SOCIETA’
ITALIANA DI
DERMATOLOGIA
VETERINARIA
…………………………………………....
Cremona, Palazzo Trecchi
18 Marzo 2012
ATTI
Gestione delle otiti tramite
la diagnostica per immagini
avanzata: dalla diagnosi
alla terapia
SOCIETA’ ITALIANA DI
DERMATOLOGIA VETERINARIA
13 NOVEMBRE 2011
PALAZZO TRECCHI, CREMONA
…………………………………………………………………..
Main Sponsor
2
PROGRAMMA SCIENTIFICO
8.30
Registrazione dei partecipanti
9.00
Applicazioni pratiche della video-otoscopia nella diagnosi e
nella terapia delle otiti del cane e del gatto - G. Ghibaudo
10.30
Pausa caffè
11.00
Quando e come la gestione delle otiti diventa di pertinenza del
chirurgo: dalla diagnostica per immagini avanzata
all’intervento chirurgico - P. Buracco
12.30
Assemblea annuale soci SIDEV
13.30
Pausa pranzo
14.30
Qual’è la vostra diagnosi?
15.15
Casi clinici a cura dei soci SIDEV
17.00
Chiusura dei lavori
3
APPLICAZIONI PRATICHE DELLA VIDEO-OTOSCOPIA NELLA
DIAGNOSI E NELLA TERAPIA DELLE OTITI DEL CANE E DEL GATTO
Giovanni Ghibaudo
Medico Veterinario LP, Clinica Veterinaria Malpensa (VA)
Uno dei motivi più frequenti per cui il cane viene portato alla visita dal veterinario è la presenza di
otite. Circa il 15% di tutti i pazienti canini e il 6% di quelli felini soffrono di malattie dell’orecchio,
dalla semplice otite eritematosa fino all’otite media. Molti proprietari non si rendono conto della
presenza di otite nei loro animali o spesso si accorgono solo quando i sintomi diventano gravi:
scuotimento della testa, otoematoma, produzione di essudato e/o cerume in eccesso, odore
sgradevole e nei casi più gravi testa ruotata o “head tilt”. A questo si aggiunge la difficoltà nel
visitare l’animale a causa del dolore e fastidio che prova anche per le manualità più semplici e
delicate, quali la prensione del padiglione auricolare o l’inserimento dell’otoscopio nel condotto
uditivo; nei casi in cui si riesce ad effettuare una visita otoscopica, la visualizzazione dura pochi
secondi e, spesso, permette solo di intravedere del materiale purulento o ceruminoso e un canale
auricolare eritematoso, eroso o ulcerato. Quasi mai è possibile evidenziare la membrana timpanica e
verificare la sua integrità; questo impedisce di capire se si è di fronte ad un’otite solo esterna, o
anche media (con rottura del timpano e interessamento della bolla timpanica). Troppo spesso, nella
pratica clinica quotidiana, non si effettua l’esame citologico auricolare che permette di identificare,
in poco tempo, il tipo di microrganismo presente: batteri coccacei, bastoncellari o lieviti; ancora
meno frequentemente si cerca di identificare la o le cause primarie sottostanti. Per tutti questi motivi
la percentuale di otiti croniche e/o recidivanti è alta e la loro non corretta gestione è una delle cause
più frequenti di perdita del cliente.
La capacità di gestire questi casi richiede la necessità di visualizzare completamente l’orecchio.
L’utilizzo dell’otoscopio e, più recentemente, del video-oto-endoscopio (VOE) durante e dopo il
lavaggio auricolare in anestesia generale permette di identificare il tipo di otite e di verificare le
condizione anatomiche del condotto uditivo, della membrana timpanica e della bolla timpanica.
Inoltre permette di evidenziare corpi estranei o neoformazioni e di visualizzare l’effettuazione di
procedure diagnostiche quali biopsie e miringotomie, o terapeutiche quali asportazioni di
neoformazioni, colesteatomi ed iniezioni intralesionali.
Per utilizzare in modo efficace e sicuro il VOE è necessario acquisire tutte le informazioni
sull’anatomia dell’orecchio, conoscere ed effettuare gli esami collaterali diagnostici, sapere quali e
come sono fatte le componenti del VOE e quali sono le sue indicazioni di utilizzo.
Esami collaterali diagnostici
Per giungere ad una diagnosi corretta e completa, in corso di problemi auricolari, è fondamentale
affiancare alla visita otoscopica (o video-endoscopica) degli esami collaterali. Tra questi l’esame
4
citologico del materiale auricolare riveste un ruolo fondamentale; infatti attraverso la raccolta
tramite tampone del materiale presente nel condotto uditivo (idealmente bisogna campionare sia la
porzione verticale che quella orizzontale) o all’interno della bolla timpanica è possibile avere
informazioni sul tipo di cellule e microrganismi presenti. L’esame deve essere svolto prima di ogni
altra manualità e ovviamente prima di avere effettuato terapie! Esistono altre due tecniche
citologiche che vengono utilizzate in corso di otite media e di neoformazioni. Queste metodiche
necessitano di una visione endoscopica. La prima si effettua in corso di otite media con rottura della
membrana timpanica: l’animale è in anestesia generale e si utilizza un tampone con camicia, il
quale deve essere posizionato all’interno della bolla timpanica dopo di che si preleva il materiale
estroflettendo il tampone in sede; in caso di sospetta otite media con presenza di timpano integro (di
solito però il timpano non appare translucido e piatto ma bombato (convesso) e con colorazione
brunastra, giallastra o verdastra) è necessario effettuare una miringotomia, ossia la perforazione del
timpano nella sua pars tensa. Prima di effettuarla è necessario che tutto il condotto uditivo sia stato
completamente pulito. Il punto dove compiere la miringotomia è tra le ore 6 e le ore 7, nella parte
più ventrale del timpano. Si può usare un ago spinale 22 gauge da 15 cm connesso con una siringa
da 20 ml e mentre si buca il timpano e si immette l’ago nella cavità si deve creare una pressione
negativa con la siringa in modo tale da raccogliere il materiale presente. Se il materiale raccolto è
poco o nullo si può immettere una piccola quantità (5-8 ml) di soluzione fisiologica sterile, che
viene aspirata immediatamente dopo. Il materiale raccolto tramite tutte queste metodiche può essere
seminato, prima di ogni altro utilizzo, in terreni colturali per la crescita di batteri o lieviti, per
effettuare successivamente test di sensibilità alle molecole antibiotiche. La seconda metodica si
basa sul prelievo tramite ago-infissione o ago-aspirazione della neoformazione presente a livello
auricolare.
Preparazione del paziente
L’iter diagnostico è impostato in base all’anamnesi, segnalamento e quadro clinico del paziente; i
passi necessari da effettuare per una gestione e preparazione ottimale del nostro animale
comprendono, anche in assenza di segni clinici sistemici o di pazienti anziani, l’effettuazione di una
visita clinica completa, un esame cardiologico ed esami di base ematochimici. L’accertamento delle
condizioni idonee del paziente permette di sottoporlo ad un’anestesia generale gassosa. Questo tipo
di anestesia è necessaria per una serie di ragioni: evitare che l’animale senta dolore durante e dopo
le procedure di lavaggio auricolare e di endoscopia; evitare, in caso di rottura timpanica, il deflusso
di liquidi e secrezioni in zona retro-faringea e tracheale con possibilità di insorgenza di una
polmonite ab ingestis; permettere all’operatore di effettuare in modo sicuro e completo tutte le
procedure diagnostiche e terapeutiche. Nei casi di otite cronica, spesso, si ha la presenza di lesioni
proliferative dell’epidermide (iperplasia, aumento del turnover cellulare), del derma (fibrosi) e degli
5
annessi (iperplasia ghiandolare) che porta ad una stenosi di gravità variabile. Spesso la stenosi non
permette il passaggio del video-oto-endoscopio e quindi la visualizzazione del condotto uditivo e
della membrana timpanica. Per ovviare a questa situazione è necessario impostare una terapia
antinfiammatoria a base di glucocorticoidi (metilprednisolone a 0,5-1,5 mg/kg SID PO o
triamcinolone a 0,1-0,5 mg/kg SID PO) per 10-14 giorni prima della procedura diagnostica. Questo
protocollo terapeutico consente, inoltre, di migliorare le lesioni erosive-ulcerative del dotto e di
valutare il grado di risposta farmacologica; infatti, in caso di persistenza della stenosi e/o di
calcificazioni delle cartilagini del condotto (rilevabili alla palpazione clinica e alla radiografia),
l’indicazione della gestione dell’otite diventa chirurgica. Il decubito (sternale o laterale) dipende
dalle dimensioni dell’animale e dalla conformazione fisica di razza. Nell’esperienza dell’autore, la
tricotomia della faccia interna del padiglione, delle pieghe auricolari e della zona periauricolare
facilita la visione, la pulizia e l’aspetto finale dell’orecchio.
