Data 01/04/2009 Dipartimento di Patologia Clinica e Medicina Trasfusionale Redazione: coord. gruppo di redazione medico ST F.Verlicchi RQ ST D.Linari CONSENSO ALLA SOMMINISTRAZIONE DI IMMUNOGLOBULINE ANTI-D RPD 03_04 Rev. 0 Pag. 1/1 Verifica e approvazione: Dir.DIP. Patologia Clinica e Medicina Trasfusionale I.Tomasini Dir.DIP. Maternità Infanzia Età evolutva G.Sintini RDQ L.Marri Autorizzazione: Direttore Assistenza Ospedaliera B.Caruso La sottoscritta___________________________________________ nata il_________ dichiara di essere stata informata dal Dr.________________________________ Reparto_______________________ che nella gravida Rh negativa, al fine di ridurre il rischio di formazione di anticorpi anti-Rh che potrebbero provocare, in corso di eventuali successive gravidanze danni al feto o al neonato, è opportuna, in determinate circostanze, la somministrazione di Immunoglobuline anti-D. La somministrazione è consigliata in ogni condizione che rende possibile il passaggio di globuli rossi dal circolo fetale a quello materno (aborto, metrorragia in gravidanza, amniocentesi o altre manovre, ecc.) e dopo il parto, se il neonato risulta Rh positivo. E’ inoltre opportuna la somministrazione di immunoglobulina anti-D intorno alla 28a settimana di ogni gravidanza normale Rh negativa. Gli effetti collaterali conseguenti alla somministrazione di Immunoglobuline anti-D sono rari e possono comprendere dolore nella sede di iniezione, febbre, dolori muscolari, sonnolenza, aumento dei livelli di bilirubina e, in casi eccezionali, shock anafilattico. Le immunoglobuline sono di derivazione umana. Le donazioni di sangue da cui derivano sono controllate secondo le vigenti disposizioni di legge: nonostante ciò non è possibile escludere completamente rischi trasfusionali ed effetti collaterali, inclusa la possibilità di trasmissione di malattie infettive, peraltro attualmente considerata estremamente bassa. Sulla base delle informazioni ricevute e di quanto esposto nel presente modulo, che dichiaro di avere letto con attenzione e ben compreso Acconsento Non acconsento alla somministrazione di immunoglobuline anti-D. Firma del paziente* ______________________ Firma del medico _______________________ Firma dell’eventuale interprete ___________________________ *In caso di minore Firma dei genitori/tutore __________________________ _____________________________ Se firma un solo genitore dichiara anche di essere l’unico esercente la potestà o di agire in comune accordo con l’altro genitore FC.16.40.48