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Data 01/04/2009
Dipartimento di Patologia Clinica e
Medicina Trasfusionale
Redazione: coord. gruppo di redazione medico ST
F.Verlicchi RQ ST D.Linari
CONSENSO ALLA
SOMMINISTRAZIONE DI
IMMUNOGLOBULINE ANTI-D
RPD 03_04
Rev. 0
Pag. 1/1
Verifica e approvazione: Dir.DIP. Patologia Clinica e Medicina
Trasfusionale I.Tomasini
Dir.DIP. Maternità Infanzia Età evolutva G.Sintini
RDQ L.Marri
Autorizzazione: Direttore Assistenza
Ospedaliera B.Caruso
La sottoscritta___________________________________________ nata il_________
dichiara di essere stata informata
dal Dr.________________________________ Reparto_______________________
che nella gravida Rh negativa, al fine di ridurre il rischio di formazione di anticorpi anti-Rh che
potrebbero provocare, in corso di eventuali successive gravidanze danni al feto o al neonato, è
opportuna, in determinate circostanze, la somministrazione di Immunoglobuline anti-D.
La somministrazione è consigliata in ogni condizione che rende possibile il passaggio di globuli
rossi dal circolo fetale a quello materno (aborto, metrorragia in gravidanza, amniocentesi o altre
manovre, ecc.) e dopo il parto, se il neonato risulta Rh positivo. E’ inoltre opportuna la
somministrazione di immunoglobulina anti-D intorno alla 28a settimana di ogni gravidanza normale
Rh negativa.
Gli effetti collaterali conseguenti alla somministrazione di Immunoglobuline anti-D sono rari e
possono comprendere dolore nella sede di iniezione, febbre, dolori muscolari, sonnolenza,
aumento dei livelli di bilirubina e, in casi eccezionali, shock anafilattico.
Le immunoglobuline sono di derivazione umana. Le donazioni di sangue da cui derivano sono
controllate secondo le vigenti disposizioni di legge: nonostante ciò non è possibile escludere
completamente rischi trasfusionali ed effetti collaterali, inclusa la possibilità di trasmissione di
malattie infettive, peraltro attualmente considerata estremamente bassa.
Sulla base delle informazioni ricevute e di quanto esposto nel presente modulo, che dichiaro di
avere letto con attenzione e ben compreso
Acconsento
Non acconsento
alla somministrazione di immunoglobuline anti-D.
Firma del paziente* ______________________
Firma del medico _______________________
Firma dell’eventuale interprete ___________________________
*In
caso di minore
Firma dei genitori/tutore __________________________ _____________________________
Se firma un solo genitore dichiara anche di essere l’unico esercente la potestà o di agire in
comune accordo con l’altro genitore
FC.16.40.48
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