Strumentazione
Per eseguire una VOE è necessario dotarsi di una strumentazione idonea. Innanzitutto bisogna
sapere quale è il proprio obiettivo in termini di numero di endoscopie auricolari che intendiamo o
pensiamo di eseguire in un determinato periodo di tempo. Questo ci aiuterà a scegliere la qualità e
la tipologia di strumenti utili al nostro scopo. Sono reperibili sul mercato una gamma di prodotti che
permettono la scelta in base al proprio budget iniziale, anche se il consiglio è di acquistare subito un
set endoscopico di buona qualità (questo permette di avere una buona qualità d’immagine e una
durata di vita maggiore degli strumenti), ma soprattutto di acquistare presso rivenditori che
garantiscano un’ottima assistenza tecnica (gli endoscopi hanno una vita media, se usati
correttamente, di qualche anno e i danni fisici o meccanici sono comunque frequenti). Gli elementi
essenziali per allestire un set di otoendoscopia sono: fonte luminosa, cavo a fibre ottiche,
telecamera, ottica endoscopica rigida con camicia o otoendoscopio, monitor, personal computer e
software per l’acquisizione delle immagini, aspiratore o dispositivi misti e strumenti accessori quali
pinze, curettes e cateteri diagnostici e terapeutici. La fonte luminosa deve essere sufficientemente
intensa da potere acquisire immagini leggibili; può essere alogena (più economica) o allo xenon
(più potente ma costosa). Esistono fonti luminose portatili (a pile, economiche e comode ma con
modesta intensità luminosa) e fonti luminose con insufflatore d’aria incorporato. Il cavo a fibre
ottiche deve essere compatibile con l’attacco dell’ottica endoscopica. La telecamera deve essere di
buona qualità, esistono telecamere portatili o interne (molto comode, di piccole dimensioni,
economiche ma con qualità d’immagine non eccelsa) e telecamere esterne con 1 CCD o 3 CCD. Il
CCD (charge coupled device) è il vero cuore di una videocamera. Si tratta di una piccola piastrina
di silicio che, assieme all'obiettivo, è in grado di catturare le immagini e di trasformarle, grazie ai
sensori di cui è coperto, in segnali elettrici. Questi a loro volta vengono interpretati per posizione,
6
colore, intensità e trasformati in bit, per le videocamere digitali, o in impulsi analogici, per quelle
analogiche. Per ottenere il movimento, dal sensore vengono estratte ad intervalli ravvicinati più
immagini successive. Le telecamere a 3 CCD sono molto costose e la gamma di colori presenti nel
condotto uditivo non è così ampia da giustificarne la scelta; quindi è sufficiente, almeno come
primo acquisto, una telecamera a 1 CCD. L’ottica endoscopica deve essere rigida, di lunghezza
adeguata e diametro idoneo. Per le dimensioni di gatti e cani medio-piccoli è indicata l’ottica con
diametro di 2,7 mm, utile anche per entrare e visionare l’orecchio medio; per cani di grande mole
può essere utile l’ottica con diametro di 4 mm. Il grado di angolatura dell’ottica consigliato è 30°
(permette soprattutto nel cane di visionare meglio la membrana timpanica) e 0°. La qualità
dell’ottica è essenziale. Esistono otoscopi endoscopici (otoendoscopio) dove l’ottica è un corpo
unico con la camicia (che assume la forma del cono otoscopico classico) al cui interno è presente
anche un canale di servizio; oppure ottiche rigide classiche con camicia estraibile e rubinetto per
inserimento di cateteri e sonde. L’otoendoscopio rende il suo utilizzo limitato al condotto uditivo
anche se è decisamente più funzionale, pratico e resistente; l’endoscopio rigido “classico” può
essere utilizzato anche in altre sedi (artroscopie, cistoscopie o rinoscopie) ma il suo utilizzo è più
soggetto, in sede auricolare, a subire danni meccanici. Il corretto utilizzo e la manutenzione di tutti
le componenti endoscopiche è fondamentale per garantire un’ottimale durata degli strumenti e
permettere così di raggiungere l’ammortamento dei costi. Il consiglio è di avere, mano a mano, un
doppio per ogni elemento in modo da mantenere sempre attivo e disponibile il servizio creato;
infatti il danno maggiore d’immagine che si può avere, per una struttura o per uno specialista, è
quello di non riuscire a fornire la continuità delle prestazioni al cliente.
Indicazioni di utilizzo
Rispetto alla visione data dal classico otoscopio, il video-oto-endoscopio garantisce una maggiore e
istantanea visione, tramite schermo, del condotto uditivo e del timpano. Le fibre ottiche, il
miglioramento della fonte di luce e la miniaturizzazione delle videocamere insieme all’endoscopio
rigido (diametro 2,7, 4 e 5 mm) hanno condotto allo sviluppo della VOE. Questo equipaggiamento
può essere connesso ad un monitor, a software per acquisizione di immagini (con stampa) e filmati.
La visualizzazione delle immagini permette di procedere ad un esame del condotto uditivo accurata:
presenza di cerume, ectoparassiti, corpi estranei, iperplasia delle ghiandole ceruminose, erosioni,
ulcere, integrità della membrana timpanica e infine la bolla timpanica (presenza di materiale
ceruminoso, purulento, neoplasie polipi infiammatori o colesteatomi). Attraverso la VOE è
possibile effettuare, sotto visione, prelievi bioptici tramite pinze flessibili bioptiche/chirurgiche,
tamponi in cavità timpanica (con o senza miringotomia) ed effettuare lavaggi e pulizie dell’orecchio
tramite vie di servizio nelle camicie dell’ottica. L’immissione di soluzione fisiologica a temperatura
corporea può essere effettuata tramite sacca spremitrice, per semplice gravità o attraverso irrigatori
7
appositi (siringhe da 20-60 ml connessi con valvole a tre vie al canale di servizio dell’ottica o
irrigatori specifici elettrici). L’utilizzo del laser diodi è possibile, attraverso l’introduzione della
fibra laser nel canale di servizio della camicia endoscopica. Stenosi e neoformazioni sono le
indicazioni principali del suo utilizzo, sempre in immersione, nel condotto uditivo. L’efficacia
dell’utilizzo della VOE è dovuta non solo alla possibilità di eseguire al meglio procedure
diagnostiche (tamponi, ago-infissioni, biopsie) e terapeutiche (asportazione di piccole
neoformazioni, lavaggio e pulizia del condotto uditivo e/o della bolla timpanica), ma anche al fatto
di potere refertare tramite fogli con immagini e/o CD con immagini e filmati al proprietario e al
veterinario referente, mostrando le condizioni cliniche dell’orecchie dell’animale. In conclusione, le
indicazioni della VOE forniscono, insieme all’esame radiografico/TAC (tomografia assiale
computerizzata)/RM (risonanza magnetica,) tutte le indicazioni diagnostiche, terapeutiche e
prognostiche utili per la scelta gestionale ottimale di ogni singolo caso di otite.
