHJE ME INFORMIMIN PËR TRAJTIMIN ME TRASFUZION IMONUGLOBULINE La sottoscritta……………………………………………………………………………………. nata a………………………………………………………………….il……………………… dichiara di essere stata informata dal Dott…………………………………….......sul perché vengono date a un paziente le sostanze chiamate ‘immunoglobuline umane anti-D’ e cioè per prevenire la malattia di incompatibilità del fattore del sangue Rh. E nënshkruara ………………………………………lindur në………………………………………. me datë………………… deklaron se është informuar nga Doktor…………………………………………………………në lidhje me arsyet se përse një pacienti i jepen substancat e quajtura “imunoglobulinë njerzore antiD”, të cilat shërbejnë për të parandaluar sëmundjen që lidhet me papajtueshmërinë e faktorit Rh të grupit të gjakut. Il prodotto viene dato con una iniezione nel gluteo o nel braccio (intramuscolo) e derivare dal plasma, cioè una parte del sangue umano. Per ridurre il rischio di trasmettere con questo prodotto alcuni virus che possono essere presenti nel plasma umano, è stato utilizzato uno specifico procedimento (inattivazione dei virus). Inoltre, sul prodotto viene sempre eseguito il test per verificare se è presente il virus dell’epatite B, dell’epatite C e del virus HIV. In questo caso il prodotto viene scartato. Dhënia e këtij produkti kryhet nëpërmjet injeksionit në vithe ose në krah (brëndamuscolor) e përbërja e këtij ilaçi rrjedh nga plasma, pra të një pjese të gjakut të njeriut. Për të kufizuar rrezikun e trasmetimit nëpërmjet këtij produkti të disa viruseve që mund të jenë të pranishëm në plazmën njerzore, atij i kryhet më përpara një proçes specifik (çaktivizimi i virusit). Gjithashtu, këtij produkti i kryhet gjithmone testimi për të kontrolluar nëse ndodhet i pranishëm në të virusi i hepatitit B, i hepatitit C e virusi Hiv. Në raste të tilla produkti eliminohet. Attualmente non sono noti casi di trasmissione di virus dando una sola volta ad un paziente immunoglobuline anti-D. Non si può però escludere la possibilità di trasmissione di virus che al momento non sono conosciuti e che quindi non possono essere osservati e trattati per renderli non attivi. Aktualisht nuk njihen raste trasmetimi të virusit nëse pacientit i kryhet vetëm një herë transfuzioni me imonuglobulinë anti-D. Sidoqoftë nuk duhet të përjashtohet mundësia e trasmetimit të viruseve që deri tani janë të panjohur e për rrjedhojë nuk mund të vëzhgohen e të studjohen për t’i kthyer në jo veprues ata. La sottoscritta, informata di quanto scritto sopra e pienamente consapevole che la Sua situazione clinica richiede la terapia con IMMUNOGLOBULINE ANTI-D, sulla base delle informazioni ottenute. E nënshkruara, e informuar për gjithshka që është shkruar më lart dhe plotësisht e vetëdijshme që gjendja e Saj klinike kërkon trajtimin sipas terapisë me IMMUNOGLOBULINE ANTI-D, duke u bazuar në informacionet që i janë dhënë më parë. Accetta (Acconsente) Rifiuta di essere sottoposta alla somministrazione del farmaco. Firma della paziente……………………………………………………………………….. Firma del Medico……………………………………………………………………………. Data………………………………………………………………………………………….. Farmaco……………………………………………………………………………………… Lotto n……………………………………………………………………………………….. Pranon (Aprovon) Refuzon t’i nënshtrohet trajtimit mjekësor. Firma e pacientit ……………………………………………………………………….. Firma e Mjekut ……………………………………………………………………………. Data ………………………………………………………………………………………….. Ilaçi ………………………………………………………………………………………….. Loto numër………………………………………………………………………………………..