Bibliografia
1. Angus JC, Campbell KL Uses and indications for video-otoscopy in small animal practice.
Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2001 Jul;31(4):809-28.
2. Arcelli R.; Leone F. Otiti nel cane e nel gatto. 1a ed. Poletto Editore 2001.
3. Cole L. Otoscopy. In: Small Animal Endoscopy. Tams, Rawlings 3rd ed., Elsevier Mosby,
2011.
4. Ghibaudo G. Otoendoscopia. In: Endoscopia negli animali d’affezione (cane, gatto, esotici).
Bottero, Collarile, Ghibaudo, Pievaroli, Ruggero, Selleri. 1a ed. Poletto Editore 2011.
5. Ghibaudo G. Principi di video-otoendoscopia nel cane e nel gatto. 1a ed. Poletto Editore
2010.
6. Gotthelf LN Small Animal Ear Diseases: An Illustrated Guide, 2nd ed., Elsevier Saunders,
2005.
7. Griffin CE Otitis externa and otitis media. In: Current Veterinary Dermatology: The Art
and Science of Therapy. Griffin CE, Kwochka KW, Macdonald JD (eds):. St. Louis, MosbyYear Book, 1993.
8. Griffin CE Otitis Techniques to Improve Practice Clinical Techniques in Small Animal
Practice, Volume 21, Issue 3, Pages 96-105, 2006.
9. Harvey GH, Harari J, Delauche AJ Ear Diseases of the Dog and Cat. 1st ed., Manson, 2001.
10. Rosychuk R.A.W. Video-otoscopy. In: Veterinary endoscopy for the small animal
practitioner. McCarthy T. 2nd ed., Elsevier Saunders, 2005.
8
QUANDO E COME LA GESTIONE DELLE OTITI DIVENTA DI
PERTINENZA DEL CHIRURGO: DALLA DIAGNOSTICA PER
IMMAGINI AVANZATA ALL’INTERVENTO CHIRURGICO
Paolo Buracco
Dipl ECVS, Professore ordinario di Clinica Chirurgica Veterinaria
Facoltà di Medicina Veterinaria, Grugliasco, Torino
La relazione non affronta l’eziologia delle malattie dell’orecchio esterno del cane e del gatto in
quanto questo aspetto è demandato ai colleghi dermatologi veterinari. Gli obiettivi di questa
relazione sono pertanto: a) inquadrare le otiti esterne ormai refrattarie ai trattamenti medici (c.d.
“end stage otitis”), b) inquadrare le otiti medie esito di otiti esterne croniche o di tumori, polipi
infiammatori del gatto, etc, c) descrivere i segni clinici associati a queste situazioni cliniche, anche
di natura neurologica (per eventuale coinvolgimento dell’orecchio interno e/o di strutture nervose
limitrofe), d) inquadrare la diagnostica per immagini, anche avanzata, applicabile per la loro
caratterizzazione, e) riportare le tecniche di trattamento chirurgico utilizzabili e f) descrivere le
possibili complicanze della chirurgia e la loro gestione sulla base sia della letteratura sia
dell’esperienza personale dell’autore.
Condotto auricolare esterno: parte verticale e orizzontale; l’ultima parte (mediale) è ossea (parte
petrosa dell’osso temporale)
Orecchio medio: timpano, cavità timpanica, ossicini (malleolo o martello –connesso al timpano-,
incudine e staffa – la parte mediale – base - di quest’ultimo ossicino chiude la finestra ovale
o vestibolare), e tuba uditiva. La cavità timpanica è tappezzata da mucosa respiratoria che si
continua con quella faringea mediante la tuba. La tuba è cartilaginea verso il rinofaringe e
ossea – osso petroso - verso la cavità timpanica. La cavità timpanica è unicavitata nel cane;
nel gatto è divisa in due (dorsolaterale – la vera cavità timpanica - e ventromediale) da un
setto osseo che presenta una piccola apertura che consente la comunicazione tra le due parti.
La finestra rotonda (o della chiocciola) è ventrale a quella ovale.
Nervi dell’orecchio medio: n. facciale (ventrolaterale ed esterno alla bolla), n. timpanico (corda
del timpano), fibre simpatiche post-ganglioniche (dopo essere transitate in bolla, si dirigono
all’occhio – IV nervo cranico - sono implicate nella sindrome di Horner)
Otite esterna: infiammazione del condotto uditivo esterno dal padiglione fino alla membrana
timpanica
Otite media: infiammazione dell’orecchio medio (membrana timpanica e bolla timpanica).
Otite interna: infiammazione dell’orecchio interno.
9
Padiglione auricolare
Le lesioni che possono essere d’interesse chirurgico sono l’otoematoma, le contusioni, le lesioni
da freddo, le lacerazioni di origine traumatica con o senza perdita di tessuto, le lesioni da raggi
ultravioletti (soprattutto nel gatto, dalla cheratosi attinica fino allo sviluppo del carcinoma
squamoso attinico) e neoplasie diverse del padiglione auricolare (carcinomi, sarcomi,
mastocitoma, plasmocitoma, forme istiocitarie, etc). A seconda della patologia il chirurgo può
essere chiamato per la risoluzione dell’otoematoma, per interventi di plastica ricostruttiva o per
amputazioni parziali o totali del padiglione (conchectomia, fino alla escissione di tratti variabili
della parte verticale del condotto auricolare con abboccamento del condotto residuo alla cute).
Talvolta il padiglione è anche interessato da lesioni primarie o secondarie (traumatiche) inerenti a
malattie del condotto auricolare.
Otite esterna e media, punti chiave
I batteri (più spesso Staphylococcus e Pseudomonas spp.) possono raggiungere l’orecchio medio
attraverso: a) il timpano, b) il nasofaringe, o c) per via discendente (ematogena).
Otite esterna e otite media: nel cane rappresenta la condizione più frequente (fino all’80% dei
casi). L’otite esterna può essere eventualmente causata da un corpo estraneo. Il timpano può
anche non presentarsi perforato essendo possibile una migrazione trans-membrana dei batteri;
l’otite media può anche derivare dall’estensione di un’osteomielite dell’osso petroso. L’integrità
del timpano all’otoscopia non esclude quindi l’otite media. In rari casi l’eventuale corpo estraneo
non ha causato segni di otite esterna e ha determinato otite media sin da subito per perforazione
del timpano; la permanenza invece del corpo estraneo nel condotto auricolare è causa di mancata
guarigione dell’infiammazione conseguente con esito in otite terminale se il fenomeno si protrae.
La contemporaneità di otite esterna e media implica sempre la non pervietà di almeno il tratto
orizzontale del condotto (Mason et al. 1988). Questo può essere conseguenza di:
-
otite terminale (c.d. end-stage otitis), anche dopo fallimento di altre tecniche chirurgiche (ad
es. Zepp, cioè asportazione della parte laterale del condotto verticale, o di resezioni
coinvolgenti tutto il tratto verticale). Vi è in genere collasso o stenosi del canale auricolare
orizzontale con o senza metaplasia cartilaginea o ossea (ossificazione) del condotto. Un
ascesso para-auricolare può svilupparsi quando il processo settico si estende ai tessuti molli
che circondano il condotto (anche per eventuale rottura/frattura del condotto auricolare).
L’otite terminale può anche rappresentare l’esito di gravi traumi inferti al condotto
auricolare con esito in collasso/stenosi. In casi selezionati queste lesioni possono essere
riparate (Tivers & Brockman 2009)
-
stenosi congenite, spesso evidenti già nei soggetti giovani
10
-
proliferazioni all’interno del condotto uditivo esterno e orecchio medio: tumori
(adenocarcinoma gh. ceruminose, carcinoma squamoso, etc), polipi infiammatori (gatto),
proliferazioni benigne in esito a disordini cutanei.
L’otite media, anche asintomatica, può essere associata alla conformazione brachicefalica del
cranio. Questo aspetto è stato soprattutto segnalato nel Cavalier King Charles Spaniel (SternBertholtz et al 2003). Uno studio su cani di questa razza, in particolare, ha rivelato mediante
Risonanza Magnetica questa potenziale associazione, rivelando inoltre che l’aumentato spessore
del velo palatino e la ridotta apertura nasofaringea (in grado di interferire con la funzione di
drenaggio della tuba uditiva) sono correlabili alla collezione di liquidi in cavità timpanica (Hayes
et al 2010). Un ulteriore studio ha infine tentato di correlare nel cane i difetti congeniti del velo
palatino (incompleto) con l’otite media (Gregory 2000, White et al 2009).
Le modificazioni dell’orecchio medio a seguito di infezione cronica sono: ispessimento (fibrosi)
del timpano, iperplasia dell’epitelio, infiltrazione linfoide e neutrofilica, metaplasia, proliferazione
ossea, e, più raramente, formazione di colesteatomi. Quest’ultimo, ad aspetto cistico, è una cisti
epidermoide caratterizzata da epitelio iperplastico cheratinizzato ed elementi infiammatori (Hardie
et al 2008, Greci et al 2011).
Riguardo l’otite media del gatto, le infezioni batteriche sono più rare che nel cane, soprattutto
quelle esito dell’estensione di processi iniziati nell’orecchio esterno. Più frequenti invece le
infezioni, forse primariamente virali, che dalle prime vie respiratorie e nasofaringe si estendono
all’orecchio medio attraverso la tuba (con esito, in particolare, nella formazione di polipi
infiammatori). Possibili i traumi e i corpi estranei. In caso di affezioni non neoplastiche
dell’orecchio medio, può non esservi alcun segno clinico e il rilievo di otite media può essere
casuale (Schlicksup et al 2009). Negli adulti le neoplasie del condotto auricolare rappresentano la
causa più frequente di otite media sintomatica. Possibili anche i tumori primari dell’orecchio
medio (Lucroy et al 2004).
Segni clinici di otite media: otorrea, scuotimento “prudente” della testa (in caso di otite esterna lo
scuotimento è più vigoroso perché l’algia è minore), dolore alla palpazione (già solo del condotto
auricolare esterno), modificazioni comportamentali, testa ruotata sul lato malato in modo
intermittente (se costante si tratta invece di un segno periferico, vestibolare per coinvolgimento
dell’orecchio interno); più raramente, si osservano dolore all’apertura della bocca (infiammazione
estesa all’articolazione temporo-mandibolare) e linfadenopatia parotidea e/o retrofaringea (reattiva
o metastatica).
11
VALUTAZIONI CLINICHE
Esame clinico completo
Esame dermatologico completo
Esame particolare dell’orecchio. Una risposta dolorifica molto intensa alla palpazione
profonda del canale auricolare deve far sospettare la concomitanza di otite media.
L’indagine otoscopica è da eseguirsi in anestesia, preferibilmente in video-otoscopia, con o
senza miringotomia – a seconda della patologia e del grado di stenosi. In questa fase è
possibile eseguire prelievi per citologia, istologia e microbiologia, anche direttamente
dall’orecchio medio (dopo miringotomia)
Esame neurologico completo ma con particolare attenzione a nervo facciale (deficit parziale
o completo nel 10-15% dei pazienti), oculosimpatico (implicato nella sindrome di Horner)
e vestibolare (“head tilt”, cioè testa costantemente ruotata, eventuale nistagmo orozzontale,
perdita dell’equilibrio, deficit posturali, etc). L’eventuale interessamento della corda del
timpano può eventualmente esitare in cheracongiuntivite secca per diminuzione della
produzione di lacrime (mai osservata dall’autore)
Diagnostica per immagini
a)
esame radiografico: proiezione dorso ventrale, laterale, laterale obliqua e
rostrocaudale (“open mouth”); nel gatto può anche utilizzarsi la proiezione obliqua
rostro (10 gradi) ventro-caudodorsale (Hammond et al., 2005). L’accuratezza non è
elevata e i risultati falsi negativi o positivi sono possibili (in almeno ¼ delle otiti
medie non vi è alcuna alterazione radiografica). Pertanto, l’assenza di segni
radiografici di otite media non esclude la patologia (otiti non ancora cronicizzate,
errori tecnici di esecuzione, etc). In uno studio l’esame radiografico è stato
utilizzato per monitorare lo stato della bolla a distanza di diversi mesi dalla
TECALBO (Holt & Walker 1997); il lavoro ha rilevato che, anche dopo chirurgia,
la bolla può ridiventare normale anche se ciò può non verificarsi in tutti i soggetti.
Tale dato è da correlare agli eventuali segni clinici presenti
b)
TC. Uno studio ha rivelato la maggior sensibilità dell’esame TC rispetto a quello
radiografico nel diagnosticare le malattie di gravità medio-alta dell’orecchio medio
associate ad otite esterna; in caso di affezioni di più lieve gravità entrambe le
tecniche hanno fornito risultati variabili (Rohleder et al 2006). Sia in caso di
colesteatoma sia di neoplasia, si può verificare lisi dell’osso petroso; in caso di
colesteatoma, un processo a crescita lenta, il quadro può essere progressivo
(modificazioni del contorno della bolla con osteolisi, osteoproliferazione e
12
osteosclerosi,
espansione
della
cavità
timpanica,
con
anche
eventuale
interessamento dell’articolazione temporo-mandibolare e dei processi paracondilari
dello stesso lato - Travetti et al 2010). In tutti i casi in cui alterazioni dell’orecchio
medio sono svelate dalla TC, queste informazioni, spesso più precoci rispetto
all’esame radiografico, devono essere correlate con i segni clinici
c)
Risonanza Magnetica: anche questo esame può ben rivelare le modificazioni dei
tessuti molli nelle forme croniche (Dvir et al 2000, Garosi et al 2001, Sturges et al
2006); inoltre, anche la precocità di rilievo è superiore all’esame radiografico
d)
Ecografia: l’esame ecografico è stato confrontato con quello radiografico e
quello TC per evidenziare la presenza di liquido in bolla (Dickie et al 2003, King
et al 2007, Negrin et al 2010). La conclusione è che anche questa metodica può
essere di una certa utilità.
Udito: nei riguardi di questo parametro, la risposta comportamentale è in genere dubbia ed è
preferibile ricorrere ai BAER (“brainstem auditory evoked response”). Spesso l’udito è già
ridotto a causa della patologia.
TRATTAMENTO
1.
MEDICO: efficace soprattutto nei casi recenti. Inefficace nei casi cronici dove il drenaggio
è difficile e/o l’otite esterna è ormai diventata resistente a qualsiasi trattamento (antibioticoresistenza) e/o l’otite media continua ad alimentare l’infezione dell’orecchio esterno;
inefficace inoltre nei casi con infezione dell’osso timpanico o con stenosi / metaplasia del
condotto. Se dopo 4-6 settimane non vi è alcun miglioramento, la chirurgia diventa di
elezione.
2.
CHIRURGICO
- Resezione della parte laterale del condotto verticale (tecnica di Zepp): non è indicata per il
trattamento chirurgico delle otiti esterne e medie. Può, in casi selezionati, essere indicata
per il trattamento di tumori cutanei o del condotto auricolare.
- Resezione del condotto verticale e “pull through” del condotto orizzontale con sutura alla
cute: non è indicata per il trattamento chirurgico delle otiti esterne e medie. Può, in casi
selezionati, essere indicata per il trattamento di tumori maligni della cute o del condotto
auricolare.
- Resezione del condotto verticale e orizzontale (TECA): non è indicata per il trattamento
chirurgico delle otiti esterne e medie. Può, in casi selezionati, essere indicata per il
13
trattamento di tumori del condotto auricolare. Non è comunque una procedura
consigliabile senza procedere all’apertura della bolla e alla sua pulizia a causa dell’alto
rischio di infezioni. L’unico vantaggio è che viene preservata la membrana timpanica e
pertanto il deficit uditivo è minore.
- Resezione del condotto verticale e orizzontale e bullotomia ventrale (TECA + LBO): è
l’intervento di elezione per le otiti esterne “ultimo stadio” associate o meno a otite media
(Mason et al 1988, Beckman et al 1990). Lo scollamento del condotto è operato
mantenendosi rigorosamente aderenti alla cartilagine. Le strutture alle quali è importante
prestare attenzione sono: ghiandola parotide, nervo facciale e vena retroglenoidea
(quest’ultima nella fase di ampliamento craniale dell’apertura della bolla – l’ampliamento
deve consentire l’introduzione di un piccolo cucchiaio di Volkman o di una pinza Pean).
Tamponi per colture batteriche sono eseguiti a livello dell’orecchio esterno prima di
accedere alla bolla e a livello della bolla timpanica prima di procedere al suo drenaggio e
pulizia. Il lavaggio della bolla è eseguito con 1-2 litri di soluzione fisiologica sterile
(esclusivamente!) tiepida non immessa a pressione e immediatamente aspirata.
L’applicazione di drenaggi non è necessaria e il successo dell’intervento (da considerarsi
“di salvataggio”) è legato alla completa rimozione della cute del condotto auricolare
esterno e di tutta la mucosa e di tutti i detriti presenti in cavità timpanica (Devitt et al
1997).
- Bullotomia ventrale (VBO): di scelta per lesioni croniche confinate esclusivamente alla bolla
timpanica (otiti esclusivamente medie, polipi infiammatori dell’orecchio medio del gatto)
o in caso di infezioni ricorrenti post-TECALBO (Smeak et al 1996, Smeak 2011). Le
strutture alle quali è importante prestare particolare attenzione sono: nervi ipoglosso
(soprattutto) e facciale. Nel gatto, al fine di accedere all’interno della vera cavità
timpanica, è necessario rompere il setto osseo divisorio.
- Antibiotici e gestione del dolore associato a TECALBO o a VBO. La terapia antibiotica, da
iniziarsi sin da subito con antibiotici ad ampio spettro e poi eventualmente modificata sulla
base dei risultati delle colture microbiologiche e dei test di sensibilità, va protratta per
almeno 2-3 settimane. Il dolore post-operatorio è molto intenso ma se la gestione del
dolore è corretta l’intervento può anche essere eseguito bilateralmente nella stessa seduta.
L’analgesia deve già iniziare pre-operatoriamente e protrarsi intra- e post-operatoriamente
(FANS, oppiacei). Sono stati proposti anche lo “splash block” (con bupivacaina 0,5%
direttamente in bolla), blocchi tronculari o l’infusione locale continua di lidocaina (Wolfe
et al 2006, Abelson et al 2009)
- Complicanze della TECALBO e della VBO. La maggior parte delle complicanze precoci si
14
risolve in genere entro 2 settimane (infezione/deiscenza della ferita, problemi neurologici)
(Smeak 2011)
1. Emorragia intraoperatoria. In genere si verifica per rottura della vena
retrogleonoidea (o retroarticolare). In corso di TECALBO, l’osteotomia
craniale della bolla può essere estesa fino al processo zigomatico dell’osso
temporale, senza però giungere al forame retroglenoideo da cui emerge la v.
retroglenoidea. L’emostasi è difficile per il fatto che la vena si retrae nel
forame; in tal caso, è opportuno utilizzare cera d’ossa per interrompere il
sanguinamento. Altre potenziali fonti di emorragia sono date da: arteria
carotide esterna e vena mescellare (ventrali alla bolla) e arteria carotide interna
(che causa emorragia dall’interno della cavità timpanica per osteomielite o
rottura, durante il courettage mediale della bolla, dell’osso che divide la bolla
stessa dal canale carotideo) (Smeak 2011). In caso di emorragia carotidea la
legatura della carotide comune e/o lo stipamento con garza fino al giorno
successivo sono utili per il controllo del sanguinamento (Smeak 2011)
2. Difficoltà operatorie per alterazioni dell’anatomia della regione (soprattutto cani
brachicafali) +/- ossificazione del condotto e tumori
3. Edema faringeo, specie se l’intervento è eseguito bilateralmente e/o la soluzione
fisiologica di lavaggio è stata addizionata con sostanze contro le quali
l’animale può essere allergico; ne può risultare un’ostruzione respiratoria alta.
In caso di paziente brachicefalico, ostruzione respiratoria può derivare dal
bendaggio protettivo applicato (Smeak 2011)
4. Danni al nervo facciale e segni clinici conseguenti: in genere da stiramento
(neuropraxia – risoluzione nel 90% dei casi dopo diverse settimana); se lo
stiramento è più grave (axonotmesi) o il nervo facciale è sezionato, la perdita
della sua funzione è permanente. Di norma non si assiste a cheracongiuntivite
secca segnalata da alcuni testi. Il danno al nervo facciale è più frequente dopo
TECALBO che dopo VBO. Nell’immediato post-operatorio è opportuno
utilizzare lacrime artificiali ma successivamente tale necessità viene meno In
caso di esoftalmia, è possibile il rischio di cheratite e ulcera corneale, fino alla
perdita dell’occhio
5. Danni al nervo ipoglosso (soprattutto dopo VBO): perdita di saliva, disfagia,
difficoltà a muovere la lingua. Si evita con tecnica chirurgica corretta
6. Essudazione dalla ferita chirurgica fino a deiscenza della ferita (in genere per
infezione e cellulite)
15
7. Problemi vestibolari: durante la pulizia della bolla evitare la parte dorso-mediale
della cavità timpanica al fine di non incorrere in complicanze vestibolari. Se
segni clinici vestibolari erano presenti già pre-operatoriamente, questi possono
peggiorare dopo chirurgia e protrarsi per settimane-mesi. Se non presenti preoperatoriamente, possono presentarsi nel post-operatorio e perdurare per oregiorni-alcune settimane. Testa ruotata, nistagmo orizzontale, debolezza
posturale e perdita dell’udito indicano disfunzione del n. vestibolococleare. La
sindrome di Horner tende a protrarsi nel gatto ma spesso diminuisce di
intensità con il passare del tempo
8. Udito: già pre-operatoriamente vi possono essere deficit di diversa entità. I
risultati dopo TECALBO sono variabili e legati alla possibilità di trasmissione
ossea (Krahwinket et al 1993). E’ comunque preferibile informare i proprietari
che il proprio animale (cane o gatto) sarà, dopo TECALBO, definitivamente
sordo in quanto non esistono fattori prognostici da considerare preoperatoriamente; in genere, invece, l’udito è mantenuto dopo VBO (Anders et
al 2008, Smeak 2011)
9. Necrosi del padiglione auricolare: può raramente verificarsi a causa di un danno
inferto alla sua vascolarizzazione (parte caudale del padiglione) nel corso della
dissezione mediale della parte verticale del condotto (Smeak 2011)
10.
Infezione profonda/ascessualizzazione: i segni clinici possono essere
grattamento della regione, scuotimento prudente della testa, dolore (anche
all’apertura della bocca), testa ruotata: se compaiono dopo un certo tempo dalla
chirurgia (mesi-anni), segnalano una collezione di essudato (o anche recidiva
tumorale); il processo settico può anche fistolizzare all’esterno, sulla cute. In
quest’ultimo caso, dopo gli opportuni accertamenti (citologia, TAC, etc), gli
ascessi vanno drenati (ad es. seguendo la fistola fino in bolla mediante
approccio laterale) e la bolla timpanica va drenata e courettata, con
eliminazione di ogni residuo. Più frequentemente comunque il drenaggio della
cavità timpanica è operato mediante VBO; il solo trattamento antibiotico è in
genere inefficace (Smeak et al 1996, Smeak 2011).
11.
Dermatite del padiglione (cane): può essere conseguenza di una malattia
dermatologica progressiva e/o di incompleta rimozione di tessuto proliferato
alla base del padiglione al momento della TECALBO. In genere questi animali
scuotono frequentemente l’orecchio e si autotraumatizzano (Smeak 2011).
12.
Recidiva della lesione primitiva: in particolare tumori e colesteatomi
16
(Smeak 2011)
Polipi rinofaringei e/o dell’orecchio medio ed esterno del gatto
Sono lesioni infiammatorie, non neoplastiche peduncolate che originano dall’epitelio della tuba
uditiva o della cavità timpanica (zona ostio della tuba uditiva). Si rilevano soprattutto in gatti
giovani (< di 2 anni), ma non esclusivamente. Sono soprattutto monolaterali ma possono essere
anche bilaterali (MacPhail et al 2007); non si segnala alcuna predilezione di razza. Si ritiene che il
loro sviluppo sia preceduto da infezioni virali delle alte vie respiratorie ma una chiara relazione
non è stata dimostrata (Veir et al 2002). Da sottolineare che i polipi infiammatori rilevati a livello
dei turbinati nasali del gatto, per i quali è stato proposto il termine di “amartoma mesenchimale
nasale” (Greci et al 2010), sono entità patologiche distinte dai precedenti.
I polipi possono essere 1) rinofaringei (segni clinici respiratori e digestivi alti) (Byron et al 2010),
2) solo dell’orecchio medio (segni clinici di otite media), 3) dell’orecchio medio ed esterno (per
rottura del timpano e crescita espansiva nel condotto – segni di otite media ed esterna). L’esame
citologico può essere diagnostico (De Lorenzi et al. 2005). In caso di polipo in orecchio medio,
l’uso di TC o RM consente una miglior valutazione della bolla e dei tessuti limitrofi rispetto
all’esame radiografico; la diagnosi pertanto è più precoce, con riduzione del numero dei falsi
negativi.
Il trattamento si basa su (Anderson et al 2000): semplice trazione/avulsione (polipi rinofaringei e
di quelli già aggettanti nel condotto auricolare esterno) o VBO (polipi dell’orecchio medio); solo
eccezionalmente è necessario ricorrere a TECALBO. Il tasso di recidiva si riduce se il polipo è
asportato con il suo peduncolo. Proposta anche la loro trazione previa introduzione
dell’endoscopio per via gastrostomica e progressione dello strumento in rinofaringe attraverso
l’esofago (Esterline et al 2005). Il tasso di recidiva dopo semplice trazione è del 30% circa
(soprattutto per quelli dell’orecchio); se non vi è infezione, il trattamento post-chirurgico con
prednisolone a dosaggio anti-infiammatorio per 10-15 giorni ridurrebbe il tasso di recidiva
(Anderson et al 2000). Le complicanze post-trazione sono rare; Horner, che può essere presente
già preoperatoriamente, è di solito presente e ha durata variabile (da pochi giorni ad alcune
settimane). Horner può comparire anche a seguito della trazione/avulsione di polipi rinofaringei. Il
tasso di recidiva dopo asportazione del polipo mediante VBO è dell’8% circa ma le complicanze
post-chirurgiche sono maggiori.
Anche se raramente, i polipi dell’orecchio medio sono possibili anche nel cane in associazione a
otite esterna e media (Pratschke 2003). L’autore di questa relazione ne ha personalmente rilevato
un caso a livello della bolla timpanica in associazione ad adenocarcinoma delle ghiandole
17
ceruminose.
Bibliografia
1. Abelson AL, McCobb EC, Shaw S, Armitage-Chan E, Wetmore LA, Karas AZ, Blaze C.
Use of wound soaker catheters for the administration of local anesthetic for post-operative
analgesia: 56 cases. Vet Anaesth Analg. 2009, 36(6):597-602.
2. Anders BB, Hoelzler MG, Scavelli TD, Fulcher RP, Bastian RP. Analysis of auditory and
neurologic effects associated with ventral bulla osteotomy for removal of inflammatory
polyps or nasopharyngeal masses in cats. J Am Vet Med Assoc. 2008, 233(4):580-5.
3. Anderson DM, Robinson RK, White RA. Management of inflammatory polyps in 37 cats.
Vet Rec. 2000, 147(24):684-7.
4. Beckman SL, Henry WB Jr, Cechner P. Total ear canal ablation combining bulla
osteotomy and curettage in dogs with chronic otitis externa and media. J Am Vet Med
Assoc. 1990, 196(1):84-90.
5. Byron JK, Shadwick SR, Bennett AR. Megaesophagus in a 6-month-old cat secondary to a
nasopharyngeal polyp. J Feline Med Surg. 2010, 12(4):322-4.
6. De Lorenzi D, Bonfanti U, Masserdotti C, Tranquillo M. Fine-needle biopsy of external
ear canal masses in the cat: cytologic results and histologic correlations in 27 cases. Vet
Clin Pathol. 2005, 34(2):100-5.
7. Devitt CM, Seim HB 3rd, Willer R, McPherron M, Neely M. Passive drainage versus
primary closure after total ear canal ablation-lateral bulla osteotomy in dogs: 59 dogs
(1985-1995). Vet Surg. 1997, 26(3):210-6.
8. Dickie AM, Doust R, Cromarty L, Johnson VS, Sullivan M, Boyd JS. Comparison of
ultrasonography, radiography and a single computed tomography slice for the
identification of fluid within the canine tympanic bulla. Res Vet Sci. 2003, 75(3):209-16.
9. Dvir E, Kirberger RM, Terblanche AG. Magnetic resonance imaging of otitis media in a
dog. Vet Radiol Ultrasound. 2000, 41(1):46-9.
10. Esterline ML, Radlinsky MG, Schermerhorn T. Endoscopic removal of nasal polyps in a
cat using a novel surgical approach. J Feline Med Surg. 2005, 7(2):121-4.
11. Forster-van Hijfte MA, Groth AM, Emmerson TD. Expansile, inflammatory middle ear
disease causing nasopharyngeal obstruction in a cat. J Feline Med Surg. 2011, 13(6):451-3.
12. Garosi LS, Dennis R, Penderis J, Lamb CR, Targett MP, Cappello R, Delauche AJ. Results
of magnetic resonance imaging in dogs with vestibular disorders: 85 cases (1996-1999). J
Am Vet Med Assoc. 2001, 218(3):385-91.
13. Greci V, Mortellaro CM, Olivero D, Cocci A, Hawkins EC. Inflammatory polyps of the
nasal turbinates of cats: an argument for designation as feline mesenchymal nasal
hamartoma. J Feline Med Surg. 2011, 13(4):213-9.
14. Greci V, Travetti O, Di Giancamillo M, Lombardo R, Giudice C, Banco B, Mortellaro
CM. Middle ear cholesteatoma in 11 dogs. Can Vet J. 2011, 52(6):631-6.
15. Gregory SP. Middle ear disease associated with congenital palatine defects in seven dogs
and one cat. J Small Anim Pract. 2000, 41(9):398-401.
16. Hammond GJ, Sullivan M, Weinrauch S, King AM. A comparison of the rostrocaudal
open mouth and rostro 10 degrees ventro-caudodorsal oblique radiographic views for
imaging fluid in the feline tympanic bulla. Vet Radiol Ultrasound. 2005, 46(3):205-9.
17. Hardie EM, Linder KE, Pease AP. Aural cholesteatoma in twenty dogs. Vet Surg. 2008,
37(8):763-70.
18. Hayes GM, Friend EJ, Jeffery ND. Relationship between pharyngeal conformation and
otitis media with effusion in Cavalier King Charles spaniels. Vet Rec. 2010, 167(2):55-8.
19. Holt DE, Walker L. Radiographic appearance of the middle ear after ventral bulla
osteotomy in five dogs with otitis media. Vet Radiol Ultrasound. 1997, 38(3):182-4.
18
20. King AM, Weinrauch SA, Doust R, Hammond G, Yam PS, Sullivan M. Comparison of
ultrasonography, radiography and a single computed tomography slice for fluid
identification within the feline tympanic bulla. Vet J. 2007, 173(3):638-44.
21. Krahwinkel DJ, Pardo AD, Sims MH, Bubb WJ. Effect of total ablation of the external
acoustic meatus and bulla osteotomy on auditory function in dogs. J Am Vet Med Assoc.
1993, 202(6):949-52.
22. Lucroy MD, Vernau KM, Samii VF, LeCouteur RA. Middle ear tumours with brainstem
extension treated by ventral bulla osteotomy and craniectomy in two cats. Vet Comp
Oncol. 2004, 2(4):234-42.
23. MacPhail CM, Innocenti CM, Kudnig ST, Veir JK, Lappin MR. Atypical manifestations of
feline inflammatory polyps in three cats. J Feline Med Surg. 2007, 9(3):219-25.
24. Mason LK, Harvey CE, Orsher RJ. Total ear canal ablation combined with lateral bulla
osteotomy for end-stage otitis in dogs. Results in thirty dogs.. Vet Surg. 1988, 17(5):263-8.
25. Negrin A, Cherubini GB, Lamb C, Benigni L, Adams V, Platt S. Clinical signs, magnetic
resonance imaging findings and outcome in 77 cats with vestibular disease: a retrospective
study. J Feline Med Surg. 2010, 12(4):291-9.
26. Pratschke KM. Inflammatory polyps of the middle ear in 5 dogs. Vet Surg.
2003;32(3):292-6.
27. Rohleder JJ, Jones JC, Duncan RB, Larson MM, Waldron DL, Tromblee T. Comparative
performance of radiography and computed tomography in the diagnosis of middle ear
disease in 31 dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2006, 47(1):45-52.
28. Schlicksup MD, Van Winkle TJ, Holt DE. Prevalence of clinical abnormalities in cats
found to have nonneoplastic middle ear disease at necropsy: 59 cases (1991-2007). J Am
Vet Med Assoc. 2009, 235(7):841-3.
29. Smeak DD, Crocker CB, Birchard SJ. Treatment of recurrent otitis media that developed
after total ear canal ablation and lateral bulla osteotomy in dogs: nine cases (1986-1994). J
Am Vet Med Assoc. 1996, 209(5):937-42.
30. Smeak DD. Management of complications associated with total ear canal ablation and
bulla osteotomy in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2011, 41(5):98194.
31. Stern-Bertholtz W, Sjöström L, Håkanson NW. Primary secretory otitis media in the
Cavalier King Charles spaniel: a review of 61 cases. J Small Anim Pract. 2003, 44(6):2536.
32. Sturges BK, Dickinson PJ, Kortz GD, Berry WL, Vernau KM, Wisner ER, LeCouteur RA.
Clinical signs, magnetic resonance imaging features, and outcome after surgical and
medical treatment of otogenic intracranial infection in 11 cats and 4 dogs. J Vet Intern
Med. 2006, 20(3):648-56.
33. Tivers MS, Brockman DJ. Separation of the auricular and annular ear cartilages: surgical
repair technique and clinical use in dogs and cats. Vet Surg. 2009, 38(3):349-54.
34. Travetti O, Giudice C, Greci V, Lombardo R, Mortellaro CM, Di Giancamillo M.
Computed tomography features of middle ear cholesteatoma in dogs. Vet Radiol
Ultrasound. 2010, 51(4):374-9.
35. Veir JK, Lappin MR, Foley JE, Getzy DM. Feline inflammatory polyps: historical, clinical,
and PCR findings for feline calicivirus and feline herpes virus-1 in 28 cases. J Feline Med
Surg. 2002, 4(4):195-9.
36. White RN, Hawkins HL, Alemi VP, Warner C. Soft palate hypoplasia and concurrent
middle ear pathology in six dogs. J Small Anim Pract. 2009, 50(7):364-72.
37. Wolfe TM, Bateman SW, Cole LK, Smeak DD. Evaluation of a local anesthetic delivery
system for the postoperative analgesic management of canine total ear canal ablation--a
randomized, controlled, double-blinded study. Vet Anaesth Analg. 2006, 33(5):328-39.
19
Libri
1. Arcelli Rolando e Leone Federico. Otiti nel cane e nel gatto. Poletto Editore, 2001
2. Fossum TW. Small Animal Surgery, terza edizione 2007, Mosby Elsevier (orecchio 289316)
3. Hedlund C, Taboada J, Merchant S, Mortellaro CM, White RAS. Clinical Atlas of Ear,
Nose and Throat Diseases in Small Animal. The case-based approach. Edizione Italiana a
cura di Mortellaro CM e Romussi S., Malattie dell’orecchio, naso e gola. UTET 2002
4. Slatter D. Textbook of Smal Animal Surgery, terza edizione 2003, Saunders (orecchio
pagg. 1737-1773)
20
LINFOMA DELLA BOLLA TIMPANICA IN UN GATTO FELV NEGATIVO
Giovanni Ghibaudo, Dott. Med. Vet. 1, Anna Tomba, Dott. Med. Vet. 1,2, Gianluca Abbiati, Dott. Med. Vet. 1,2, Simona
Voghera, Dott. Med. Vet. 1, Maurizio Mazzucchelli, Dott. Med. Vet. 1, Maria Cappelletti, Dott. Med. Vet. 3, Antonella
Vercelli, Dott. Med. Vet., Dipl. C.E.S. 4
1
Clinica Veterinaria Malpensa, Samarate (VA), Italia
2
Norad Diagostica, Samarate (VA), Italia
3
Ambulatorio Veterinario, Monza (MB), Italia
4
Ambulatorio Veterinario Associato, Torino (TO), Italia
Segnalamento
Gatto di razza comune europea, 12 anni di età, sesso maschio sterilizzato.
Anamnesi
Il proprietario riporta la presenza di testa ruotata (head-tilt) a destra da qualche settimana e una
rinite cronica monolaterale destra da un anno. Il gatto si alimenta con cibo secco industriale
generico; è vaccinato regolarmente.
Quadro clinico
Il gatto viene inviato presso la clinica per una visita neurologica, e in questa sede si formula una
diagnosi di sindrome di Horner remittente dell'occhio destro, confermata dalla visita oculistica
(ptosi palpebrale superiore, miosi con anisocoria, enoftalmo con procidenza della terza palpebra),
paralisi del nervo facciale con lieve ptosi palpebrale inferiore e cheratocongiuntivite secca. Le
condizioni generali sono discrete a parte la presenza di una rinite purulenta monolaterale (destra).
Quadro riassuntivo del problema
Sindrome di Horner con cheratocongiuntivite secca, testa ruotata e rinite monolaterale destra
Diagnosi differenziali
-
Otite media/interna batterica/micotica
-
Otite media/interna da neoplasia
-
Otite media/interna da corpo estraneo
Esami collaterali
In base ai sintomi primariamente neurologici e in accordo con il proprietario si esegue una
risonanza magnetica, in anestesia generale, che evidenzia la presenza di materiale nella bolla
timpanica destra compatibile con essudato in corso di otite media, associato a flogosi dei tessuti
molli circostanti, a miosite del muscolo pterigoideo mediale destro e a grave reattività del linfonodo
21
retrofaringeo ipsilaterale, in assenza di una evidente estensione del processo al neurocranio. In base
al quadro clinico e diagnostico si esegue un esame otoendoscopico, in anestesia generale, in cui si
osserva una neoformazione che occupa la bolla timpanica e si estende nel lume.. Si esegue una
biopsia e l’esame istopatologico della massa indica la presenza di un linfoma maligno a mediegrandi cellule. Si esegue un tampone nasale dell’essudato con isolamento di Pseudomonas spp. con
multiresistenza antibiotica e sensibile alla marbofloxacina. La stadiazione (esame radiografico
laterale e dorso-ventrale del torace, ecografia addominale, midollo osseo, esame emocrocitometrico
e biochimico) conferma la sola presenza del linfoma nella bolla timpanica. L’esame
ecocardiografico indica la presenza di una miocardiopatia ipertrofica non sintomatica. Si esegue il
test per la leucemia felina (FeLV) e per l’immunodeficienza felina (FIV) con esito negativo.
Diagnosi definitiva
Linfoma maligno a medie-grandi cellule della bolla timpanica destra associato a Sindrome di
Horner ipsilaterale, rinite purulenta batterica monolaterale destra e miocardiopatia ipertrofica.
Terapia ed evoluzione clinica
Il gatto riceve marbofloxacina 4 mg/kg SID PO per 1 mese che determina un lieve miglioramento
dello scolo nasale. Successivamente si imposta una chemioterapia con doxorubicina alla dose di 20
mg/m2 per via endovenosa ogni 3 settimane per 3 volte, a seguito della quale il gatto appare più
vitale mentre la sintomatologia neurologica rimane inalterata. Dopo alcune settimane dalla terza
iniezione l’animale presenta incontinenza urinaria e paresi del treno posteriore e per questo motivo i
proprietari richiedono l’eutanasia.
Discussione
Il linfoma felino può insorgere potenzialmente in ogni organo ed il linfoma intestinale è la forma
anatomica più comune della malattia nei gatti anziani FeLV (virus della leucemia felina) negativi. Il
linfoma è la più comune neoplasia felina. Nelle ultime due decadi, l’incidenza totale del linfoma nel
gatto è diminuita, ed è cambiata la frequenza relativa delle differenti localizzazioni. Queste
variazioni dell’incidenza e delle sedi del linfoma potrebbero essere dovute, in parte, all’utilizzo di
vaccini commerciali per la prevenzione del virus della leucemia felina, noto carcinogeno biologico
responsabile dello sviluppo del linfoma felino. Le malattie che interessano la bolla timpanica felina
sono rare. I polipi infiammatori nasofaringei e della bolla sono frequenti nei soggetti giovani,
mentre segnalazioni di neoplasie che coinvolgono le strutture dell’orecchio medio sono rare. Questo
caso clinico rappresenta, per quanto a conoscenza degli autori, la prima descrizione di linfoma della
22
bolla timpanica in un gatto in Italia e il terzo caso dopo i due riportati in letteratura. Il linfoma
dell’orecchio medio è estremamente raro in tutte le specie.
Bibliografia
1. Carpenter JC, Andrews LK, Holzworth J. Tumors and tumor-like lesions. In: Holzworth
J, ed., Diseases of the Cat. Philadelphia, WB Saunders, pp 565–569. 1987.
2. de Lorimier LP, Alexander SD, Fan TM. T-cell lymphoma of the tympanic bulla in a
feline leukemia virus-negative cat. Can Vet J;44:987–989, 2003.
3. Trevor PB, Martin RA. Tympanic bulla osteotomy for treatment of middle-ear disease in
cats: 19 cases (1984–1991). J Am Vet Med Assoc 202:123–128, 1993.
23
L’UTILIZZO DI SPUGNE IN POLIVINILACETATO IN UN OTITE
CRONICA MONOLATERALE IN UN CANE
Giovanni Ghibaudo, libero professionista (Fano)
Segnalamento
Cane, meticcio, 9 anni, maschio.
Anamnesi
Il cane è in buona salute, regolarmente vaccinato, fa profilassi antipulci e per la filariosi
cardiopolmonare mensilmente da aprile a ottobre. Vive in giardino e non ci sono altri animali. Da
alcuni mesi è insorta un’otite monolaterale associata a scuotimento della testa e grattamento della
zona periauricolare destra. Il cane ha sempre mangiato con ottimo appetito e non sembra abbia
risentimenti sistemici. Il paziente è stato trattato senza miglioramento con 10 giorni di terapia locale
a base di polimixina, prednisolone e miconazolo e con terapia sistemica a base di amoxicillina e
acido clavulanico al dosaggio di 22 mg/kg PO BID per 2 settimane. I proprietari non riescono, però,
ad effettuare in modo adeguato le terapie topiche quotidiane a causa del carattere del soggetto. Ogni
terapia è stata sospesa 2 settimane prima della visita dermatologica.
Quadro clinico generale
Nella norma.
Quadro clinico dermatologico
Il cane presenta un’otite purulenta monolaterale con edema ed erosioni a carico della faccia interna
del padiglione auricolare e condotto uditivo destro.
Quadro riassuntivo del problema
Otite purulenta monolaterale.
Diagnosi differenziali
-otite da corpo estraneo
-otite da neoformazione auricolare
-otite batterica secondaria
Esami collaterali
Si esegue un esame citologico auricolare bilaterale che conferma l’otite batterica (batteri
bastoncellari e neutrofili degenerati) monolaterale, mentre l’altro orecchio appare clinicamente e
24
citologicamente nella norma. Si eseguono esami ematologici pre-anestesia che risultano normali.
Successivamente, in anestesia generale (gassosa), si effettua un lavaggio auricolare con soluzione
fisiologica sterile a temperatura corporea e si esegue un oto-endoscopia per visionare il condotto
uditivo e le condizioni della membrana timpanica: il condotto è interessato per la maggior parte da
lesioni erosive-ulcerative con iperplasia ghiandolare e stenosi, mentre il timpano appare integro.
Diagnosi definitiva
Otite cronica esterna stenotica, erosiva-ulcerativa e purulenta monolaterale.
Terapia ed evoluzione clinica
Si applica, sotto visione endoscopica, una spugna polivinilica sterile. Subito dopo l’applicazione
della spugna si istilla una soluzione acquosa a base di sulfadiazina argentica e desametasone. La
terapia tramite istillazione viene ripetuta dal proprietario ogni 3 giorni per 2 settimane.
Si esegue un controllo clinico dopo 2 settimane; in sedazione viene asportata la spugna tramite
semplice trazione con pinza. L’orecchio appare migliorato clinicamente e il controllo citologico
conferma la notevole riduzione della popolazione batterica e di cellule infiammatorie. Dopo altre 2
settimane il cane viene visitato e all’esame otoscopico e citologico non sono più visibili segni di
infezione.
Discussione
Un’otite monolaterale cronica può fare sospettare una causa primaria di origine neoformativa
(granulomi o neoplasie) o da corpo estraneo. In questo caso, un corpo estraneo può essere stato la
causa dell’insorgenza dell’otite, a cui è subentrata un’infezione batterica secondaria. L’utilizzo del
lavaggio auricolare e dell’otoscopia ha permesso di fare una diagnosi completa (escludendo le altre
cause) e di verificare da un punto di vista prognostico la possibilità di riuscita terapeutica. Infine,
l’utilizzo delle spugne poliviniliche è da considerare come strumento terapeutico ogni qualvolta si è
di fronte ad otiti stenotiche, esterne e con scarsa compliance da parte dell’animale e/o del
proprietario.
Bibliografia
1. Cannon CR. Surgical applications of the expandable ear wick. Laryngoscope. Jun; 95
(6):739-740. 1985.
2. Clamp, PJ Expansile properties of otowicks: an in vitro study. Journal Of Laryngology And
Otology Jul 122 (7): 687-690 2008.
3. Ghibaudo G. Principi di video-otoendoscopia nel cane e nel gatto. Poletto Editore. 2010.
4. Ghibaudo G. Utilizzo di spugne in polivinilacetato nelle otiti del cane e del gatto. Summa.
Numero 3, pag. 06-10, Aprile 2010.
25
5. McRae D. et coll. The Pope wick as a myringoplasty ear canal dressing. J. Laryngol. Otol.
Apr; 106(4):327-328. 1992.
6. Miller GW. Treatment of acute ear canal stenosis with an expanding cellulose wick. Arch.
Otolaryngol. Jan; 104(1):55-56. 1978.
7. Taylor JS. Otitis externa: treatment using a new expandable wick. J. Med. Assoc. Atate Ala.
Jan; 43(7):444-445. 1974.
26
27
